Пациент с поясничной болью: акцент на эффективность и безопасность лечения


Страница: /



Страница: /

П.Р. Камчатнов

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

 

 

Синдром поясничной боли (ПБ) является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Установлено, что ПБ – одна из основных причин увеличения количества лет, прожитых с нетрудоспособностью вследствие заболевания (disability-adjusted life year – DALY), а также временной утраты трудоспособности [1]. Число пациентов с ПБ не только не уменьшается, но, наоборот, имеет тенденцию к нарастанию, что подтверждено результатами исследования, в ходе которого показано, что значение показателя DALY среди пациентов с ПБ в 1990 г. составило 58,2 млн лет, а в 2010 г. возросло уже до 83,0 млн лет [2]. В России также наблюдаются увеличение числа пациентов с первично развившейся ПБ, а также рецидивами заболевания, увеличение частоты случаев перехода ПБ в хроническую форму [3].

 

Лекарственная терапия пациента с поясничной болью

Основным направлением медикаментозной терапии пациента с ПБ является устранение болевого синдрома. Целью назначения противоболевых и противовоспалительных препаратов пациентам с ПБ является не только купирование болевого синдрома, но и обеспечение возможности расширения двигательной активности, возвращения к привычному образу жизни, что в конечном итоге позволяет добиться повышения качества жизни больного.

Выбор препарата для купирования ПБ представляет собой достаточно сложную клиническую задачу, поскольку необходимо подобрать лекарственное средство, сочетающее достаточную эффективность и минимально возможный риск развития побочных эффектов. Этот выбор в значительной степени осуществляется эмпирически, что влечет за собой нередкую необходимость смены не оказавшего ожидаемого эффекта препарата на более действенный и безопасный.

Ацетаминофен

На протяжении длительного времени в качестве препарата выбора при лечении пациента с ПБ рассматривался ацетаминофен [4]. Однако результаты представленных в последние годы метаанализов и систематизированных обзоров, посвященных сравнительной оценке эффективности и переносимости препаратов, используемых при лечении пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, в частности с ПБ, констатировали невысокую эффективность ацетаминофена при относительно высоком риске побочных эффектов (наиболее важный среди них – гепатотоксичность) [5]. Оказалось, что противоболевая эффективность ацетаминофена при ПБ существенным образом не отличается от таковой у плацебо [6]. Его назначение, позволяющее добиться умеренного противоболевого эффекта, существенным образом не влияет на качество жизни больных, степень повседневной активности, выраженность нарушений ночного сна и ряд других показателей, изменение которых, как правило, связано с ПБ.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Наиболее широко для купирования острой ПБ применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эффективность большинства из них, как правило, сопоставима. На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о существовании значимых различий темпов устранения болевого синдрома и влияния на отдаленные исходы лечения у конкретных представителей НПВП [7]. Вероятно, это обусловлено неоднородностью исходного состояния включенных в многочисленные исследования пациентов, различиями дизайна исследований, характером сопутствующей немедикаментозной терапии, уровнем физической активности на момент лечения. Назначение НПВП за счет противоболевого и противовоспалительного эффектов обеспечивает значительное снижение интенсивности острого и подострого болевого синдрома и оказывает менее выраженное, хотя и достоверное, уменьшение хронической ПБ [8].

Одним из ключевых факторов, определяющих выбор НПВП, является вероятность развития побочных эффектов, а также их возможный характер. Установлено, что противоболевое и противовоспалительное действие НПВП связано в первую очередь с угнетением синтеза простагландинов вследствие торможения циклооксигеназы (ЦОГ) – тканевой или конституциональной – ЦОГ-1 и индуцибельной – ЦОГ-2. Обе изоформы ЦОГ вырабатываются как в периферических тканях, так и в клетках центральной нервной системы. В связи с этим обезболивающее действие некоторых ингибиторов ЦОГ обусловлено воздействием не только на периферические, но и на центральные механизмы возникновения боли.

Положительные эффекты применения НПВП хорошо изучены и не могут вызывать сомнения. Вместе с тем при выборе лечебной тактики необходимо учитывать риск развития побочных эффектов препаратов данной группы [9]. Каждый из них имеет свои особенности риска развития побочных эффектов. Применение неселективных ингибиторов ЦОГ связано с увеличением риска ульцерогенного эффекта, тогда как назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциировано с повышенным тромбообразованием. В связи с этим их применение не рекомендовано пациентам, в недавнем прошлом перенесшим тромботическое событие, в частности острый коронарный синдром, инфаркт миокарда [10]. Также имеется риск поражения почек и печени. Вероятность возникновения побочных эффектов повышается при более длительном приеме этих средств. Серьезной проблемой является проведение обезболивающей терапии у пожилых больных, которые в силу наличия сопутствующих заболеваний нуждаются в одновременном приеме нескольких лекарственных препаратов. В данной ситуации высокая вероятность лекарственных взаимодействий, возможное потенцирование побочных эффектов (например, при одновременном применении препаратов ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и НПВП), наличие коморбидных состояний повышают риск развития нежелательных побочных эффектов. Следует также отметить низкую комплаентность значительной части больных. Зачастую выбор конкретного препарата, режим дозирования, сроки терапии, комбинацию лекарственных средств пациент осуществляет произвольно, в соответствии с собственными представлениями о принципах лечения или на основании советов и рекомендаций, полученных от лиц, не имеющих медицинского образования, или из средств массовой информации.

Одним из наиболее широко применяемых препаратов для лечения пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами является диклофенак. Препарат имеет большую доказательную базу своей эффективности, полученную в результате многочисленных клинических исследований. В ряде стран диклофенак является препаратом выбора у пациентов с ПБ вследствие своей эффективности, предсказуемости эффекта и приемлемой для больного стоимостью.

Учитывая потенциальный риск осложнений применения НПВП, необходимо сокращение сроков лечения – оно не должно продолжаться неоправданно длительное время, в частности после купирования болевого синдрома «для закрепления эффекта», и абсолютно нецелесообразно применение НПВП с целью предупреждения обострения ПБ.

Одним из направлений повышения эффективности и безопасности терапии является применение адъювантных средств, позволяющих добиться обезболивающего эффекта с применением меньших доз НПВП и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов. В этой связи несомненный интерес представляет накопленный к настоящему времени значительный опыт одновременного применения комбинации НПВП и витаминов группы B, в частности диклофенака, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани.

Витамины группы B

Сочетанное применение витаминов группы B и НПВП дает возможность повышения эффективности и безопасности терапии. Хорошо известно, что витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) принимают непосредственное участие в широком спектре метаболических процессов в центральной и периферической нервной системе, вследствие чего они нередко рассматриваются в качестве так называемых нейротропных витаминов. Доказана их роль в процессах белкового синтеза, образования нейромедиаторов, формировании клеточных мембран, а также энергетическом обмене нейронов и клеток глии [11]. Перечисленные витамины принимают участие в реализации образования новых отростков нейронов, сложных процессах ремиелинизации нервных волокон и синаптогенеза. Результаты многочисленных исследований убедительно продемонстрировали эффективность витаминов группы B в условиях различных экспериментальных моделей поражения периферической нервной системы. Введение витаминов группы B экспериментальным животным, как правило, сопровождалось убедительными признаками структурного и функционального восстановления нервной системы, улучшением ее электрофизиологических характеристик, уменьшением интенсивности болевого синдрома [12].

Особый интерес представляют результаты исследований, посвященных изучению противоболевых эффектов витаминов. Существование обезболивающего эффекта у цианокобаламина и тиамина было отмечено и ранее, при этом для его достижения требовалось введение относительно высоких дозировок препаратов. В ходе одного их экспериментальных исследований продемонстрировано, что как совместное, так и раздельное применение тиамина, пиридоксина и цианокобаламина обеспечивало обезболивающий эффект у мышей (боль индуцировалась нанесением кислоты на кожные покровы), который не устранялся применением налоксона [13]. Использование указанных витаминов приводило и к уменьшению интенсивности боли, вызванной воздействием формальдегида, а также уменьшению выраженности локального отека в месте его нанесения. По мнению авторов исследования, противоболевой эффект был обусловлен угнетением синтеза медиаторов воспаления и ослаблением вызванных ими локальных реакций.

Последующие исследования были направлены на изучение возможности применения нейротропных витаминов с целью потенцирования противоболевого эффекта других лекарственных препаратов. Так, показано, что одновременное, вместе с диклофенаком, применение тиамина обеспечивает модулирующее влияние на конформационную структуру ЦОГ и ее активный центр, благодаря чему в полной мере реализуются его эффекты [14]. Эксперимент продемонстрировал, что одновременное применение двух препаратов оказывает суммационный обезболивающий эффект.

С целью повышения приверженности больных лечению был разработан комбинированный препарат Нейродикловит, 1 капсула которого содержит 50 мг диклофенака натрия, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 250 мкг цианокобаламина.

 

Эффективность комбинации диклофенака и витаминов группы B

Проведенные клинические исследования подтвердили эффективность комбинированной терапии диклофенаком и витаминами группы B при болевых синдромах разного генеза [15–17].

Интересны результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого параллельногруппового клинического исследования DOLORstudy [15–17], целью которого была оценка влияния витаминов В1, В6 и В12 на обезболивающую активность НПВП при лечении люмбаго. В исследовании пациенты получали перорально 2 раза в день либо комбинированную терапию НПВП и витаминами группы B (1-я группа: НПВП 50 мг + тиамин 50 мг, пиридоксин 50 мг + цианокобаламин 1 мг), либо монотерапию НПВП в дозе 50 мг (2-я группа). Период исследования длился максимум 7 дней. Если выраженное уменьшение боли наблюдалось раньше (значение визуальной аналоговой шкалы – ВАШ<20 мм и удовлетворенность пациентов степенью уменьшения боли), то пациенты могли выбыть из исследования спустя 3 или 5 дней лечения. Первичной конечной точкой исследования служило число пациентов, у которых наблюдалось достаточное ослабление боли спустя 3 дня лечения.

Случайным образом были распределены в одну из двух групп лечения 372 пациента: 1-я группа (НПВП + витамины группы В) – 187 пациентов, 2-я группа (только НПВП) – 185 пациентов. Спустя 3 дня лечения статистически достоверно большее число пациентов в 1-й группе (n=87; 46,5%) по сравнению со 2-й группой (n=55; 29%) выбыли из исследования вследствие выраженного уменьшения интенсивности боли. Кроме того, в группе применения комбинированной терапии наблюдалось более выраженное уменьшение боли, улучшение мобильности позвоночника и функциональности пациентов. Профиль безопасности препаратов в обеих группах соответствовал ожидаемому профилю безопасности для НПВП. Таким образом авторы исследования сделали вывод, что комбинированная терапия НПВП и витаминами группы В превосходит монотерапию НПВП в отношении ослабления люмбаго спустя 3 дня лечения [17].

В ходе другого двойного слепого рандомизированного исследования установлено, что одновременное назначение комплекса витаминной группы B вместе с диклофенаком у пациентов с острой болью в спине по своей эффективности достоверно превышает эффективность одного диклофенака [18].

Имеется и отечественный опыт применения Нейродикловита у пациентов с болевыми синдромами, обусловленными дегенеративными мышечно-болевыми синдромами в области позвоночника [19]. Так, в результате наблюдения за группой из 60 пациентов, страдающих острой ПБ, установлено, что при 2-недельном применении Нейродикловит значительно уменьшает выраженность боли в спине и улучшает показатели жизнедеятельности пациентов. Препарат характеризуется хорошей переносимостью – серьезных нежелательных явлений у получавших его больных отмечено не было.

Другое исследование было посвящено изучению эффективности, переносимости и безопасности Нейродикловита в амбулаторной практике у пациентов с острой ПБ [20]. Исследование носило характер проспективного сравнительного рандомизированного открытого, в него были включены 60 пациентов. В том случае если пациент уже получает курс препаратов с подобным механизмом действия, они отменялись, после чего больной включался в исследование. Группу сравнения составили 20 пациентов, получавших диклофенак в качестве монотерапии по 50 мг 2 раза в день в течение 14 дней.

Из 60 больных, первоначально включенных в исследование, полный курс лечения прошли все. Терапевтический эффект разной степени выраженности имел место у 38 (95%) больных, получавших лечение Нейродикловитом, и у 16 (80%) – в группе пациентов, получавших лечение только диклофенаком. Улучшение заключалось в уменьшении интенсивности боли в поясничном отделе позвоночника, расширении способности к двигательной активности. В обеих исследуемых группах интенсивность боли снижалась к 3-му дню лечения и продолжала уменьшаться в последующем. Достоверно более выраженное ее снижение отмечалось у пациентов, получавших Нейродикловит (до лечения средние значения ВАШ в группе больных, получавших Нейродикловит, составили 7,0±0,16 балла, в группе получавших диклофенак – 7,6±0,09 балла, на 3-й день лечения в группе больных, получавших Нейродикловит, – до 4,7±0,3 балла), чем в группе получавших диклофенак (6,1±0,4 балла; p<0,05), а через 2 нед лечения – 2,0±0,3 и 3,9±0,3 балла соответственно; p<0,05.

На момент включения в исследование у 24 (60%) пациентов из группы больных, получавших Нейродикловит, и у 10 (50%) пациентов из группы сравнения выявлялось депрессивное расстройство легкой степени, о чем свидетельствовали показатели по шкале Бека. По окончании проведенного курса лечения депрессивные проявления легкой степени выявлялись у 5 (12,5%) больных основной группы и 6 (30%) – группы сравнения (p<0,05).

Вследствие купирования болевого синдрома к концу 2-й недели лечения у большинства больных отмечались улучшение общего самочувствия, настроения, расширение двигательной активности, выявлялись тенденции к нормализации ночного сна в виде облегчения засыпания, повышению работоспособности, в большей степени положительная динамика регистрировалась среди пациентов основной группы.

Частота нежелательных явлений среди больных, получавших Нейродикловит, на 3-й день лечения составила 2,5% (1 пациент), принимавших диклофенак – 10% (2 пациента), а на 14-й день лечения соответственно 7,5% (3 пациента) и 10% (2 пациента). Общая частота побочных эффектов при лечении Нейродикловитом составила 10%, а при лечении диклофенаком – 20%. Степень тяжести нежелательных побочных явлений варьировала от легкой до средней, тяжелых побочных эффектов не зарегистрировано. Отличная, хорошая и удовлетворительная переносимость лечения среди больных в группах, получавших Нейродикловит и диклофенак, составила соответственно в двух группах 87,5 и 80%; 5 и 0%; 7,5 и 20%, т.е. безопасность и переносимость препарата Нейродикловит оказались лучше, чем у препарата диклофенак.

Таким образом, препарат Нейродикловит продемонстрировал эффективность для лечения пациентов с острой ПБ. Выраженный терапевтический эффект отмечается уже к 3-му дню терапии препаратом. Имеющиеся данные подтверждают, что комбинация в 1 капсуле препарата Нейродикловит витаминов группы B и диклофенака в лечебных дозировках обеспечивает наступление обезболивающего эффекта, более раннее и эффективное снижение болевого синдрома. Учитывая данные факторы, Нейродикловит целесообразно применять при лечении пациентов с острой ПБ.

 

Немедикаментозная терапия при ПБ

В настоящее время убедительно доказана несомненная важность обеспечения достаточного объема двигательной активности при ведении пациента с острой и подострой ПБ. Пересмотрена бытовавшая длительное время точка зрения о необходимости ограничения двигательной активности пациента, потребности избегания физической активности, что в итоге являлось не терапевтическим фактором, а причиной формирования хронической боли, «ухода в болезнь», снижения качества жизни пациентов.

Как показали результаты рандомизированных клинических исследований, отказ от пребывания на строгом постельном режиме, поддержание максимально возможного уровня повседневной активности у пациента с ПБ ассоциированы с благоприятным исходом заболевания, в особенности при наличии болевого синдрома умеренной интенсивности [21]. Итоги рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению оптимальных принципов ведения пациентов с острой и подострой болью, свидетельствуют о необходимости вовлечения пациента в лечебный процесс, обучения его навыкам справляться с болевым синдромом [22]. Также продемонстрирована целесообразность широкого применения методов лечебной физкультуры, в том числе неспецифической.

Повышение эффективности лечебных гимнастических упражнений может быть достигнуто одновременным использованием возможностей других немедикаментозных способов лечения – физиотерапии, мануальной терапии с использованием методов миорелаксации, растяжения [23, 24].

 

Литература

1.    Vos T, Flaxman A, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163–96.

2.    Hoy D, March L, Brooks P et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014; 73: 968–74.

3.    Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань, 2010.

4.    Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478–91.

5.    Roberts E, Nunes V, Buckner S et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis 2016; 75: 552–9.

6.    Saragiotto B, Machado G, Ferreira M et al. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016; 6: CD012230.

7.    Roelofs P, Deyo R, Koes B et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain. An Updated Cochrane Review. Spine 2008; 16 (33): 1766–74.

8.    Enthoven W, Roelofs P, Koes B. NSAIDs for Chronic Low Back Pain. JAMA 2017; 317 (22): 2327–8.

9.    Каратеев А.Е., Насонова В.А. НПВП-ассоциированная гепатопатия. Научно-практическая ревматология. 2003; 4: 87–91.

10. McGettigan P, Henry D. Use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs That Elevate Cardiovascular Risk: An Examination of Sales and Essential Medicines Lists in Low-, Middle-, and High-Income Countries. PLoS Med 2013; 10 (2): e1001388. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001388

11. Nardone R, Höller Y, Storti M et al. Thiamine Deficiency Induced Neurochemical, Neuroanatomical, and Neuropsychological Alterations: A Reappraisal. Sci World J 2013. Article ID 309143.

12. Hosseinzadeh H, Moallem S, Moshiri M et al. Anti-nociceptive and anti-inflammatory effects of cyanocobalamin (vitamin B12) against acute and chronic pain and inflammation in mice. Arzneimittelforschung 2012; 62 (7): 324–9.

13. França D, Souza A, Almeida K. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldeyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001; 421 (3): 157–64.

14. Dena A, Issa Y, Sherif O. Chemistry behind the Synergism of Diclofenac and Vitamin B1. Int J Advanced Res 2015; 3 (8): 969–76.

15. Ponce-Monter A, Ortiz M, Garza-Hernández A et al. Effect of Diclofenac with B Vitamins on the Treatment of Acute Pain Originated by Lower-Limb Fracture and Surgery. Pain Res Treatment 2012. ID 104782. DOI: 10.1155/2012/104782

16. Magaña-Villa M, Rocha-González H, Fernández del Valle-Laisequilla C, Granados-Soto V. B-vitamin mixture improves the analgesic effect of diclofenac in patients with osteoarthritis: a double blind study. Drug Res (Stuttg) 2013; 63 (6): 289–92.

17. Mibielli M, Geller M, Cohen J. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin 2009; 25 (11): 2589–99.

18. Vetter G, Bruggemann G, Lettko M. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z Rheumatol 47 (5): 351–62.

19. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Белогорохов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата нейродикловит при дорсалгии. Фарматека. 2008; 20: 132–5.

20. Камчатнов П.Р., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и др. Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине. Фарматека. 2010; 7: 35–9.

21. Wong J, Cote P, Sutton D et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain 2017; 21 (2): 201–16. DOI: 10.1002/ejp.931

22. Cutforth G, Peter A, Taenzer P. The Alberta health technology assessment (HTA) ambassador program: The development of a contextually relevant, multidisciplinary clinical practice guideline for non-specific low back pain: A review. Physiother Can 2011; 63: 278–86.

23. Livingston C, King V, Little A et al. Evidence-Based Clinical Guidelines Project. Evaluation and Management of Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline Based on the Joint Practice Guideline of the American College of Physicians and the American Pain Society. Salem, Oregon: Office for Oregon Health Policy and Research, 2011.

24. Баранцевич Е.Р., Андреев В. Возможности лечения хронической боли при пояснично-крестцовой радикулопатии. Врач. 2012; 11: 13–9.

 

 

Информация об авторе

Камчатнов Павел Рудольфович – д-р мед. наук, проф. каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

 

RUS-NEU-NDC-NON-06-2020-2461

Просмотров: 477