Дотация витамина D больным сахарным диабетом: коммерческий подход или рекомендации на основе доказательной медицины

Consilium Medicum №4 2018 - Дотация витамина D больным сахарным диабетом: коммерческий подход или рекомендации на основе доказательной медицины

Номера страниц в выпуске:33-35
Для цитированияСкрыть список
Т.Л.Каронова. Дотация витамина D больным сахарным диабетом: коммерческий подход или рекомендации на основе доказательной медицины. Consilium Medicum. 2018; 04: 33-35
Настоящая статья посвящена современным представлениям о роли дефицита витамина D в формировании нарушений метаболизма глюкозы и развитии сахарного диабета. Обсуждены эффекты терапии препаратами витамина D на параметры метаболизма глюкозы и их место в комплексном лечении больных сахарным диабетом. Данные, представленные в работе, будут интересны не только эндокринологам, но и врачам смежных специальностей. 
Ключевые слова: дефицит витамина D, 25(ОН)D, сахарный диабет.
Для цитирования: Каронова Т.Л. Дотация витамина D больным сахарным диабетом: коммерческий подход или рекомендации на основе доказательной медицины. Consilium Medicum. 2018; 20 (4): 33–35. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.4.33-35

Review

Vitamin D supplementation in diabetes mellitus patients: commercialism or evidence-based guidance

T.L.Karonova

V.A.Almazov National Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, 
ul. Akkuratova, d. 2;
I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, 
ul. L'va Tolstogo, 6/8karonova@mail.ru

Abstract
The article focuses on contemporary view on vitamin D deficiency role in impaired glucose metabolism and diabetes mellitus development. Effects of vitamin D therapy on glucose metabolism parameters and their place in complex treatment of  diabetes mellitus patients are discussed. Presented data would be of inte­rest not only for endocrinologists but also for other health specialists.
Key words: vitamin D deficiency, 25(ОН)D, diabetes mellitus.
For citation: Karonova T.L. Vitamin D supplementation in diabetes mellitus patients: commercialism or evidence-based guidance. Consilium Medicum. 2018; 20 (4): 33–35. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.4.33-35

Известно, что плейотропные эффекты витамина D распространяются далеко за пределы костно-мышечной системы [1–3]. Высокая распространенность дефицита витамина D и сахарного диабета типа 2 (СД 2) [4–7] делает актуальным поиск возможных взаимосвязей между этими нарушениями. Данные о встречаемости СД 2 у 5,4% населения Российской Федерации [8] и распространенности дефицита витамина D, достигающей в некоторых регионах до 85% [7], делают предположение о часто встречаемом дефиците витамина D среди больных СД весьма вероятным. Однако ответ на вопрос, насколько необходим нормальный уровень обеспеченности витамином D для больных СД и может ли нормализация уровня 25(ОН)D крови положительно сказываться на параметрах метаболизма глюкозы, остается неоднозначным. Постараемся разобраться, является ли призыв о необходимости коррекции дефицита витамина D, в том числе у больных СД, чисто коммерческим подходом или он основан на научной доказательной базе. 
С 2015 г. в РФ существуют отечественные рекомендации двух ассоциаций, а именно Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации по остеопорозу, регламентирующих действия практического врача по диагностике, профилактике и лечению дефицита витамина D у взрослых [6, 9]. Однако только больные ожирением и беременные с гестационным диабетом выделены в отдельные группы риска дефицита витамина D, которым рекомендованы определение концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови и своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий, в то время как по отношению к больным СД 1 и СД 2 применимы общие рекомендации, характерные для популяции.
Результаты многочисленных исследований показали, что витамин D и кальций могут быть вовлечены в процессы контроля гомеостаза глюкозы, а изменение их концентрации может играть важную роль в развитии СД. Предпосылкой к изучению такого влияния на метаболизм глюкозы послужило открытие рецепторов витамина D в b-клетках поджелудочной железы [10]. Считается, что влияние витамина D на клетки поджелудочной железы может быть опосредовано взаимодействием со специфическими рецепторами и контролем над экспрессией ряда факторов или вызвано прямой регуляцией концентрации внутриклеточного кальция и, соответственно, регуляцией синтеза и секреции инсулина [11]. Кроме того, известно, что нормальный уровень внутриклеточного ионизированного кальция (Ca2+) подавляет образование свободных радикалов и защищает b-клетки от цитокинопосредованного апоптоза и некроза [12]. В связи с этим изменение активности рецептора витамина D или изменение концентрации вне- и внутриклеточного кальция в условиях дефицита витамина D могут оказывать неблагоприятное воздействие на функциональное состояние b-клеток поджелудочной железы и приводить к уменьшению синтеза и секреции инсулина [13]. Дополнительно к этому существуют доказательства, свидетельствующие о возможной роли витамина D в развитии инсулинорезистентности [14–16]. Так, установлено, что витамин D стимулирует экспрессию гена рецептора инсулина и таким образом участвует в трансмембранном транспорте глюкозы [17]. Также было обнаружено, что нормальный уровень витамина D обеспечивает поддержание концентрации внутриклеточного Ca2+ в узком диапазоне, и изменение его уровня, наблюдающееся в условиях дефицита витамина D, негативно сказывается на активности внутриклеточных транспортеров глюкозы-4 и приводит к развитию инсулинорезистентности в периферических тканях [13, 18]. Нельзя забывать и о доказанной связи между низким уровнем 25(ОН)D и ожирением [19].
Начиная с 2001 г. исследователями были показаны сезонные колебания гликемии плазмы натощак и концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c) у больных СД 2 с наибольшими изменениями показателей в зимний период времени года [20, 21]. Такие находки позволили высказать предположение о наличии связи между параметрами метаболизма глюкозы и сезонными изменениями концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови. Данное предположение подтвердили результаты популяционного исследования NHAHES III, продемонстрировавшие существование обратной корреляции между уровнем обеспеченности витамином D и риском развития СД 2 [22]. Схожие данные были получены при обследовании жителей Европы и Китая [23, 24]. Так, анализируя результаты обследования более 600 женщин с впервые диагностированным СД 2 по сравнению с группой контроля (Nurses’ Health Study), было установлено, что только при нормальном исходном уровне 25(ОН)D (выше 30–35 нг/мл) риск развития СД достоверно ниже, чем при значениях 25(ОН)D, соответствующих недостатку и дефициту [25].
Однако может показаться, что наличие связи между параметрами метаболизма глюкозы и уровнем 25(ОН)D не является причиной для назначения препаратов витамина D у больных СД. Несмотря на противоречивость данных, сегодня большинство экспертов склоняются к мнению о том, что нормальный уровень 25(ОН)D в крови необходим для профилактики развития метаболических нарушений [26, 27]. Исследования, проведенные в Финляндии, где самый высокий риск заболеваемости СД 1, показали, что добавление больших доз витамина D в пищу детям приводит к 7-кратному уменьшению развития СД 1 [28].
Обследование женщин с СД 2 при добавлении к терапии колекальциферола в дозе чуть более 1000 МЕ/сут показало усиление первой фазы секреции инсулина при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста и снижение индекса инсулинорезистентности через 1 мес терапии [29]. 
Результаты проспективного исследования Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study (CARDYAS) продемонстрировали, что на фоне терапии витамином D показатели чувствительности тканей к инсулину были даже лучше, чем на фоне приема препаратов из группы глитазонов и бигуанидов [30]. В то же время результаты многоцентрового исследования Rosiglitazone for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) не выявили зависимости между показателями углеводного обмена у больных СД 2, получавших витамин D в дозе 800 МЕ/сут или его комбинацию с препаратами кальция карбоната в дозе 1000 мг/сут. Однако следует отметить, что оценка связи параметров метаболизма глюкозы с приемом витамина D не входила в основные задачи данного исследования и дозы препарата витамина D (800 МЕ/сут) были выбраны с целью профилактики переломов у больных СД 2, а не лечения дефицита витамина D [31]. Несмотря на это, было отмечено, что у 8% пациентов с СД 2 за все время наблюдения терапия препаратами витамина D позволяла в этой группе обходиться без увеличения дозы основных сахароснижающих препаратов. 
Следует отметить тот факт, что эффект терапии препаратами витамина D может отличаться у лиц с различным исходным уровнем гликемии. Так, терапия витамином D в дозе 700 МЕ в сочетании с препаратами кальция в дозе 500 мг/сут у лиц с исходно повышенным уровнем глюкозы плазмы натощак на протяжении 3 лет показала уменьшение показателей гликемии и индекса инсулинорезистентности через 3 года лечения, в то время как у лиц с исходно нормальным уровнем глюкозы таких изменений выявлено не было [25]. Возвращаясь к обсуждению результатов исследования по изучению здоровья медсестер (Nurses’ Health Study), следует отметить, что дополнительный прием к пище препаратов кальция (более чем 1200 мг/сут) и витамина D (более чем 800 МЕ/сут) ассоциирован с уменьшением риска развития СД 2 на 33%. Необходимо также отметить, что, по мнению исследователей, именно комбинация препаратов витамина D и кальция является более эффективной для профилактики развития СД 2, чем отдельный прием этих препаратов [32].
Таким образом, становится очевидным, что витамин D может участвовать в регуляции синтеза и секреции инсулина в поджелудочной железе, а также контролировать чувствительность тканей к инсулину. Все это позволяет рассматривать дефицит витамина D как дополнительный фактор риска развития СД 2. В связи с этим можно предположить, что улучшение уровня обеспеченности витамином D, возможно, положительно скажется на параметрах метаболизма глюкозы и риске развития СД в целом. Данные по гликемическому контролю у больных СД на фоне приема витамина D до настоящего времени остаются весьма неоднозначными. Однако, учитывая плейотропные эффекты витамина D, безопасность и экономичность терапии, необходимо относить больных СД 2 к группе риска дефицита витамина D, которым показана не только стандартная терапия, но и, возможно, использование супрафизиологических доз.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Каронова Татьяна Леонидовна – д-р мед. наук, зав. НИЛ клин. эндокринологии Института эндокринологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова»; проф. каф. факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: karonova@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Lai YH, Fang TC. The pleiotropic effect of vitamin D. ISRN nephrology 2013; Article ID 898125. DOI: 10.5402/2013/898125
2. Christakos S, Dhawan P, Verstuyf A et al. Vitamin D: metabolism, molecular mechanism of action, and pleiotropic effects. Physiol Rev 2016; 96: 365–408. DOI: 10.1152/physrev.00014.2015
3. Rejnmark L, Bislev LS, Cashman KD et al. Non-skeletal health effects of vitamin D supplementation: A systematic review on findings from meta-analyses summarizing trial data. PLoS ONE 2017; 12 (7): e0180512. DOI: org/10.1371/journal.pone.0180512
4. Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem?
J Steroid Biochem Mol Biol 2014; 144 PA: 138–45. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2013.11.003
5. Edwards MH, Cole ZA, Harvey NC, Cooper C. The global epidemiology of vitamin D status. J Aging Res Clin Pract 2014. http://dx.doi.org/10.14283/jarcp.2014.26
6. ППигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016; 62 (4): 60–84.
DOI: 10.14341/probl201662460-84 / Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Ya., Belaya Zh.E. et al. Russian Association of Endocrinologists recommendations for diagnosis, treatment and prevention of vitamin D deficiency in adults. Problemu endokrinologii. 2016; 62 (4): 60–84. DOI: 10.14341/probl201662460-84 [in Russian]
7. Karonova T, Andreeva A, Nikitina I et al. Prevalence of Vitamin D deficiency in the North-West region of Russia: A cross-sectional study. J Steroid Biochem Mol Biol 2016; 164: 230–4. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.026
8. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline.
J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (7): 1911–30. DOI: 10.1210/jc.2011-0385
9. Белая Ж.Е., Белова К.Ю., Бордакова Е.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция среди взрослого населения и у пациентов с остеопорозом. Рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. М., 2016. / Belaia Zh.E., Belova K.Yu., Bordakova E.V. i dr. Profilaktika, diagnostika i lechenie defitsita vitamina D i kal'tsiia sredi vzroslogo naseleniia i u patsientov s osteoporozom. Rekomendatsii Rossiiskoi assotsiatsii po osteoporozu. M., 2016. [in Russian]
10. Johnson JA, Grande JP, Roche PC et al. Immunohistochemical localization of the 1,25(OH)2D3 receptor and calbidin D28k in human and rat pancreas. Am J Physiol 1994; 267: 356–60.
11. Lee S, Clark SA, Gill RK et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and pancreatic beta-cell function: vitamin D receptors, gene expression, and insulin secretion. Endocrinology 1994; 134 (4): 1602–10. DOI: 10.1210/endo.134.4.8137721
12. Rabinovitch A, Suarez-Pinzon WL, Sooy K et al. Expression of calbindin-D28k in a pancreatic Isletb-Cell line protects against cytokine-induced apoptosis and necrosis. Endocrinology 2001; 142 (8): 3649–55. DOI: 10.1210 / endo.142.8.8334
13. Sung CC, Liao MT, Lu KC, Wu CC. Role of Vitamin D in Insulin Resistance. J Biomed Biotech 2012; ID634195. DOI: 10.1155/2012/634195
14. Song Y, Wang L, Pittas AG et al. Blood 25-Hydroxy Vitamin D Levels and Incident Type 2 Diabetes: A meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2013; 36 (5): 14221428. DOI: 10.2337/dc12-0962
15. Sung CC, Liao MT, Lu KC, Wu CC. Role of Vitamin D in Insulin Resistance. J Biomed Biotech 2012; ID634195. DOI: 10.1155/2012/634195
16. Bachali S, Dasu K, Ramalingam K, Naidu JN. Vitamin D deficiency and insulin resistance in normal and type 2 diabetes subjects. Indian J Clin Bioch 2013; 28 (1): 74–8. DOI: 10.1007/s12291-012-0239-2
17. Maestro B, Campion J, Davila N, Calle C. Stimulation by 1,25-dihydroxyvitamin D3 of insulin receptor expression and insulin responsiveness for glucose transport in U-937 human promonocytic cells. Endocrine J 2000; 47 (4): 383–91.
18. Begum N, Leitner W, Reusch JE et al. GLUT-4 phosphorylation and its intrinsic activity. Mechanism of Ca (2+)-induced inhibition of insulin-stimulated glucose transport. J Biol Chem 1993; 268 (5): 3352–6.
19. Каронова Т.Л., Шмонина И.А., Андреева А.Т. и др. Дефицит витамина D: причина или следствие ожирения? Consilium Medicum. 2016; 18 (4): 49–52. / Karonova T.L., Shmonina I.A., Andreeva A.T. et al. Vitamin D: the cause or the result of obesity? Consilium Medicum. 2016; 18 (4): 49–52. [in Russian]
20. Ishii H, Suzuki H, Baba T et al. Seasonal variation of glycemic control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2001; 24 (8): 1503.
21. Liang WW. Seasonal changes in preprandial glucose, A1C, and blood pressure in diabetic patients. Diabetes Care 2007; 30 (10): 2501–2.
22. Scragg R, Sowers M, Bell C. Serum 25-hydroxyvitamin D, diabetes, and ethnicity in the third national health and nutrition examination survey. Diabetes Care (2004); 27 (12): 2813–8.
23. Hyppönen E. 25-hydroxyvitamin D, IGF-I, and metabolic syndrome at 45 years of age: a cross-sectional study in the 1958 British cohort. Diabetes 2008; 57: 298–305.
24. Lu L, Yu Z, Pan A et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middle-aged and elderly Chinese. Diabetes Care 2009; 32 (7): 1278–83.
25. Pittas AG, Chung M, Tricalinos T et al. Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med 2010; 152: 307–14.
26. Randhawa FA, Mustafa S, Khan DM, Hamid S. Effect of Vitamin D supplementation on reduction in levels of HbA1 in patients recently diagnosed with type 2 Diabetes Mellitus having asymptomatic Vitamin D deficiency. Pakistan J Med Sci 2017; 33 (4); 881–5. DOI: 10.12669/pjms.334.12288
27. Mirhosseini N, Vatanparast H, Mazidi M, Kimball SM. The effect of improved serum 25-Hydroxyvitamin D status on glycemic control in diabetic patients: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102 (9): 3097–10. DOI: 10.1210/jc.2017-01024
28. Hyppönen E. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth–cohort study. Lancet 2001; 358: 1500–3.
29. Borissova AM, Tankova T, Kirillov G et al. The effect of vitamin D3 on insulin secretion and peripheral sensitivity in type 2 diabetic patients Int. J Clin Pract 2003; 57 (4): 258–61.
30. Chiu KC, Chu A, Go VLW et al. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and b cell dysfunction. Am J Clin Nutr 2004; 79 (5): 820–5.
31. Avenell AA, Cook JA, MacLennan GS et al. Vitamin D supplementation and type 2 diabetes: a substudy of a randomized placebo-controlled trial in older people (RECORD trial, ISRCTN 5167438). Age Agening 2009; 38: 606–9.
32. Pittas AG. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006; 29 (3): 650–6.
Количество просмотров: 2144
Предыдущая статьяТуберкулез легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя у больных сахарным диабетом
Следующая статьяОсновные формы диабетических нейропатий

Поделиться ссылкой на выделенное