Consilium Medicum №05 2011

Consilium Medicum, №05 2011
О журнале
О журнале
Персоналии
Приём статей
Политика журнала
Контакты

Научный журнал «Consilium medicum»

ISSN: 2075-1753

Профессиональный медицинский политематический журнал, базирующийся на принципах доказательной медицины. Издается с 1999 года.
На страницах журнала публикуются национальные и зарубежные рекомендации, обзоры, лекции, оригинальные работы, клинические случаи по наиболее актуальным проблемам современной медицины, а также интервью с экспертами в различных областях медицины и обзоры конференций, конгрессов, форумов.
Журнал имеет практическую направленность и публикует статьи ведущих ведущих клиницистов – лидеров в соответствующих областях медицины России, Украины, Белоруссии и имеют высочайший уровень научной информации.
Самое читаемое издание среди практикующих врачей. В год издается 12 основных тематических номеров и 15 приложений. Журнал предназначен для терапевтов, педиатров, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, дерматологов, акушеров-гинекологов, урологов, нефрологов, неврологов, ревматологов и врачей других специальностей, а также клинических ординаторов и аспирантов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Учредители: ЗАО «Медицинские издания»

Сегодня в России зарегистрировано множество оригинальных антигипертензивных препаратов и их генерических копий. При регистрации всех зарубежных оригинальных препаратов предоставляются результаты проведенных международных клинических исследований по эффективности и безопасности, абсолютное большинство из которых проводится двойным слепым рандомизированным контролируемым методом. При этом многие из этих клинических исследований уже зарегистрированных препаратов не проводились в России. В 2010 г. были изменены российские требования к регистрации препаратов, и теперь участие российских пациентов в регистрационных исследованиях любых оригинальных препаратов является обязательным условием. Однако регистрационные исследования, как правило, не дают полноценной характеристики применения препарата в условиях реальной клинической практики. Стоит ли ограничиваться ими, принимая решения о назначении препарата реальному пациенту с артериальной гипертензией (АГ), или нужны дополнительные исследования?
Ю.А.Карпов1, В.И.Подзолков2, В.В.Фомин2, А.В.Вигдорчик3
Номера страниц
в выпуске: 5-10
1Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ; 2ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ; 3Новартис Фарма, Россия
До недавнего времени практически единственным петлевым диуретиком, широко применяемым в отечественной медицинской практике, оставался фуросемид. Наличие мощного и быстрого диуретического эффекта и низкая стоимость сделали этот препарат основным средством лечения отеков различного генеза, острых и хронических застойных явлений в легких и гипертонических кризов. Однако такие его свойства, как непродолжительность диуретического воздействия, вторичная ренин-альдостероновая и симпато-адреналовая активация, риск развития гиповолемии, гипокалиемии, тромбофилии, метаболических и других осложнений значительно ограничили применение фуросемида для лечения артериальной гипертонии (АГ). Последняя задача была успешно решена с помощью менее агрессивных и длительно действующих тиазидных диуретиков. Применение этих препаратов в малых дозах позволило существенно снизить риск развития метаболических и других побочных эффектов, однако при этом существенно снизился диуретический эффект, необходимость которого увеличивается у больных по мере прогрессирования нефроангиосклероза и присоединения сердечной недостаточности (СН).
М.П.Савенков, А.В.Кириченко, С.Н.Иванов, Л.А.Соломонова, С.В.Иванова
Номера страниц
в выпуске: 11-14
Российский государственный медицинский университет, Москва
Достижение целевого уровня артериального давления (АД) является основой улучшения сердечно-сосудистого прогноза. В рутинной практике лечения артериальной гипертонии (АГ) пропорция пациентов с контролируемой АГ остается недостаточной. По данным Европейского общества по артериальной гипертонии, от 15 до 20% пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию, не достигают целевого уровня АД [1]. Результаты аналитического этапа российской программы АРГУС-2 свидетельствуют о том, что только у 2,9% пациентов осуществляется контроль АГ [2]. По данным С.А. Шальновой [3], в Российской Федерации (РФ) только 21,5% пациентов, принимающих антигипертензивную терапию, имеют адекватный контроль АД [4].
Ж.Д.Кобалава, С.В.Виллевальде, Х.В.Исикова
Номера страниц
в выпуске: 15-22
Российский университет дружбы народов, Москва
Антагонисты кальция (АК) используют в кардиологической практике уже более 40 лет. Первый антагонист верапамил был разрешен для клинического применения в Германии в качестве антиангинального препарата в 1963 г. В конце 60-х–начале 70-х годов прошлого века в клиническую практику вошли и другие АК, среди которых наибольшую популярность получили нифедипин и дилтиазем. В дальнейшем было синтезировано несколько десятков химических соединений со свойствами АК. Клиническое применение получили в основном антагонисты кальция L-типа, которые по химической структуре относятся к одной из трех групп: 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.); 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем); 3) производные 1,4-дигидропиридина (нифедипин, амлодипин и др.) [1–8].
Д.В.Преображенский, Н.И.Некрасова, И.Д.Вышинская, А.Ж.Арыстанова
Номера страниц
в выпуске: 22-30
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Частое сочетание артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) – факт давно и хорошо известный. В Российской Федерации, по данным Национальной программы ПРЕМЬЕРА, стабильную ИБС диагностируют на амбулаторном этапе у 66% больных АГ [1]. Среди пациентов, страдающих ИБС, более чем у 70% мужчин и 50% женщин регистрируют повышенный уровень артериального давления (АД) [2, 3]. По данным регистра REACH, распространенность АГ у больных ИБС составляет 81,8% [4]. В результате крупномасштабного исследования MRFIT была выявлена тесная корреляция смертности от ИБС с уровнями систолического и диастолического АД (САД и ДАД) [5].
Н.Б.Перепеч
Номера страниц
в выпуске: 30-36
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития РФ
Проблема артериальной гипертензии в мире и в России
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире и Россия здесь не исключение. Это обусловлено большой распространенностью заболевания и высоким риском его осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. АГ является самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во многом определяющим уровень сердечно-сосудистой смертности [1].
Н.А.Ваулин
Номера страниц
в выпуске: 36-42
Городская клиническая больница №29, Москва
Артериальная гипертония (АГ), или гипертоническая болезнь (ГБ), является одной из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения не только в Российской Федерации (РФ), но и во всех странах с развитой экономикой. Это обусловлено высоким риском ее осложнений широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции [1]. Академик А.Л.Мясников называл ГБ болезнью XX века [30, 34, 35, 43, 46, 48].
Конец XX в. ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных представлений об АГ, но и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития этого заболевания [2]. Следует отметить, что частота возникновения АГ напрямую зависит от распространенности и интенсивности воздействия факторов риска (генетических, врожденных и потенциально устраняемых, экзогенных воздействий, имеющих большое прогностическое значение). В своих исследованиях Е.И.Кальченко насчитал 47 эндогенных и экзогенных факторов, «достоверно влияющих на возникновение ГБ и ИБС» [10].
Н.Л.Закирова, А.А.Кириченко
Номера страниц
в выпуске: 43-46
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Миздравсоцразвития РФ
остигнутые успехи в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и реальные ближайшие перспективы в предупреждении их развития, в первую очередь атеросклероза, связаны с воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Более чем 100-летний опыт изучения этой, по-видимому, одной из главных гормональных систем человека позволил определить основные терапевтические мишени, воздействие на которые открывает новые возможности в предупреждении или значительном замедлении развития целого ряда патологических процессов [1].
Т.В.Адашева, В.С.Задионченко, К.М.Багатырова, Т.М.Терехова
Номера страниц
в выпуске: 47-51
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
В начале XX в и ранее важнейшими причинами смерти в мире были инфекционные заболевания. В середине ХХ в ситуация коренным образом изменилась: основной причиной смерти стали сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (возможно, в связи с широким внедрением антибиотиков). В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии, где, однако, в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС).
В.И.Маколкин
Номера страниц
в выпуске: 52-56
ГОУ ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения остаются основной причиной сердечно-сосудистой смертности. Так, в России в 2006 г. смертность от болезней системы кровообращения составила 56,5% в общей структуре летальных исходов, причем около половины случаев приходится на смертность от ИБС [1].
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) рассматривается как основное ключевое звено в патогенезе сердечно-сосудистого континуума, этапы которого предопределяют развитие эндотелиальной дисфункции, поражение органов-мишеней, артериальной гипертонии (АГ), мозгового инсульта, артериолонефроангиосклероза с формированием сердечно-сосудистой почечной недостаточности.
А.Г.Евдокимова, В.В.Евдокимов, А.В.Сметанин, Н.В.Леоненко
Номера страниц
в выпуске: 57-61
Кафедра терапии №1 ФПДО Московского государственного стоматологического университета
Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) часто сочетаются. Высокое артериальное давление (АД) у женщин с СД встречается почти в 2 раза чаще, чем у женщин без СД [1]. По данным метаанализа проспективных и перекрестных исследований у женщин с СД величина систолического АД (САД) в среднем на 12,5 мм рт. ст. выше, чем у женщин без СД, и на 5 мм рт. ст. выше, чем у мужчин с СД [2]. Эти различия, а также относительно более высокие уровни общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ), низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), определяют 3-кратное увеличение риска наступления смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет у женщин с СД по сравнению с таковым у женщин без СД [3].
М.Г.Глезер, Р.Т.Сайгитов от имени участников исследования АФИНА
Номера страниц
в выпуске: 62-67
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ; Городская клиническая больница №59, Москва
В настоящее время в Российской Федерации практикующие врачи осуществляют ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в соответствии с Национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр), утвержденными конференцией ОССН 15 декабря 2009 г. [1]. Обратимся к разделу рекомендаций «Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы», который начинается с признания приоритета доказательной медицины. Действительно, только доказательства эффективности и безопасности лекарственных средств, полученные в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), позволяют утверждать текущие рекомендации, а новые результаты создают предпосылки для их пересмотра.
Ю.М.Лопатин
Номера страниц
в выпуске: 67-70
Волгоградский государственный медицинский университет; Волгоградский областной кардиологический центр
Проблема лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из наиболее актуальных во всем мире. Ежегодно инсульт уносит свыше 5 млн жизней, на его долю приходится почти треть всех случаев сердечно-сосудистой смерти [1, 2], а у выживших инвалидизация составляет более 60% [3, 4]. По эпидемиологическим данным, каждый пятый из них переносит повторный ишемический инсульт в течение 5 лет после первого [1].
Ведущим патогенетическим механизмом развития ишемического инсульта является атеротромбоз – процесс тромбобразования в атеросклеротически пораженных резистивных сосудах. При этом нестабильность атеросклеротической бляшки с последующим ее разрывом и запуском каскада процессов гемостаза признана более значимой, чем ее абсолютный объем.
В.В.Якусевич1, А.Ю.Малыгин2, А.С.Петроченко1, С.В.Лыченко1
Номера страниц
в выпуске: 71-75
1Ярославская государственная медицинская академия; 2Городская клиническая больница № 8, Ярославль
В настоящее время кардиологи пока не пришли к единому мнению о том, целесообразно ли раннее проведение коронарографии и эндоваскулярного лечения у пациентов, перенесших не Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ). Известно, что даже при благоприятном исходе комплексного фармакологического госпитального лечения при отсутствии значительных нарушений сократительной способности миокарда, рубцовых изменений после выписки из стационара больные этой категории подвержены повышенному риску коронарных осложнений, приводящих к повторной госпитализации, трансмуральному инфаркту или смерти [1].
Способность коронарной ангиопластики улучшить отдаленный прогноз ИМ без зубца Q представляет особый интерес. Сдержанное отношение к реваскуляризации у пациентов, перенесших ИМ без зубца Q, было вызвано рядом исследований, изучавших эффективность ранней инвазивной тактики.
А.П.Савченко1, П.А.Болотов2, О.В.Черкавская1, Б.А.Руденко1
Номера страниц
в выпуске: 75-84
1Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ; 2Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ
Поиск новых методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС) остается актуальной проблемой современной кардиологии. Нестабильная атеросклеротическая бляшка, потерявшая свою целостность в ходе асептического воспаления, предопределяет формирование тромбоза коронарной артерии и развитие ОКС. Статины наиболее эффективно и стабильно снижают уровень липидов крови, они имеют многочисленные дополнительные благоприятные эффекты, способные повлиять на клиническое течение ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время изучаются их противовоспалительное действие, влияние на функциональное состояние эндотелия, гемостаз, показатели центральной гемодинамики и микроциркуляцию. Однозначного ответа на вопрос, являются ли перечисленные эффекты следствием гиполипидемического действия статинов или каких-либо других «нелипидных» механизмов пока не получено. Тем не менее можно констатировать, что «нелипидные» эффекты препаратов данной группы имеют важное значение. Согласно современным представлениям, стабилизация процессов, происходящих в нестабильных атеросклеротических бляшках, может устранить развитие серьезных осложнений ИБС.
В.С.Задионченко, Г.Г.Шехян, Н.Б.Шахрай, А.М.Щикота, А.А.Ялымов
Номера страниц
в выпуске: 85-89
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Коронарная болезнь сердца (КБС) является ведущей причиной смертности в мире. Острые ее формы, объединенные термином «острый коронарный синдром» (ОКС), имеют общий патогенез и сходные подходы к диагностике и лечению. Максимальная стандартизация лечения ОКС на догоспитальном этапе позволяет добиться улучшения клинических исходов при данной патологии, уменьшить показатели заболеваемости и смертности [1–3].
Следует сразу отметить, что ОКС не является диагнозом и установление этого состояния дает специалисту возможность распознать наличие коронарной катастрофы и в дальнейшем требует проведения четко определенного комплекса лечебно-диагностических методик и диктует необходимость госпитализации пациента в профильный стационар.
Классификация ОКС основана на ЭКГ-изменениях и представлена в табл. 1 [2, 3].
С.Н.Терещенко, И.В.Жиров
Номера страниц
в выпуске: 90-93
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ; ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Сто лет назад в 1909 г. на Первом Сьезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда в докладе выдающихся терапевтов В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий».
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, являясь одной из наиболее распространенных патологий среди хронических неинфекционных заболеваний. При этом начиная со второй половины XX в. в странах Западной Европы и Северной Америки наблюдается устойчивое снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы эта тенденция отмечается и в странах Восточной Европы [1, 2].
В.В.Косарев, С.А.Бабанов
Номера страниц
в выпуске: 94-98
ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) к окончанию 2010 г. заняли лидирующее место в структуре общей смертности в большинстве развитых стран мира. В настоящее время в странах Евросоюза документировано, что ССЗ являются основной причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции населения, а смертность от них составляет более 1,9 млн в год. По оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно от ССЗ умирают более 17 млн человек, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) – более 7 млн.
ИБС широко распространена во всем мире, занимает доминирующее положение в структуре инвалидизации и летальности от ССЗ среди социально значимой возрастной группы населения в экономически развитых странах. ИБС – клиническое проявление ишемии миокарда вследствие несоответствия объема коронарного кровотока (Qкор) метаболическим нуждам миокарда – уровню потребления миокардом кислорода (ПМО2).
А.М.Шилов, А.О.Осия, И.В.Еремина
Номера страниц
в выпуске: 99-102
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Одним из ведущих направлений в фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС), профилактике развития новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) и улучшении прогноза больных является рациональное назначение оральных дезагрегантов, и прежде всего клопидогрела. Механизм его действия заключается в ингибировании АТФ-зависимой агрегации тромбоцитов путем необратимого связывания с белковым рецептором мембраны P2Y12. Клопидогрел представляет собой пролекарство, поэтому для подавления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов необходимо его превращение в активный метаболит под действием печеночных цитохромов. Подобное превращение требует времени, а скорость этого процесса и проявление антитромбоцитарного эффекта препарата определяются множеством факторов, среди которых немаловажное значение имеет доза клопидогрела [1]. Положительные эффекты клопидогрела, возможно, выходят за рамки его влияния на агрегационную способность тромбоцитов. Так, у больных с хроническими формами ИБС при лечении клопидогрелом увеличивается биодоступность эндотелиального оксида азота и снижается содержание биомаркеров оксидативного стресса, что приводит к снижению эндотелиальной дисфункции, причем этот эффект имеет дозозависимый характер [2, 3].
В.П.Лупанов, А.Н.Самко
Номера страниц
в выпуске: 102-109
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва
Исследования последних лет, основанные на современных достижениях клинической медицины, доказали, что неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) играет важную роль в формировании факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Связано это с тем, что синтез холестерина осуществляется главным образом в печени. С одной стороны, нарушение функционального состояния печени – один из наиболее важных факторов развития дислипопротеинемии (ДЛП), поскольку изменения липидного метаболизма начинаются на уровне гепатоцита, с другой – печень является органом-мишенью при атерогенной дислипидемии (рис. 1).
Л.А.Звенигородская, Е.А.Черкашова, Т.В.Нилова
Номера страниц
в выпуске: 110-116
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Метаболический синдром (МС) – комплекс метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, таких как артериальная гипертензия (АГ), инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), абдоминальное ожирение и дислипидемия [1] – относится к так называемым «болезням цивилизации». Частота его встречаемости в экономически развитых странах может достигать 20%, поскольку около 64% их населения страдает ожирением [2, 3].
В США МС имеют около 47 млн человек, при этом чуть менее половины всех пациентов находятся в возрасте 60–69 лет. Среди лиц более молодого возраста чаще болеют мужчины, отчетливый рост числа случаев МС наблюдается в постменопаузальном периоде у женщин.
В.Б.Мычка, К.П.Иванов, Т.А.Шишова, В.П.Масенко
Номера страниц
в выпуске: 117-121
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ
Среди множества коморбидных состояний и осложнений хронической сердечной недостаточности (ХСН) анемия наименее изучена. Это состояние, несомненно, ухудшает прогноз, усложняя течение кардиологических заболеваний и увеличивая смертность. Однако в отношении распространенности анемии и адекватной ее коррекции существует много нерешенных вопросов, связанных с недостаточно четкими представлениями о ее патогенезе, неоднозначностью результатов клинических исследований с использованием препаратов, стимулирующих эритропоэз (эритропоэтинов), и с малым количеством и различным дизайном исследований с применением препаратов железа. Все это не способствует созданию четкой схемы (стандарта) диагностики и лечения анемии у пациентов с ХСН.
О.А.Эттингер, О.В.Ускова, Г.Е.Гендлин, Г.И.Сторожаков
Номера страниц
в выпуске: 121-127
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва
Метаболический синдром (МС) – это комплекс метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний, патогенетически взаимосвязанных через инсулинорезистентность (ИР), включающих в себя нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), атерогенную дислипидемию [повышение триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности  (ЛПНП), снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП], артериальную гипертензию (АГ) и сочетающихся с висцерально-абдоминальным ожирением (рис. 1).
Зарубежные и отечественные исследователи, а также эксперты ВОЗ характеризуют МС, основной клинический признак которого – абдоминальное ожирение, как пандемию ХХI в. В экономически развитых странах, по данным различных авторов, распространенность МС составляет 25–40% среди населения.
А.М.Шилов1, А.С.Авшалумов2, Е.Н.Синицына2, И.В.Еремина1
Номера страниц
в выпуске: 128-133
1ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ; 2Клиника Московского института кибернетической медицины