И снова о мигрени

Мигрень представляет собой один из наиболее распространенных вариантов первичной эпизодической головной боли, который в значительной степени нарушает качество жизни пациентов и является серьезной экономической проблемой.

Клиническая картина приступа мигрени

Характерным для приступа мигрени является развитие боли в одной половине головы (гемикрания), при этом боль носит пульсирующий характер и, как правило, сопровождается тошнотой, иногда – рвотой, не облегчающей состояние, хотя нередко приводящей к ослаблению боли (иногда – к полному ее устранению), плохой переносимостью яркого света и громких звуков, тактильной гиперестезией.
В подавляющем большинстве случаев наблюдается типичная смена стадий в развитии приступа мигрени: продромальный период, аура, собственно приступ мигрени, стадия разрешения головной боли и период последствий приступа. Обычно имеют место плавная смена стадий, постепенный переход из одной в другую.

Продромальный период

Симптомы развиваются за несколько часов, реже – за сутки до возникновения приступа головной боли, в той или иной степени выраженности они встречаются у 30–40% больных, страдающих мигренью. Наиболее характерными продромальными проявлениями являются снижение настроения, повышенная раздражительность, дисфория, повышенная утомляемость, снижение способности концентрировать внимание или замедленное мышление. Реже наблюдаются двигательное или психомоторное возбуждение, эйфория.

Аура

Наблюдается у 10–15% больных и непосредственно предшествует приступу мигрени. Аура проявляется субъективными нарушениями зрения по типу скотом, фотопсий (появление блестящих ломаных линий по периферии полей зрения; рис. 1), реже наблюдаются гемианопсия, скотомы. 3-1.jpg
Возможны парестезии, распространяющиеся на верхние конечности, лицо, ротовую полость, язык. Продолжительность ауры 10–30 мин, после чего развивается собственно головная боль. Следует иметь в виду, что аура не всегда предшествует каждому приступу мигрени. В отдельных случаях приступ мигрени носит абортивную форму: после типичной ауры не возникает приступа собственно головной боли или боль имеет умеренный характер («обезглавленная» мигрень). Также крайне редко имеет место одновременное возникновение ауры и головной боли.

Особенности приступа

Головная боль при приступе мигрени имеет характерные особенности:
• Интенсивность нарастает на протяжении нескольких десятков минут (обычно – до 1 ч) от ощущения дискомфорта, тяжести, давления до очень тяжелой, нередко труднопереносимой.
• В 50% случаев головная боль носит пульсирующий, распирающий характер.
• У большинства больных головная боль носит характер типичной гемикрании, однако на высоте приступа боль может приобретать разлитой, диффузный характер, распространяясь на обе половины головы. Возможна смена стороны гемикрании у одного и того же больного.
Одновременно с головной болью развивается гиперестезия, в том числе фото- и фонофобия, особенно характерна повышенная чувствительность кожных покровов головы. Больные предпочитают оставаться одни в затемненном помещении, выключив радиоприемник и телевизор, избегают прикосновения, разговоров, громких, резких звуков, других форм контактов. Головная боль сопровождается интенсивной тошнотой, иногда – рвотой (возможно, повторной).
Характерны вегетативные расстройства в виде озноба, тахикардии, гипергидроза, умеренного повышения температуры тела, сухости во рту, повторных позывов на мочеиспускание и дефекацию.
В отдельных случаях в клинической картине приступа могут присутствовать головокружение (как системного, так и несистемного характера), тревожные расстройства, эпизоды утраты сознания (обмороки). Возможна избыточная сонливость пациентов, частая зевота, заторможенность.
Продолжительность приступа, как правило, составляет 12–24 ч. Наступление сна может привести к уменьшению головной боли или полному прекращению приступа.
В том случае, если приступ боли не заканчивается, имеются основания говорить о мигренозном статусе.
Постепенно интенсивность головной боли уменьшается, одновременно уменьшается выраженность тошноты. У 50% больных избыточная сонливость заканчивается сном. Этот период рассматривается как стадия разрешения или окончания приступа мигрени.
Стадия последствий приступа характеризуется ощущением физической усталости, слабости, утомляемости, снижением настроения. Имеют место нелокализованные мышечные боли, снижение способности к концентрации внимания, рассеянность. Эта симптоматика может сохраняться на протяжении нескольких часов, реже – суток.

Алгоритм диагностики мигрени

Для диагностики мигрени можно использовать простые диагностические алгоритмы, которые уже на этапе первого обращения пациента к врачу позволяют заподозрить мигрен3-2.jpgь и назначить адекватную терапию (рис. 2).

Лекарственная терапия (купирование) острых приступов мигрени

Наиболее эффективным способом купирования острых приступов мигрени на сегодня является медикаментозная терапия. Для многих пациентов наиболее эффективным и рентабельным является поэтапный подход к терапии мигрени. На первом этапе (неспецифическая терапия) назначаются ацетилсалициловая кислота (АСК), некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол или комбинированные анальгетики. На втором этапе (при неэффективности первого этапа терапии) — лекарственные средства, специально разработанные для лечения мигрени (специфическая терапия) – триптаны [Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R et al. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8 (Suppl. 1)].
Купирование острых приступов мигрени следует начинать с приема АСК или препаратов из группы НПВП. Если имеются противопоказания к вышеперечисленным препаратам, применяется парацетамол.
При недостаточной эффективности простых анальгетиков и НПВП рекомендуется переходить к применению комбинированных анальгетиков, содержащих парацетамол, кофеин и другие компоненты.
Сегодня на российском рынке доступен кодеинсодержащий комбинированный анальгетик Каффетин® (выпускается компанией «Алкалоид АД Скопье», Республика Македония), в состав которого входят пропифеназон в дозе 210 мг, парацетамол в дозе 250 мг, кофеин в дозе 50 мг и кодеина фосфат в дозе 10 мг.
Пропифеназон является НПВП с центральным анальгезирующим действием. Основной механизм действия пропифеназона состоит в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к повышению порога болевой чувствительности рецепторов афферентных нервных волокон по отношению к соответствующим медиаторам (гистамин, субстанция Р, серотонин, брадикинин). Кроме того, следует отметить влияние пропифеназона на таламические центры болевой чувствительности, что приводит к блокированию проведения болевых импульсов к коре головного мозга. Кодеин имеет центральное действие. Он способен слабо связывать опиоидные рецепторы, и часть его превращается в морфин, имеющий больше сродство к m1-опиоидным рецепторам мозга. Помимо этого, кодеин ингибирует выделение субстанции Р – нейропептида, который снижает порог болевого восприятия. Парацетамол, содержащийся в препарате, также оказывает анальгетический эффект за счет угнетения синтеза простагландинов. Кофеин оказывает психостимулирующее (стимулирует психомоторные центры головного мозга), аналептическое действие, устраняет сонливость и чувство усталости, повышает физическую и умственную работоспособность, а также потенцирует эффект парацетамола. Приступ мигрени нередко сопровождает3-3.jpgся нарушениями со стороны пищеварительного тракта и уменьшением абсорбции лекарственных препаратов в тонком кишечнике, что снижает их терапевтическую эффективность. Кофеин, входящий в состав препарата Каффетин®, повышает всасывание парацетамола в тонком кишечнике, увеличивая при этом его биодоступность и лечебный эффект. Быстрое всасывание и короткое время накопления максимальной концентрации компонентов препарата в крови обеспечивает клинический эффект Каффетина. Таким образом, применение препарата Каффетин® позволяет не только уменьшить выраженность головной боли, но и быстрее вернуть пациента к профессиональной или социальной активности (восстановить работоспособность).

Важно! Кодеинсодержащий Каффетин® выписывается на учетном рецептурном бланке «148-1/у-88».

Также на российском рынке доступен препарат Каффетин® Лайт (не содержит кодеин), в состав которого входят пропифеназон, парацетамол и кофеин. Препарат назначается без рецепта.
В отличие от триптанов, предназначенных исключительно для купирования острых приступов мигрени, Каффетин® и  Каффетин® Лайт можно применять как для купирования приступов мигрени, так и других видов головной боли, что особенно важно в тех случаях, когда трудно отличить мигрень от других видов головной боли (например, головной боли напряжения).