Современные методы диагностики ишемии миокарда у больных кардиальным синдромом Х №02 2013

Кардиология Кардиологический вестник - Современные методы диагностики ишемии миокарда у больных кардиальным синдромом Х

Для цитированияСкрыть список
И.Е.Карпова, Г.Н.Соболева, Л.Е.Самойленко, Ю.А.Карпов. Современные методы диагностики ишемии миокарда у больных кардиальным синдромом Х. Кардиологический вестник (архив 2006-2013 гг.). 2013; 02: 
Аннотация
Обзор посвящен оценке диагностических возможностей суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочных проб, нагрузочной ЭхоКГ, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, а также магнитно-резонансной томографии в сочетании с диагностическими пробами при верификации ишемии миокарда у больных кардиальным синдромом Х. В обзоре также рассматриваются ключевые вопросы патогенеза микроваскулярной стенокардии и современные критерии постановки диагноза.
Ключевые слова: кардиальный синдром Х, микроваскулярная стенокардия, ИБС при неизмененных коронарных артериях.
Advanced diagnostic methods of Сardiac syndrome X
I.E.Karpova, G.N.Soboleva, L.E.Samoilenko, YU.A.Karpov

Annotation
This review article is devoted to the diagnostic capabilities of Holter monitoring of ECG, stress testing, stress echocardiography, single photon emission computed tomography, positron emission tomography, and magnetic resonance imaging in combination with diagnostic tests for verification of myocardial ischemia in patients with Cardiac syndrome X. The review also contains the crucial questions of the pathogenesis of microvascular angina and contemporary diagnostic criteria.
Key words: cardiac syndrome X, microvascular angina, ischemic heart disease with normal coronary arthery.

Сведения об авторах
Карпова Ирина Евгеньевна – аспирант отд. ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России
Соболева Галина Николаевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд.  ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России
Самойленко Людмила Евгеньевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд.  радиоизотопной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии ФГБУ РКНПК Минздрава России
Карпов Юрий Александрович – д-р мед. наук, проф., 1-й зам. ген. дир. ФГБУ РКНПК Минздрава России, рук. отд. ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

В последнее десятилетие внедрение новых ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных и томографических технологий позволило существенно улучшить качество диагностики ишемической болезни сердца, тем не менее у пациентов с синдромом стенокардии относительно часто (в 10–40% случаев) выявляются ангиографически неизмененные коронарные артерии [1, 2].
В отношении состояния, характеризующегося клинической картиной стенокардии напряжения при ангиографически неизмененных субэпикардиальных коронарных артериях, а также положительными результатами исследований, подтверждающих наличие ишемии миокарда или микрососудистой дисфункции, в рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии от 2013 г. [3] предложен термин «микроваскулярная стенокардия» (МВС), более известный в России как «кардиальный синдром Х» (КСХ).
Для верификации ишемии миокарда у больных МВС на начальном этапе обследования применяют суточное мониторирование ЭКГ, которое позволяет обнаружить ишемическую динамику сегмента ST у 83% пациентов, однако положительная предсказательная ценность данного метода для постановки диагноза КСХ составляет 29% [4, 5].
Важным этапом в диагностике МВС является проведение нагрузочных проб. По данным P.Camici и соавт., нагрузочная проба была положительной у 36% пациентов с МВС [6]. В работе Е.В.Саютиной и соавт. только у 53% больных КСХ с доказанной ишемией, по данным сцинтиграфии миокарда, ВЭМ-проба была положительной [7]. Согласно исследованиям последних лет положительные результаты нагрузочных проб регистрируются у 68–84,6% лиц с МВС [4, 8, 9]. Положительная предсказательная ценность нагрузочной пробы в диагностике КСХ составляет 55,6% [5].
В исследованиях, посвященных роли нагрузочной эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) в диагностике МВС, указывают на неубедительную информативность этого метода. E.Zouridakis и соавт. проводили стресс-ЭхоКГ с добутамином и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с таллием-201 33 пациентам с МВС [10]. Ни у одного из них не наблюдалось преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ, несмотря на появление ангинозных болей, снижение сегмента ST и признаков нарушения перфузии по данным сцинтиграфического обследования. Кроме того, у больных МВС метод стресс-ЭхоКГ является недостаточно чувствительным в отношении верификации вызванной ишемией дисфункции миокарда, которая, по данным разных авторов, в составляет 7,5–26,7% [9, 11], часто также наблюдается несовпадение результатов пробы по данным ЭКГ и ЭхоКГ [8, 12], что не позволяет рассматривать стресс-ЭхоКГ в качестве информативного диагностического метода у пациентов с КСХ.
T.Marwick отмечает, что стресс-ЭхоКГ может быть полезной в понимании патофизиологии ишемического синдрома при нормальных коронарных артериях, так как лишь небольшое число заболеваний, помимо ИБС, вызывает индуцированное нагрузкой нарушение локальной сократимости миокарда [13].
Следовательно, если рассматривать полученные результаты в контексте «классического» ишемического каскада, можно предположить, что у пациентов с МВС снижение коронарного резерва происходит на более позднем этапе ишемического каскада – этапе изменений ЭКГ. Отсутствие таких признаков, как нарушение регионарной и глобальной сократимости, можно объяснить особенностями распространения ишемии, которая может быть ограничена отдельными небольшими участками в миокарде [14, 15]. В этих условиях ухудшение сократительной функции трудно обнаружить вследствие компенсаторной гиперконтрактильности соседних участков миокарда и быстрого вымывания анаэробных метаболитов, накапливающихся в небольших ишемизированных участках. Тем не менее компенсаторный выброс аденозина может быть достаточным, чтобы стимулировать афферентные волокна, вызывая болевой синдром на фоне повышенного восприятия боли, присущего пациентам с МВС [16].
В клинической практике для верификации ишемии миокарда у пациентов с КСХ наиболее широко применяются радионуклидные методы диагностики в сочетании с нагрузочными или фармакологическими тестами.
Впервые исследование функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием было выполнено А.Maseri и соавт. [17]. В нашей стране эти работы начали в 1982 г. А.З.Эвентов и А.А.Крамер [18].
Результаты изучения перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии у больных МВС весьма неоднозначны. Так, в одной из первых работ B.Berger и соавт., при обследовании
41 больного со стенокардией и интактными коронарными артериями, лишь у 27% из них выявил достоверные признаки ишемии миокарда при проведении нагрузочной сцинтиграфии с таллием [19]. Положительные результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 99m-Tc-MIBI получены у 36–40% больных МВС [20, 21].
Однако в исследовании G.Fragasso и соавт. при проведении сцинтиграфии с Тl-201 в сочетании с нагрузочной пробой у 97% пациентов с МВС были выявлены преходящие дефекты перфузии различной степени выраженности [22], что согласуется с результатами A.Tweddel и соавт., выявивших дефекты перфузии у 98 из 100 обследованных больных с нормальными коронарограммами и типичной стенокардией, при этом нагрузочная проба была положительной только в 30% случаев [23].
По данным исследований, проведенных на базе РКНПК Л.Е.Самойленко, Г.Н.Соболевой, С.Ю.Горельцевой и соавт., преходящие дефекты перфузии, отражающие нарушение кровоснабжения на уровне микроциркуляторного русла миокарда и свидетельствующие о снижении резерва миокардиальной перфузии в ответ на нагрузку, по данным ОЭКТ, выявлялись у 74–83% больных КСХ [4].
Следует отметить, что большая диагностическая информативность ОЭКТ в выявлении ишемии миокарда в ряде последних работ, вероятно, обусловлена более однородной выборкой обследуемых пациентов, в связи с уточнением критериев диагностики первичной МВС. В ряде случаев (при сомнительных или неинформативных результатах нагрузочных проб, наличии ограничений к их проведению) альтернативными методами верификации ишемии миокарда у пациентов с КСХ являются фармакологические тесты с вазодилататорами в сочетании с визуализирующими технологиями.
Результаты исследований с выполнением ОЭКТ в сочетании с фармакологическими пробами (аденозином или дипиридамолом) пациентам с МВС в целом демонстрируют высокую информативность, преходящие дефекты перфузии, выявляются в 34–91% случаев [24, 25].
Исследования, проведенные в ФГБУ «РКНПК» Минздрава России*, позволяют рекомендовать к широкому внедрению в диагностическую практику у больных с МВС высокоинформативного метода верификации ишемии – ОЭКТ миокарда в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия (см. рисунок) [26].10-1.jpg
Существует множество гипотез, объясняющих патогенез развития ишемии миокарда при МВС. Каждая из них определяет ведущее звено в развитии болезни, но не может объяснить ее полностью. Изначально R.Cannon и соавт. связывали наличие ишемии миокарда у больных МВС с первичными нарушениями кровотока в микроциркуляторном русле миокарда и снижением коронарного вазодилатационного резерва, что нашло подтверждение и в последующих исследованиях.
У больных с КСХ в ответ на внутрикоронарное введение ацетилхолина наблюдалась выраженная патологическая вазоконстрикция и, по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда, визуализировался преходящий дефект перфузии в бассейне артерии, в которую вводился ацетилхолин, что свидетельствует также о нарушениях зависимой от эндотелия вазодилатации у этих пациентов и подтверждает важную роль дисфункции эндотелия в патогенезе ишемии миокарда [27].
При проведении с помощью магнитно-резонансной томографии миокарда на фоне инфузии аденозина у 18 из 20 больных с КСХ увеличение индекса перфузии наблюдалось лишь в субэпикардиальных участках, что указывало на наличие субэндокардиальной ишемии вследствие нарушения независимой от эндотелия вазодилатации на уровне мелких интрамуральных коронарных артерий и снижение коронарного вазодилатационного резерва [28]. Эти результаты подтверждены и в исследовании WISE [29].
Однако, по данным Т.Karamitsos и соавт., с применением МРТ 3Т с BOLD-технологией, выполненного 18 пациентам с КСХ, значительных различий в количественных показателях миокардиального кровотока, коронарного резерва и уровне оксигенации после инфузии аденозина выявлено не было. Следует учитывать, что в данной работе проводили не раздельную оценку показателей субэндокардиальной и субэпикардиальной перфузии, а определение трансмуральной перфузии [30].
Метаболическое подтверждение ишемии миокарда при нагрузочных пробах у больных МВС получено при проведении катетеризации коронарного синуса с определением лактата и недоокисленных продуктов метаболизма [31], с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [32] и магнитно-резонансной спектроскопии [33].
Демонстрация микроваскулярной дисфункции у пациентов с КСХ основана на измерении коронарного вазодилатирующего резерва с помощью внутрикоронарного допплеровского исследования, метода термодилюции, а также двухмерной допплеровской эхокардиографии и позитронной эмиссионной томографии с применением вазодилатирующих агентов (аденозин, папаверин или дипиридамол). Коронарный резерв рассчитывается как соотношение миокардиального кровотока на пике вазодилатации к базальному уровню кровотока. Значения коронарного резерва менее 2,5, определенные любыми способами, указывают на его снижение [34].
ПЭТ имеет ряд преимуществ перед ОЭКТ, связанных с возможностями количественной оценки миокардиального кровотока (особенно коронарного резерва) и более высоким разрешением изображений. Сегодня ПЭТ сердца считается «золотым» стандартом в неинвазивной оценке перфузии и жизнеспособности миокарда [35]. Согласно зарубежному опыту у больных МВС ПЭТ демонстрирует снижение миокардиального кровотока и коронарного вазодилатационного резерва [36–39]. По данным ПЭТ в сочетании с дипиридамоловой пробой, в группе больных МВС выявляется выраженное снижение миокардиального кровотока и коронарного резерва в ответ на введение дипиридамола по сравнению с показателями контрольной группы [40], что согласуется с результатами предыдущих работ.
При исследовании миокардиальной перфузии с помощью ПЭТ в сочетании с диагностическими пробами (холодовой, с дипиридамолом) только у 56% больных, имеющих на момент включения все формальные признаки КСХ (болевой синдром, положительная нагрузочная проба и неизмененные коронарные артерии при КАГ), выявлялись признаки нарушения перфузии миокарда, расцененные как проявления первичной микроваскулярной стенокардии [5].
Таким образом, современная диагностика МВС требует проведения комплексного дорогостоящего обследования и опирается на выявление при ангиографически неизмененных коронарных артериях объективных признаков ишемии миокарда с помощью нагрузочных и фармакологических проб в сочетании с визуализирующими методами исследования.
Однако даже у пациентов с верифицированным ишемическим генезом стенокардии не стоит забывать о возможности ее возникновения вследствие вторичной микроваскулярной дисфункции, обусловленной рядом системных заболеваний (артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, амилоидозом, ревматоидным артритом и пр.).
Практикуемый врачами метод исключения диагноза ишемической болезни сердца только на основании выявления по данным коронароангиографии неизмененных коронарных артерий у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и отказ от проведения дополнительных методов исследования, позволяющих верифицировать ишемию миокарда, зачастую приводит к недооценке симптомов стенокардии, отсутствию назначения необходимой медикаментозной терапии, что в свою очередь негативно влияет на качество жизни этих пациентов и повышает частоту повторных госпитализаций. Таким образом, достоверная верификация ишемии миокарда у пациентов с клинической картиной стенокардии и неизмененными коронарными артериями представляется детерминантой, определяющей стратегию и тактику лечения, а значит, и прогноз жизни в этой группе больных.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Cannon 3rd RO, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883–92.
2. Humphries KH, Pu A, Gao M et al. Angina with «normal» coronary arteries: sex differences in outcomes. Am Heart J 2008; 155: 375–81.
3. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/28/eurheartj.eht296
4. Горельцева С.Ю., Самойленко Л.Е., Соболева Г.Н. и др. Особенности психовегетативного статуса, перфузии миокарда и нейрохимического состава крови у больных с кардиальным синдромом Х. Кардиология. 2008; 48 (4): 4–8.
5. Колесниченко М.Г., Болдуева С.А., Леонова И.А. и др. Критерии диагностики и распространенность кардиального синдрома Х по данным трех стационаров Санкт-Петербурга. Кардиосоматика. 2012; 3: 5–11.
6. Camici PG, Gistri R, Lorenzoni R et al. Coronary reserve and exercise ECG in patients with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation 1992; 86: 179–86.
7. Сергиенко В.Б., Саютина Е.В., Самойленко Л.Е. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных с ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями. Кардиология. 1999; 1: 25–30.
8. Королева Е.Б., Юрьева С.В., Лебедь В.Г. и др. Информативность стресс-эхокардиографической пробы у женщин с кардиальным синдромом Х и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Мед. альманах. 2011; 3 (16): 145–9.
9. Алексеева О.П., Долбин И.В., Федоренко А.А. Кардиальный синдром Х (особенности патогенеза и лечения). Монография. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2007.
10. Zouridakis EG, Cox ID, Garcia-Moll X et al. Negative stress echocardiographic responses in normotensive and hypertensive patients with angina pectoris, positive exercise testing, and normal coronary arteriograms. Heart 2000; 83: 141–6.
11. Махмудов Х.Х., Шумилина М.В., Енокян Л.Г. и др. Особенности стресс-эхокардиографии у пациентов с клиникой стенокардии и интактными коронарными артериями. Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Приложение: ХУН Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2011; 12 (6): 245.
12. Алексеева О.П., Кудрявцев С.А. Особенности патогенеза, клиники и неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с ангиографически неизмененными коронарными артериями. Топ-медицина. 1998; 4: 12–5.
13. Marwick T. Ischemia and outcome with normal coronary arteries. Eur Heart J 2005; 26: 2077–8.
14. Camici PG. Is the chest pain in cardiac syndrome X due to subendocardial ischemia? Eur Heart 2007; 28: 1539–40.
15. Wessel T et al. Coronary microvascular reactivity is only partially predicted by atherosclerosis risk factors or coronary artery diseases in women evaluated for suspected ischemia: results from the NHLBI Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Clin Card 2007; 30: 69–74.
16. Lanza GA, Crea F. Primary coronary mycrovascular dysfunction: clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation 2010; 121: 2317–25.
17. Maseri A, Parodi O, Severy S et al. Transient transmural reduction of myocardial blood flow, demonstrated by thallium-201 scintigraphy, as a cause of variant angina. Circul 1976; 54 (2): 280–8.
18. Eventov A, Pariyski Yu, Grigoryantz R et al. Myocardial perfusion in patients with ischemic heart disease and intact coronary artheries. IX World Congress of Cardiology, Moscow 1982; 1.
19. Berger BС, Abramowitz ZR, Park C et al. Abnormal thallium-201 scans in patients with chest pain and angiographycally normal coronary arteries. Am J Cardiol 1983; 52: 365–70.
20. Kao C, Wang S, Ting C et al. Tc-99m sestamibi myocardial SPECT in syndrome X. Clin Nucl Med 1996; 21: 280–3.
21. Saghari M, Assadi M, Eftekhari M et al. Frequency and severity of myocardial perfusion abnormalities using 99m-Tc-MIBI SPECT in cardiac syndrome X. BMC Nuclear Med 2006; 6: 1–9.
22. Fragasso G, Rossetti E, Dosio F et al. High prevalence of the thallium-201 reverse redistribution phenomenon in patients with syndrome X. Eur Heart J 1996; 17 (10): 1482–97.
23. Tweddel A, Martin W, Hutton I et al. Thallium-201 scans in syndrome X. Br Heart J 1992; 68: 48–50.
24. Czepczyński R, Smolarek I, Rogacka D et al. Myocardial perfusion SPECT with dipyridamole stress test in cardiac syndrome X. Nuklearmedizin 2006; 45 (3): 111–4.
25. Jiang JQ, Chen L, Lin QR et al. The diagnostic value of dipyridamole (201) Tl-SPECT myocardial imaging and exercise myocardial (99) Tc(m)-MIBI-SPECT imaging on detecting cardiac syndrome X. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2009; 37 (7): 615–7.
26. Карпова И.Е., Самойленко Л.Е., Соболева Г.Н. и др. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия в диагностике ишемии миокарда у больных с ИБС. Кардиология. 2013; 53 (2): 91–6.
27. Samoilenko L, Sayutina E, Samko A et al. Acetylcholine-exersise 99mTc-MIBI test in detection of myocardial ischemia due to endothelial dysfunction. Eur J Nucl Med 1997; 24/8: 294–7.
28. Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Eng J Med 2002; 346: 1948–53.
29. Reis SE, Holubkov R, Conrad Smith AJ et al. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: result from the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001; 141: 735–41.
30. Karamitsos T, Arnold J, Pegg T et al. Patients with syndrome X have normal transmural perfusion and oxygenation: a 3-T cardiovascular magnetic resonance imaging study. Circ Cardiovasc Imag 2012; 5: 194–200.
31. Buffon A, Rigattieri S, Santini SA et al. Myocardial ischemia-reperfusion damage after pacing-induced tachycardia in patients with cardiac syndrome X. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 279: 2627–52.
32. Bacharach SL, Bax JJ, Case J et al. PET myocardial glucose metabolism and perfusion imaging. J Am Coll Card 2003; 10: 543.
33. Buchthal SD, Hollander JA, Bairey-Merz CN et al. Abnormal myocardial phosphorous-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary angiograms. N Engl J Med 2000; 342: 829–35.
34. Kothawade K, Merz C. Microvascular coronary dysfunction in women – pathophysiology, diagnoses, and management. Curr Probl Cardiol 2011; 8: 291–318.
35. Bengel FM et al. Cardiac positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (1): 1–15.
36. Botker H, Sonne H, Nielsen T et al. Endothelium-dependent and independent perfusion reserve and the effect of L-arginine on myocardial perfusion in patients with syndrome X. Circulation 1999; 99: 1795–801.
37. Heltman E, Henes C, Sennef M et al. Increased myocardial perfusion at rest and diminished perfusion reserve in patients with angina and angiografically normal coronary arteries. JACC 1990; 16: 586–95.
38. Galassi A, Crea F, Araujo L et al. Comparison of regional myocardial blood flow in syndrome X and one-vessels coronary artery disease. Am J Cardiol 1993; 72: 134–9.
39. De Vries J, De Jongste M, Jessurun G et al. Myocardial perfusion quantification in patients suspected of cardiac syndrome X with positive and negative exercise testing: a [13N] ammonia positron emission tomography study. Nucl Med Commun 2006; 27 (10): 791–4.
40. Graf S, Khorsand A, Gwechenberger M et al. Myocardial perfusion in patients with typical chest pain and normal angiogram. Eur J Clin Invest 2006; 36 (5): 326–32.
В избранное 0
Количество просмотров: 726
Предыдущая статьяПервичная артериальная гипертония как патология клеточных мембран. Реализация ее при метаболическом синдроме – синдроме переедания
Следующая статьяСинтезированная векторкардиограмма: прошлое и будущее