Перспективы применения ивабрадина в лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца №03 2016

Кардиология Кардиогазета - Перспективы применения ивабрадина в лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца

Номера страниц в выпуске:7
Для цитированияСкрыть список
Перспективы применения ивабрадина в лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца. Кардиогазета. 2016; 03: 7
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения остаются ведущей причиной смертности населения в экономически развитых странах. В эпидемиологических и обсервационных исследованиях последних лет установлена взаимосвязь частоты сердечных сокращений (ЧСС) и продолжительности жизни человека. Высокая ЧСС – независимый фактор риска общей, внезапной и сердечно-сосудистой смерти как у здоровых лиц, так и больных с ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом (СД) [1, 2].
Для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в настоящее время, как правило, назначают β-адреноблокаторы (β-АБ). Однако в ряде случаев назначение β-АБ и/или увеличение дозы данных препаратов может приводить к развитию побочных эффектов (нарушение атриовентрикулярной проводимости, гипотония, развитие бронхообструкции, нарушение кровообращения в периферических артериях), требующих прекращения лечения препаратами этой группы или снижения дозы препаратов. Это заставляет врачей обратить внимание на другие классы препаратов, влияющих на ЧСС, в частности на новый препарат, избирательно влияющий на ЧСС.

Ивабрадин

Ивабрадин – первый препарат, действующий только на снижение ЧСС, является блокатором If-каналов синусового узла избирательного и специфического действия, уменьшающим скорость медленной спонтанной диастолической деполяризации.

Механизм действия
If-канал состоит из 4 трансмембранных единиц, активируется циклическим аденозинмонофосфатом в период гиперполяризации мембраны, проницаем для ионов Na+, К+, Ca2+. Существуют изоформы данного канала, которые различаются распределением в тканях сердца, нервной системы и электрофизиологическими свойствами. Место связывания ивабрадина расположено на внутренней стороне канала, поэтому блокирование последнего возможно только при открытом состоянии канала, а эффективность ивабрадина зависит от исходной ЧСС: чем выше ЧСС, тем эффект ивабрадина больше [3]. При низких исходных значениях ЧСС количество If-каналов клеток синусового узла, доступных для блокирования, относительно невелико и влияние ива-брадина на ЧСС незначимо. 
Препарат селективно блокирует If-каналы синусового узла и не вызывает нарушения других электрофизиологических параметров миокарда [4]. Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и привыкания.
Ивабрадин не влияет на активность симпатоадреналовой системы, не вызывает снижения сократительной способности миокарда, вазодилатации и гипотензии. За счет урежения ЧСС препарат увеличивает длительность диастолы. При удлинении времени диастолы в целом время изоволюмического расслабления ЛЖ увеличивается в меньшей степени, чем другие фазы диастолы, за счет этого уменьшается длительность компрессии КА. 
Ивабрадин дозозависимо снижает потребность миокарда в кислороде, не влияет на тонус КА. Это обеспечивает адекватную перфузию миокарда как в покое, так и при физической нагрузке [5]. Антиангинальный эффект ивабрадина сопоставим с β-АБ и антагонистами кальция либо даже превосходит их.

Доказанная эффективность
Эффективность ивабрадина у больных с ИБС оценена в крупных рандомизированных исследованиях.
В исследовании BEAUTIFUL [6] была доказана способность препарата улучшать не только качество жизни, но и рис 6-1.jpgпрогноз больных стабильной стенокардией, осложненной систолической дисфункцией ЛЖ, а в исследовании SHIFT [7] продемонстрирована способность ивабрадина улучшать прогноз с ХСН любой этиологии в случае применения в дополнение к терапии, соответствующей современным клиническим рекомендациям и результатам крупных рандомизированных клинических исследований у пациентов с синусовым ритмом.
В исследовании BEAUTIFUL [6] средняя ЧСС при включении в исследование была 71,6 уд/мин, ФВ ЛЖ – 32,4%. Средняя продолжительность наблюдения составила 19 мес. Средняя доза ивабрадина через 1 мес лечения составила 6,18 мг 2 раза в день. Урежение ЧСС через 6, 12, 18 и 24 мес по сравнению с плацебо составило 7,2; 6,4; 6,0; 5,6 уд/мин соответственно. У пациентов с исходной ЧСС≥70 уд/мин снижение ЧСС было более выраженным и составило 9,0; 7,9; 7,5; 6,9 уд/мин. 
Результаты исследования BEAUTIFUL позволили экспертам Европейского и Российского кардиологических обществ рекомендовать использовать ивабрадин у больных с ИБС с систолической дисфункцией миокарда при ЧСС≥70 уд/мин для снижения риска коронарных событий (ИМ, нестабильной стенокардии, операций по реваскуляризации миокарда; класс рекомендаций: I, уровень доказательности: А). Вместе с тем следует помнить, что в исследовании BEAUTIFUL ивабрадин назначали дополнительно к интенсивной медикаментозной терапии – 87% пациентов получали β-АБ.
В рандомизированное контролируемое исследование SHIFT [8] были включены 6558 пациентов с ХСН II–IV ФК по классификации NYHA и ФВ ЛЖ≤35% и ЧСС покоя 70 уд/мин и более. В качестве первичной конечной точки исследования была взята госпитализация из-за ХСН или смерть пациента. Анализ результатов лечения показал, что у пациентов с ЧСС>75 уд/мин, получавших ивабрадин, в сравнении с пациентами, получавшими плацебо, было отмечено достоверное снижение риска первичной конечной точки (p<0,0001), а также смерти от всех причин (p=0,0109) и сердечно-сосудистой смерти (p=0,0166) [7].
Список исп. литературыСкрыть список
1. Hasenfuss G, Holubarsch C, Herman HP et al. Influence of the force-frequency relationship on haemodynamics and left ventricular function in patients with nonfailing hearts and in patients with dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1994; 15: 164–70.
2. Green SJ, Vaduganathan M, Wilcox JE et al. The prognostic significance of heart rate in patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction in sinus rhythm. Heart Failure 2013; 6: 488–96.
3. Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. Current-dependend block of rabbit sino-atrial node If channel by ivabradin. J Gen Physiol 2002; 120: 1–13.
4. Camm AJ, Lau CP. Electrophysiological effects of a single intravenous administration of ivabradin (S16257) in adult patient with normal electrophysiology. Drug R D 2003; 4: 83–9.
5. Vilaine JP, Bidouard JP, Lesage L et al. Anti-ischemic effects of ivabradin, a selective heart-rate reducing agent, in exercise-induced myocardial ischemia in pigs. J Cardioveasc Pharmacol 2003; 42: 688–96.
6. Fox K, Ford I, Steg PG et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL):
a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 817–21.
7. Böhm M, Swedberg K, Komajda M et al. Lerebours G., Tavazzi L. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 886–94.
8. Swedberg K, Komajda M, Böhm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875–85.
В избранное 0
Количество просмотров: 144
Предыдущая статьяРациональные комбинации в лечении артериальной гипертензии: фокус на амлодипин и бисопролол
Следующая статьяКомбинация лозартана и амлодипина (Лортенза) для эффективного контроля АД