Лечение анкилозирующего спондилита

Consilium Medicum №02 2006 - Лечение анкилозирующего спондилита

Номера страниц в выпуске:5-10
Для цитированияСкрыть список
А.Г.Бочкова . Лечение анкилозирующего спондилита. Consilium Medicum. Consilium Medicum. (Прил.) 2006; 2: 5-10

Лечение анкилозирующего спондилита (АС) остается в ряде случаев сложной проблемой. Большинство лекарственных средств, которые называются "базисными препаратами" и применяются при ревматоидном артрите (РА), у больных АС неэффективны или эффективны только в отношении отдельных проявлений болезни [1, 2]. Основной целью терапии АС, как и РА, является не только уменьшение выраженности симптомов, а предотвращение или замедление прогрессирования болезни. Алгоритм терапии различается в разные периоды течения АС и зависит от активности заболевания, варианта течения болезни и степени функциональной недостаточности.
   Факторы, имеющие значение для неблагоприятного прогноза АС, хорошо изучены. Наиболее существенными из них являются возраст и клинический вариант начала АС, быстрота развития клинических и рентгенологических изменений позвоночного столба и степень функциональной недостаточности в первые 10 лет болезни, наличие или отсутствие HLA B27-антигена, эффект и переносимость терапии. При АС редко удается начать раннюю терапию, так как достоверный диагноз устанавливается у мужчин в среднем через 8,4 года, а у женщин только через 9,8 года после начала заболевания [1]. Это связано с рядом объективных обстоятельств и субъективных факторов. Классификационные модифицированные Нью-Йоркские критерии АС, использующиеся повсеместно для диагностики этого заболевания, не позволяют поставить диагноз рано, обязательный рентгенологический критерий (достоверный сакроилеит) может долгое время отсутствовать. Для диагностики АС в ранней стадии требуются знания особенностей клинических симптомов со стороны позвоночника и суставов, умение анализировать рентгенологические изменения со стороны крестцово-подвздошных сочленений, а в последнее время также магнитно-резонансную и компьютерную рентгеновскую томографическую картину при различных заболеваниях позвоночника.
   В настоящем обзоре обсуждается фармакотерапия АС, лечебная физкультура и физиотерапия с точки зрения доказательной медицины. Общая схема лечения АС представлена на рисунке.   

 

Нестероидные противовоспалительные препараты
   
У большинства больных АС основную роль в лечении продолжают играть нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП у больных АС играют бЧльшую роль, чем при РА или остеоартрозе, в случае которых эти препараты рассматриваются исключительно как симптоматические. Постоянная терапия НПВП, возможно, влияет на течение и исходы АС [3, 4].
   J.Boersma (1976 г.), ретроспективно изучив рентгенограммы поясничного отдела позвоночника у 40 больных АС, установил, что в случае регулярного приема фенилбутазона оссификация мягких тканей позвоночника либо не развивалась, либо замедлялась [3]. Недавно были опубликованы результаты проспективного изучения влияния длительной терапии НПВП на рентгенологическое прогрессирование АС [4]. Исследование проведено у 215 пациентов c АС, которым в течение 2 лет назначался целекоксиб (200 мг в день) или кетопрофен (200 мг в день). Одной группе пациентов (рандомизированно) рекомендовали принимать НПВП постоянно, а другой - только по мере необходимости. В динамике оценивали рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника (с помощью индекса SASSS, Stoke Ankylosis Spondylitis Spinal Score; общий счет изменений составляет при использовании этого индекса 0-72), а также активность АС, функцию позвоночника и нежелательные явления. Установлено, что средние величины рентгенологических изменений в течение срока наблюдения были достоверно меньше у пациентов, принимавших НПВП постоянно (разница, по данным SASSS, составляла -1,1). Каких-либо достоверных межгрупповых различий в клинической активности АС и частоте нежелательных явлений не установлено. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на различный режим приема НПВП, средние суточные дозы препаратов в сравниваемых группах различались не очень существенно. Несмотря на это, а также на ряд других противоречий и неучтенных факторов, полученные результаты изменяют традиционное представление о роли НПВП как исключительно симптоматических средствах в лечении АС [5].
   НПВП должны назначаться больному АС сразу после установления диагноза (в случае наличия клинической активности). Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения обострения АС по-прежнему остается индометацин [2]. Большинство пациентов АС переносят этот препарат удовлетворительно в течение очень длительного времени. Из всех других "классических" НПВП у больных АС чаще всего применяется диклофенак. Диклофенак натрия, по данным контролируемых двойных слепых исследований, сравним с индометацином по эффективности (или превосходит его), а по переносимости оценивается выше [6]. Общие рекомендации по применению диклофенака натрия у больных АС такие же, как и в отношении индометацина [7].
   Особый интерес у больных АС представляет оценка НПВП, относящихся к группе преимущественных или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) [8-10]. Их главное преимущество состоит в большей гастроинтестинальной безопасности. У пациентов с АС частота этих осложнений, по-видимому, меньше, чем у пациентов с РА или остеоартрозом, вследствие более редкой встречаемости таких факторов риска НПВП-гастропатии, как пожилой возраст и одновременное применение глюкокортикостероидов (ГКС). Поэтому основное значение в оценке любых новых НПВП при АС имеет их эффективность. Наш клинический опыт показывает, что наиболее эффективным из разряда "новых" НПВП при АС является нимесулид (его эффективность у большинства больных сравнима с диклофенаком), хотя сравнительные исследования этого препарата при АС, насколько нам известно, не проводились. Следует признать, что значение ингибиторов ЦОГ-2 у больных АС изучено недостаточно. Не проведено, в частности, их сопоставления с индометацином и диклофенаком натрия. Поэтому существуют сомнения в сравнимой эффективности этих "новых" препаратов со "старыми" НПВП, занимающими пока лидирующие позиции в лечении АС. У больных АС должным образом не оценивалась (в отличие от РА и остеоартроза) и сравнительная переносимость и безопасность ингибиторов ЦОГ-2. В связи с этим мы считаем, что в настоящее время показаниями для применения ингибиторов ЦОГ-2 у больных АС являются плохая переносимость не менее двух "классических" НПВП (обычно диклофенака и индометацина), высокий риск развития язв желудочно-кишечного тракта (например, язвенный анамнез), а также развитие НПВП-гастропатии при использовании "классических" НПВП. Традиционно ингибиторы ЦОГ-2 не назначают пациентам с имеющимися клиническими проявлениями атеросклероза [7].
   Примечательно, что в ходе проведения клинических плацебо-контролируемых исследований значительное число пациентов (25%) принимали плацебо в течение одного года без субъективного или объективно регистрируемого ухудшения [8]. Это наблюдение подтверждает известную волнообразность течения АС и является аргументом в пользу применения НПВП по мере необходимости, а не непрерывно. Вместе с тем следует учитывать предварительные данные о способности непрерывного приема НПВП замедлять рентгенологическое прогрессирование изменений позвоночника при АС [4]. Наиболее оптимальным вариантом лечения НПВП больных АС, по-видимому, является следующий: снижение дозы препарата до минимально эффективной в случае улучшения и повышение дозы НПВП до максимальной при возникновении обострения. В случае развития НПВП-ассоциированных эрозивного гастрита или язвы желудка или при наличии исходных факторов риска в этом отношении необходимо назначать гастропротективные препараты.   

Лечебная физкультура, гидротерапия, радон
   
Не меньшее значение, чем постоянный прием НПВП, имеют постоянные занятия спортом или лечебной физкультурой (ЛФК), массаж мышц спины, а также выполнение рекомендаций по поддержанию правильной осанки.
   Оценка результатов выполнения домашних программ упражнений (BASMI, HAQ-опросник) показала, что упражнения, которые были направлены на разработку движений в верхнем плечевом поясе, шейном и грудном отделах позвоночника, оказались более эффективными, чем упражнения для мышц поясничного отдела позвоночника, тазовой области и бедер. Различий между динамическими и статическими упражнениями не установлено [11].
   Для оценки эффективности лечебной физкультуры и корригирующей терапии необходимо регулярное измерение роста пациента и расстояния "затылок - стена" с целью выявления начала формирования или усиления кифоза шейного отдела позвоночника. Если кифоз не уменьшается и даже нарастает, несмотря на адекватное медикаментозное лечение и ЛФК, целесообразно применение антикифозного корсета [12].
   Комплексное применение физических методов лечения называется в англоязычной литературе Spa-Exercise therapy. В 2001 г. Tubergen и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) для сравнения 3-недельной Spa-Exercise therapy в двух курортных центрах (Нидерланды и Австрия) и последующего продолжения (в течение 37 нед) лечебной физкультуры в амбулаторных условиях под контролем инструктора (n=80). В комплекс Spa-Exercise therapy в обоих центрах были включены физические упражнения, коррекционная терапия (лежание на "разгибающей" кровати), гидротерапия, спортивные занятия. Различия состояли в том, что в Австрии (курорт Badgastein) пациенты посещали термальные пещеры с радоновым излучением, а в Нидерландах (курорт Arsen) - сауну. Пациенты контрольной группы (n=40) занимались только ЛФК амбулаторно под контролем инструктора (1 раз в неделю) в течение 40 нед. Оценивались функция (BASFI), активность болезни пациентом, боль в позвоночнике, длительность утренней скованности. Через 4 нед в обеих курортных группах отмечено достоверное улучшение по сравнению с контрольной группой. Через 28 и 40 нед достоверное улучшение функции отмечалось только между теми пациентами курортной группы, которые получали радоновые термальные ванны, и контролем [13].
   В опубликованном в 2004 г. Кокрейновском метаанализе показано, что функциональный статус пациентов, регулярно выполнявших упражнения в домашних условиях, был лучше, чем у тех, кто занимается ЛФК нерегулярно. Функциональный статус пациентов, регулярно занимавшихся ЛФК под руководством инструктора, был лучше, чем у тех, кто занимался регулярно ЛФК самостоятельно. Функциональная способность пациентов, у которых ЛФК комбинировалась с курортной терапией, была лучше, чем у пациентов, занимавшихся только ЛФК с инструктором или самостоятельно [14]. Таким образом, лечебная физкультура играет положительную роль для подержания функции позвоночника и суставов у больных АС.   

Показания и противопоказания к применению инфликсимаба при АС

Показания

Противопоказания

• Достоверный диагноз АС (модифицированные Нью-Йоркские критерии от 1984 г.)
• Сохранение активной фазы заболевания на протяжении не
менее последних 4 нед (BASDAI
і40) и/или мнение эксперта*
о необходимости назначения ингибиторов ФНО-
a
• Неэффективность предшествующей терапии: у всех пациентов
должны быть оценены результаты адекватного применения не
менее двух НПВП. Применение НПВП считается адекватным:
а) в течение не менее 3 мес при использовании максимальной рекомендуемой или переносимой дозы (если только эти препараты не противопоказаны или плохо переносятся)
б) в течение менее 3 мес, в случае прекращения терапии вследствие непереносимости, токсичности или возникновения противопоказаний
• У пациентов с артритом периферических суставов должно быть
проведено адекватное лечение сульфасалазином (применение
в суточной дозе 3 г в течение не менее 4 мес) и НПВП
• У пациентов с периферическим артритом и/или энтезитами
должно быть проведено (при отсутствии противопоказаний)
адекватное локальное лечение кортикостероидами(не менее 2 инъекций)

• Беременность, период кормления грудью (во время терапии должна применяться эффективная контрацепция)
• Активные инфекции; к числу факторов высокого риска относятся:
- хронические язвы нижних конечностей
- туберкулез в анамнезе
- септический артрит, перенесенный в течение последних 12 мес
- септическое поражение эндопротеза сустава в течение
последних 12 мес (или в течение любого времени, если протез сустава не был удален)
- персистирующие или рецидивирующие инфекции органов дыхания
постоянный мочевой катетер
• Системная красная волчанка или рассеянный склероз в анамнезе
• Злокачественные опухоли или предопухолевые заболевания,
за исключением базально-клеточной карциномы или опухолей,
выявленных более чем 10 лет тому назад и успешно леченных
(когда высока вероятность излечения)

Глюкокортикостероиды (ГКС)
   
Вопрос о применении ГКС у больных АС обычно обсуждается только при недостаточной эффективности НПВП. Считается, что ГКС для приема внутрь в небольшой дозе неэффективны при АС. Их назначают только по особым, нечастым показаниям: при увеите (в случае неэффективности локальной терапии), кардите, аортите, лихорадке. Длительное использование преднизолона при АС чаще, чем у больных РА, ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями: развитием остеопороза, нарушениями метаболизма глюкозы и липидов, развитием кожных, глазных (катаракта) и гастроинтестинальных осложнений [2].
   У пациентов с АС с периферическим артритом и(или) энтезитом эффективна и широко используется локальная терапия ГКС. Известно одно РКИ, в котором оценивали эффективность введения ГКС в крестцово-подвздошные суставы [15]. Введение проводили под контролем рентгеновской компьютерной томографии, предварительно выполняли артрографию. В 6 суставов был введен преднизолон в дозе 62,5 мг, а в 7 других суставов - плацебо. Оценивали боль в нижней части спины. Через 1 мес 70% уменьшение боли сохранялось в 5 (81%) из 6 суставов, а через 6 мес улучшение сохранялось в 58% суставов, в которые вводились ГКС; введение плацебо к уменьшению боли не приводило.
   При всех проявлениях АС (спондилит, коксит, периферический артрит, увеит) хороший временный эффект можно получить в результате внутривенного введения высоких доз ГКС. Исследований этой терапии при АС немного. В 1983 г. Richter и соавт., применив 8 пациентам с АС, рефрактерным к НПВП, метилпреднизолон (1 г в день в течение 3 последовательных дней), отметили значительное снижение боли, утренней скованности, уровня С-реактивного белка (СРБ) и СОЭ в течение 1 нед после окончания лечения. Функция позвоночника существенно не улучшилась. Положительный эффект сохранялся около 12 нед [16]. В единственном опубликованном к настоящему времени РКИ сравнивали применение различных доз метилпреднизолона (1000 и 375 мг в день в течение 3 последовательных дней) у 17 пациентов с АС. Быстрое и достоверное уменьшение боли в позвоночнике, увеличение теста Шобера установлены при использовании обоих режимов дозирования, но лечебный эффект более высокой дозы был выраженнее и сохранялся длительнее (в течение 347 дней), чем при использовании меньшей суммарной дозы (253 дня). После применения высокой дозы ГКС пациенты смогли обходиться без НПВП в течение 25 дней, а после применения менее высокой дозы ГКС - только 8 дней. Различий в частоте побочных эффектов не выявлено.
   В Институте ревматологии было проведено открытое исследование эффективности и безопасности кратковременного внутривенного применения высоких доз ГКС (метилпреднизолон и дексаметазон) у 46 пациентов с АС [17]. Основными показаниями для этой терапии были выраженная боль в позвоночнике и(или) коксит. Быстрый и значительный положительный эффект сразу после окончания терапии отмечен у 59% больных. Существенную положительную динамику наблюдали в отношении всех основных проявлений АС: спондилита, коксита, артрита периферических суставов. Выраженность улучшения не зависела от разовой и суммарной дозы ГКС (не менее 500-1000 мг метилпреднизолона), ритма введения (ежедневно или с интервалами в 1-3 дня) и от применявшегося препарата. Частота выраженных нежелательных явлений составила 17% и не зависела от использовавшегося препарата и его дозы. Относительно длительное (в течение 2-3 мес) и значительное снижение активности болезни (уменьшение BASDAI на 50% и более по сравнению с исходной величиной) наблюдали нечасто (только у 9% пациентов). Таким образом, внутривенное введение высоких доз ГКС способно быстро и значительно уменьшить выраженность воспаления в позвоночнике и тазобедренных суставах и соответствующие клинические проявления. Однако в течение длительного времени эффект этой терапии сохраняется лишь у единичных больных.   

Сульфасалазин
   
Сульфасалазин часто используется у больных АС. Следует подчеркнуть, что при АС сульфасалазин назначают обычно в суточной дозе не менее 2 г. Его эффективность и переносимость изучена в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [18-22]. В первом метаанализе, проведенном в 1990 г. на основании данных 5 РКИ, был сделан вывод об эффективности сульфасалазина при АС [23]. В 2004 г. опубликован Кокрейновский метаанализ эффективности сульфасалазина у больных АС и серонегативными спондилоартритами в 11 исследованиях, проведенных в 1980-2003 гг. [24]. Был сделан вывод о доказанной способности сульфасалазина (по сравнению с плацебо) положительно влиять только на периферический артрит, уровень СОЭ и утреннюю скованность. Не удалось установить четкого лечебного эффекта в отношении болей в позвоночнике, показателей функции позвоночника.
   Таким образом, результаты контролируемых клинических исследований сульфасалазина у больных АС противоречивы. При организации новых исследований необходимо учитывать волнообразность течения АС, возможность развития спонтанных ремиссий, особенно в первые годы болезни, положительное влияние одновременного применения НПВП и ряд других факторов, которые могут существенно влиять на результаты применения сульфасалазина.
   Несмотря на это, сульфасалазин по-прежнему чаще других базисных препаратов применяется при АС. По мнению международных экспертов в области АС, применение сульфасалазина должно обязательно предшествовать назначению ингибиторов фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) у больных АС с периферическим артритом.   

Метотрексат
   
В лечении АС метотрексат используется в основном при недостаточном эффекте терапии НПВП и сульфасалазином. Эффективность и безопасность метотрексата у больных АС изучалась как в открытых, так и в двойных слепых исследованиях [25-27]. В 2005 г. был опубликован Кокрейновский обзор, в котором проведен метаанализ РКИ за период с 1966 по 2003 г. [28]. Требованиям к качеству проведения клинических исследований соответствовали только 2 РКИ [26-27]. В одном из них метотрексат (7,5 мг/нед) и напроксен сравнивались с монотерапией напроксеном, в другом метотрексат (10 мг/нед) сравнивался с плацебо (n=81). Оценивали функцию позвоночника, боль, периферический артрит, энтезиты, утреннюю скованность, глобальную оценку активности, СРБ, СОЭ. Достоверных различий в эффективности и переносимости между группами больных, получавших и не получавших метотрексат, выявлено не было. По мнению экспертов, вопрос об эффективности метотрексата при АС остается не ясным.   

Ингибиторы ФНО-a
   
Создание ингибиторов ФНО-a и результаты их применения у больных АС обоснованно расцениваются как значительное событие и крупное достижение в лечении этого заболевания.
   Инфликсимаб. К настоящему времени опыт применения инфликсимаба у больных АС составляет около 5 лет. Не вызывает сомнений, что препарат хорошо переносится, быстро приводит к снижению активности болезни и улучшению функции и эффективен в отношении всех основных проявлений АС (спондилит, артрит периферических суставов и энтезит). Выраженное улучшение нередко наступает уже на следующее утро после первой инфузии инфликсимаба, когда пациент впервые за много лет отмечает, что он не испытывал ночных болей и скованности в позвоночнике. Улучшение на 50% (по критериям ASAS) развивается примерно у 50-60% пациентов, частичная ремиссия - примерно у 25% больных. Максимальный эффект достигается обычно после 2-3 инфузий препарата и устойчиво сохраняется при продолжении лечения. В случае отмены инфликсимаба практически у всех больных постепенно, в среднем через 2-3 мес, развивается обострение. Возобновление терапии инфликсимабом обычно позволяет купировать обострение [29].
   Достоверными прогностическими факторами лучшего эффекта терапии инфликсимабом, по некоторым данным, являются небольшая длительность АС, молодой возраст, низкая величина BASFI, высокий уровень СРБ и высокая величина BASDAI [30].
   Поскольку эффективность метотрексата у больных АС не доказана, инфликсимаб применяется в виде монотерапии. Показано, что применение метотрексата не позволяет увеличивать интервалы между инфузиями инфликсимаба и не предотвращает обострений АС после отмены препарата [31]. У больных АС оптимальной считается разовая доза инфликсимаба 5 мг/кг. Известны сообщения об эффективности и меньшей разовой дозы (3 мг/кг). Обычно первые три инфузии применяются стандартно (вторая и третья, соответственно, через 2 и 6 нед после первой), а затем индивидуально подбирается режим поддерживающей терапии. Промежутки между инфузиями варьируют от 4 до 8-10 нед. Показано, что чрезмерное удлинение интервала между поддерживающими инфузиями (до 14 нед) часто приводит к обострениям, несмотря на применение инфликсимаба в дозе более 5 мг/кг [31, 32].
   В 2003 г. рабочей группой экспертов в области АС (ASAS, ASsessment in Ankylosing Spondylitis) были выработаны показания для назначения ингибиторов ФНО-a, которые пересматриваются по мере накопления знаний об эффективности и безопасности этих препаратов [32]. Лечение инфликсимабом должно проводиться опытным ревматологом или под наблюдением эксперта, который может обеспечить контроль за проведением терапии. Необходимо строгое соблюдение показаний и противопоказаний. Врач, назначающий инфликсимаб, обязан собирать всю информацию о результатах терапии и представлять ее в национальный регистр. Показания и противопоказания к применению инфликсимаба больным АС приведены в таблице.
   Установлено, что максимальный клинический эффект инфликсимаба у конкретного пациента с АС становится очевидным после первых 2-3 инфузий. Считается, что если через 4 нед после 2 или 3 инфузий инфликсимаба не сохраняется 50% улучшения (по критериям ASAS или в отношении BASDAI), то терапия должна завершаться.
   X.Baraliakos и соавт. проанализировали динамику рентгенологических изменений позвоночника у пациентов с АС, получавших инфликсимаб в разовой дозе 5 мг/кг в течение 2 лет. Достоверного замедления прогрессирования изменений не выявлено, что, возможно, объясняется медленной динамикой этих изменений, свойственной АС [33].
   Переносимость инфликсимаба больными АС в течение 2 лет терапии была в целом хорошей. Частота нежелательных явлений сопоставима с переносимостью плацебо [29, 32, 33]. В плацебо-контролируемых исследованиях наиболее часто отмечались респираторные инфекции (17%), насморк (13%), ринит (7,4%), фарингит (10,4%), простой герпес (12%). Тем не менее применение инфликсимаба при АС сопровождалось развитием (в редких случаях) тяжелых инфекций различной этиологии и локализации, в том числе туберкулеза. Перед назначением инфликсимаба в обязательном порядке проводятся рентгенография легких и тщательный сбор анамнеза для исключения туберкулеза. Описаны серьезные гематологические нарушения (цитопении) и гепатотоксичность. У 40-60% пациентов с АС на фоне терапии инфликсимабом выявляются антинуклеарные антитела в сыворотке крови, что обычно не сопровождается клиническими симптомами. Однако известны волчаночноподобные клинические реакции (дерматит, артрит и др.). Возможны также серьезные инфузионные реакции (в том числе выраженные аллергические и анафилактические нарушения).
   Собственный опыт применения инфликсимаба у 25 больных АС в целом совпадает с опубликованными данными других авторов [34, 35]. После 12 нед терапии 50% улучшение по критериям ASAS отмечено у 93%, а частичная ремиссия - у 43% пациентов.
   Этанерцепт является ингибитором рецепторов к ФНО-a и другого провоспалительного цитокина - лимфотоксина-a. Показано, что в случае преобладания в синовиальной оболочке коленного сустава ФНО-a эффективность инфликсимаба у больных АС была высокой, тогда как в случае преобладании лимфотоксина-a часто отмечалась неэффективность инфликсимаба, а назначение этанерцепта приводило к значительному улучшению [36]. Опыт применения при АС, эффективность и переносимость этанерцепта и инфликсимаба в целом сравнимы. Безопасность этанерцепта изучена у 4322 пациентов в возрасте старше 65 лет. Различий в частоте нежелательных явлений по сравнению с другими возрастными группами выявлено не было [37]. Этанерцепт в России пока не зарегистрирован.   

Лефлуномид
   
К настоящему времени опубликованы результаты одного открытого и одного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования лефлуномида при АС [38, 39]. Отмечены удовлетворительная переносимость препарата, отсутствие неожиданных нежелательных реакций и неэффективность в отношении поз-
   воночных проявлений.
В одном исследовании отмечено положительное влияние лефлуномида на проявления периферического артрита, однако в другом исследовании этого эффекта выявить не удалось.   

Памидронат
   
Одной из предпосылок для изучения внутривенной терапии бисфосфонатами при АС, в частности применения памидроната, являются признаки преждевременно развивающегося остеопороза, сопровождающиеся повышением уровня маркеров костной резорбции. Иммуногистохимические исследования показали, что в энтезисах больных АС в отличие от больных РА и здоровых лиц присутствуют остеокласты. Опубликовано одно РКИ, посвященное оценке эффективности разных доз памидроната (60 и 10 мг внутривенно 1 раз в месяц), применявшихся у 84 пациентов с АС в течение 6 мес. У пациентов, получавших памидронат в дозе 60 мг, 25% улучшение по BASDAI отмечено в 2 раза чаще (у 63,4% пациентов в сравнении с 30,2% пациентов, получавших памидронат в дозе 10 мг; p=0,004) [40].
   Однако в открытом исследовании памидроната (в дозе 60 мг в неделю в течение 6 мес) у 15 больных активным АС положительного эффекта выявлено не было [41]. Кроме того, не было выявлено корреляции между повышением острофазовых показателей воспаления и маркерами костной резорбции. Таким образом, целесообразность и безопасность лечения памидронатом у больных АС требует дальнейшего изучения.   

Заключение
   
Таким образом, современные подходы к лечению АС в основном паллиативны. На сегодня нет убедительных доказательств, что какой-либо препарат достоверно замедляет прогрессирование АС. Для улучшения функционального состояния позвоночника и суставов необходимы постоянные занятия ЛФК на фоне приема НПВП, способных контролировать боль и воспаление. У большинства больных этот алгоритм лечения эффективен, хотя доказать болезньмодифицирующий эффект ЛФК очень трудно.
   У 40-65% пациентов, несмотря на адекватную терапию НПВП, сохраняется высокая активность АС [42]. В этой ситуации, а также в случае непереносимости НПВП могут быть использованы кортикостероиды локально или внутривенно, сульфасалазин, инфликсимаб. При изолированном аксиальном варианте активного АС, прогрессирующем коксите препаратом выбора является инфликсимаб. С этим препаратом связываются надежды на замедление рентгенологического прогрессирования заболевания.
   При тяжелых деформациях позвоночника и тазобедренных суставов с выраженным нарушением их функции требуется проведение ортопедических операций.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Khan MA. AS: introductory comments on its diagnosis and treatment. Ann Rheum Dis 2002; 61 (suppl.): iii1-2.
2. Dougados M et al. Conventional treatment for ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002; 61: iii40-50.
3. Boersma JW. Retardation of ossification of the lumbar vertebral column in ankylosing spondylitis by means of phenylbutazone. Scand J Rheumatol 1976; 5: 60-4.
4. Wanders A et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthr & Rheum 2005; 52 (6): 1756-65.
5. Michael M. Ward. Prospects for disease Modification in ankylosing spondylitis: do nonsteroidal anti-inflammatory drugs do more than treat symptoms? Arthr & Rheum 2005; 52 (6): 1634-6.
6. Khan MA. A double blind comparison of diclofenac and indometacin in the treatment of ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1987; 14: 118-23.
7. Бочкова А.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты при анкилозирующем спондилите. Consilium Medicum 2005; 7 (2б): 109-12.
8. Dougados М et al. Ankylosing spondylitis: what is the optimum duration of a clinical study? A one year versus a 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug trial. Rheumatology (Oxford), 1999; 38: 235-44.
9. van der Heijde D et al. Evalution of the Efficacy of Etorycoxib in Ankylosing Spondylitis. Results of a Fifty-Two-Week, Randomized, Controlled Study. Arthritis Rhum 2005; 52: 1205-16.
10. Dougados M et al. Efficacy of Celecoxib, a Cyclooxygenase 2-Specific Ingibitor, in the Treatment of Ankylosing Spondylitis. Arthr Rheum 2000; 44: 180-5.
11. Falkenbach A et al. Analyse du programme autonome des exercices physiques pratiques par les maladies souffrant de pelvispondylite rhumatismale. Ann Readaptation Med Phys 1999; 42: 306-10.
12. Amor B. Data management in spondyloarthropathies. Rheumatol Eur 1996; 25 (3): 92-5.
13. A van Tubergen et al. Combined Spa-Exercise Therapy Is Effective in Patients With Ankylosing Spondylitis: A Randomized Controlled Trial. Arthriritis Care & Research 2001; 45: 430-8.
14. Dagfinrud H et al. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2001, 2004; (4): CD002822. J Rheumatol 2005; 32 (10): 1899-906.
15. Maugars Y et al. Asessment of the efficacy of sacroiliac corticosteroid injection in spondyloarthropathies: a double-blind study. Br J Rheumatol 1996; 35: 767-70.
16. Richter MB et al. The effects of intravenous pulse methylprednisolone on immunological and inflammatory procecesses in ankylosing spondylitis. Clin Exp Immunol 1983; 53: 51-9.
17. Румянцева О.А. и др. Применение пульс-терапии глюкокортикоидами у больных АС: непосредственные результаты. Тезисы и постерный доклад ЯV съезда ревматологов России, г. Казань, 2005 г. Научно-практ. ревматол. 2005; 3: 108.
18. Corcill MM et al. A controlled trial of sulfasalazine treatment of chronic ankylosing spondylitis: failure to demonsrate a clinical effect. Br J Rheumatol 1990; 29: 41-5.
19. Nissila M et al. Sulfasalazine in the treatment of ankylosing spondylitis: a twenty-six-week? Placebo-controlled clinical trial. Arthr Rheum 1988; 31: 1111-6.
20. Dougados M et al. Sulfasalasine in the treatment of the spondylo arthrropathy. A randomized, double-blind placebo-controlled study.
21. Schmidt WA et al. Sulfasalazine in AS: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled study and comparison with other controlled studies. Z Rheumatol 2002; 61 (2): 151-8.
22. Broun J, Alten R, Burmester G et al. Efficacy of sulfasalasine in undifferentiated spondyloarthritis and early ankylosing spondylitis - a multicenter randomized controlled trial. EULAR 2005, Abstacts, SAT 0088.
23. Ferras MB et al. Meta-analisis of Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis. J Rhematol 1990; 17 (11): 1482-6.
24. Chen J, Lui C. Sulfasalazin for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2005; Apr 18 (2): CD004800.
25. MCW Creemers, et l. Methotrexate in Severe Ankylosing Spondylitis: An Open Study. J Rhematol 1995; 22: 1104-7.
26. Altan L et al. Clinical investigation of methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2001; 30: 255-9.
27. Roychowdhury B et al. Is methotrexate effective in ankylosing spondylitis? Rheumatology (Oxford). 2002; 41 (11): 1330-2.
28. Chen J, Lui C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004524.
29. Baraliakos X et al. Clinical response to long-term therapy with infliximab in patients with ankylosing spondylitis-results after 3 years. [abstract]. Presented at: Annual European Congress of Rheumatology; Berlin Germany; June 9-12, 2004. Abstract SAT0084.
30. Xenofon Baraliakos et al. Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after two years of treatment with the tumor necrosis factor-antibody infliximab. Ann Rheum Dis Apr 2005; 64 (4)
31. Marzo-Ortega H et al. Infliximab in combination with methotrexate in the treatment of active ankylosing spondylitis? A double-blind randomized controlled trial using magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2005 May 26; [Epub ahead of print].
32. van der Heijde D et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondilitis. Results of a randomized, placebo controlled trial (ASSERT). Arthritis Rhum 2005; 52: 582-91.
33. Braun J et al. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumor necrosis factor agents in patients with ankylosing spondilitis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 817-24.
34. Румянцева О.А. и др. Применение ремикейда при анкилозирующем спондилоартрите. (предварительные результаты). Клин. фармакол. и тер. 2004; 13 (1): 89-93.
35. Бунчук Н.В. и др. Международный и личный опыт применения инфликсимаба при анкилозирующем спондилите. ЯV Российский съезд ревматологов, Казань, май 2005 г., симпозиум "Антицитокиновая терапия при ревматическим заболеваниях". Consilium Medicum 2005, экстравыпуск.
36. Buch MH et al. True infliximab resistance in rheumatoid arthritis: a role for lymphotoxin alpha? Ann Rheum Dis 2004; 63 (10): 1344-6.
37. Fleischmann R et al. Long-term safety of Etanercept in elderly subjects with rheumatic disease. Ann Rheum Dis 2005, Sep 21 (Epub ahead of print).
38. Haibel H et al. Six months open label trial of leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 124-6.
39. van Denderen JC et al. Double blind, randomised, placebo controlled study of leflunomide in the treatment of active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005; 64 (12): 1761-4.
40. Maxksimowych WP et al. A six-month randomized, controlled,double-blind, dose-response comparison of intravenous pamidronate (60mg versus 10mg) in the treatment of nonsteroidal anti-inflammatory drug-refractory ankylosing spondylitis. Arthr & Rheum 2002; 46: 766-73.
41. Cairns AP et al. An open study of pulse pamidronate treatment in severe ankylosing spondylitis, and its effect on biochemical markers of bone turnover. Ann Rheum Dis Apr 2005; 64 (2): 338-9.
42. Temel M et al. A maior subset of patients with ankylosing spondylitis followed up in tertiary clinical care require anti-tumour necrosis factor-a biological treatments accoding to the current guideline. Ann Rheum Dis 2005; 64 (9): 1383-4.
В избранное 0
Количество просмотров: 1268
Следующая статьяНедифференцированные формы спондилоартритов: проблемы диагностики и классификации