Дезагрегантная терапия при кардиоваскулярных заболеваниях №03 2013

Кардиология Кардиогазета - Дезагрегантная терапия при кардиоваскулярных заболеваниях

Номера страниц в выпуске:10
Для цитированияСкрыть список
Дезагрегантная терапия при кардиоваскулярных заболеваниях. Кардиогазета. 2013; 03: 10
Ведущая роль в коррекции и профилактике клинических проявлений атеротромбоза принадлежит антитромботической терапии, поскольку активация тромбоцитов является ключевым моментом в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, во многом определяющим выраженность нарушений кровоснабжения сердца, головного мозга, периферических сосудов. Назначение препаратов этой группы позволяет воздействовать на начальные механизмы тромбообразования, контролируя весь последующий каскад реакций.

Ацетилсалициловая кислота

Наиболее доступным и широко распространенным дезагрегантным препаратом, используемым для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, является ацетилсалициловая кислота (АСК). Дезагрегантное действие АСК основано на необратимом ингибировании ключевого фермента в метаболизме простагландинов – циклооксигеназы (ЦОГ) тромбоцитов, в результате чего тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2, который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. Однако уменьшение ингибирования тромбоцитов сопровождается непропорциональной инактивацией ЦОГ-1, поэтому восстановление функции тромбоцитов после отмены АСК происходит непропорционально быстро (в течение 3−4 дней).
При наличии противопоказаний к приему АСК назначают клопидогрел.
2016-05-06_14-43_Cardiogazeta3_Low.pdf(4).jpg

Клопидогрел

Клопидогрел селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса гликопротеинов IIb/IIIa, угнетая таким образом агрегацию тромбоцитов. Также ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожденным АДФ.
Клопидогрел представляет собой антагонист рецепторов P2Y12 и является пролекарством, из которого в результате окисления в печени образуются активные метаболиты – тиоловые производные. В его метаболизме принимают участие несколько изоэнзимов цитохрома Р450 (3А4, 3А5, 2В6, 2С19 и др.). Активный метаболит селективно связывается с рецептором Р2Y12 тромбоцитов и необратимо блокирует связь с АДФ в течение всего срока его жизни. Кумулятивное подавление АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов объясняет необходимость ежедневного приема препарата с целью более полного подавления агрегации. При регулярном приеме препарата ингибирование тромбообразования нарастает в течение 5–7 дней, а после отмены клопидогрела полностью исчезает через 7 дней.

Эффективность дезагрегантных препаратов при ишемической болезни сердца

Был проведен метаанализ (Antithrombotic Trialists Collaborators, 2009), включавший результаты шести рандомизированных клинических исследований по первичной профилактике. Всего в метаанализ вошли сведения о 95 тыс. человек и 3554 серьезных сосудистых событиях. Уменьшение абсолютного риска при первичной профилактике дезагрегантными препаратами было ниже, чем при вторичной профилактике.
Метаанализ 25 плацебо-контролируемых исследований (Consensus document экспертов Европейского общества кардиологов) продемонстрировал, что прием 75 мг АСК у больных с ишемической болезнью сердца – ИБС (стенокардия) снижает риск инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти на 34%.
Вторым препаратом для вторичной профилактики у больных атеросклерозом является клопидогрел. По данным исследования CAPRIE, терапия клопидогрелом привела к большему (на 8,7%) снижению относительных рисков инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти вследствие сосудистой патологии, чем АСК.
2016-05-06_14-43_Cardiogazeta3_Low.pdf(5).jpg

Снижение риска тромбообразования у больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий

Наличие фибрилляции предсердий увеличивает не только общую летальность, но еще более значимо летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (в 6–7 раз) и частоту возникновения цереброваскулярных осложнений (в 4–12 раз).
Прием 325 мг АСК снижает риск развития ишемического инсульта, однако повышается риск развития кровотечений. Поэтому при наличии противопоказаний для применения АСК или при возникновении осложнений, таких как эрозии, изъязвления на слизистой оболочке желудка, представляется более целесообразным использование клопидогрела в дозе 75 мг.
В отношении больных с противопоказаниями к назначению варфарина (высокий риск кровотечений, отсутствие возможности контролировать международное нормализованное отношение либо отсутствие согласия больного на прием препарата) для сравнения эффективности терапии АСК в комбинации с клопидогрелом было проведено исследование ACTIVE-A. Результаты длительной терапии показали, что комбинация АСК + клопидогрел более эффективна, чем монотерапия АСК, однако она сопровождалась несколько большим риском нефатальных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Относительная безопасность такой комбинированной терапии подтверждается данными, полученными в исследовании CHARISMA, в котором при длительном лечении больных с перемежающейся хромотой комбинацией клопидогрела с АСК было отмечено лишь увеличение количества мелких геморрагий.

Дезагрегантная терапия при наличии факторов риска развития ИБС, ишемического инсульта

Больные, имеющие факторы риска, такие как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, подвергаются более высокому риску развития ИМ.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов были сформулированы показания для назначения дезагрегантной терапии при АГ:
• при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний АСК в низкой дозе показана больным АГ в возрасте старше 50 лет, имеющим умеренное повышение содержания в крови креатинина, а также больным группы высокого сердечно-сосудистого риска;
• больным АГ, перенесшим сердечно-сосудистые осложнения и не имеющим повышенного риска кровотечений, следует назначать дезагреганты;
• дезагрегантную терапию нужно начинать после стабильного достижения целевого уровня снижения артериального давления, так как сохранение высокого давления увеличивает риск возникновения геморрагического инсульта.
При наличии противопоказаний к назначению АСК или возникновении побочных реакций на терапии АСК необходимо рекомендовать терапию клопидогрелом в суточной дозе 75 мг.

По материалам журналов 
«Consilium Medicum» и «Кардиосоматика» 

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 269
Предыдущая статьяЗаседание Клуба аритмологов: в фокусе – лечение аритмий
Следующая статьяСамоконтроль гликемии – важный инструмент в лечении пациентов с сахарным диабетом

Поделиться ссылкой на выделенное