Реноваскулярная артериальная гипертензия №04 2012

Кардиология Кардиогазета - Реноваскулярная артериальная гипертензия

Номера страниц в выпуске:15
Для цитированияСкрыть список
Реноваскулярная артериальная гипертензия. Кардиогазета. 2012; 04: 15
2016-03-30_14-06_Cardiogazeta4_Low.pdf(6).jpg
Вазоренальная, или реноваскулярная, артериальная гипертензия (РВГ) – это форма нефрогенной гипертензии, связанная с нарушением проходимости почечной артерии или ее ветвей. РВГ выявляется у 1–5% всех лиц, страдающих артериальной гипертензией (АГ), в 20% случаев резистентной к медикаментозному лечению АГ, а также в 30% случаев злокачественной и быстропрогрессирующей АГ.

Этиология

В настоящее время известно более 20 заболеваний и патологических состояний, которые могут вызвать вазоренальную гипертензию. 
В 60–85% случаев основной причиной РВГ в возрасте 40–50 лет и старше является поражение почечной артерии или ее ветвей атеросклерозом.
Атеросклеротическое сужение почечной артерии, как правило, развивается у мужчин пожилого и старческого возраста. Развитию окклюзии способствуют гиперлипидемия, сахарный диабет, курение. Выраженность стеноза почечной артерии не всегда коррелирует со степенью атеросклеротического поражения коронарных сосудов и уровнем гиперлипидемии. Морфологический субстрат – атеросклеротическая бляшка, обычно локализующаяся в устье или в проксимальном сегменте артерии, чаще слева. В случае прогрессирования атеросклероза с формированием двустороннего гемодинамически значимого стеноза и развитием хронической почечной недостаточности правомерно говорить об ишемической болезни почек.
Другой частой причиной РВГ выступает фибромускулярная дисплазия почечных артерий, которая встречается приблизительно у 1/3 больных. Она представляет собой врожденный дефект сосудистой стенки, в результате которого гладкомышечные клетки медии трансформируются в фибробласты, что ведет к образованию стенозов, чередующихся с участками дилатации, в результате чего артерия приобретает вид четок. Страдают обычно девочки и молодые женщины; классическая локализация поражения – дистальные сегменты почечных артерий, чаще справа. Фибромускулярная дисплазия может протекать без клинических проявлений.
Среди редких причин РВГ можно выделить тромбоз почечных артерий или их ветвей, неспецифический аортоартериит, узелковый полиангиит, аневризму брюшной аорты, опухоль, аномалии развития мочевой системы и другие состояния, приводящие к нарушению проходимости магистральных артерий почек.

Патогенез

В ответ на снижение перфузии почки или ее сегмента усиливается секреция ренина, ангиотензинов І, ІІ и альдостерона, в результате чего повышается артериальное давление (АД). Контралатеральная (неповрежденная) почка адаптивно должна отвечать усилением диуреза (диурез давления), который направлен на снижение АД. Однако у больных с РВГ этот механизм не срабатывает, так как избыток ангиотензина ІІ и альдостерона усиливает реабсорбцию натрия в канальцах неповрежденной почки, что препятствует физиологическому диурезу и нормализации АД. Со временем благодаря повышению системного АД ишемия почек уменьшается и высвобождение ренина нормализуется или существенно снижается, РВГ переходит во II фазу: трансформируется из ренинзависимой в объемзависимую. В дальнейшем баланс натрия и воды в организме восстанавливается, однако это происходит за счет более высокого уровня системного АД.

Диагностика

РВГ исключают при возникновении резистентности к медикаментозной терапии, особенно если ранее АГ хорошо поддавалась лечению; при внезапном развитии злокачественной гипертензии у пациента с нормальным АД в прошлом.
В 40–80% случаев при сужении почечной артерии можно выслушать систолодиастолический или систолический шум, если поместить фонендоскоп слева или справа от пупка либо в области поясницы в месте проекции сужения почечной артерии. Шум этот чаще и лучше выслушивается при фибромускулярной дисплазии, чем при атеросклеретическом или ином сужении почечной артерии.
2016-03-30_14-07_Cardiogazeta4_Low.pdf.jpg

Лабораторные признаки

• Незначительные изменения в анализах мочи по типу минимальной протеинурии, микрогематурии, гипостенурии.
• Гипокалиемия (в результате повышения уровня альдостерона).
• Повышение активности ренина плазмы.
Инструментальные исследования
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек позволяет выявить асимметрию размеров почек, кальциноз и атеросклеротическую деформацию сосудистой стенки. Однако диагностическая ценность обычного УЗИ невелика.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий. При РВГ обнаруживается локальное резкое увеличение скорости кровотока преимущественно в систолу; ренально-аортальный индекс (соотношение систолической линейной скорости кровотока в почечной артерии и аорте) выше 3,5. Дистальнее места стеноза наблюдают обратную картину: внутрипочечный кровоток резко обеднен, визуализируются только сегментарные, иногда междолевые артерии, скорость кровотока в них замедлена, систолодиастолическое соотношение уменьшено, увеличено время ускорения. 
• Динамическая сцинтиграфия.
• Контрастная ангиография («золотой стандарт»).

Лечение РВГ

Наиболее эффективный метод лечения РВГ – хирургический, направленный при возможности на устранение причины стенозирования почечных артерий и на восстановление нормального почечного кровотока. В настоящее время широко используются органосохраняющие операции реконструктивного характера.
• Эндоваскулярное лечение. В настоящее время имеющиеся показания к эндоваскулярным вмешательствам на почечных артериях весьма противоречивы, поскольку не подкреплены результатами крупных рандомизированных исследований.
• Транслюминальная баллонная ангиопластика. Ангиопластика является операцией выбора для больных с фибромускулярной дисплазией, устойчивых к антигипертензивной терапии. При атеросклеротическом варианте поражения, напротив, непосредственные и отдаленные результаты плохие, в течение первых 6 мес после вмешательства частота рестенозов превышает 50%. Устьевые поражения почечных артерий не подходят для ангиопластики.
• Стентирование почечных артерий. Стентирование имеет преимущества перед ангиопластикой, поскольку позволяет уменьшить резидуальный стеноз и остаточный 
постстенотический градиент давления до минимума. Непосредственный успех стентирования составляет 90–100%, а частота рестенозов через 1 год приближается к 10%. Стентирование больше подходит для вмешательства на устьевых стенозах почечных артерий, для устранения рестенозов и коррекции неудачных результатов ангиопластики (остаточный стеноз более 30% или диссекция).
Следует отметить, что результаты хирургического лечения тем эффективнее, чем раньше установлены диагноз РВГ и причина ее появления. Кроме того, эффективность лечения напрямую зависит от правильно выработанных показаний и тщательной подготовки больного к тому или иному виду вмешательства.
В то же время у больных РВГ даже при злокачественном течении иногда удается добиться хорошего эффекта с помощью индивидуально подобранных гипотензивных средств. Кроме того, медикаментозная гипотензивная терапия остается единственным методом лечения РВГ, причиной которой является панартериит аорты и ее ветвей (почечные артерии) с характерным системным поражением сосудов, при котором хирургическое лечение нельзя рекомендовать.
Важное место в ведении больных РВГ занимает коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

Редакционный материал
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 542
Предыдущая статьяРоль сартанов в лечении артериальной гипертензии
Следующая статьяЛечебная стратегия в зависимости от клинических вариантов гипертрофической кардиомиопатии

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир