Е.С. Акарачкова1, О.В. Котова1, А.А. Беляев2
1АНО «Международное общество "Стресс под контролем"», Москва, Россия;
2ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Боль в нижней части спины (БНС) затрагивает от 30 до 50% населения Земли [1] и среди болевых синдромов считается 4-й причиной стойкой утраты трудоспособности [2, 3]. БНС является наиболее распространенной формой хронической боли [4]. В клинических исследованиях ремиссия при БНС на 1 год колеблется от 54 до 90%. После острого эпизода БНС 1/3 пациентов испытывают повторный эпизод, и примерно 1/2 из них обратятся за медицинской помощью. Если пациент испытал 2 и более эпизода БНС, то в течение 1 года у него будет тройной шанс повторения такой боли [5].
К числу физических факторов риска развития неспецифической БНС можно отнести тяжелый физический труд, длительное пребывание в неудобном положении, неловкие и интенсивные движения на неподготовленных мышцах, вибрационные воздействия, переохлаждение, малоподвижный образ жизни.
В большинстве случаев (до 80–90%) БНС носит неспецифический характер и связана преимущественно с дисфункцией мышечно-связочного аппарата [6]. В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент.
В основе формирования этого типа боли лежит механизм активации периферических ноцицепторов. Боли обычно носят ноющий, стягивающий характер, бывают разной интенсивности, усиливаются при движении в позвоночнике или вовлеченных группах мышц, определенных позах. Нередко эта боль уменьшается после отдыха, растирания и разминания мышцы. При осмотре можно определить изменение контуров и болезненное напряжение при пальпации вовлеченных мышц. При этом важным моментом диагностики неспецифической БНС является отсутствие снижения мышечной силы, расстройств чувствительности и изменения рефлексов [7].
Помимо перечисленных общепринятых факторов риска развития БНС и боли в шее в последнее время уделяют особое внимание дефициту потребления витаминов и минералов пациентами с болью в спине. К настоящему времени показано, что пациенты с БНС имеют сниженное потребление цинка, магния, фолата, витаминов D и А [8].
Возможности лечения
Пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в частности БНС и цервикалгией, – большая нагрузка для общества, поэтому идет постоянный поиск безопасных и эффективных методов лечения данных состояний.
Наиболее распространенными препаратами для лечения неспецифической БНС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, витамины группы В.
Место НПВП и миорелаксантов в терапии БНС
НПВП обладают многочисленными серьезными, потенциально опасными для жизни побочными реакциями или нежелательными явлениями, но все же они относятся к наиболее широко прописываемым и применяемым лекарствам во всем мире [9].
Наряду с НПВП при неспецифической БНС широко используют миорелаксанты, способные уменьшить или даже устранить избыточное мышечное напряжение (тизанидин, толперизон, баклофен). Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов [10].
Витамины группы B в терапии БНС
Витамины группы B также широко используются для лечения боли в спине. Их назначение оправдано, так как помогает быстрее обезболить пациента, снизить продолжительность применения НПВП, добиться лучшего функционального восстановления. В исследовании M. Geller и соавт. сравнивали восстановление подвижности у пациентов с БНС при применении диклофенака и диклофенака в сочетании с витаминами группы В. Результаты анализа полученных данных показывают, что комбинированная терапия диклофенаком и витаминами B1, B6 и B12 оказала дополнительное положительное влияние на восстановление подвижности, уменьшение боли и функциональное восстановление у пациентов с БНС [11].
Витамин В12
Витамин В12 является самым большим и самым сложным витамином, который поступает в организм человека с пищей. Для его усвоения требуются соляная кислота желудка и пищеварительный фермент пепсин. Витамин В12 всасывается в тонкой кишке. Небольшой процент свободной формы витамина B12
может также диффундировать непосредственно через кишечный барьер [12].
Уменьшить всасывание и увеличить риск дефицита витамина B12 могут лекарственные препараты и некоторые состояния, например препараты, снижающие кислотность желудка, включая ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-рецепторов гистамина. Резекция желудка, например, с целью снижения массы тела уменьшает всасывание витамина B12 так же, как и другие желудочно-кишечные заболевания, включая воспалительные болезни кишечника.
Последствия дефицита витамина В12 – повреждение нервов, которое, по-видимому, является прямым следствием неспособности метилировать основной белок миелина, приводя к дегенерации миелиновой оболочки [13].
Витамин В12 играет важную роль в функционировании нервной системы. B12 помогает регенерировать нервы, вызывая рост аксонов и дифференцировку клеток Шванна, что улучшает функциональное восстановление при трудно поддающихся лечению повреждениях нервов от сдавления [14–16]. К тому же B12 активирует нейротрофический фактор мозга (Brain-Derived Neurotrophic Factor, BDNF) и увеличивает скорость нервной проводимости, которая может частично отражать процесс регенерации [17, 18].
Витамин В12 способен оказывать обезболивающее действие. Один из потенциальных механизмов обезболивающего эффекта витамина B12 можно объяснить его взаимодействием с процессом синтеза простагландинов, в том числе ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), и поддержанием уровня ЦОГ-2 во время воспалительных процессов [19]. В исследованиях на мышах с использованием горячей пластины, помещенной на область живота, показано легкое и среднее уменьшение боли в ответ на введение витамина B12. Тестирование боли в ответ на помещение горячей пластины на брюшную стенку мышей включает центральные механизмы ЦОГ, в то время как сокращение мышц живота измеряет периферические эффекты ЦОГ, что указывает на то, что витамин В12 может обладать как центральными, так и периферическими ЦОГ-ингибирующими свойствами [20].
Для витамина B12 был предложен еще один дополнительный механизм обезболивания, затрагивающий нейротрансмиттеры у людей. Исследования с использованием комбинации витаминов B1, B6 и B12
предполагают увеличение выработки или потенцирование болеутоляющего ответа норадреналина и 5-гидрокситриптамина. Исследования свидетельствуют о том, что гомоцистеин снижает синтез нейротрансмиттеров, а витамины группы B снижают уровень гомоцистеина, что, в свою очередь, может восстанавливать выработку нейротрансмиттеров у лиц с повышенным уровнем гомоцистеина и способствовать уменьшению боли [21].
Обезболивающий эффект витамина В12 хорошо изучен и в клинических исследованиях. Так, в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании инъекционный витамин B12 в виде 1000 мкг цианокобаламина (с небольшим количеством фосфолипидов) вводился внутримышечно 1 раз в день в течение 2 нед пациентам с БНС. Как активное, так и плацебо-лечение привело к уменьшению боли. Тем не менее активное лечение привело к значительному снижению боли, при этом показатели боли снижались на 87%. Опросник по утрате трудоспособности в группе, получающей витамин В12, также продемонстрировал значительное снижение показателей (на 82%). Авторы делают вывод, что, несмотря на то что цианокобаламин обычно относят к неэффективной форме лечения, он обеспечивает довольно быстрое облегчение при хронической БНС [22]. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с хронической БНС вводили внутримышечно 500 мкг метилкобаламина 3 раза в неделю в течение 2 нед. В то время как плацебо приводило к незначительному снижению показателей шкалы нетрудоспособности и боли, активное лечение снизило оценку нетрудоспособности на 27%, а боли – на 31% [23].
Витамины B1
и B6
Физиологической функцией витаминов B1 и B6
является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы [24, 25].
Комбинированные препараты витаминов группы B
К комбинированным препаратам, в состав которых входят витамины B1
(тиамина гидрохлорид 100 мг), В6
(пиридоксина гидрохлорид 100 мг), B12 (цианокобаламин 1 мг), представленным на российском рынке в ампуле на 2 мл, относится Нейромультивит, фармакологические эффекты которого включают нейротрофические, регенеративные, антиоксидантные, нейромодуляторные, аналгезирующие действия [26].
Одновременное применение витаминов группы B способствует регенерации поврежденных нервов: тиамин посредством усиления энергообеспечения в форме аденозинтрифосфата поддерживает аксоплазматический транспорт, пиридоксин участвует в синтезе транспортных белков, а цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки [27].
Применение инъекционной формы Нейромультивита позволяет достичь необходимых концентраций тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в крови пациента, и тем самым может способствовать редуцированию БНС путем влияния на патогенетические механизмы [28, 29].
Инъекционная форма препарата Нейромультивит не содержит в составе лидокаин.
Хотя боль в спине сама по себе не угрожает жизни, она угрожает качеству жизни. При отсутствии диагноза и эффективного лечения может возникнуть хроническая боль, которая повлечет неблагоприятные психологические и социальные последствия для пациента в частности и для общества в целом. И применение комбинации витаминов B1, B6 и B12
может стать вспомогательным лечением при боли в спине, оказывающим положительное влияние не только на периферические механизмы формирования боли, но и на центральные, путем коррекции нейротрансмиссии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ et al. The burden and determinants of neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther 2008; 32: S46–60.
2. Shahidi B, Curran-Everett D, Maluf KS. Psychosocial, physical, and neurophysiological risk factors for chronic neck pain: A prospective inception cohort study. J Pain 2015; 16: 1288–99.
3. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Боль в шее: возможности терапии. Терапия. 2016; 2 (6): 70–5.
4. Dunn KM, Croft PR. Epidemiology and natural history of low back pain. Eur Medicophys 2004; 40 (1): 9–13.
5. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al. Can Recurrence After an Acute Episode of Low Back Pain Be Predicted? Phys Ther 2017; 97 (9): 889–5. DOI: 10.1093/ptj/pzx067
6. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
7. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нимесулид: эффективность и безопасность применения. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 100–3.
8. Nestares MT, Salinas M, De Teresa C et al. Risk factors related with lifestyle in patients with musculoskeletal disorders. Nutr Hosp 2017; 34 (2): 444–53. DOI: 10.20960/nh.237
9. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нежелательные явления нестероидных противовоспалительных препаратов: возможные варианты выхода из ситуации. Неврология и Ревматология 2017; 19 (2.2. Прил. к журн. Consilium Medicum): 85–90.
10. Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD et al. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine 2003; 28 (17): 1978–92. DOI: 10.1097/01.BRS.0000090503.38830.AD
11. Geller M, Mibielli MA, Nunes CP et al. Comparison of the action of diclofenac alone versus diclofenac plus B vitamins on mobility in patients with low back pain. J Drug Assess 2016; 5 (1): 1–3.
12. Smith ME, Morton DG. The Digestive System. 2nd ed. London, England: Churchill Livingstone; 2010.
13. Kim S, Lim IK, Park GH, Paik WK. Biological methylation of myelin basic protein: Enzymology and biological significance. Int J Biochem Cell Biol 1997; 29: 743–51.
14. Suzuki K, Tanaka H, Ebara M et al. Electrospun nanofiber sheets incorporating methylcobalamin promote nerve regeneration and functional recovery in a rat sciatic nerve crush injury model. Acta Biomater 2017; 53: 250–9.
15. Okada K, Tanaka H, Temporin K et al. Methylcobalamin increases Erk1/2 and Akt activities through the methylation cycle and promotes nerve regeneration in a rat sciatic nerve injury model. Exp Neurol 2010; 222: 191–203.
16. Tamaddonfard E, Farshid AA, Samadi F, Eghdami K. Effect of vitamin B12 on functional recovery and histopathologic changes of tibial nerve-crushed rats. Drug Res 2014; 64: 470–5.
17. Sun H, Yang T, Li Q et al. Dexamethasone and vitamin B(12) synergistically promote peripheral nerve regeneration in rats by upregulating the expression of brain-derived neurotrophic factor. Arch Med Sci 2012; 8: 924–30.
18. Hong L, Zhang J, Shen J. Clinical efficacy of different doses of lipo-prostaglandin E1 in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications 2015; 29: 1283–6.
19. Chen M, Peyrin-Biroulet L, George A et al. Methyl deficient diet aggravates experimental colitis in rats. J Cell Mol Med 2011; 15: 2486–97.
20. Hosseinzadeh H, Moallem SA, Moshiri M et al. Anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of cyanocobalamin (vitamin B12) against acute and chronic pain and inflammation in mice. Arzneimittelforschung 2012; 62: 324–9.
21. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D. Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD006612.
22. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P et al. Vitamin B12 in low back pain: A randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000; 4: 53–8.
23. Chiu CK, Low TH, Tey YS et al. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: A randomised controlled trial. Singapore Med J 2011; 52: 868–73.
24. Беляев А.А., Котова О.В., Акарачкова Е.С. Кардиальная автономная невропатия у больных сахарным диабетом. Медицинский Совет. 2019; 1: 52–6.
25. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Диабетическая автономная полинейропатия. Журн. неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2017; 117 (2): 169–73.
26. Куцемелов И.Б., Беркут О.А., Кушнарева В.В., Постникова А.С. Алгоритмы и клинические рекомендации по использованию препарата Нейромультивит в неврологической практике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2014; 31: 2186.
27. Котова О.В. Диабетическая автономная полиневропатия. Фарматека. 2012; 6: 40–4.
28. Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency – A 21st century perspective. Clin Med (Lond) 2015; 15 (2): 145–50. DOI: 10.7861/clinmedicine.15-2-145
29. Wang H, Li L, Qin LL et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: CD004655. DOI: 10.1002/14651858.
Информация об авторах
Акарачкова Елена Сергеевна – д-р мед. наук, врач-невролог, президент АНО «МО "Стресс под контролем"»
Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, врач-невролог, рук. психоневрологического направления АНО «МО “Стресс под контролем”». E-mail:
Беляев Антон Андреевич – мл. науч. сотр. отд-ния неотложной сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского»
RUS-NEU-NMV-NMV-06-2019-2477