Лозартан в терапии АГ у пациентов с метаболическим синдромом №03 2016

Кардиология Кардиогазета - Лозартан в терапии АГ у пациентов с метаболическим синдромом

Номера страниц в выпуске:1,8-9
Для цитированияСкрыть список
Лозартан в терапии АГ у пациентов с метаболическим синдромом. Кардиогазета. 2016; 03: 1,8-9
Метаболический синдром – это многоголовая гидра нашего времени, включающая так называемые «болезни цивилизации», т.е. болезни, распространенность которых в западном обществе намного выше, чем в доиндустриальных обществах.
Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, артериальной гипертензии (АГ) и наличие тесной патогенетической связи между ними послужили основанием для выделения их в самостоятельный синдром – метаболический [1].
Метаболический синдром (МС) является актуальной проблемой. Связано это с его высокой распространенностью среди населения – 20–40% [2]. Кроме того, у лиц с МС сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость значительно выше по сравнению с лицами без МС [2], а риск развития сахарного диабета (СД) типа 2 увеличивается в 3–6 раз [3].
АГ при МС является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза. В соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению АГ, разработанными экспертами Российского медицинского общества по АГ (2010 г.), целевыми уровнями артериального давления (АД) для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст. [4]. Особенности патогенеза АГ при МС определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или отдельных их представителей. Согласно упомянутым российским рекомендациям [4] при сочетании АГ и МС приоритетными являются 3 класса антигипертензивных препаратов, прежде всего блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты кальция (АК).
Механизм антигипертензивного действия БРА заключается в селективной блокаде рецепторов ангиотензина II 1-го типа. Считается, что именно такое воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему позволяет достигнуть наиболее специфичной и поэтому полной блокады этой системы [1, 5]. Одно из отличий БРА от ингибиторов АПФ состоит в том, что они не влияют на брадикининовую систему, поэтому для них нехарактерны такие побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек, возникновение которых связывают с повышенным уровнем брадикинина [1, 5].

Лозартан в крупных исследованиях

рис 1-1.jpgАргументы в пользу назначения БРА с целью защиты органов-мишеней были во многом получены при применении одного из первых представителей этого класса препаратов – лозартана – в очень крупных клинических исследованиях. Первым подобным исследованием стало исследование LIFE: включенная в него популяция пациентов и в настоящее время остается объектом наблюдения и анализа, результаты которого позволяют уточнить закономерности развития осложнений АГ и подходы к их предупреждению.
В исследование LIFE [6] были включены 9193 больных АГ (АД 160–200/95–115 мм рт. ст.). Основными антигипертензивными препаратами, использовавшимися в исследовании LIFE, были b-адреноблокатор атенолол или БРА лозартан. Степень снижения АД в группах пациентов, получавших атенолол или лозартан, была одинаковой (-29,1±19,2/16,8± 10,1 и -30,2±18,5/16,6±10,1 мм рт. ст. соответственно). События, относящиеся к первичной конечной точке, достоверно реже наступили у пациентов, принимавших лозартан, по сравнению с принимавшими атенолол (508 и 588 соответственно, p=0,021). По сравнению с атенололом лозартан снижал риск возникновения СД – способность БРА уменьшать вероятность его развития при АГ высокого риска позже удалось подтвердить и в других клинических исследованиях [7].

Стабилизация поражений органов-мишеней

При СД типа 2 добиться стабилизации поражений органов-мишеней, в частности сердца, бывает особенно сложным. P.Okin и соавт. (2006 г.) [8] показали, что в исследовании LIFE именно у больных СД типа 2 под действием антигипертензивной терапии был отмечен наименьший регресс ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка. рис 1-2.jpgОднако лозартан превосходил атенолол по влиянию на ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка даже при наличии метаболических нарушений.
По сравнению с принимавшими атенолол, прием лозартана пациентами с изолированной систолической АГ был сопряжен со снижением сердечно-сосудистой смертности на 46% (p=0,01), общей смертности – на 28% (p=0,046), фатального и нефатального мозгового инсульта – на 40% (p=0,02), СД типа 2 – на 38% (p=0,02) [9]. Благодаря результатам, полученным в исследовании LIFE, лозартан и другие блокаторы рецепторов ангиотензина II стали постепенно занимать позиции препаратов первого ряда для лечения изолированной систолической АГ, ранее удерживавшиеся лишь тиазидными диуретиками и длительно действующими дигидропиридиновыми антагонистами кальция.

Диабетическая нефропатия

Общепризнано, что АГ при диабетической нефропатии характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом, рис 1-3.jpgсвязанным как с высокой вероятностью терминальной почечной недостаточности, так и с угрожающими этим пациентам сердечно-сосудистыми осложнениями [10, 11]. В связи с этим особую ценность с практической точки зрения представляют результаты исследования RENAAL, в которое были включены 1513 пациентов, страдающих диабетической нефропатией, рандомизированных к приему лозартана (50–100 мг/сут) или плацебо. Средняя продолжительность наблюдения составила 3,4 года. Первичной конечной точкой исследования считали сумму случаев удвоения креатининемии, терминальной почечной недостаточности и смерти. Основные результаты исследования RENAAL заключаются в том, что благодаря использованию лозартана было достигнуто снижение риска достижения первичной конечной точки на 16% (p=0,02), риска удвоения сывороточного креатинина – на 25% (p=0,006) и риска терминальной почечной недостаточности – на 28% (p=0,002). Лозартан продемонстрировал способность существенно уменьшать протеинурию: ее величина снизилась на 35% по сравнению с группой получавших плацебо (p<0,001). Кроме того, прием лозартана сопровождался уменьшением риска госпитализации, обусловленной хронической сердечной недостаточностью, на 32% (р=0,005) [12].
В исследовании RENAAL лозартан продемонстрировал также очень высокую безопасность у больных диабетической нефропатией. При его применении наблюдали увеличение сывороточной концентрации калия (в среднем на 0,3 мэкв/л), но частота прекращения лечения в связи с гиперкалиемией достоверно не отличалась между больными основной группы и группой принимавших плацебо [13].
Лозартан – первый из БРА, продемонстрировавший способность улучшать долгосрочный прогноз пациентов, страдающих АГ высокого риска и/или диабетической нефропатией. Эти свойства лозартана были объектом целенаправленных крупных контролируемых исследований (LIFE и RENAAL). Именно с этих исследований представления о месте БРА в лечении больных АГ начало меняться: сегодня им отводят позиции препаратов первого ряда, применимых как в режиме монотерапии, так и в комбинациях.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 6 (Прил. 2): 1–29.
2. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709–16.
3. Howard G, O'Leary DH, Zaccaro D et al. Insulin sensitivity and atherosclerosis. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) Investigators. Circulation 1996; 93 (10): 1809–17.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Системные гипертензии. 2010; 3: 5–26.
5. Клиническая фармакология. Под ред. В.Г.Кукеса. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;
с. 392–5.
6. Dahlo FB, Devereux RB, Kjeldsen SE. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995–1003.
7. Ogihara T, Fujimoto A, Nakao K, Saruta T; CASE-J Trial Group. ARB candesartan and CCB amlodipine in hypertensive patients: the CASE-J trial. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008; 6 (9): 1195–201.
8. Okin PM, Devereux RB, Gerdts E et al. LIFE Study Investigators. Impact of diabetes mellitus on regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and the prediction of outcome during antihypertensive therapy: the Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) Reduction in Hypertension Study. Circulation 2006; 113 (12): 1588–96.
9. Kjeldsen SE, Dahlo..f B, Devereux RB et al. LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy.
JAMA 2002; 288 (12): 1491–8.
10. Mogensen CE. The kidney in diabetes: how to control renal and related cardiovascular complications. Am J Kidney Dis 2001; 37: S2–6.
11. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум паблишинг, 2000.
12. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345 (12): 861–9.
13. Appel GB, Radhakrishnan J, Avram MM et al. Analysis of metabolic parameters as predictors of risk in the RENAAL study. Diabetes Care 2003; 26 (5): 1402–7.
В избранное 0
Количество просмотров: 86
Следующая статьяВчера и сегодня ингибиторов АПФ: эналаприл в ряду препаратов сравнения и выбора