Заседание Клуба аритмологов: в фокусе – лечение аритмий №03 2013

Кардиология Кардиогазета - Заседание Клуба аритмологов: в фокусе – лечение аритмий

Номера страниц в выпуске:8-9
Для цитированияСкрыть список
Заседание Клуба аритмологов: в фокусе – лечение аритмий. Кардиогазета. 2013; 03: 8-9

Проблема аритмий в России

2016-05-06_14-42_Cardiogazeta3_Low.pdf(2).jpg
Открыл заседание руководитель Московского областного кардиологического центра (МОКЦ), главный кардиолог ЦФО РФ и Московской области, д-р мед. наук, профессор Юрий Михайлович Поздняков, который рассказал о работе Клуба аритмологов, а также о проблеме аритмий в России.
Проблема аритмий, как отметил Юрий Михайлович, издавна является актуальной. Однако по сравнению с другой патологий системы кровообращения аритмии остаются на заднем плане, и, к сожалению, сегодня не существует регистров и реестров, которые позволили бы оценить число больных аритмиями. Сегодня практически отсутствуют консультативные приемы кардиологов-аритмологов, нет диспансерного учета и наблюдения за больными. Нет полноценного обследования больных (чреспищеводной электростимуляции сердца – ЧПЭС, чреспищеводной ЭхоКГ, электрофизиологического исследования сердца) и контроля международного нормализованного отношения при фибрилляции предсердий (ФП), что приводит к возникновению осложнений.
В 2005 г. в медицинском округе №4 Московской области (население 672 тыс. человек) на межмуниципальном уровне была создана аритмологическая служба на базе МОКЦ и МУЗ ГКБ г. Жуковского, которая позволила решить перечисленные проблемы в данном округе.
Кроме того, на базе МОКЦ организована и функционирует при поддержке «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.» Школа для больных с ФП. Формируются группы из 8–10 пациентов с ФП, как пароксизмальной, так и постоянной. На групповых занятиях обсуждаются причины и механизмы возникновения ФП, клинические варианты течения ФП и их диагностика, возможные осложнения у больных с ФП и их предупреждение, а также варианты лечения ФП, антиаритмические препараты. Для лечения и профилактики пароксизмов ФП используется антиаритмический препарат (ААП) IС класса Пропанорм®, т.е. применяется стратегия «Таблетка в кармане», или «Скорая помощь на дому». С профилактической целью Пропанорм® назначают в дозе 450 мг/сут (1 таблетка × 3 раза), при пароксизме ФП – 600 мг однократно.
За 5 лет существования Школа доказала свою эффективность. Улучшилось самочувствие пациентов (количество приступов аритмии снизилось в 3,5 раза) и качество их жизни, снизилось число госпитализаций (койко-дней), больничных листов в 1,9 раза. Снизилось и число осложнений (в 2,8 раза). 
Юрий Михайлович также рассказал о мультицентровом национальном исследовании ПРОСТОР, в котором изучалась антиаритмическая эффективность и безопасность применения при ФП у больных препарата Пропанорм®. Было показано, что профилактическая антиаритмическая эффективность препарата при пароксизмальной и/или персистирующей ФП у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) через 
12 мес терапии составляет 55,7%, что не уступает таковой при использовании ААП III класса амиодарона. Базисная терапия артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН в сочетании с пропафеноном улучшает диастолическую функцию ЛЖ, что подтверждается изменением  характера трансмитрального диастолического потока. Пропафенон (Пропанорм®) имеет лучший профиль безопасности по сравнению с амиодароном (Кордарон®) у больных с ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, поскольку частота нежелательных явлений составила 2% против 33,7% соответственно.

Препараты IС класса в лечении ФП

2016-05-06_14-42_Cardiogazeta3_Low.pdf(4).jpg
Заведующий НИЛ Нарушения ритма сердца ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова, д-р мед. наук, профессор Борис Алексеевич Татарский посвятил свой доклад электрофизиологическим основам использования препаратов IС класса в лечении ФП и их значимости в клинической практике.
Борис Алексеевич отметил, что существующая классификация ионных каналов позволяет разделить все известные в настоящее время ААП на 4 класса, остановился на препаратах I класса и подробно рассказал о блокаторе натриевых каналов (IС класс) пропафеноне, который имеет ряд электрофизиологических особенностей. Одной из таких особенностей является феномен «use dependence» (частотная зависимость), который заключается в усилении блокады при большей частоте сердечных сокращений (ЧСС). В этих случаях пропафенон увеличивает эффективный рефрактерный период, снижает точку инициации тахикардии, увеличивает длительность потенциала действия. Как препарат 
IС класса пропафенон вызывает замедление проводимости по предсердиям и желудочкам, а также замедление проводимости по атривентрикулярному соединению и дополнительным путям проведения возбуждения.
Борис Алексеевич сделал акцент на форме препарата. Итальянский ученый профессор Borianni (2000) показал, что разница между назначением ААП перорально и внутривенно наблюдается только через 3 ч. Таким образом, если больной спокойно переносит пароксизм ФП без выраженных гемодинамических расстройств, ему для купирования тахикардии можно назначить таблетированный ААП. Так появилась стратегия «Таблетка в кармане». 
В 2005 г. были опубликованы результаты исследования ПРОМЕТЕЙ, которые показали эффективность таблетированной формы пропафенона при купировании ФП в сравнении с плацебо.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии: особенности ведения пациентов

2016-05-06_14-42_Cardiogazeta3_Low.pdf(3).jpg
Профессор кафедры неотложной терапии Новосибирского государственного медицинского университета, д-р мед. наук Ольга Николаевна Миллер рассказала о тактике ведения пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. Свой доклад она начала с синоатриальных реципрокных тахикардий (СРТ) и отметила, что практически в 90% случаев СРТ возможно купировать с помощью ЧПЭС и назначение ААП не требуется. Существуют и другие варианты купирования СРТ. Среди них вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса), введение аденозинтрифосфата (АТФ) в дозе 10–20 мг очень быстро. Назначают верапамил 5–10 мг не быстрее, чем за 2 мин. Возможно применение дигоксина, b-адреноблокаторов (БАБ), амиодарона. При нарушениях гемодинамики показана электрическая кардиоверсия (мощность разряда 50 Дж). Также проводят электрокардиостимуляцию (ЭКС).
Ольга Николаевна рассказала о тактике ведения пациентов с предсердными тахикардиями. Очаговая предсердная тахикардия, как правило, не купируется ни АТФ, ни вагусными приемами, ни ЭКС. Хорошим купирующим эффектом в данном случае обладают ААП IA, IC, III классов. Если гемодинамика стабильная, то нередко выбирается тактика урежения ЧСС с помощью верапамила или БАБ. При нарушениях гемодинамики показана электроимпульсная терапия (ЭИТ) или электрическая кардиоверсия (мощность разряда 50–100 Дж). 
В купировании пароксизмальной многоочаговой предсердной тахикардии важное место занимает лечение основного заболевания. Эффективны ААП IC класса, в частности пропафенон. Показано урежение ЧСС или купирование с помощью верапамила или БАБ, последние часто противопоказаны из-за обострения хронической обструктивной болезни легких. ЭИТ (кардиоверсия), так же как и ЭКС, не эффективна.
Купирование атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии включает назначение верапамила (эффективность – 95–98%, по разным данным). При лечении пациентов без систолической дисфункции и выраженной (более 14 мм) гипертрофии миокарда предпочтение отдается препаратам 
IC класса флекаиниду и пропафенону, а такие препараты, как амиодарон и соталол, в большинстве случаев не применяются, препараты IА класса (новокаинамид) используются ограниченно. Показано проведение ЭКС. Кроме того, Ольга Николаевна особо подчеркнула, что БАБ нельзя вводить внутривенно в сочетании с верапамилом, дилтиаземом или быстро друг за другом, потому что это может вызвать выраженную брадикардию и даже асистолию.

Рациональная терапия ФП

2016-05-06_14-43_Cardiogazeta3_Low.pdf(2).jpg
Юрий Андреевич Бунин, д-р мед. наук, профессор Российской медицинской академии последипломного образования, начиная свой доклад, напомнил, что, согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ФП, рекомендовано всего 5 препаратов для профилактики ФП: 2 препарата IС класса – пропафенон и флекаинид и 3 препарата III класса – амиодарон, соталол и дронеодарон. Юрий Андреевич сделал акцент на дронеодароне, который, хоть он и зарегистрирован в России, применять не рекомендуется, поскольку данный препарат малоэффективен и дает много побочных эффектов. Препарат амиодарон, хотя и является самым эффективным при лечении ФП, в алгоритме Рекомендаций везде стоит на последнем месте (за исключением систолической сердечной недостаточности) из-за своей органотоксичности. Если говорить о препаратах IС класса, то они показаны и эффективны в тех случаях, когда нет сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса ЛЖ и выраженной гипертрофии (более 14 мм) миокарда ЛЖ.
Среди препаратов IC класса наибольшую доказательную базу при ФП имеет пропафенон и флекаинид, однако последний в России не зарегистрирован, поэтому доступен только один препарат IС класса – пропафенон (Пропанорм®). В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании RAFT (523 больных с ФП) эффективность пропафенона в уменьшении риска рецидива ФП по сравнению с плацебо составила 40–68% в зависимости от дозы (пропафенон назначали в дозах 225, 325 и 425 мг 2 раза в сутки).
Юрий Андреевич продемонстрировал результаты собственного исследования, в котором была показана эффективность пропафенона в профилактике частых рецидивов наджелудочковых тахиаритмий (рис. 1).

Лечение экстрасистолий

2016-05-06_14-43_Cardiogazeta3_Low.pdf(3).jpg
Дощицин Владимир Леонидович, д-р мед. наук, профессор кафедры кардиологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова рассказал о существующей проблеме в лечении экстрасистолий. С одной стороны, аритмии способны ухудшать качество жизни, отягощать прогноз, но могут иметь доброкачественное течение, с другой стороны – ААП способны устранять аритмию, улучшать качество жизни, но могут оказывать побочные действия и разнонаправленно влиять на прогноз. Существует несколько подходов к лечению больных с экстрасистолией. Среди них – воздействие на этиологию аритмии, на факторы, провоцирующие аритмию, на механизмы аритмогенеза и на переносимость аритмии пациентом.
Владимир Леонидович представил результаты собственного исследования по эффективности лечения пропафеноном (Пропанормом), амиодароном (Кордароном) и метопрололом (Эгилоком) больных с экстрасистолией, ухудшающей качество жизни. Как рассказал В.Л.Дощицин, наблюдались 112 больных АГ и хроническими формами ИБС с желудочковой или суправентрикулярной экстрасистолией, ухудшающей качество жизни, без выраженных признаков недостаточности кровообращения. Проводили холтеровское мониторирование ЭКГ, а также с помощью опросников оценивали качество жизни и психологический статус. Исследования проводились до начала лечения, через 2–3 нед и через 12 мес на фоне терапии.
Уже на 2–3-й неделе в сравнении с плацебо наблюдался отличный антиаритмический эффект в группах пропафенона и амиодарона, чуть хуже – в группе метопролола (рис. 2). Кроме того, было показано, что применение пропафенона, амиодарона и в меньшей степени метопролола позволяет улучшить качество жизни больных АГ и хроническими формами ИБС с экстрасистолией, у которых аритмия сопровождается субъективными симптомами. Было доказано, что длительное прерывистое применение пропафенона, амиодарона и метопролола у таких больных безопасно.

Собственный корреспондент
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 586
Предыдущая статьяСердечная астма и отек легких: особенности дифференциальной диагностики и лечения
Следующая статьяДезагрегантная терапия при кардиоваскулярных заболеваниях

Поделиться ссылкой на выделенное