Реконструкция левого желудочка у пациентов с фракцией выброса менее 30% и аневризмой левого желудочка 2 и 3-го типов по Л. Мениканти улучшает качество жизни №04 2019

Кардиология Кардиосоматика - Реконструкция левого желудочка у пациентов с фракцией выброса менее 30% и аневризмой левого желудочка 2 и 3-го типов по Л. Мениканти улучшает качество жизни

Номера страниц в выпуске:46-51
Для цитированияСкрыть список
В.В. Базылев, Д.С. Тунгусов, А.И. Микуляк, И.Я. Сенжапов*. Реконструкция левого желудочка у пациентов с фракцией выброса менее 30% и аневризмой левого желудочка 2 и 3-го типов по Л. Мениканти улучшает качество жизни. Кардиосоматика. 2019; 04: 46-51
Аннотация
Цель исследования – оценить качество жизни (КЖ) у больных с реконструкциями левого желудочка (ЛЖ) с фракцией выброса (ФВ) менее 30% и аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типов по Л. Мениканти.
Материалы и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включены 72 пациентов с аневризмой аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типов согласно классификации Л. Мениканти и крайне сниженной ФВ (менее 30%). Давность наблюдения составила до 33 мес. В исследование вошли 61 (84%) мужчина и 11 (16%) женщин, средний возраст которых на момент операции 58,2±9,2 года. Всем пациентам выполнялась реконструкция ЛЖ в условиях искусственного кровообращения. Пациенты самостоятельно заполняли графы опросника до операции. Повторное анкетирование проводили не ранее чем через год после операции с целью исключения влияния возможных осложнений, связанных с хирургическим доступом на физический и ментальный компоненты здоровья. Оценку КЖ проводили с помощью стандартного опросника SF-36.
Результаты. По данным анализа выявлено, что в период наблюдения до 33 мес у пациентов параметр «физическое функционирование» значительно ниже, чем исходное значение (p=0,001). Также на достаточно высоком уровне сохра-няется значение показателя «интенсивность боли», который выше исходного значения (p=0,001). По остальным показа-телям у пациентов с низкой ФВ после реконструкции ЛЖ выявлено улучшение параметров КЖ. Ментальное и физическое здоровье пациентов после реконструкции ЛЖ значительно выше значений до операции.
Выводы. Реконструкция ЛЖ у пациентов с аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типов по Л. Мениканти достоверно улучшает КЖ па-циентов по таким параметрам, как ролевая деятельность, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функциони-рование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Снижение индексированного значения ударного объема менее 23% является предиктором снижения как физического, так и ментального компонентов здоровья.
Ключевые слова: качество жизни, реконструкция левого желудочка, хирургическое лечение.
Для цитирования: Базылев В.В., Тунгусов Д.С., Микуляк А.И., Сенжапов И.Я. Реконструкция левого желудочка у пациен-тов с фракцией выброса менее 30% и аневризмой левого желудочка 2 и 3-го типов по Л. Мениканти улучшает качество жизни. CardioСоматика. 2019; 10 (4):  DOI: 10.26442/22217185.2019.4.190705

Original article

Left ventricle reconstruction in patients with ejection fraction less than 30% and left ventricle aneurysm of the 2 and 3 type according to L. Menicanti classification improves the quality of life

Vladlen V. Bazylev, Dmitrij S. Tungusov, Artur I. Mikulyak, Il'giz Ya. Senzhapov*
Federal Centre of Cardiovascular Surgery, Penza, Russia *cardio−penza@yandex.ru

Abstract
Aim. To assess the quality of life (QOL) in patients with left ventricular reconstructions with an ejection fraction of less than 30%and left ventricle (LV) aneurysm of type 2 and 3 according to L. Menicanti.
Materials and methods. The retrospective one-center study included 72 patients with left and right ventricular aneurysms of the second and third types according to the classification of L. Menicanti and an extremely reduced ejection fraction (less than 30%). The observation period was up to 33 months. The study included 61 (84%) men and 11 (16%) women, whose average age at the time of surgery was 58.2±9.2 years. All patients underwent LV reconstruction under CPB. Patients independently filled in the questionnaire before surgery. Repeated questionnaires were conducted no earlier than a year after the operation, in order to exc-lude the influence of possible complications associated with surgical access on the physical and mental health components. QOL was assessed using a standard SF-36 questionnaire.
Results. According to the analysis, it was found that during the observation period of up to 33 months in patients, the "physical functioning" parameter is significantly lower than the initial value (p=0.001). Also at a fairly high level the value of the indicator "body pain" is maintained, which is higher than the initial value (p=0.001). According to other indicators, in patients with a low ejection fraction after reconstruction of the LV, an improvement in the QOL parameters was revealed. The mental and physical health of patients after reconstruction of the LV is significantly higher than the values before surgery.
Results. Reconstruction of the LV in patients with LV aneurysm of type 2 and 3 according to L. Menicanti significantly improves the QOL of patients in such parameters as role-playing activity, general health, vitality, social functioning, emotional condition and mental health. A decrease in the indexed value of stroke volume of less than 23% is a predictor of a decrease in both physical and mental components of health.
Key words: quality of life, left ventricle reconstruction, surgical treatment.
For citation: Bazylev V.V., Tungusov D.S., Mikulyak A.I., Senzhapov I.Ya. Left ventricle reconstruction in patients with ejection fraction less than 30% and left ventricle aneurysm of the 2 and 3 type according to L. Menicanti classification improves the quality of life. Cardiosomatics. 2019; 10 (4):   DOI: 10.26442/22217185.2019.4.190705

Введение

Сердечная недостаточность (СН) в большинстве случаев является следствием перенесенного инфаркта миокарда [1, 2]. По разным оценкам распространенность СН среди населения в развитых странах составляет 1–2%, сопровождается глубокой инвалидизацией и высокой летальностью [3, 4]. По мнению большинства авторов, хирургическое лечение аневризмы левого желудочка (ЛЖ) позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания [5–8].
Однако это утверждение справедливо для аневризм ЛЖ 1-го типа по классификации Л. Мениканти. Есть ли преимущества у хирургического лечения пациентов с диффузной гипокинезией переднебоковых и нижнебазальных сегментов с диффузной акинезией остальных сегментов и, как следствие, крайне низкой фракцией выброса (ФВ)? Происходит ли улучшение качества жизни (КЖ) пациентов после хирургической реконструкции ЛЖ? Вопрос до сих пор остается открытым. Несмотря на большой интерес к реконструкции ЛЖ, сообщения об оценке КЖ у пациентов с крайне низкой ФВ по-прежнему редки.
В данном исследовании мы провели оценку КЖ пациентов с аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типа по Мениканти и ФВ<30%.

Материалы и методы

В ретроспективное одноцентрове исследование включены 72 пациентов с аневризмой ЛЖ 2-го (со-храненная сократимость нижнебазальных сегментов и слабая сократимость переднебазальных сегментов, потеря изгиба в переднебоковом сегменте с сохранением в нижних сегментах) и 3-го (диффузная гипокинезия переднебоковых и нижнебазальных сегмен-тов с диффузной акинезией остальных сегментов, отсутствие изгибов) типов согласно классификации Л. Мениканти и крайне сниженной ФВ (менее 30%). Из исследования исключены пациенты с дегенеративным поражением митрального клапана (МК), нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инфарктом миокарда (менее 6 мес), разрывом па-пиллярных мышц, тяжелой правожелудочковой недостаточностью, а также пациенты с сочетанным вмешательством на аортальном клапане. Клинико-демографические и эхокардиографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Bazylev-1.png
Исходя из данных предоперационной эхокардиографии среди пациентов с ФВ<30% преобладали пациенты с аневризмой ЛЖ 3-го типа по Мениканти.

Хирургическая техника

Реконструкция ЛЖ
Показанием для реконструкции ЛЖ являлась ишемическая кардиомиопатия с наличием большой нижнебоковой или задней акинетичной или дискинетичной аневризмы ЛЖ и симптомами СН. Все операции проводились доступом через срединную стернотомию в условиях нормотермического искусственного кровообращения с перфузионным давлением 70 мм рт. ст. В качестве кардиоплегии использовали раствор Кустодиол (Dr. F. KOHLER CHEMIE, GmbH, Германия). Первым этапом выполняли реконструкцию ЛЖ. Применяли следующие виды пластик ЛЖ: линейная, Dor, Стоуни, которые сочетали со швом Мениканти и/или полукисетными швами Жатане.

Коронарное шунтирование
Коронарное шунтирование выполняли с использованием внутренних грудных артерий в большинстве случаев. Вену использовали в случае недостатка или повреждения внутренних грудных артерий. Левой внутренней грудной артерией шунтировали ПНА в случае ее изолированного поражения. У пациентов с поражением двух и более сосудов шунтирование про-водили с использованием композитных Т-графтов.

Пластика МК
Показания для реконструкции МК были следующие: митральная недостаточность 2 и более до- или интраоперационно; митральная недостаточность 0–1-й степени в сочетании с дилатацией фиброзного кольца МК≥39 мм; vena contracta 3 мм и более. Для коррекции митральной регургитации доступ к МК осуществляли через борозду Ватерстоуна по Carpentiere или через межпредсердную перегородку по Guiradon. Для митральной пластики использовали опорные кольца «МедИнж» размером от 28 до 30 мм. Фиксацию колец к фиброзному кольцу МК осуществляли отдельными П-образным швами нитью Ethibond 2-0 (Ethicon, Inc., США). После аннулопластики проводили гидравлические пробы с солевым раствором. Гид-равлические пробы были удовлетворительными во всех случаях.
Цель нашего исследования заключается в оценке КЖ пациентов с аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типа согласно классификации
Л. Мениканти. В связи с этим мы провели оценку КЖ по опроснику SF-36 [6, 9].
Опросник SF-36, примененный для изучения КЖ у обследованных больных, включает 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал:
1. Физическое функционирование, т.е. способность выдерживать физические нагрузки (Physical Func-tioning – PF).
2. Ролевое физическое функционирование, отражающее влияние физического состояния на повседневную деятельность (Role Physical – RP).
3. Интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность (Bodily Pain – BP).
4. Общее состояние здоровья (General Health – GH).
5. Общая активность, витальность, энергичность (Vi-tality – VT).
6. Социальное функционирование (Social Functio-ning – SF).
7. Ролевое эмоциональное функционирование, характеризующее влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (Role-Emotional – RE).
8. Психическое здоровье (Mental Health – MH).
Шкалы с 1 по 4 характеризуют оценку пациентами своего физического здоровья, в шкалах с 5 по 8 отражаются основные параметры психического здоровья, соответственно, они группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».
Физический компонент здоровья составляют шкалы PF, RP, BP, GH. Психологический компонент здоровья составляют шкалы VT, SF, RE, MH.
Для всех шкал при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья максимальное значение равно 100. Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше КЖ по этому параметру.
Статистический анализ
Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакетов программного обеспечения SPSS версии 21 (IBM Corp., Armonk, Нью-Йорк, США). Для сравнения полученных результатов между группами высчитывали среднеарифметическое значение
(M=∑/n), стандартное отклонение от генеральной совокупности (s). Табличные значения представлены в виде M±s. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи критерия c2. Критический уровень значимости был взят за 0,05.

Результаты

Оценку КЖ проводили с помощью стандартного опросника SF-36. Пациенты самостоятельно заполняли графы опросника до операции. Повторное анкетирование проводили не ранее чем через год после операции с целью исключения влияния возможных осложнений, связанных с хирургическим доступом на физический и ментальный компоненты здоровья. Срок наблюдения больных составил до 33 (21±12) мес. Сравнительная характеристика КЖ пациентов до и после операции представлена в табл. 2.
Bazylev_2.png
По данным анализа выявлено, что в период наблюдения до 33 мес у пациентов параметр PF значительно ниже, чем исходное значение (p=0,001). Также на достаточно высоком уровне сохраняется значение показателя BP, который выше исходного значения (p=0,001). По остальным показателям у пациентов с низкой ФВ после реконструкции ЛЖ выявлено улучшение параметров КЖ.
Графическое отображение анализа КЖ представлено на рис. 1.
Bazylev_1.png
Выявлено значительное улучшение параметров КЖ у пациентов с низкой фракцией после реконструкции ЛЖ. Различия между группами по физическому и ментальному здоровью представлены на рис. 2.
Bazylev_2r.png
Ментальное и физическое здоровье пациентов после реконструкции ЛЖ значительно выше значений до операции.
Влияние различных факторов на КЖ больных после операции проанализировано с помощью множественного регрессионного анализа (табл. 3).
Bazylev_3.png
По данным множественного регрессионного анализа выявлено, что снижение индексированного значения ударного объема менее 30 мл/м2 увеличивает риск снижения физического компонента КЖ в 4,54 раза, ментального – в 1,43.

Обсуждение

В последние годы КЖ дополняет обычную оценку результатов хирургического лечения пациентов [10, 11]. В отечественных и зарубежных исследованиях освещено влияние хирургических вмешательств, возраста, пола сочетанной патологии на КЖ [12–14]. Однако в литературе существует лишь незначительное количество работ, посвященных как исследованию КЖ пациентов в разные сроки после реконструкции ЛЖ, так и определению факторов риска снижения КЖ больных после операции [15–17].
В настоящем исследовании ранние и отдаленные клинические результаты были оценены у пациентов, перенесших комплексное хирургическое лечение, состоящее из реконстуркции ЛЖ и сопутствующих процедур (пластики МК и трикуспидального клапана, коронарное шунтирование). Этот комплексный подход привел к обратному ремоделированию ЛЖ, как следствие – снижению степени СН. СН является наиболее распространенным осложнением вследствие инфаркта миокарда и связана с неблагоприятными клиническими исходами [18]. Оптимальная медикаментозная терапия улучшает результаты у этих пациентов [19]. Однако, когда симптомы СН сохраняются или прогрессируют, остается всего несколько вариантов хирургического лечения – имплантация LVAD, трансплантация сердца и реконструктивная хирургия, направленная на восстановление формы и размеров ЛЖ, а также функциональное состояние клапанного аппарата [20]. Выбор тактики – исключи-тельное право Heart team – специализированной кардиологической команды. В настоящем исследовании все пациенты подвергались индивидуальному хирургическому подходу. Амбулаторное наблюдение и подбор медикаментозной терапии были продолжены для каждого пациента в послеоперационном периоде. Возможно, сочетание данных факторов привело к улучшению КЖ по таким параметрам, как RP, GH, VT, SF, RE и MH. Многие авторы сообщают о сходных результатах [19–21].
Стратификация риска и тщательный предоперационный отбор пациентов имеют решающее значение для оптимизации результатов после реконструкции ЛЖ. В настоящем исследовании был выявлен фактора риска, влияющий на снижение КЖ в отдаленном периоде – индексированное значение эффективного ударного объема. Данный факт свидетельствует о том, что степень и функция удаленного миокарда играют ключевую роль в развитии осложнений и, как следствие, влияют на КЖ пациентов.

Выводы

1. Реконструкция ЛЖ у пациентов с аневризмой ЛЖ 2 и 3-го типов по Л. Мениканти достоверно улучшает КЖ пациентов по таким параметрам, как RP, GH, VT, SF, RE и MH.
2. По данным анализа выявлено, что в период наблюдения до 33 мес у пациентов параметр «физическое функционирование» значительно ниже, чем исходное значение (p=0,001). Также на достаточно высоком уровне сохраняется значение показателя «интенсивность боли», который выше исходного значения (p=0,001).
3. Снижение индексированного значения ударного объема менее 23% является предиктором снижения как физического, так и ментального компонентов здоровья.

Информация об авторах / Information about the authors

Базылев Владлен Владленович – д-р мед. наук, глав. врач ФГБУ ФЦССХ. Е-mail: cardio-penza@yandex.ru
Vladlen V. Bazylev – D. Sci. (Med.), Federal Centre of Cardiovascular Surgery. Е-mail: cardio-penza@yandex.ru
Тунгусов Дмитрий Сергеевич – канд. мед. наук, зав. кардиохирургическим отд-нием №2 ФГБУ ФЦССХ. Е-mail: dtungusov@hotmail.com
Dmitrij S. Tungusov – Cand. Sci. (Med.), Federal Centre of Cardiovascular Sur-gery. Е-mail: dtungusov@hotmail.com
Микуляк Артур Иванович – сердечно-сосудистый хирург кардиохирургиче-ского отд-ния №2 ФГБУ ФЦССХ. E-mail: mikulyak.artur@gmail.com
Artur I. Mikulyak – cardiovascular surgeon, Federal Centre of Cardiovascular Surgery. E-mail: mikulyak.artur@gmail.com
Сенжапов Ильгиз Якубович – сердечно-сосудистый хирург кардиохирурги-ческого отд-ния №2 ФГБУ ФЦССХ. E-mail: senzhapov1991@yandex.ru
Il'giz Ya. Senzhapov – cardiovascular surgeon, Federal Centre of Cardiovascular Surgery. E-mail: senzhapov1991@yandex.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 
Статья принята к печати / The article approved for publication: 
Список исп. литературыСкрыть список
1. Baek MJ, Na CY, Oh SS et al. Surgical treatment of chronic atrial fibrillation combined with rheumatic mitral valve disease: effects of the cryomaze procedure and predictors for late recurrence. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 728–36.
2. Choi JI, Pak HN, Park JS et al. Clinical signiёcance of early recurrences of atrial tachycardia after atrial ёbrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21 (12): 1331–7.
3. Thrall G, Carroll D, Lane D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006; 119:
448. e1–19.
4. Бокерия Л.А., Оганов Р.Г., Салимов В.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестн. аритмологии. 2010; 59: 53–77.
[Bokeriia L.A., Oganov R.G., Salimov V.A. et al. Klinicheskie reko-mendatsii po diagnostike i lecheniiu patsientov s fibrilliatsiei predserdii. Vestn. aritmologii. 2010; 59: 53–77 (in Russian).]
5. Kerr CR, Dorian P, Guerra PG et al. Validation of a new simple scale to measure symptoms in atrial fibrillation: the Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation scale. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 218–24.
6. Ребров А.П., Сороцкая В.Н., Горячев Д.В. и др. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни МИРАЖ). Науч.-практ. ревматология. 2008; 1: 36–48.
[Rebrov A.P., Sorotskaia V.N., Goriachev D.V. et al. Populiatsionnye pokazateli kachestva zhizni po oprosniku SF-36 (rezul'taty mnogotsentrovogo issledovaniia kachestva zhizni MIRAZh). Na-uch.-prakt. revmatologiia. 2008; 1: 36–48 (in Russian).]
7. Budera P, Straka Z, Osmanc P et al. Comparison of cardiac sur-gery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery with out atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial ёbrillation: ёnal results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur Heart J 2012; 33: 2644–52. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs290
8. Cox JL. The ёrst Maze procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 1093–7.
9. Матвеев С.А., Ионова Т.И., Новик А.А. и др. Оценка качества жизни больного в медицине. Клиническая медицина. 2000; 2: 10–3.
[Matveev S.A., Ionova T.I., Novik A.A. et al. Otsenka kachestva zhiz-ni bol'nogo v meditsine. Klinicheskaia meditsina. 2000; 2: 10–3 (in Russian).]
10. Damiano RJ Jr, Gaynor SL. Atrial fibrillation ablation during mitral valve surgery using the AtriCure device. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2004; 9: 24–33.
11. Kosinski М, Ware JЕ, Snow КК, Gandek В. Sf-36 Health Survey. Manual and Interpretation Guide. Quality Metric Incorporated, 2000.
12. Yakushin SS, Evsesina OV. Depression, anxiety and quality of life in patients with atrial fibrillation. Russian Biomedical Herald 2009; 1: 80–7.
13. Joshibayev S, Bolatbekov B. Early and long-term outcomes and quality of life after concomitant mitral valve surgery, left atrial size reduction, and radiofrequency surgical ablation of atrial fib-rillation. Anatol J Cardiol 2016. DOI: 10.14744/AnatolJCar-diol.2015.6960
14. Van Sonderen E, Hagens VE, Ranchor AV, RACE study group. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation (Results from the Rate Control Versus Electrical Cardio-version (RACE) Study). J Am Coll Cardiol 2004; 43: 241–7.
15. Lundberg С, Albåge А, Carnlöf С, Kennebäck G. Long-Term Health-Related Quality of Life After Maze Surgery for Atrial Fibrilla-tion. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1878–82.
16. Geuzebroek G, van Hemel N, Ballaux P et al. Freedom from atrial arrhythmias after classic maze III surgery: a 10-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 1433–40.
17. Tuinenburg A, Hemels M, Gu Y et al. Favorable long-term outco-me of Maze surgery in patients with lone atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1773–9.
18. Рахмонов С.С., Чернявский А.М., Пак И.А. Оценка качества жизни у больных после одномоментной операции коро-нарного шунтирования и радиочастотной аблации фибрилляции предсердий. Сиб. мед. журн. 2013; 28 (4): 45–50.
19. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Микуляк А.И. и др. Динамика качества жизни пациентов с аортальным стенозом после протезирования биологическим или механическим протезом. Кардиология. 2018; 58 (9): 31–6.
[Bazylev V.V., Rosseikin E.V., Mikuliak A.I. et al. Dinamika kachestva zhizni patsientov s aortal'nym stenozom posle protezirova-niia biologicheskim ili mekhanicheskim protezom. Kardiologiia. 2018; 58 (9): 31–6 (in Russian).]
20. Coons S, Rao S, Keininger D, Hays RA. Сomparative review of generic quality-of-life instruments. Pharmacoeconomics 2000; 17 (1): 13–35.
21. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. Ю.Л.Шевченко. 2-е изд. М., 2007.
[Novik A.A., Ionova T.I. Guide to the study of quality of life in medicine. Ed. Yu.L. Shevchenko. 2nd ed. Moscow, 2007 (in Russian).]
Количество просмотров: 100
Предыдущая статьяСовременные методы диагностики и контроля артериальной гипертензии на амбулаторном этапе
Следующая статьяОценка влияния терапии фозиноприлом и зофеноприлом на регуляторно-адаптивный статус пациентов с диастолической хронической сердечной недостаточностью

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир