Клинические и психосоциальные особенности ведения пациентов c сахарным диабетом типа 2 пожилого и старческого возраста №2 2016

Кардиология Кардиосоматика - Клинические и психосоциальные особенности ведения пациентов c сахарным диабетом типа 2 пожилого и старческого возраста

Номера страниц в выпуске:64-68
Для цитированияСкрыть список
М.М.Петрова1, Е.А.Пронина1, Е.В.Крижановская2. Клинические и психосоциальные особенности ведения пациентов c сахарным диабетом типа 2 пожилого и старческого возраста. Кардиосоматика. 2016; 02: 64-68
В статье рассмотрены клинические и психосоциальные особенности течения сахарного диабета типа 2 у пациентов пожилого и старческого возраста, цели лечения и важность контроля гликемии у данной категории больных.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, пожилой пациент, контроль гликемии.
stk99@yandex.ru

Для цитирования: Петрова М.М., Пронина Е.А., Крижановская Е.В. Клинические и психосоциальные особенности ведения пациентов c сахарным диабетом типа 2 пожилого и старческого возраста. КардиоСоматика. 2016; 7 (2): 64–68.


Clinical and psychosocial features of the management 
of elderly patients with type 2 diabetes mellitus

M.M.Petrova1, E.A.Pronina1, E.V.Krizhanovskaya2
1V.F.Voino-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 660022, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Partizana Zhelezniaka, d. 1;
2Krasnoyarsk Interdistrict City Clinical Hospital №5. 660049, Russian Federation, Krasnoyarsk, ul. Lenina, d. 43

The article describes the clinical and psychosocial particulars of type 2 diabetes mellitus in older adults. Are presented treatment goals and the importance of glycemic control in these patients.
Key words: type 2 diabetes mellitus, older adults, glycemic control.
stk99@yandex.ru

For citation: Petrova M.M., Pronina E.A., Krizhanovskaya E.V. Clinical and psychosocial features of the management of elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Cardiosomatics. 2016; 7 (2): 64–68.

Впоследние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия в этом плане не исключение. 
В 2010 г. в России в Государственном регистре сахарного диабета зарегистрировано 3163,3 тыс. больных СД [1]. Основная часть пациентов с СД типа 2 представлена лицами пожилого и старческого возраста. 
В последние десятилетия предлагались разные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1982 г. выбрала возраст 65 лет как индикатор пожилого возраста. В России принята и действует классификация ВОЗ (1963 г.), в соответствии с которой к пожилым людям относится население в возрасте от 60 до 74 лет, к старому возрасту – от 75 до 89 лет, 90 лет и старше – к долгожителям. 
В Красноярском крае, по данным Государственного регистра, число пациентов с СД типа 2 в 2015 г. составило 67 тыс. человек (97% от общего числа зарегистрированных больных со всеми типами заболевания), из них лиц старше 60 лет – 64,4%, старше 75 лет – 17,64%. В то же время демографические изменения в современном обществе характеризуются увеличением продолжительности жизни пожилых людей, в том числе пациентов с СД. Продолжительность жизни больных СД в Красноярском крае составила 71,8±8,8 года. По мере увеличения возраста пациентов меняется гендерное соотношение – если в возрасте старше 60 лет соотношение мужчин и женщин составляет 1:3,3, то в группе старше 75 лет – 1:4,6.
СД типа 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных.

Клинические особенности

Течение СД у пожилых лиц осложняется наличием большого количества сопутствующих заболеваний. 
У 50–80% пожилых больных СД типа 2 имеются артериальная гипертензия и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. По данным Государственного регистра, в Красноярском крае в 2015 г. частота зарегистрированных диагнозов артериальной гипертензии составила 53,4%, ишемической болезни сердца – 17,5%, атеросклероза нижних конечностей – 6,9%. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у пациентов с СД.
Важной клинической особенностью СД типа 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. У пациентов пожилого возраста симптомы гипогликемии часто неспецифичны и могут проявляться преходящей неустойчивостью походки, головокружением, сонливостью, нарушением концентрации внимания. Нередко не только больные, но и врачи ошибочно интерпретируют такие симптомы как проявления дисциркуляторной энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности или пароксизмов аритмии и не рассматривают гипогликемию как возможную причину предъявляемых жалоб [4–7].
Пожилые пациенты более подвержены гипогликемиям вследствие возрастного снижения функции печени и почек, приводящих к уменьшению уровня глюконеогенеза [8], скорости выведения лекарственных препаратов, лекарственного взаимодействия и полипрагмазии, характерных для лиц пожилого возраста [9]. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов. По сравнению со здоровыми молодыми людьми выработка глюкагона в ответ на гипогликемию у здоровых лиц пожилого возраста снижена, а у пожилых пациентов с СД снижена в еще большей степени [10].
11r.jpgВ то же время было показано, что пожилые больные СД типа 2 реагируют на гипогликемию повышением секреции катехоламинов, аденокортикотропного гормона, кортизола и соматотропного гормона в той же степени, что и пациенты среднего возраста. Вместе с тем пожилые больные хуже распознают вегетативные и нейрогликопенические симптомы и реже правильно измеряют глюкозу крови во время гипогликемии, вероятно, вследствие когнитивных нарушений [5, 11]. По данным Немецкого/Австрийского регистра больных сахарным диабетом типа 2 (215 932 пациента) у больных с деменцией значимо чаще наблюдались тяжелые гипогликемии (группа инсулинотерапии: 14,8±0,6 vs 10,4±0,2 события на 100 пациенто-лет; p<0,001) и гипогликемические комы (группа инсулинотерапии: 7,6±0,4 vs 3,9±0,1 события на 100 пациенто-лет; p<0,001) при одинаковом уровне метаболического контроля (7,7±0,1 vs 7,7±0,1%) [12].
СД является фактором риска прогрессирования таких гериатрических синдромов, как депрессия, полипрагмазия, когнитивная дисфункция, недержание мочи, падения, персистирующий болевой синдром, саркопения и др. [1]. Некоторые из них напрямую связаны с гликемическим контролем. Так, результаты ряда исследований показали, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением когнитивной функции, а улучшение состояния углеводного обмена ведет к ее частичному восстановлению [13]. Обусловленная гипергликемией глюкозурия, несмотря на тенденцию к повышению почечного порога в пожилом возрасте, может вызывать полиурию, учащенное мочеиспускание и вносить вклад в формирование синдрома недержания мочи. Болевой синдром усугубляется нейропатией – прямым следствием декомпенсации углеводного обмена.
Пожилые пациенты имеют высокий риск развития как ожирения, так и дефицита питания. Возможно, что недостаточное питание и сопряженная с ним саркопения (потеря мышечной массы) не менее опасны, чем ожирение. В патологическое снижение массы тела часто может вносить вклад и декомпенсация углеводного обмена. С другой стороны, сниженный уровень потребления пищи и недоедание могут привести к уменьшению уровня гликированного гемоглобина (HbA1С), что может быть ошибочно принято за хороший гликемический контроль [14].
Склонность к падениям, характерная для многих пожилых людей, усиливается при СД, особенно его длительном течении. Также увеличивают риск падений осложнения СД (снижение функций периферических нервов, почек и ухудшение зрения), деформация стоп и полипрагмазия. Несмотря на противоречивые данные о связи гипогликемии и риска падений и переломов, можно предположить, что тяжелые, повторяющиеся гипогликемические состояния увеличивают риск переломов у лиц пожилого возраста, особенно если они проживают в одиночестве [15–17].

Психосоциальные особенности

Важной составляющей коморбидного статуса больных СД типа 2 старшей возрастной группы является депрессия, которая в пожилом и старческом возрасте достигает феномена «стигмы». Данное аффективное расстройство провоцирует инвалидизацию и нарушение способности самообслуживания у пожилых пациентов с СД типа 2; более того, депрессия значительно увеличивает риск диабетических осложнений, как макро-, так и микрососудистых [18]. Ряд исследований показал существенное ухудшение показателей качества жизни у людей, склонных к гипогликемическим состояниям, а также увеличение частоты депрессий, выраженности тревоги и интенсивности болевых ощущений [5, 19].
Больные старческого возраста нередко страдают от одиночества, социальной изоляции, беспомощности, нищеты. Развитие заболевания привносит много ограничений и трудностей в жизнь пациентов, в частности, у пожилых и престарелых людей это прежде всего ломка привычного распорядка жизни, изменение привычных стереотипов питания и самое главное – существенная активизация самостоятельного контроля своего поведения [20].
Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечения их необходимым уходом и общемедицинской помощью.

Цели лечения СД в пожилом возрасте

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ в. – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микро- и, возможно, макрососудистых осложнений СД у больных СД типов 1 и 2. Однако в этих исследованиях не принимали участие пациенты, которые на момент включения были старше 65 лет. В дальнейшем были проведены несколько крупных рандомизированых исследований – ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), в которые были включены больные пожилого возраста. Дизайн всех трех исследований предполагал оценку влияния интенсивной стратегии лечения СД с применением комбинированной сахароснижающей терапии для достижения целевых значений гликемии (HbA1С<6,5%) на кардиоваскулярные исходы. Исследование ACCORD было прекращено досрочно вследствие увеличения смертности в группе интенсивного гликемического контроля. Анализ подгрупп в зависимости от возраста показал непропорциональное увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного контроля и был выше среди пациентов младше 65 лет, в то время как гипогликемии и другие осложнения терапии наблюдались чаще у лиц пожилого возраста. В исследовании ADVANCE достоверных различий в смертности от любых причин или смерти от сердечно-сосудистых причин в исследуемых группах не было. Анализ подгрупп также не выявил различий по конечным сердечно-сосудистым точкам у пациентов старше и младше 65 лет. Исследование VADT не обнаружило статистически значимого снижения сердечно-сосудистых катастроф в группе интенсивного гликемического контроля. Анализ подгрупп в зависимости от возраста не проводился [21, 22]. Именно поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым [3].
Для обширной группы пожилых пациентов с СД характерна существенная гетерогенность, которая определяется не только длительностью СД, выраженностью его осложнений, но и общим состоянием здоровья, более всего – наличием коморбидных заболеваний. Часть пожилых больных СД по разным причинам ослаблены, имеют серьезные ограничения в физических и когнитивных функциях. В то же время другие активны, и их состояние здоровья вполне может быть расценено как хорошее. Это затрудняет создание простого и универсального терапевтического алгоритма для СД, так как учесть особенности всех пациентов весьма сложно [13].
Гипогликемия – один из главных барьеров в достижении оптимального контроля СД типа 2 [23]. Особую проблему гипогликемия представляет для лиц пожилого возраста вследствие высокого сердечно-сосудистого риска [24]. Так, относительный риск развития инфаркта миокарда увеличивается от 1,6 до 1,9, а общая смертность при репортируемых гипогликемиях составляет 9,6% при величине этого показателя 4,2% – у больных без гипогликемий [4, 25]. Лечебная стратегия при СД типа 2 в пожилом возрасте должна прежде всего предупреждать и сводить к минимуму риск развития гипогликемических состояний.
По результатам непрерывного суточного мониторирования глюкозы, нераспознанная гипогликемия является чрезвычайно частым осложнением у пожилых больных СД типа 2 вне зависимости от суточной дозы и режима инсулинотерапии. Риск гипогликемий у пожилых пациентов с СД типа 2 возрастает с увеличением возраста и длительности терапии инсулином. Вероятность возникновения и длительность эпизодов гипогликемии при этом определяются средним уровнем глюкозы в течение суток и вариабельности гликемии, но не уровнем HbA1С [26]. Тем не менее, согласно современным рекомендациям, для профилактики развития поздних осложнений пациентам с СД типа 2 должна быть своевременно назначена инсулинотерапия. По данным Государственного регистра, за 2015 г. в Красноярске в возрастной группе 60–69 лет получают инсулин 18,2% пациентов, среди больных старше 70 – 15,2%.
В реальной клинической практике судить об истинной частоте гипогликемий сложно, так как пациенты часто не сообщают об эпизодах легкой гипогликемии врачу. Активное выявление врачом симптомов гипогликемии на каждом визите, а также анализ дневников самоконтроля пациента является крайне важным, так как повторные эпизоды снижения уровня глюкозы крови до пороговых значений, особенно у пожилых лиц, способствуют формированию нарушенного распознавания гипогликемий, являются предвестниками развития более тяжелых гипогликемий и ассоциированы со значительными изменениями центральной нервной системы, деменцией, а также нарушениями сердечного ритма и проводимости [4, 5].
Другим аспектом проблемы является то, что с возрастом, на фоне многочисленных сопутствующих заболеваний, неуклонно увеличиваются последствия хронической гипергликемии, прогрессируют поздние сосудистые осложнения диабета, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Сосудистые и неврологические осложнения СД, как правило, уже присутствуют у большинства пожилых больных к моменту установления его диагноза.
Выбор оптимального метаболического контроля зависит от многих факторов [2, 3]:
• средняя ожидаемая продолжительность жизни пациента;
• состояние сердечно-сосудистой системы;
• риск гипогликемических состояний;
• сохранность когнитивных функций;
• общий соматический статус;
• способность проводить регулярный самоконтроль гликемии.
Однако даже эти «щадящие» цели в условиях рутинной практики не так просто достижимы. По результатам исследования И.В.Мисниковой и соавт., среди 845 пациентов в возрасте 65 лет и старше среднее значение HbA1С составило 8,0%. Среди больных старше 65 лет, получающих пероральные сахароснижающие препараты, число пациентов без осложнений, достигших целевых значений, составило 46,7%; среди больных с осложнениями СД – 58%. Среди пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты в комбинации с инсулином, число больных без осложнений, достигших целевых значений, составило 8,3%; среди пациентов с осложнениями СД – 33,9%. Среди лиц, получающих только инсулинотерапию, число больных без осложнений, достигших целевых значений, составило 16,7%; среди пациентов с осложнениями СД – 39%. Столь низкий уровень достижения целевых значений HbA1С может свидетельствовать о позднем назначении инсулинотерапии больным, находящимся на пероральных сахароснижающих препаратах, неадекватной титрации доз инсулина, необходимости обучения пациентов самоконтролю гликемии и своевременному принятию решений по коррекции дозы инсулина и схемы инсулинотерапии [27].
Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц без тяжелых осложнений с низким риском развития гипогликемии и сохранным интеллектом более строгие, поскольку основной целью лечения таких больных является предупреждение развития у них поздних сосудистых осложнений. У пациентов старческого возраста, имеющих тяжелые осложнения и высокий риск гипогликемии, основными целями терапии являются устранение или облегчение симптомов гипергликемии (жажды, полиурии и др.) и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови.
В настоящее время интенсивное медикаментозное лечение направлено на достижение индивидуальных целевых значений гликемии. Этих целей невозможно достичь без тщательного самоконтроля.
Наиболее доступным и широко используемым методом является самоконтроль уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра. Определение уровня глюкозы крови в режиме реального времени имеет важное значение для поддержания гликемического контроля и, следовательно, предотвращения развития осложнений. Наряду с уровнем HbA1С это позволяет получить более полную картину о состоянии углеводного обмена.
К сожалению, большинство пациентов с СД типа 2 контролируют уровень глюкозы нерегулярно и чаще всего только утром натощак, что не может отражать в полной мере все суточные колебания глюкозы [28].
Использование глюкометров является важной вехой диабетологии, так как позволило часть терапевтических решений передать от врача к пациенту, а больному в какой-то мере получить контроль над своим заболеванием. Измерение глюкозы крови, выполненное в режиме реального времени, позволяет получить информацию о наличии гипер- и гипогликемии. В свою очередь пациент может непосредственно принять терапевтическое решение (фармакологическое, пищевое и т.д.) и тем самым более эффективно управлять своим заболеванием.
Достижение контроля гликемии зависит не только от опыта врача, но и уровня мотивации больного. Большое значение при использовании самоконтроля гликемии имеет обучение, которое увеличивает значимость самоконтроля и дает возможность использовать данные при корректировке терапии (медикаментозное лечение, лечебное питание и физические упражнения) для достижения терапевтических целей [29]. Частота и график самоконтроля глюкозы зависят от нескольких факторов, таких как целевой уровень гликемии, терапевтическая стратегия (обычная/интенсивная), индивидуальные и социально-экономические факторы [30].

Заключение

Больные СД типа 2 пожилого возраста – это абсолютное большинство пациентов, с которыми приходится встречаться практикующему эндокринологу. Знание особенностей ведения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи данным больным, число которых растет год от года.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2011; 1: 15–8. / Suntsov Iu.I., Bolotskaia L.L., Maslova O.V. i dr. Epidemiologiia sakharnogo diabeta i prognoz ego rasprostranennosti v Rossiiskoi Federatsii. Sakharnyi diabet. 2011; 1: 15–8. [in Russian]
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Седьмой выпуск. Под. ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. М.: Информполиграф, 2015. / Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. Sed'moi vypusk. Pod. red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoi. M.: Informpoligraf, 2015. [in Russian]
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение. Практическое руководство для врачей. М.: Дипак, 2011. / Dedov I.I., Shestakova M.V. Sakharnyi diabet v pozhilom vozraste: diagnostika, klinika, lechenie. Prakticheskoe rukovodstvo dlia vrachei. M.: Dipak, 2011. [in Russian]
4. Аметов А.С., Карпова Е.В. Подходы к терапии пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, преимущества ингибитора ДПП-4 вилдаглиптина и клинические аспекты его применения. РМЖ. Эндокринология. 2011; 11: 853–7. / Ametov A.S., Karpova E.V. Podkhody k terapii pozhilykh patsientov s sakharnym diabetom 2-go tipa, preimushchestva ingibitora DPP-4 vildagliptina i klinicheskie aspekty ego primeneniia. RMZh. Endokrinologiia. 2011; 11: 853–7. [in Russian]
5. Халимов Ю.Ш., Салухов В.В., Улупова Е.О. Гипогликемии как основной фактор выбора целей гликемического контроля и тактики лечения больных сахарным диабетом типа 2. Consilium Medicum. 2012; 14 (12): 25–30. / Khalimov Iu.Sh., Salukhov V.V., Ulupova E.O. Gipoglikemii kak osnovnoi faktor vybora tselei glikemicheskogo kontrolia i taktiki lecheniia bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2. Consilium Medicum. 2012; 14 (12): 25–30. [in Russian]
6. Abdelhafiz AH, Bailey C, Eng Loo B, Sinclair A. Hypoglycaemic symptoms and hypoglycaemia threshold in older people with diabetes – a patient perspective. J Nutr Health Aging 2013; 17 (10): 899–902.
7. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. Altered responses to hypoglycemia of healthy elderly people. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78 (6): 1341–8.
8. Laubscher T, Regier L, Bareham J. Diabetes in the frail elderly: individualization of glycemic management. Can Fam Physician 2012; 58 (5): 543–6.
9. Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch Intern Med 1997; 157 (15): 1681–6.
10. Ortiz-Alonso FJ, Galecki A, Herman WH et al. Hypoglycemia counterregulation in elderly humans: relationship to glucose levels. Am J Physiol 1994; 267 (4 pt. 1): E497–E506.
11. Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M et al. B. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (8): 1513–7.
12. Prinz N, Stingl J, Dapp A et al. High rate of hypoglycemia in 6770 type 2 diabetes patients with comorbid dementia: A multicenter cohort study on 215.932 patients from the German/Austrian diabetes registry. Diabetes Res Clin Pract 2016; 112: 73–81.
13. Суркова Е.В. Подходы к лечению сахарного диабета в пожилом возрасте: возможности применения инсулина НовоМикс 30. Фарматека. 2011; 16: 20–8. / Surkova E.V. Podkhody k lecheniiu sakharnogo diabeta v pozhilom vozraste: vozmozhnosti primeneniia insulina NovoMiks 30. Farmateka. 2011; 16: 20–8. [in Russian]
14. Vischer UM, Perrenoud L, Genet C et al. The high prevalence of malnutrition in elderly diabetic patients: implications for anti-diabetic drug treatments. Diabet Med 2010; 27 (8): 918–24.
15. Schwartz AV, Margolis KL, Sellmeyer DE et al. Intensive glycemic control is not associated with fractures or falls in the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2012; 35 (7): 1525–31.
16. Puar TH, Khoo JJ, Cho LW et al. Association between glycemic control and hip fracture. J Am Geriatr Soc 2012; 60 (8): 1493–7.
17. Du YF, Ou HY, Beverly EA, Chiu CJ. Achieving glycemic control in elderly patients with type 2 diabetes: a critical comparison of current options Clinical Interventions in Aging. 2014; 9: 1963.
18. Один В.И., Беликова Т.В., Шустов С.Б. и др. Сахарный диабет у пожилых: коморбидные характеристики пациентов с различными онтогенетическими формами болезни. Успехи геронтологии. 2006; 18: 90–5. / Odin V.I., Belikova T.V., Shustov S.B. i dr. Sakharnyi diabet u pozhilykh: komorbidnye kharakteristiki patsientov s razlichnymi ontogeneticheskimi formami bolezni. Uspekhi gerontologii. 2006; 18: 90–5. [in Russian]
19. Alvarez GF, Tofe PS, Krishnarajah G et al. Hypoglycaemic symptoms, treatment satisfaction, adherence and their associations with glycaemic goal in patients with type 2 diabetes mellitus: findings from the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAPDM) Study. Diabetes Obes Metab 2008; 10 (Suppl. 1): 25–32.
20. Шмелева О.О., Арьев А.Л., Шарипова М.М. Особенности внутренней картины болезни у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа. Вестн. СЗГМУ им. И.И.Мечникова. 2011; 3 (1): 80–5. / Shmeleva O.O., Ar'ev A.L., Sharipova M.M. Osobennosti vnutrennei kartiny bolezni u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta s sakharnym diabetom 2 tipa. Vestn. SZGMU im. I.I.Mechnikova. 2011; 3 (1): 80–5. [in Russian]
21. Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012; 35 (12): 2650–64.
22. Standards of Medical Care in Diabetes-2013 American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36:11–66.
23. Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008; 57 (12): 3169–76.
24. Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36 (5): 1384–95.
25. Miller DR, Finckel G, Lafrance JP et al. Hypoglycaemia and risk of myocardial infarction in U.S. veterans with Diabetes. EASD 2009. Diabetologia 2009; 52 (Suppl. 1).
26. Климонтов В.В., Циберкин А.И., Фазуллина О.Н. Гипогликемии у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин: результаты непрерывного мониторирования глюкозы. Сахарный диабет. 2014; 1: 75–80. / Klimontov V.V., Tsiberkin A.I., Fazullina O.N. Gipoglikemii u pozhilykh bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa, poluchaiushchikh insulin: rezul'taty nepreryvnogo monitorirovaniia gliukozy. Sakharnyi diabet. 2014; 1: 75–80. [in Russian]
27. Мисникова И.В., Древаль А.В., Ковалева Ю.А. и др. Значение индивидуальных целевых показателей HbA1С для оценки гликемического контроля у больных СД 2. Сахарный диабет. 2014; 2: 4–9. / Misnikova I.V., Dreval' A.V., Kovaleva Iu.A. i dr. Znachenie individual'nykh tselevykh pokazatelei HbA1С dlia otsenki glikemicheskogo kontrolia u bol'nykh SD 2. Sakharnyi diabet. 2014; 2: 4–9. [in Russian]
28. Черникова Н.А. Роль и место гликемического контроля в управлении сахарным диабетом 2-го типа. Мед. совет. 2013; 3: 76–80. / Chernikova N.A. Rol' i mesto glikemicheskogo kontrolia v upravlenii sakharnym diabetom 2-go tipa. Med. sovet. 2013; 3: 76–80. [in Russian]
29. Susan MR. A practical look at self-monitoring of blood glucose. Insulin 2006; 1 (4): 141–7.
30. Gribovschi M. The methodology of glucose monitoring in type 2 diabetes mellitus. Clujul Med 2013; 86 (2): 93–6.
В избранное 0
Количество просмотров: 130
Предыдущая статьяСамоконтроль как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Следующая статьяВведение к разделу «Лекторий практического врача»