Специфика когнитивных нарушений у неврологических больных. Реабилитационные программы

Consilium Medicum №02 2018 - Специфика когнитивных нарушений у неврологических больных. Реабилитационные программы

Номера страниц в выпуске:30-40
Для цитированияСкрыть список
М.М.Щербакова. Специфика когнитивных нарушений у неврологических больных. Реабилитационные программы. Consilium Medicum. 2018; 02: 30-40
На протяжении 12 лет автор проводила изучение больных с когнитивными нарушениями разной этиологии. В результате данного направленного наблюдения было установлено, что, несмотря на неспецифичность когнитивного дефицита, большинство больных с когнитивными нарушениями четко дифференцируются на 2 клинические группы: 1-я – больные с нарушением общего тонуса коры и снижением психической активности в целом; 2-я – больные с первичным угнетением управляющей лобной функции.
Ключевые слова: когнитивные нарушения разной этиологии, клинические группы больных с когнитивными нарушениями, реабилитационные программы.
Для цитирования: Щербакова М.М. Специфика когнитивных нарушений у неврологических больных. Реабилитационные программы. Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 30–40. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.30-40

Original research

Specificity of cognitive impairment in neurological patients. Rehabilitation programs

M.M.Shcherbakova

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute. 129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2
mmsch@mail.ru

Abstract
For 12 years the author conducted a study of patients with cognitive impairments of various etiologies. As a result of this directional observation, it was found that, despite the no specificity of cognitive deficits, most patients with cognitive impairment clearly differentiate into two clinical groups: 1st – patients with a violation of the general tone of the cortex and a decrease in mental activity in general; 2nd – patients with primary oppression of the control frontal function.
Key words: cognitive disorders of different etiology, clinical groups of patients with cognitive impairment, rehabilitation programs.
For citation: Shcherbakova M.M. Specificity of cognitive impairment in neurological patients. Rehabilitation programs. Consilium Medicum. 2018; 
20 (2): 30–40. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.30-40

Высшие психические функции человека – сложные саморегулирующиеся процессы, социальные по происхождению, опосредованные по строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования. Их отличительная особенность – общественно-историческое происхождение (А.Р.Лурия, 2008). Психика как специфическая функция головного мозга (ГМ) носит характер отражения. Психическое отражение сопряжено с поиском, выбором, является необходимой стороной деятельности человека. Оно обеспечивает целесообразность поведения и деятельности (Ю.Б.Гиппенрейтер, 2002).
Психическое отражение осуществляется при помощи элементарных познавательных психических процессов:
1) ощущение – отражение отдельных свойств, предметов и явлений, непосредственно воздействующих на наши органы чувств;
2) восприятие – отражение предметов и явлений, непосредственно воздействующих на органы чувств и в целом в совокупности свойств и признаков этих предметов и явлений;
3) память – отражение прошлого опыта или запечатление, сохранение и воспроизведение какой-либо информации;
4) воображение – отражение будущего, создание нового образа на основе прошлого опыта;
5) мышление – высшая форма отражательной деятельности, позволяющая познать сущность предметов и явлений, их взаимосвязь закономерности развития (М.В.Гамезо, И.А.Домашенко, 2001).
Под когнитивными функциями (КФ) принято понимать наиболее сложные функции ГМ, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и коммуникация (В.В.Захаров, 2005; Н.В.Вахнина, 2015). 
К КФ относятся память, гнозис, речь, праксис, внимание и интеллект. Память – это способность ГМ усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию. Функция памяти связана с деятельностью всего ГМ в целом, но особенное значение для процесса запоминания текущих событий имеют структуры гиппокампова круга. Выраженные нарушения памяти на события жизни принято обозначать термином «амнезия» 
(В.В.Захаров, 2005; Н.В.Вахнина, 2015). Гнозисом называется функция восприятия информации, ее обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы. Первичные нарушения гнозиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры ГМ, а именно височной, теменной и затылочных долей. Речь – это способность обмениваться информацией с помощью высказываний. Нарушения речи (афазии) чаще всего развиваются при патологии лобных или височно-затылочных отделов ГМ. Поражение височно-теменных отделов приводит к расстройствам понимания речи, а при патологии лобных и теменных долей первично нарушается способность выражать свои мысли с помощью речевых высказываний. Праксис – это способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки. Нарушения праксиса (апраксии) чаще всего развиваются при патологии лобных или теменных долей ГМ. Патология лобных долей приводит к нарушению способности построения двигательной программы, а патология теменных долей – к неправильному использованию своего тела в процессе двигательного акта при сохранной программе движений (Н.В.Вахнина, 2015). Внимание – способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности (Н.Н.Яхно, 2011). Под интеллектом понимают способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения. Интеллектуальные способности обеспечиваются интегрированной деятельностью ГМ в целом (Н.В.Вахнина, 2015).
Являясь саморегулирующейся формой психической деятельности, интеллектуальная деятельность предполагает и наличие процесса самоконтроля, благодаря чему осуществляется коррекция неправильных ходов, которые могут возникнуть в процессе решения той или иной интеллектуальной задачи (Л.С.Цветкова, 1997). Психические процессы характеризуются системностью, т.е. объективным единством закономерно связанных между собой элементов психики (М.В.Гамезо, И.А.Домашенко, 2001). Строгая согласованность в работе всех этих компонентов интеллектуальной деятельности и обеспечивает направленное поведение человека в ситуации решения любых задач и их правильное выполнение (Л.С.Цветкова, 1997).
Основными проявлениями расстройств познавательной деятельности у пациентов с когнитивными нарушениями (КН) являются нарушения памяти, интеллектуальной деятельности и внимания. Нарушения памяти носят, как правило, модально-неспецифический характер. Недостаточность концентрации внимания и снижение активности сочетаются с быстрой психической истощаемостью (Э.Ю.Соловьева, 2017). КН являются одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают также изменения в эмоциональной и поведенческой сфере.
Когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства тесно взаимосвязаны. С одной стороны, эмоциональная и мотивационная регуляция необходима для эффективного осуществления познавательной деятельности. С другой – нарушения КФ, несомненно, отражаются на эмоциональной сфере и поведении пациента (Н.Н.Яхно, 2011). На ранних стадиях эмоциональные нарушения проявляются неврозоподобным и астенодепрессивным синдромами. Наиболее часто наблюдаются маскированная (ларвированная) депрессия, проявляющаяся массой соматических жалоб при отсутствии жалобы на снижение настроения. В более поздних стадиях на первый план выступают эмоциональное оскудение, сужение круга интересов, аспонтанность и апатия (А.С.Кадыков, 2009).
Считается, что в структуре КН ведущее место занимают три составляющие:
1. Выбор цели: умение произвольно выбирать и ставить перед собой цель деятельности. Выбор цели считается функцией цингулярной извилины. При недостаточности данной функции снижаются активность психических процессов, мотивация и инициатива, развивается эмоциональная индифферентность.
2. Устойчивость внимания: умение построить свою познавательную деятельность и поведение в соответствии с поставленной целью, а также способность к торможению менее значимых или неприемлемых в существующей ситуации мотиваций. Данная составляющая управляющих функций связана с орбитофронтальной корой. При недостаточности указанного фактора поведение пациента становится импульсивным, он часто отвлекается от намеченного плана деятельности, снижается критика.
3. Переключаемость: возможность в изменившихся условиях менять парадигму деятельности, переходить от уже достигнутой цели к новой цели. Переключаемость является функцией дорсолатеральной лобной коры. При недостаточности данного фактора развиваются инертность и персеверации (Ю.А.Старчина, 2008; В.А.Парфенов, 2011; Н.В.Вахнина, 2015).
В течение 12 лет, с 2006 г. по 2018 г., в отделениях неврологии (3-е сосудистое отделение ФГБНУ «Научный центр неврологии», первое неврологическое отделение для больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения ГБУЗ «Городская клиническая больница №13», неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского» (руководитель д.м.н., проф. Котов С.В.)) было проведено динамическое наблюдение больных с КН разной этиологии. Исследуемой группе больных оказывалась направленная психолого-педагогическая помощь (М.М.Щербакова). В целом выявлена многофакторность причин развития снижения КФ, а именно:
• патология сосудистой системы (мозговой инсульт/транзиторная ишемическая атака);
• дефект экстрапирамидной системы (в частности паркинсонизм, болезнь Альцгеймера и др.);
• нарушение генетического уровня (наследственные заболевания);
• черепно-мозговая травма;
• нейроинфекция;
• демиелинизирующие заболевания ГМ (в частности рассеянный склероз и др.);
• токсические поражения, приводящие к смешанной энцефалопатии.
В результате данного направленного наблюдения было установлено, что при сосудистой патологии (острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма) обратимость выше за счет невозвратности процесса распада восстановленных высших психических функций. В то же время при демиелинизирующих, наследственных (генетических) заболеваниях возможен повторный распад корригируемой психической функции из-за прогрессирования первичного неврологического заболевания.
Однозначная взаимосвязь клинической картины КН и этиологии заболевания не была выявлена. Мы предполагаем, что причины диагностических сложностей при определении степеней выраженности КН заключаются в следующих пунктах:
1) невозможность определения четкой границы понятия «норма»;
2) индивидуальные многофакторные различия реципиентов (преморбидный уровень, возраст, пол, национально-этнические особенности, принадлежность к разным социальным группам, темперамент и т.п.).
Таким образом, было обнаружено, что вследствие системности и комплексности строения высших психических функций, а также сложности механизмов их регулирования можно говорить о так называемой «множественной вариативности проявления когнитивных дисфункций». Однако, несмотря на неспецифичность когнитивного дефицита, определено, что большинство больных с КН четко дифференцируются на 2 клинические группы:
• Первая группа – больные с нарушением общего тонуса коры и снижением психической активности в целом. Когнитивный дефицит проявляется в снижении подвижности психических процессов, мнестической функции, нарушении произвольного внимания. В ряде случаев выявляется доминирование невозможности концентрации внимания и поддержания психической активности в течение 20–30 мин (наступает истощение после 5–10 мин реабилитационного занятия). В целом для данной группы больных характерна ригидность протекания психических процессов: отмечаются затруднения переключения от одного интеллектуального акта к другому. Подобные нарушения могут либо полностью игнорироваться (больные утверждают, что «скоро все пройдет», «все это из-за головной боли и т.д.»), либо приводить к значительным трудностям выполнения профессиональных задач (при высоком преморбидном уровне).
• Вторая группа – больные с первичным угнетением управляющей лобной функции. КН выражаются в снижении критики, затруднениях формулирования своих мыслей и правильного изложения последовательности наблюдаемых событий. У данной группы больных на фоне снижения работоспособности, колебания внимания, слабости мнестической функции, зрительно-пространственных и квазипространственных трудностей, изменений логического мышления наблюдаются изменения поведения. Нарушение поведения проявляется в форме апатии, в тревожно-фобических реакциях, агрессии.
Реконструкция КФ проводится системно и направленно. Истинное восстановление заключается в том, что функции полностью возвращаются либо максимально приближаются к исходному состоянию.
Рассмотрим подробные программы восстановления каждой из дифференцируемых групп больных, имеющих КН.

Первая группа – больные с нарушением общего тонуса коры и снижением психической активности в целом
Все задания, предлагаемые в данном блоке, должны выполняться в строго ограниченном лимите времени. Процедура: предлагаем больному задание, ограничиваем его выполнение заданным промежутком времени – 3 мин. По истечении данного времени специалист сам озвучивает правильный ответ и предлагает больному перейти к выполнению следующего задания.

1. Установление причинно-следственной связи событий. Проводится по стандартной схеме. Темп вопросов нормальный либо ускоренный. Дополнительных инструкций не требуется.
Хочется пить – выпиваем воду – в результате…
Хочется есть – принимаем пищу – в результате…
Хочется спать – раздеваетесь, расстилаете кровать – в результате...
В комнате душно – открываем окно – в результате…
Болит голова – принимаете обезболивающее средство – в результате…

2. Проговаривание скороговорок за 3 мин. Инструкция: «Прочитайте про себя скороговорки (1–2 раза), проговорите их вслух в нормальном темпе. Сделайте небольшую паузу (1–2 мин). Проговорите скороговорки за 3 мин».
1. Жили-были три китайца:
Як, Як-Ци-Драк и Як-Ци-Драк-Ци-Драк-Ци-Дрони.
Жили-были три китайки:
Цыпа, Цыпа-Дрипа и Цыпа-Дрипа-Лимпомпони.
Вот они переженились:
Як на Цыпе, Як-Ци-Драк на Цыпе-Дрипе,
Як-Ци-Драк-Ци-Драк-Ци-Дрони на Цыпе-Дрипе-Лимпомпони.
И у них родились дети:
У Яка с Цыпой – Шах,
У Як-Ци-Драка с Цыпой-Дрипой – Шах-Шахмони,
У Як-Ци-Драк-Ци-Драк-Ци-Дрони
С Цыпой-Дрипой-Лимпомпони –
Шах-Шахмони-Лимпомпони.
2. Под горой у сосновой опушки
Жили были четыре старушки,
Все четыре большие болтушки.
Целый день на пороге избушки
Тараторили, будто индюшки.
Замолкали на соснах кукушки,
Выползали из лужи лягушки,
Тополя наклоняли макушки –
Услыхать, что болтают старушки.
3. От топота копыт пыль по полю летит. То послали Сеню с донесеньем. Голова у Сени с лукошко, а ума ни крошки. Доскакать доскакал, да все не так рассказал: рассказал, что не тридцать три корабля лавировали, лавировали, да не вылавировали, что Прокоп не варил свой укроп, а съел у Малаши всю сыворотку из-под простокваши да еще пирог с грибами, чтоб держать язык за зубами. Прокоп-то держал, а Сеня все болтал да болтал, да и вздремнул. Вздремнуть не вздремнул, всхрапнул, да и присвистнул.
4. Я ему по секрету, а он по всему свету, что на улице медовик, мне не до медовика, что на улице деготник, мне не до деготника, не до деготниковой жены, не до деготниковых детей. Так вот скажет друг дружке, а дружка подружке, а подружка борову, а боров всему городу – язык от лжи не краснеет, и без того красный, а только береги честь смолоду: один раз соврешь – в другой не поверят; ведь коли врун, так и обманщик, а обманщик, так и плут, а плут, так и мошенник, а мошенник, так и вор.
5. Береги честь смолоду, а то была у Фролы – Фрола на Лавра наврала, пойдет к Лавру – Фрола Лавру наврет, ведь язык без костей и без того красный. У злой Натальи все люди канальи, а еще говорит: «Не тот, товарищи, товарищу товарищ, кто при товарищах товарищу товарищ, а тот, товарищи, товарищу товарищ, кто без товарищей товарищу товарищ».

3. Восстановление возможности восприятия многоступенчатой речевой инструкции.
3.1. Проводится по стандартной схеме. Дополнительных инструкций не требуется:
1) откройте рот – покажите язык – оближите губы;
2) поднимите руки вверх – согните их в локтях – опустите руки;
3) возьмите со стола ручку – положите на тетрадь – отодвиньте стул;
4) встаньте – подойдите к окну – откройте окно;
5) возьмите чашку – налейте в чашку воды – выпейте воды;
6) возьмите щетку – причешите волосы – положите щетку на место.
3.2. Процедура: вначале больной показывает по инструкции у себя части тела, затем переходит к показу находящихся в комнате предметов. Дополнительных инструкций не требуется:
1) покажите глаза – рот – нос – затылок;
2) покажите живот – спину – колено – плечо;
3) покажите стол – стул – кровать – окно – шкаф;
4) покажите очки – ручку – тумбочку – дверь;
5) покажите потолок – стену – пол – окно.

4. Выбор правильного значения. Процедура: предъявляем больному две фразы – одна фраза составлена стилистически и логически правильно, а другая нет. Задача больного выбрать ту фразу, которая правильно построена. 
Инструкция: «Прочитайте фразы и выберите ту, которая построена правильно».
I.
1. Врач, лечащий больного.
Врач, лечимый больным.
2. Дверь, ведущая в эту комнату.
Дверь, ведомая этой комнатой.
3. Жена, приготовившая сытный обед.
Жена, приготовленная с сытным обедом.
4. Новость, прошедшая с нами издалека.
Новость, пришедшая к нам издалека.
5. Начальник, ругающийся подчиненным.
Начальник, ругающий подчиненного.
II.
1. Девочка, гуляющая собаку.
Девочка, гуляющая с собакой.
2. Автобус, останавливающийся на четных остановках.
Автобус, останавливаемый у четных остановок.
3. Замок, отпирающий этот ключ.
Замок, отпирающийся этим ключом.
4. Музыкант, играющийся с военным маршем.
Музыкант, играющий военный марш.
5. Художник, нарисовавший эту картину.
Художник нарисовал этой картиной.
III.
1. Девушка, ожидающая на остановке своего друга.
Девушка, ожидаемая у остановки своего друга.
2. Друг ругал Ваню.
Друг, ругаемый на Ваню.
3. Дочь, слушающая рассказ своею матерью.
Дочь, слушавшая рассказ своей матери.
4. Гнедой конь обогнал белого коня.
Гнедой конь, обогнавший белым конем.
5. Поэт, написавший эту поэму.
Поэт написал этой поэмой.

5. Выбор правильного ответа из ряда предложенных вариантов. 
Инструкция: «Ответьте на вопросы, выбрав один из предложенных вам вариантов».
1. Сколько лап у двуглавого орла?
две    четыре    шесть
2. Сколько звезд на российском флаге?
ноль    одна    три
3. Сколько одного не ждут?
двое    пятеро    семеро
4. Сколько коленей у слона?
две    четыре    восемь
5. Сколько углов у равностороннего треугольника?
три    пять    семь
6. Сколько граней у наточенного шестигранного карандаша синего цвета?
двенадцать    четыре    шесть
7. Сколько «в лодке, не считая собаки»?
двое    трое    четверо
8. Сколько минут в одном часе?
сорок пять    пятьдесят пять    шестьдесят
9. Сколько месяцев в году имеют 28 дней?
один    одиннадцать    двенадцать
10. Сколько педалей у нового трехколесного велосипеда?
две    четыре    три

6. Подбор слов с противоположным значением. Процедура: предлагаем больному подобрать к группе разнородных слов (прилагательных, существительных, наречий и глаголов), отражающих какое-либо качество/параметр/действие, слова с противоположным смыслом (антонимы). Задача больного – выполнить данное задание за какое-либо ограниченное время: 3, 5 или 7 мин.
Инструкция: «Напротив каждого из данных слов напишите слово с противоположным значением. Постарайтесь это сделать за 3 мин».
1) глупый_______________________
2) тонкий_______________________
3) грязный______________________
4) исчезать______________________
5) чужой________________________
6) крупный______________________
7) низ__________________________
8) враг__________________________
9) младший______________________
10) высокий_____________________
11) внешний_____________________
12) твердый_____________________
13) сухой________________________
14) спокойствие___________________
15) меньшинство_______________________
16) сходство______________________
17) разрешить_____________________
18) ругать____________________
19) забывать______________________
20) победа____________________
21) сорить_________________________
22) бодрость_______________________
23) разрушить______________________
24) истина_____________________
25) уменьшать____________________
26) разрешать______________________
27) скупость____________________
28) отталкивать________________________
29) исключительный____________________
30) плакать____________________________
Ответы: 1) умный; 2) толстый; 3) чистый; 4) появляться; 
5) свой; 6) маленький; 7) верх; 8) друг; 9) старший; 10) низкий; 11) внутренний; 12) мягкий; 13) мокрый; 14) беспокойство; 15) большинство; 16) отличие; 17) запретить; 18) хвалить; 
19) помнить; 20) проигрыш; 21) мирить; 22) усталость; 23) построить; 24) ложь; 25) увеличивать; 26) запрещать; 27) щедрость; 28) приближать; 29) обыкновенный; 30) смеяться.

7. Подбор сложных аналогий. Процедура: больному предлагается определить связь между парами слов, при этом он должен учитывать образец. В предъявленном образце 6 пар составляют слова:
1) обозначающие противоположные понятия;
2) имеющие количественное отличие;
3) составляющие причинно-следственную связь.
Инструкция: «Давайте рассмотрим, какая связь между этими парами слов. У нас есть слова: 1) обозначающие противоположные понятия; 2) имеющие количественное отличие; 3) составляющие причинно-следственную связь. Теперь подберите аналогичные им пары».
Образец:
1. Овца – стадо.
2. Малина – ягода.
3. Море – океан.
4. Свет – темнота.
5. Лекарство – выздоровление.
6. Враг – неприятель.
• Испуг – бегство.
• Физика – наука.
• Правило – верно.
• Месть – поджог.
• Бережливость – скупость.
• Десять – число.
• Грядка – огород.
• Похвала – брань.
• Пара – два.
• Слово – фраза.
• Бодрость – вялость.
• Свобода – независимость.
• Праздность – безделье.
• Глава – роман.
• Покой – движение.
• Прохлада – мороз.
• Обман – недоверие.
• Пение – искусство.

8. Выстраивание семантических связей. Процедура: предлагаем больному подобрать к предъявленным словам:
1) слова с противоположным смыслом (антонимы);
2) слова, близкие по значению (синонимы);
3) слова с противоположным смыслом (антонимы).
Задача больного – удержать задание, т.е. точно переключиться от подбора антонимов к подпору синонимов и снова к подбору антонимов. Выполнить данное задание нужно за какое-либо ограниченное время: 5–7 мин.
Инструкция: «Напротив каждого из данных слов напишите слово с противоположным или смежным значением, в зависимости от указания, обозначенного в заголовке. Постарайтесь это сделать за 5 мин».
1. Подберите противоположные по смыслу слова:
черный – темный – тусклый –
слабый – трусливый – лицемерный –
быстро – весело – смело –
день – взрослый – мужчина –
молодость – храбрость – достоверность –
наказание – восхищение – доверие –
2. Подберите близкие по смыслу слова:
мягкость – приятель –
трусость – смекалистость –
поражение – глупость –
молодость – надежда –
руководитель – коллега –
дебютант – специалист –
доказательность – случай –
3. Подберите противоположные по смыслу слова:
взрослые – правда – чистота –
утро – сторонник – порядок –
луна – герой – закат –
бодрствование – жара – старушка –
грусть – плач – ссора –
ругать – чинить – забывать –

9. Формулирование ответов на вопросы, содержащие логико-грамматические обороты. Процедура проведения – стандартная. Лимит времени ограничен – 5 мин. 
Инструкция: «Ответьте на вопросы к предъявленным вам фразам».
I.
1. Потерянный кот нашелся у подъезда соседнего дома.
Кто нашелся? Где нашелся?
2. Женщина отнесла письмо на почту.
Кто отнес письмо? Куда оно было отнесено? Что было отнесено?
3. Мальчик уступил место бабушке.
Кто уступил? Кому уступили? Что уступили?
4. Магазин находится на соседней улице от нашего дома.
Где находится магазин?
5. Подруга зовет меня к себе в гости.
Кого зовут? Кто зовет? Куда зовет?
6. Кошка больше собаки.
Кто меньше?
II.
1. Петю ударил Ваня.
Кто драчун?
2. Собаку укусила лошадь.
Кто кусался?
3. Я позавтракал после того, как нарубил дрова.
Что я сделал раньше?
4. Я выпил чаю после того, как пошел в театр.
Что я сделал позже?
5. Ваня шел впереди Пети.
Кто шел позади?
III.
1. Иван одолжил у Петра 100 рублей.
Кто давал деньги?
2. Петя старше Маши, а Маша старше Коли.
Кто самый старший?
3. Сережа выше Наташи, а Оля выше Сережи.
Кто самый высокий?
4. Ваня худее Миши, но толще Андрея.
Кто самый худой?
5. Саша веселее, чем Лидия, но Саша печальнее, чем Ксения.
Кто веселее всех?
Вторая группа – больные с первичным угнетением управляющей лобной функции
В данном случае акцент сделан на трех аспектах:
1) нормализация моторной двигательной программы (праксиса);
2) восстановление логического мышления;
3) возвращение возможности к планированию, программированию своих действий, т.е. регуляции поведения в целом.

Праксис
1. Показ по инструкции стандартных жестов. Процедура проведения стандартная. Дополнительной инструкции не требуется.
• Покажите кулак.
• Погрозите указательным пальцем.
• Покажите фигу (шиш).
• Покажите жестом, что у вас все здорово.
• Покажите жестом, что вы куда-то опаздываете.
• Покажите жестом, что вы устали.
• Покажите, что вы голодны.
• Покажите, что хотите пить.
• Покажите жестом, что вы кому-то очень рады.
• Покажите жестом, что вы хотите, чтобы кто-то оставил вас в покое (ушел).
• Покажите жестом, что вы хотите кого-то обнять.
2. Совершение серии движений по заданному плану. План выстраивается больным самостоятельно либо его предлагает специалист. Например: «Пойти на кухню – взять стакан – налить минеральной воды – принести стакан в комнату – поставить на письменный стол, справа от книги (либо какого-нибудь еще предмета)».
3. Динамический праксис. Проводится по стандартной схеме. Инструкция: «Воспроизведите движения по заданной схеме. Повторите серию движений 5 раз».
12.jpg
Кулак – ребро – ладонь.

4. Реципрокная координация. Проводится по стандартной схеме. 
Инструкция: «Воспроизведите движения по заданной схеме: 1-2. Повторите эти движения 3 раза: 1-2-1-2-1-2».
13.jpg
1. Кулак – ладонь.        2. Ладонь – кулак.

5. Планирование и программирование своих действий. Процедура: больному предлагается лабиринт. Лабиринт представляет собой схемы-дорожки, которые ведут к домикам. Задача больного – найти среди ряда предложенных домиков нужный домик. Искомый домик задан в образце.
Инструкция: «Перед вами полянка, на ней нарисованы дорожки и домики в конце каждой из них. Нужно правильно найти один домик и зачеркнуть его. Чтобы найти этот домик, надо посмотреть на образец».
14.jpg
15.jpg 

Интеллектуальная функция
1. Установление причинно-следственной связи.
1.1. Выбор следствия какого-либо действия. Процедура: называем больному какое-либо существительное (имеющее предметное значение), затем действие, которое с ним можно совершить, и просим его озвучить результат этого действия. Таким образом, условно называем причину, а больной – следствие. При этом обязательно демонстрируем больному пример.
Инструкция: «Сейчас я вам буду называть причину, а вы скажите следствие, вытекающее из нее. Например: лекарство/принимаем лекарство – выздоровление/возникает выздоровление».
Лекарство/принимаем лекарство –
Вода/выпиваем воду –
Еда/принимаем пищу –
Газета/читаем газету, узнаем –
Аптека/идем в аптеку –
Магазин/идем в магазин –
Часы/смотрим на часы –
Градусник/берем градусник, измеряем –
Библиотека/идем в библиотеку –
Банк/идем в банк –
Телефон/набираем телефон –
Дверь/открываем дверь, входим –
1.2. Установление причины действия. Процедура: зачитываем больному пары фраз и просим дописать их. При этом обращаем внимание больного на союзные слова и учет сохранения семантики каждой заданной фразы.
Инструкция: «Прочитайте фразы, обратите внимание на союзные слова. Допишите фразы».
1.
1) Автобус остановился, несмотря на то что…
2) Поезд остановился, потому что…
2.
1) Пассажир опоздал на самолет, потому что…
2) Пассажир опоздал на самолет, хотя…
3.
1) Она отложила свою работу, хотя…
2) Она отложила свою работу, так как…
2. Решение логических задач разной степени сложности.
2.1. Простые логические задачи. Процедура: предлагаем больному решить логические задачи. Если больной ошибается, повторяем условие задачи.
Инструкция: «Ответьте на вопросы».
1. У Светланы есть сын Анатолий, муж Игорь и брат Владислав. Сколько у Светланы детей?
2. Термометр показывает +15 градусов. Сколько градусов покажут два таких термометра?
3. Дмитрий тратит на дорогу до офиса 35 мин. Сколько времени он потратит, если пойдет вместе с коллегой Андреем?
4. В парке было 8 скамеек. Три покрасили. Сколько скамеек стало в парке?
5. Батон разрезали на 3 части. Сколько сделали разрезов?
6. Что легче, 1 кг ваты или 1 кг железа?
7. Грузовик ехал в деревню. По дороге он встретил 4 легковые машины, которые ехали ему навстречу. Сколько машин ехало в деревню?
8. Два музыканта играли на рояле 2 часа. Сколько времени играл каждый музыкант?
9. Один шофер, выйдя из дома, не взял с собой водительские права. Проезжая часть дороги была с односторонним движением. Шофер двигался против движения, навстречу машинам. Однако ни сотрудник ГИБДД, ни полицейский, которых он повстречал на своем пути, не остановили и не оштрафовали его. Почему?
10. Что у человека с каждым годом увеличивается?
11. Сотрудник Иванов живет рядом с работой. На работу он регулярно ходит пешком. В целом дорога от дома до работы занимает 20 минут. За сколько минут эту же дорогу пройдут 3 новых стажера данного офиса фирмы?
12. В отеле 7 этажей. На первом разместились 4 человека, на каждом последующем – на 2 больше, чем на предыдущем. На каком этаже отеля чаще всего вызывают лифт?
13. В коробке 25 кокосовых орехов. Обезьяна стащила все орехи, кроме 17. Сколько орехов осталось в коробке?
14. К вам пришли гости, а в холодильнике лежит различная еда: тушеная говядина, овощное рагу, квашеная капуста, торт. Кроме всего прочего в холодильнике хранятся бутылка лимонада, пакет с ананасовым соком и бутылка минеральной воды. Что вы откроете в первую очередь?
15. Мужчина ехал в машине. Фары он не включил, луны тоже не было видно, фонари вдоль дороги не светили. Перед машиной дорогу стала переходить старушка, но водитель вовремя затормозил и аварии не произошло. Как ему удалось разглядеть старушку?
16. Вечером мы мечтаем, чтобы утром он заработал, а когда утром просыпаемся, только и думаем о том, как бы он отключился.
17. Вы опередили спортсмена, который занимал вторую позицию. Теперь он стал третьим. А какую позицию занимаете вы?
18. У Абдуллы было 15 баранов. Всех, кроме 14, он продал. Сколько баранов осталось у Абдуллы?
19. Шла бабка в Москву, навстречу ей три старика, у стариков – по мешку, а в каждом мешке – по коту. Сколько всего шло в Москву?
20. Несла бабка на базар корзину, а в ней сто яиц. Вдруг дно упало. Сколько осталось в корзине яиц?
Ответы:
1. Один.
2. Пятнадцать.
3. 10 минут.
4. 8 скамеек.
5. Два.
6. Одинаково.
7. Одна.
8. Два часа.
9. Шофер шел пешком.
10. Возраст.
11. За 20 минут.
12. На первом.
13. Осталось 17 орехов.
14. Холодильник.
15. Был день.
16. Будильник.
17. Вторую.
18. Четырнадцать.
19. Только бабка шла в Москву, а старики шли в другую сторону.
20. Ни одного не осталось: ведь дно упало.

2.2. Усложненные логические задачи. Процедура проведения стандартная. 
Инструкция: «Ответьте на вопросы».
1. Два садовника сажали деревья, а еще один сажал цветы. Что сажал Борис, если Константин с Владимиром и Владимир с Борисом сажали разные растения?
2. Двое сотрудников жили на одной улице, а двое – на другой. Где жили Петр и Николай, если Олег с Петром и Андрей с Петром жили на разных улицах?
3. В ансамбле две девушки играли на пианино, одна – на скрипке и одна – на гитаре. Юлия играла на гитаре, Александра с Анной и Марина с Александрой играли на разных инструментах, а Анна с Юлией и Марина с Юлией тоже играли на разных инструментах. Кто на чем играл?
4. Отца одного человека зовут Николай Петрович, а сына – Алексей Владимирович. Как зовут этого человека?
5. Беседуют трое друзей: Степанов, Иванов, Петров. Ваня сказал Степанову: «Один из нас Иван, другой – Петр, третий – Степан, но ни у кого имя не соответствует фамилии». Как звали каждого друга?
Ответы:
1. Борис сажал дерево.
2. Петр и Николай жили на одной улице.
3. Александра – скрипка, Анна, Марина – пианино.
4. Владимир Николаевич.
5. Степанов Петя, Иванов Степан, Петров Иван.

2.3. Логические задачи для развития произвольного внимания. Процедура проведения стандартная. 
Инструкция: «Решите задачи».
1. Благоустройство города.
На улицах города проводился опрос населения. Спрашивали, как, по мнению местных жителей, лучше благоустроить данный город. Профессор Крюков глубоко задумался над смыслом заданного ему вопроса, после чего дал развернутый ответ. Студент Иванов только что сдавал экзамен по математическому анализу, поэтому он был удивлен данным вопросом. Безработный Сундуков отреагировал на вопрос с присущим ему безразличием.
Подпишите фамилию каждого из героев на представленных ниже картинках.
16.jpg                       

2. Образование.
Все сотрудники ООО «Росконсалдинг» имеют высшее юридическое образование. В.В.Петров – сотрудник данного учреждения.
Вопрос: какое образование у В.В.Петрова?
3. Педали велосипеда.
Обычно взрослые люди, спортсмены, ездят на двухколесном велосипеде. Трехколесный велосипед используют дети либо лица, не занимающиеся спортом.
Вопрос: сколько педалей у обычного трехколесного велосипеда? Ответьте на вопрос, выбрав один из предложенных вариантов.
Две      Четыре      Три
4. Календарные дни.
Вопрос: сколько месяцев в году имеют 28 дней? Ответьте на вопрос, выбрав один из предложенных вам вариантов.
Один    Одиннадцать    Двенадцать
5. Желток.
Как правильно говорить: «не вижу белый желток» или «не вижу белого желтка»?
6. Имя брата.
Ваш новый сосед вам представляется: «Добрый день. Меня зовут Миша». После представления он задает вам загадку: «У моей сестры только один брат. Как зовут брата моей сестры?»
7. Три одноклассника.
Встретились однажды три одноклассника, которые давно окончили школу: менеджер Белов, автослесарь Чернов и учитель Рыжов:
– Надо же, мы столько лет учились вместе, а я только сейчас заметил, что у одного из нас черные волосы, второй блондин, а третий рыжий, но ни у одного цвет волос не совпадает с фамилией, – сказал черноволосый.
– А ведь верно, – сказа менеджер Белов.
Вопрос: какой цвет волос у учителя?
8. Погода.
На севере Европы существует такие районы, в которых присутствует теплый, но влажный климат. Там часто идут дожди.
Вопрос: если в 12 ч ночи часто идут дожди, то можно ли ожидать, что через 72 ч будет солнечная погода?
9. Портрет.
Один джентльмен, показывая своему другу портрет, нарисованный по его заказу известным художником, сказал: «У меня нет ни сестер, ни братьев, но отец этого человека – сын моего отца». Кто изображен на портрете?
10. Родственники.
Идут рядом два человека, один из них – отец сына другого. Как такое может быть?
11. Борода.
Один человек может сбривать бороду десяток раз на дню, но при этом он все равно сам продолжает ходить с бородой.
Вопрос: как такое возможно?
12. Колесо.
Меняя колесо своей машины, один человек уронил все четыре гайки крепления в решетку канализационного стока, откуда достать их было невозможно. Он уже решил, что застрял здесь надолго, но проходивший мимо мужчина подсказал ему дельную мысль, которая позволила человеку поехать дальше до ближайшего гаража.
Вопрос: в чем заключалась идея прохожего мужчины? Что он посоветовал сделать герою?
13. Уточнение.
В свое время городской глава Глазунов телеграфировал председателю санитарной комиссии, находившемуся в отъезде: «Холера идет на убыль. Буду рад, если петербуржцы наконец передохнут». В ответной телеграмме председатель потребовал уточнения. А какого именно?
14. Осины.
Росли четыре осины, на каждой по четыре большие ветки. На каждой большой ветке было по четыре маленькиеветки, на каждой маленькой ветке было по четыре яблока. Сколько всего яблок?
15. Шарики и карты.
У фокусника 2 мешочка: в одном находятся только карты, а в другом – только шарики. Каждый из мешков подписан: один с картами – верно, другой с шариками – заведомо ложно. На одном написано: «В этом мешке нет шариков»; на другом – «Шарики и карты лежат здесь». В каком мешочке карты?
16. Посуда.
Хозяйка пригласила к себе гостей. После ужина она поставила на стол две хрустальные вазы: одна была доверху наполнена различными конфетами, а другая была заполнена фруктами. Почему гости могли брать и есть конфеты только из одной вазы?
17. Дни.
Попробуйте назвать пять дней подряд, не используя названий дней недели или чисел.
18. Пальцы.
Один курсант военного училища написал о себе следующие строки: «У меня пальцев двадцать пять на одной руке, столько же на другой, по пять пальцев на каждой ноге». Как это может быть?
19. Цена альбома.
Определите, сколько стоит альбом для фотографий, если этот альбом стоит 100 рублей плюс другая половина альбома?
20. Фанат.
Один фанат заявляет, что он может назвать точный счет каждой баскетбольной игры до ее начала. И он всегда точно называет. Как такое возможно?
21. Ресторан.
Один человек стоит рядом с входом в ресторан. Вот выходит из ресторана мужчина и говорит этому человеку: «Тут прекрасно готовят». Далее через 5 минут из ресторана выходит женщина-вегетарианка и говорит этому человеку: «Я ничего не съела, потому что ничего съедобного не нашла». Человек совсем запутался и не понимает, сможет ли он сам съесть что-либо в данном ресторане, если он любит и рыбу, и мясо?
22. Боксер.
Один боксер ел только сухой корм, но умудрился выиграть чемпионат мира, при этом все призовые забрал его хозяин. Как такое возможно?
23. Разные ответы.
На какой вопрос, задаваемый вами людям в течение всего дня, вы каждый раз будете получать разные ответы?
24. Что давить?
Представьте себе, что вы едете на спортивном автомобиле на большой скорости по горному серпантину (т.е. узкой извилистой дороге с обрывами). Вдруг на вашем пути оказалось два животных: чуть левее кошка, а правее – собака. Вправо от них свернуть нельзя – скалы, влево тоже нельзя – обрыв. Вопрос: что надо давить?
25. Работа.
Сидят двое на лавочке и обсуждают работу третьего. Один говорит: «Ему все время не хватает кислорода, для работы нужны баллон, спецодежда и маска. При этом он регулярно чувствует внешнее давление». Второй отвечает: «Зато он всегда в движении и перед ним открывается иной мир, который нам не виден».
Кем работает третий?
Ответы:
1. 1 – Иванов; 2 – Крюков; 3 – Сундуков.
2. Высшее юридическое.
3. Две педали.
4. Двенадцать месяцев.
5. Желток не может быть белым.
6. Миша.
7. У учителя черные волосы. Менеджер Белов разговаривал с черноволосым товарищем, значит, у него точно не черные волосы. Тогда черноволосый один из двух – Чернов или Рыжов. Однако мы знаем, что цвет волос не совпадает с фамилией, следовательно, Чернов не может быть черноволосым, а значит, черноволосый – Рыжов. Следовательно, у учителя черные волосы.
8. Нет. Через 72 ч снова будет полночь, поэтому опять будет дождь.
9. На портрете изображен сын этого лица. Объяснение: у человека нет сестер и братьев, значит, сын его отца – он сам.
10. Это идут отец и мать. Раз один из них приходится отцом сына другого, значит, они оба являются родителями одного и того же лица. Следовательно, перед нами отец и мать.
11. Человек брадобрей. Для того чтобы выросла борода, нужно как минимум трое суток. Если он несколько раз в течение дня сбривает бороду, но при этом умудряется сам ходить с бородой, то он сбривает бороду не себе, а кому-то другому.
12. Мужчина посоветовал отвернуть по одной гайке с каждого из 3 колес и закрепить ими 4-е колесо. В итоге все 4 колеса стали прочно закреплены на 3 гайках. Сделав это, человек сможет доехать до ближайшего гаража.
13. Уточнение было следующего характера: на какой именно гласной в последнем слове необходимо ставить ударение?
14. Нисколько. Яблоки на осине не растут.
15. В первом мешочке.
16. Потому что другая ваза была заполнена фруктами.
17. Позавчера, вчера, сегодня, завтра, послезавтра.
18. Просто курсант военного училища забыл поставить двоеточие между словами: «...у меня пальцев двадцать пять на одной руке...».
19. Альбом для фотографий стоит 200 рублей. Из слов задания: «100 рублей плюс другая половина альбома...» можно сделать вывод, что половина альбома по стоимости равна 100 рублям. Следовательно, весь альбом стоит 
200 рублей.
20. До начала игры счет всегда 0:0, что легко предсказуемо.
21. Да, он сможет съесть мясо.
22. Боксер – это собака, выигравшая чемпионат мира на выставке.
23. На вопрос: «Сколько сейчас времени?»
24. Тормоз.
25. Водолазом.

2.4. Сложные логические задачи. Процедура: предлагаем больному решить логические задачки. Если больной ошибается, комментируем его ответ и повторяем задачу.
Инструкция: «Решите задачи. Будьте внимательны, некоторые из них могут иметь несколько вариантов правильных ответов».
1. Шли по улице два отца, два сына и дед с внуком. Видят, мороженое продают. Сколько порций им надо купить, чтоб каждому по одной было?
2. Иван Петрович – отец Нины Ивановны, а Катя – дочь Нины Ивановны. Кем приходится Катя Ивану Петровичу?
3. Возможно ли такое предложение: «Ты мне сын, но я тебе не отец»?
4. В семье несколько детей. Один ребенок говорит, что у него есть брат и сестра. Другой ребенок говорит, что у него нет сестры. Сколько в семье детей? Сколько мальчиков и сколько девочек?
5. Иванова спросили, кто изображен на портрете в его комнате. Иванов ответил: «Отец изображенного на картине лица является сыном того, кто это говорит». Чей это портрет?
6. Света, Марина, Андрей, Кирилл и Юра держат домашних животных. У каждого либо кошка, либо собака, либо попугай. Девочки не держат собак, а мальчики – попугаев. У Светы нет кошки. У Светы и Марины разные животные. У Марины и Андрея – одинаковые. У Андрея и Кирилла – разные. У Кирилла и Юры – одинаковые. Какие животные у каждого?
7. В бутылке, стакане, кувшине и банке находятся молоко, лимонад, квас и вода. Известно, что вода и молоко не в бутылке. Лимонад стоит между кувшином и квасом. В банке не лимонад и не вода. Стакан стоит между банкой и молоком. В каком сосуде находится каждая из жидкостей?
8. Алеша, Боря и Гриша нашли в земле сосуд. Каждый из них высказал по два предположения.
Алеша: «Это сосуд греческий, V в.».
Боря: «Это сосуд финикийский, III в.».
Гриша: «Это сосуд не греческий, IV в.».
Учитель истории сказал ребятам, что каждый из них прав только в одном из двух своих предположений. Где и в каком веке был изготовлен сосуд?
9. Перед вами три мешочка с золотом, каждая золотая монета весит по 100 г. В одном из них фальшивое золото. Фальшивая золотая монета весит на 5 г больше. Как определить, в каком мешочке фальшивое золото, если на весах его можно взвесить только один раз?
10. Семь милиционеров одного участка дежурят в своем районе по очереди всю неделю. Каждый по одному вечеру. Андрей дежурит на следующий день после Сергея. Борис дежурит на два дня раньше, чем Григорий. Дима дежурит через два дня после того дня, который предшествует дежурству Евгения. День дежурства Федора, который приходится на четверг, находится как раз посередине между днями дежурства Бориса и Сергея. Кто в какой день дежурит?
Ответы:
1. Возможны два варианта: 3 и 6 порций; приходится внучкой.
2. Внучка.
3. Мать.
4. Трое: два мальчика и девочка.
5. Внука.
6. У Светы – попугай, у Марины – кошка, у Андрея – кошка, у Кирилла – собака, у Юры – собака.
7. Молоко в кувшине, лимонад в бутылке, квас в банке, вода в стакане.
8. Сосуд финикийский V в.
9. Взвесить два мешка и сравнить их вес либо взять из каждого по-разному количеству монет: 1 – из первого, 2 – из второго, 3 – из третьего. Исходя из того, на сколько граммов больше покажут весы, определить, где фальшивка (на 5 г – в первом, на 10 г – во втором, на 15 г – в третьем).
10. Андрей – воскресенье, Евгений – понедельник, Борис – вторник, Дима – среда, Федор – четверг, Григорий – пятница, Сергей – суббота.

3. Нахождение логических ошибок. 
Процедура: предлагаем больному фразы, содержащие логические ошибки. Задача больного – выявить эти ошибки и исправить их. Если больной ошибается в ответе, специалист помогает ему наводящими вопросами.
Инструкция: «Сейчас я прочитаю вам фразы, скажите, что в них неправильно».
1. Я плохо вижу то, что ты мне показываешь, – я близорук. Мне нужно отойти подальше, чтобы лучше увидеть.
2. Вчера во время нашей прогулки была очень скверная погода, сегодня очень хорошая. Не перенести ли нам поэтому вчерашнюю прогулку на сегодня?
3. Один гражданин написал письмо своему другу и закончил его следующими словами: «Если это письмо не попадет к тебе, сообщи мне об этом немедленно, чтоб я мог сделать запрос в почтамте».
4. Мать разделила пирожное пополам и отдала своему младшему сыну больший кусок.
5. Ветер подгонял путешественника, так что он легко продвигался вперед. К сожалению, навстречу ему надвинулось большое облако пыли, так что он едва мог различить дорогу.
6. Володя сказал, что он не пойдет в воду, пока не научится плавать.
7. Владимир сказал Анатолию, что успеет к началу матча, который начнется через 20 мин, если выйдет из дома через полчаса.
8. Один гражданин сказал другому: «Я больше всего люблю гулять совершенно один, и ты тоже. Как мы прекрасно подходим друг другу для нашей одинокой прогулки».
9. Одного человека зовут Петр Николаевич, его сына – Алексей Владимирович, а его отца – Николай Петрович. Может ли так быть?
10. Галина Васильевна просила поливать цветы, потому что они уже засохли.

Восстановление логичности и целенаправленности суждений
1. Интерпретация пословиц. Процедура: читаем больному пословицу, а затем предлагаем на выбор несколько вариантов ее интерпретации.
Инструкция: «Прочитайте/прослушайте пословицу и найдите ей верное объяснение».
1. Семь раз отмерь, а один раз отрежь.
• Если сам отрезал неправильно, то не следует винить ножницы.
• Прежде чем сделать, надо хорошо подумать.
• Продавец отмерил 7 м ткани и отрезал кусок.
2. Лучше меньше, да лучше.
• Одну хорошую книгу прочесть полезней, чем семь плохих.
• Один вкусный пирог стоит десяти невкусных.
• Меньше сделаешь, больше времени будет для отдыха.
3. Поспешишь – людей насмешишь.
• Клоун смешит людей.
• Чтобы сделать работу лучше, надо о ней хорошо подумать.
• Торопливость может привести к нелепым результатам.
4. Нечего на зеркало пенять, коли рожа крива.
• Не стоит кивать на обстоятельства, если дело в тебе самом.
• Хорошее качество зеркала зависит не от рамы, а от самого стекла.
• Зеркало висит криво.
5. Не в свои сани не садись.
• Если не знаешь дело, не берись за него.
• Зимой ездят на санях, а летом на телеге.
• Езди только на своих санях.
6. Сделал дело – гуляй смело.
• Если выполнил работу хорошо, можешь спокойно отдохнуть.
• Иван Петрович вышел на прогулку.
• Ходи гулять каждые два часа.
7. Умелые руки не знают и скуки.
• Петр Иванович никогда не скучает.
• Знаешь и любишь свое дело, значит, умеешь трудиться.
• Нечего отдыхать, пока не наступил обеденный перерыв.
2. Составление развернутой фразы. Процедура: больному предлагаются схема предложения и союзные слова. Задача пациента – составить развернутые фразы, используя предлагаемые союзные слова.
Инструкция: «Посмотрите на эти союзные слова. Составьте с помощью них развернутые фразы».
…, потому что…
…, что…
…, когда…
…, откуда…
…, тогда как…
… о том, что…
…, который…
…, где…
…, так как…
3. Дописывание предложений с целью структурирования речевого высказывания. Процедура: больному предлагаются незавершенные сложноподчиненные предложения. Задача больного – закончить каждое предложение так, чтобы конец и начало устанавливали между собой причинно-следственную связь событий.
Инструкция: «Закончите фразы».
Оля пошла в кино, потому что…
Оля пошла в кино, хотя…
Поезд остановился, несмотря на то что…
Поезд остановился, потому что…
Пассажир успел сесть в автобус, так как…
Пассажир успел сесть в автобус, несмотря на то что…
Успела на собрание жильцов кооператива, так как…
Поздоровался со всеми присутствующими, когда…
Не стал отвечать на вопрос, потому что…
Попросил немедленно себя разбудить после того, как…
Позвал на помощь, потому что…
Вышел на прогулку, несмотря на то что…
Перевел стрелки часов, потому что…
Вызвал такси, когда понял, что…
Если мне все-таки сделают замечание, то…
Она согласилась мне помогать, хотя…
Муж и жена продолжали ссориться, несмотря на то что…
4. Составление истории по серии сюжетных картинок. Процедура: больному предлагается рассмотреть сюжетные картинки Х.Бидструпа и составить по ним развернутый рассказ.
17.jpgИнструкция: «Посмотрите на эти картинки. Составьте по ним рассказ».
 5. Соотнесение пословиц, метафор и фраз. Процедура: больному предлагаются метафоры, пословицы и фразы. Задача больного – соотнести образец (метафоры и пословицы) с фразами, т.е. определить правильное объяснение для каждой метафоры или пословицы.
Инструкция: «Соотнесите предложенные вам метафоры и пословицы с вариантами, предложенными ниже. Найдите правильное объяснение для каждого выражения».
Метафоры:
• Золотая голова.
• Железный характер.
• Зубастый парень.
• Глухая ночь.
Фразы:
1. Умная голова.
2. Художник сделал статуэтку с позолоченной головой.
3. Золото ярче железа.
4. Человек высек на скале сердце.
5. Сильный характер.
6. Железо тверже меди.
7. Железная дорога.
8. Мальчик наелся сладостей и заболел.
9. Злой человек.
10. Его укусила ядовитая змея.
11. Черствое сердце.
12. Он всегда с камнем за пазухой.
13. Больной вместо лекарства глотнул яд.
14. У Иванова были крепкие и здоровые зубы.
Пословицы:
• Куй железо, пока горячо.
• Цыплят по осени считают.
• Нечего на зеркало пенять, коли рожа крива.
• Не красна изба углами, а красна пирогами.
• Лучше меньше, да лучше.
• Взялся за гуж, не говори, что не дюж.
• Тише едешь, дальше будешь.
• Не в свои сани не садись.
• Не все то золото, что блестит.
• Семь раз отмерь, а один раз отрежь.
Фразы:
1. Материал разрезают ножницами.
2. Зимой ездят на санях, а летом на телеге.
3. Каждое утро овец выгоняют в деревню.
4. Не всегда то, что нам кажется хорошим, действительно хорошо.
5. Нельзя питаться одними пирогами, надо есть и ржаной хлеб.
6. Если сам отрезал неправильно, то не следует винить ножницы.
7. Цыплята вырастают к осени.
8. О деле судят по результатам.
9. Одну хорошую книгу прочесть полезнее, чем семь плохих.
10. Если не знаешь дела, не берись за него.
11. Мастер, который работает не торопясь, часто успевает больше, чем тот, который торопится.
12. Чтобы сделать работу лучше, надо о ней хорошо подумать.
13. Хорошее качество зеркала зависит не от рамы, а от самого стекла.
14. Если уж поехал куда-либо, то с полдороги возвращаться поздно.

Абстрактное мышление
1. Ситуативная абстракция.
1.1. Процедура: предлагаем больному перегруппировать несколько слов, объединяя по какому-либо признаку, чтобы облегчить запоминание, а потом придумать историю, которая свела бы их вместе.
Инструкция: «Посмотрите внимательно на эти слова, подумайте, как их можно объединить между собой. Закройте слова, придумайте и расскажите историю, при этом постарайтесь использовать данные слова».
1) пчеловод лукошко пчела колокольчик ромашка воздух солнце вода
2) актер спектакль конфуз текст суфлер опоздать смех зрители
3) продавец магазин товар база дата витрина покупатель претензия
4) водитель машина пассажир дорога пробка самолет посадка задержка
1.2. Процедура: предлагаем больному объединить между собой несколько слов в конкретную историю. При этом два слова написаны не в привычном горизонтальном направлении, а расположены вертикально.
18.jpg
Инструкция: «Посмотрите внимательно на схему. На ней представлены различные слова-наименования. Придумайте историю, связывающую их между собой».
2. Конкретизация абстрактного понятия. Процедура: больному предлагается ряд слов. Каждое из данных слов больной должен представить в неком абстрактном образе и назвать соответствующую ассоциацию.
Инструкция: «Найдите конкретные зрительные образы, которые могут ассоциироваться с каждым из приведенных ниже слов, например любовь/сердце и т.д.».
лето жизнь свобода танец справедливость нежность
время зима жара обед скорость виновность бедность
терпение скука надежда счастье любовь
3. Сравнение понятий. Процедура: больному предлагаются пары слов, объединенные каким-либо общим смыслом. Больной должен их сравнить и выявить отличия между ними.
Инструкция: «Сравните между собой данные пары слов. Найдите их отличия».
Утро – вечер Корова – лошадь
Лыжи – коньки     Трамвай – автобус
Дождь – снег Поезд – самолет
Обман – ошибка Яблоко – вишня
Волк – заяц Молоко – вода
Золото – серебро Очки – лупа
Дуб – береза Голод – жажда
Сказка – песня      Картина – портрет

Заключение
Реабилитационная программа была разработана в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, под руководством д.м.н., профессора С.В. Котова. Ее внедрение в клиническую практику доказало, что учет первичного звена, лежащего в основе когнитивного дефицита (отнесение к одной из двух выделенных клинических групп), помог адаптировать реабилитационную программу. В результате мы (Щербакова М.М., Котов С.В.) смогли повысить процент обратимости КН до 76–83% (при легкой и умеренной степенях тяжести).

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Щербакова Мария Михайловна – логопед высшей категории, специальный психолог, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. E-mail: mmsch@mail.ru



Список исп. литературыСкрыть список
1. Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения и их лечение у больных с артериальной гипертензией. 2015. http://www.remedium.ru/doctor/psychiatry//detail.php?ID=66106 / Vakhnina N.V. Kognitivnye narusheniia i ikh lechenie u bol'nykh s arterial'noi gipertenziei. 2015. http://www.remedium.ru/doctor/psychiatry//detail.php?ID=66106 [in Russian]
2. Гамезо М.В., Домашенко И.А. Атлас по психологии. М., 2001. / Gamezo M.V., Domashenko I.A. Atlas po psikhologii. M., 2001. [in Russian]
3. Гиппенрейтер Ю.Б. Психология ощущений и восприятия. Хрестоматия по психологии. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: ЧеРо, 2002. / Gippenreiter Iu.B. Psikhologiia oshchushchenii i vospriiatiia. Khrestomatiia po psikhologii. Izd. 2-e, ispr. i dop. M.: CheRo, 2002. [in Russian]
4. Захаров В.В. Когнитивные нарушения в неврологической практике. Трудный пациент. 2005. / Zakharov V.V. Kognitivnye narusheniia v nevrologicheskoi praktike. Trudnyi patsient. 2005. [in Russian]
5. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2009. / Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparonova N.V. Reabilitatsiia nevrologicheskikh bol'nykh. M.: MEDpress-inform, 2009. [in Russian]
6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. СПб.: Питер, 2008; с. 624. / Luriia A.R. Vysshie korkovye funktsii cheloveka. SPb.: Piter, 2008; s. 624. [in Russian]
7. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и их лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 1: 27–33. / Parfenov V.A., Starchina Iu.A. Kognitivnye narusheniia u patsientov s arterial'noi gipertenziei i ikh lechenie. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosomatika. 2011; 1: 27–33. [in Russian]
8. Соловьева Э.Ю. Лечение когнитивных расстройств у больных с хронической ишемией мозга. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.2): 7–12. / Soloveva E.Yu. Treatment of cognitive disorders in patients with chronic cerebral ischemia. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.2): 7–12. [in Russian]
9. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е. и др. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией. Журн. неврологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова. 2008; 4: 19–23. / Starchina Iu.A., Parfenov V.A., Chazova I.E. i dr. Kognitivnye rasstroistva u patsientov s arterial'noi gipertenziei. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2008; 4: 19–23. [in Russian]
10. Цветкова Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. М.: Юристъ, 1997. / Tsvetkova L.S. Neiropsikhologiia scheta, pis'ma i chteniia: narushenie i vosstanovlenie. M.: Iurist", 1997. [in Russian]
11. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Руководство для врачей.
3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2011. / Iakhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B. i dr. Dementsii. Rukovodstvo dlia vrachei. 3-e izd. M.: MEDpress-inform, 2011. [in Russian]
Количество просмотров: 594
Предыдущая статьяСтарение как процесс нейродегенерации. Стратегии безопасной терапии деменции у пожилых пациентов
Следующая статьяИспользование цитиколина у пациентов с нарушением двигательных функций после инсульта

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир