9 ноября, 2017. Обновленные рекомендации FORTA для назначения антикоагулянтов пожилым пациентам

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность порождает полипрагмазию, и, зачастую, специалисты не принимают во внимание возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и на течение заболевания. В 2016 году вышел обновленный документ с рекомендациями по назначению препаратов пожилым пациентам. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов.

Гериатрическая медицина быстро развивается как полноценная дисциплина, что связано со значительным увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Во всем мире доля людей 65 лет и старше значительно увеличилась, составив, например, в США и России 13%, а Германии – даже 20%.
У пожилых пациентов, как правило, наблюдается одновременно несколько болезней (коморбидность), и они чаще получают множество лекарственных препаратов (полипрагмазия) по сравнению с более молодыми пациентами. Было показано, что пациенты 65 лет и старше принимают пять или более препаратов в 44% и 57% случаев (мужчины и женщины соответственно) и в 12% случаев – десять и более препаратов.
Полипрагмазия в пожилом возрасте является опасной из-за непредсказуемых изменений фармакокинетики и фармакодинамики при лекарственном взаимодействии, кроме того, у пожилых людей могут быть проблемы с дозированием и ошибки при приеме лекарств.
Существующие рекомендации недостаточно отражают особенности лекарственной терапии у пожилых. Предположение, что «единые рекомендации подходят всем» просто не работает в этой возрастной категории, что обусловливает необходимость разработки критериев более безопасного и эффективного использования лекарств у пожилых людей на международном уровне.
Многие страны и профессиональные сообщества стали разрабатывать стратегии для более безопасного назначения лекарств у пожилых пациентов. Система FORTA (Fit fOR The Aged) была впервые предложена в 2008 г. в Германии и в настоящее время объединяет специалистов на международном уровне, предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.
Рекомендации FORTA основываются на принципах доказательной медицины с учетом данных, полученных из реальной практики. Их целью является индивидуализация лечения на основании клинической характеристики пациента с учетом возможных ошибок при использовании, пропусков приема и т.д. наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов пожилым пациентам. Они были разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят для применения у пожилых:
 
Класс A (A-bsolutely) - обязательный (рекомендуемый) препарат, четкое преимущество при определении соотношения эффективность/безопасность является доказанным у пожилых пациентов при данном показании.
Класс B (B-eneficial) - препараты с доказанной или очевидной эффективностью у пожилых людей, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.
Класс C (C-areful) - препараты с сомнительным профилем эффективности/безопасности, их следует избегать или исключать из листа назначения при наличии слишком большого числа лекарств из-за отсутствия преимуществ или возможных побочных эффектов; рекомендовано рассмотреть находить альтернативу.
Класс D (D-on’t) - препараты, назначения которых следует избегать у пожилых, в первую очередь исключать из листа назначений, рассмотреть/находить альтернативу.
 
Недавно к списку препаратов часто назначаемых у пожилых были добавлены антикоагулянты, как не только часто используемые, но и потенциально опасные препараты. Основные положения особенностей применения антикоагулянтов представлены в консенсусном документе OAC-FORTA 2016:
Целесообразность применения антикоагулянтов для длительного времени в пожилом возрасте при фибрилляции предсердий до сих пор не определена.
Используя структурированный всесторонний поиск литературы и метод Дельфи (Delphi), междисциплинарная группа экспертов оценила возможность применения пероральных антикоагулянтов для долгосрочного лечения при фибрилляции предсердий у пожилых людей в отношении эффективности, переносимости и безопасности.
У пожилых людей препараты, относящиеся к не витамин К пероральным антикоагулянтам, и варфарин считаются полезными или очень полезными, в то время как используемые в некоторых регионах старые антагонисты витамина К следует использовать с осторожностью, поскольку отсутствуют доказательства для их применения.
Доказательная база для применения препаратов этой группы у пожилых людей в отношении гериатрических синдромов очень ограничена.
 
Класс FORTA для пероральных антикоагулянтов у пожилых при фибрилляции:

Препарат

Класс FORTA

Аценокумарол

C

Флюиндион

C

Варфарин

В

Дабигатран низкая доза

B

Дабигатран высокая доза

B

Эдоксабан высокая доза

(А) В

Ривароксабан

B

Апиксабан

A

 
Применение данных рекомендаций позволит в значительной мере снизить число угрожающих здоровью и жизни побочных явлений, которые усугубляются при приеме других лекарственных препаратов.