У больного диспепсия. Что делать?

Consilium Medicum №06 2002 - У больного диспепсия. Что делать?

Номера страниц в выпуске:271-274
Для цитированияСкрыть список
Т.Л.Лапина . У больного диспепсия. Что делать?. Consilium Medicum. 2002; 06: 271-274
Понятие диспепсии часто имеет очень широкое толкование, поэтому необходимо сразу остановиться на его дефиниции. Термин имеет греческое происхождение, его прямой перевод – "нарушенное пищеварение". В разные периоды времени и в нашей стране, и за рубежом в это понятие вкладывали различный смысл. В настоящей публикации диспепсия рассматривается с точки зрения Международной рабочей группы по разработке диагностических критериев функциональных гастроэнтерологических заболеваний. Международные эксперты предложили определять диспепсию как боли или ощущение дискомфорта в подложечной области по срединной линии (Римские критерии II, 1999). Дана расшифровка чувства дискомфорта, кроме того, еще несколько симптомов рассматриваются как диспептические (табл. 1).
   Что стоит за симптомами диспепсии? Каковы должны быть действия врача, если к нему впервые обратился больной с диспептическими жалобами? Как быть, если эти жалобы малоинформативны с точки зрения установления предварительного диагноза (например, боли в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи и тошнота)? Ясно, что синдромом диспепсии могут проявляться многочисленные органические заболевания, причем не только органов пищеварения. Кроме того, существует так называемая функциональная диспепсия, диагноз которой правомочен лишь после исключения всех органических причин боли и дискомфорта в эпигастрии (табл. 2).
   По данным разных авторов, в различных регионах мира число больных с диспепсией оценивается как 7–41% в популяции. Причем доля функциональной диспепсии очень велика: предполагается, что у двух третей страдающих диспепсий ее органической причины найдено не будет (т.е. речь идет о функциональной диспепсии). Отечественная клиническая школа предполагает обязательное обследование больного, впервые обратившегося с диспептическими жалобами. Как правило, это эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В США и странах Западной Европы предлагают два подхода: или обследование больного с помощью лабораторно-инструментальных методов, установление диагноза, назначение лечения, или назначение эмпирической терапии без предварительного обследования. В последнем случае диагностические процедуры назначают только больным с отсутствием эффекта от эмпирического курса лечения. Почему предпочтение часто отдают пробной терапии? Диспепсия чрезвычайно широко распространена
поголовное инструментальное обследование всех обратившихся тяжелым грузом ложится на систему здравоохранения, при этом органическая патология будет выявлена у меньшинства их них. Для исключения диагноза опухоли в ряде стран предлагается ввести возрастной рубеж, старше которого больным обязательно назначают эндоскопию (опухоли характерны для более старших возрастных групп). Кроме того, требует обязательного инструментального обследования ситуация сочетания диспепсии с так называемыми симптомами тревоги. Алгоритм обследования и лечения больных с хронической диспепсией представлен в табл. 3.

Таблица 1. Спектр диспептических симптомов и их рекомендуемые определения (по NJ.Talley и соавт., 1999)

Симптом

Определение

Боль в подложечной области по срединной линии

Боль относится к субъективным неприятным ощущениям; некоторые больные могут чувствовать "повреждение тканей". Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они не определяют их как боль. При расспросе больного необ ходимо различать боль и дискомфорт

Дискомфорт в подложечной области

Неприятное субъективное ощущение, которое больной не интерпретирует как по срединной линии боль и которое при полной оценке может включать какой-либо из нижеперечисленных симптомов

Раннее насыщение

Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от ко личества принятой пищи, в результате которого прием пищи не может быть завершен

Чувство переполнения

Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связа но или не связано с приемом пищи

Вздутие в эпигастральной области

Чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота

Тошнота

Ощущение дурноты и приближающейся рвоты

Таблица 2. Возможные причины диспепсии (критерии исключения функциональной диспепсии) (по JE.Richter, 1991)

Органическое гастроэнтерологическое заболевание

Часто

  • Язвенная болезнь желудка или двенадца типерстной кишки
  • ГЭРБ

Не так часто

  • Заболевания билиарного тракта
  • Панкреатит

Редко

  • Карцинома желудка, поджелудочной железы, толстой кишки
  • Инфильтративное поражение желудка
  • Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции
  • Заболевания сосудов

Лекарства

  • НПВП (включая специфические ингибиторы ЦОГ 2)
  • Антибиотики
  • Теофиллин
  • Препараты наперстянки
  • Препараты калия, железа

Алкоголь
Разные причины

  • Сахарный диабет
  • Гипер- или гипофункция щитовидной железы
  • Гиперпаратиреоидный синдром
  • Электролитные нарушения
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Заболевания соединительной ткани
  • Хроническая интестинальная псевдообструкция
  • Заболевания печени

Таблица 3. Алгоритм обследования и лечения больных с хронической диспепсией, причина которой не установлена (по NJ.Talley, G.Holtmann, 1999)

  • Исключить симптоматически явные ГЭРБ, синдром раздраженного кишечника и другие заболевания на этапе расспроса и непосредственного обследования больного
  • Определить необходимость немедленного проведения эндоскопии:
    - возраст старше 45 лет, появление и присоединение новых симптомов
    - наличие симптомов тревоги – немотивированное похудание, повторяющаяся рвота, кровотечение, дисфагия, лихорадка
  • При отсутствии симптомов тревоги у молодого человека

Вариант 1
Назначение эмпирического лечения (антисекреторные препараты, прокинетики)
Эндоскопия при отсутствии эффекта от эмпирической терапии или быстром возврате симптомов диспепсии

Вариант 2
Диагностика инфекции
H.pylori (неинвазивным методом – без проведения эндоскопии: серологический метод, дыхательный тест с 13С мочевиной)
Обнаружен
H.pylori: эндоскопия и вариант 3
Обнаружен
H.pylori: эмпирическая эрадикационная терапия инфекции H.pylori
Не обнаружен
H.pylori: вариант 1

Вариант 3
Во всех случаях при обращении пациента по поводу диспепсии немедленное назначение эндоскопии
При установлении диагноза язвенной болезни, рака – лечение в зависимости от диагноза
Установление диагноза функциональной диспепсии путем исключения органической патологии

    В случае жалоб на боли и дискомфорт в эпигастральной области и при отсутствии находок при эндоскопии диагностируют функциональную диспепсию. Такой подход позволяет врачу использовать весь возможный арсенал лекарственных средств и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.
   Установлены критерии для диагноза функциональной диспепсии (Римские критерии II). Врач вправе поставить этот диагноз при:

  • наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) по крайней мере в течение 12 нед (не обязательно последовательных) в течение последних 12 мес;
  • отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатам эзофагогастродуоденоскопии), которое бы объясняло наличие перечисленных симптомов;
  • отсутствии облегчения симптомов после дефекации и отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула (т.е. при исключении синдрома раздраженного кишечника).

   В зависимости от преобладающего симптома выделяют варианты функциональной диспепсии: в том случае, если ведущим симптомом является боль в эпигастральной области, говорят о язвенноподобном варианте; если ведущим является дискомфорт – чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, вздутие живота, тошнота – о дискинетическом варианте; промежуточное состояние назвали неспецифическим вариантом [1].
   Специального обсуждения требует вопрос об изжоге и связи этого симптома с функциональной диспепсией. Еще совсем недавно выделяли рефлюксоподобный вариант диспепсии, однако в последнее время такая классификация признана неправильной и больше не используется. Дело в том, что изжога (чувство жжения, возникающего за грудиной и обычно поднимающегося из подложечной области вверх) является характерным признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В соответствии с рекомендациями конференции в Генвале, посвященной диагностике и лечению этого заболевания, ГЭРБ, скорее всего, имеется, если изжога возникает 2 и более раза в неделю, причем такая частота возникновения симптомов существенно нарушает качество жизни [2]. Более того, если при наличии изжоги при эндоскопии не выявлено признаков эзофагита, скорее всего имеет место так называемая эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь. Патологические рефлюксы при этой форме ГЭРБ можно выявить, например, при рН-метрии. Изжога исключена международными экспертами из симптомов, характерных для функциональной диспепсии [1].   

Таблица 4. Схемы эрадикационной терапии инфекции H.pylori, рекомендованные согласительной конференцией в Маастрихте, 2000 г. (по P.Malfertheiner и соавт., 2002)

Тройная терапия Продолжительность лечения минимум 7 дней

Терапия первой линии

Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день)

Квадротерапия

Продолжительность лечения минимум 7 дней

Терапия второй линии(назначаетсяи в случае неудачи предшествующего эрадикационного курса)

Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субцитрат/субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метрониадзол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Рис. 1. Выбор тактики лечения при ГЭРБ.

 

Рис.2. Эзомепразол превосходит омепразол по эффективности в заживлении рефлюкс-эзофагита вне зависимости от степени рефлюкс-эзофагита, выявленной при назначении терапии (по Richter JE. и соавт., 2001).
A, B, C и D – степени рефлюкс-эзофагита по Лос-Анджелесской классификации, установленные на момент начала лечения.
а – результаты за 4 нед;
б – результаты за 8 нед.

 

Лечение заболеваний, проявляющихся диспепсией
   
Итак, как следует из вышесказанного, наиболее частыми заболеваниями с диспепсией являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ и функциональная диспепсия. Рассмотрим основные группы лекарственных препаратов, которые применяются для лечения этих болезней. Основные цели медикаментозной терапии направлены на ликвидацию решающих патогенетических факторов – кислотной агрессии для язвенной болезни, ГЭРБ и некоторых случаев функциональной диспепсии; инфекции H.pylori для язвенной болезни и некоторых случаев функциональной диспепсии; нарушений моторики для ГЭРБ и функциональной диспепсии.

Эрадикационная терапия
   
Терапией выбора язвенной болезни является эрадикационная терапия инфекции H.pylori. Современные схемы для уничтожения этого микроорганизма, рекомендованные участниками международной согласительной конференции в г. Маастрихт в 2000 г. [3], представлены в табл. 4. Недавно появился новый препарат из группы ингибиторов протонной помпы эзомепразол. Эзомепразол – это моноизомер – продукт селективного стереохимического синтеза, который представляет собой S-изомер омепразола. Благодаря своим особым стереохимическим свойствам он имеет существенные отличия в метаболизме по сравнению с омепразолом, что на практике реализуется улучшением клинической эффективности. Эзомепразол исследовали в составе тройной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Z.Tulassay и соавт., 2000; S.Veldhuyzen van Zanten и соавт., 2000). Семидневную тройную терапию на основе эзомепразола сравнивали с тройной терапией на основе омепразола (антибиотики в обоих случаях – кларитромицин 1000 мг/сут и амоксициллин 2000 мг/сут): был достигнут одинаково высокий показатель эрадикации H.pylori в сравниваемых группах (90%), что показало высокую эффективность этого нового препарата в составе Маастрихтских схем.

Ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол, рабепразол, эзомепразол)
   
Для лечения ГЭРБ используется целый спектр лекарственных препаратов. С учетом многообразия проявлений этого заболевания предложены различные подходы к выбору терапии первой линии (рис. 1) [2]. Препаратами выбора в терапии ГЭРБ, особенно при наличии эрозивного эзофагита, признаны ингибиторы протонной помпы. Более выраженный антисекреторный эффект эзомепразола по сравнению с другими представителями своего класса находит свою реализацию в лечении больных ГЭРБ. Так, в двух многоцентровых двойных слепых исследованиях сравнивали эффективность эзомепразола (в стандартной дозе 40 мг) с омепразолом (в стандартной дозе 20 мг) в купировании симптомов и заживлении рефлюкс-эзофагита. Степени рефлюкс-эзоффагита при вовлечении больных в исследования оценивали в соответствии с критериями Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагита. План исследований был сходным, в одно было включено 2425 человека (J.Richter и соавт., 2001), в другое – 1304 (P.Kahrilas
и соавт., 2000). Эзомепразол оказался более эффективным, чем омепразол, и в купировании симптомов, и в заживлении эзофагита. Принципиальное значение имеет тот факт, что эзомепразол одинаково эффективен в заживлении эзофагита вне зависимости от степени эзофагита, зафиксированной в начале лечебного курса. Причем тяжелые степени эзофагита (B, C и D по Лос-Анджелесской классификации), которые обычно представляют собой терапевтическую проблему, значительно легче поддавались терапии эзомепразолом. С утяжелением степени эзофагита увеличивался процент терапевтического выигрыша, полученного при применении моноизомера, по сравнению с омепразолом (рис. 2). Опубликованы результаты исследования эзомепразола в сравнении с лансопразолом в стандартной дозе 30 мг (D.Castell и соавт., 2001), включавшего 5241 больного ГЭРБ с эрозивным эзофагитом. Получены аналогичные результаты: эзомепразол быстрее и эффективнее в купировании симптомов ГЭРБ, быстрее и эффективнее в заживлении рефлюкс-эзофагита, причем более тяжелые степени эзофагита лучше поддаются терапии эзомепразолом.
   Отсутствие полных представлений о патогенезе функциональной диспепсии, особенности больных (в том числе психологические) делают лечение этого синдрома непростой задачей. Поэтому подходы к лечению этого заболевания более многовариантны, чем обоснованные доказательной медициной однозначные тактики лечения язвенной болезни или ГЭРБ.

Антациды (маалокс, гидротальцит, симальдрат)
   
Согласно результатам клинических исследований антацидные препараты по сравнению с плацебо не имеют преимущества при функциональной диспепсии. Однако антациды хорошо знакомы пациентам и врачам, известна безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов всегда найдет применение при функциональной диспепсии. Антацидные препараты
в повседневной практике используются как терапия первой линии. Многие больные начинают прием антацидов еще до консультации врача и будут возвращаться к нему в дальнейшем, в том числе благодаря безрецептурному отпуску.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин)
   
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина – группа лекарственных препаратов, которую чаще всего используют для лечения функциональной диспепсии. Результаты клинических исследований противоречивы. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н2-рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с ГЭРБ, которые были вовлечены в эти испытания из-за несовершенства критериев отбора больных. Однако метанализ G.Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина терапевтический эффект на 20% превосходил плацебо. Существует мнение, что при функциональной диспепсии эффективной может оказаться высокая доза антагонистов Н2-рецепторов гистамина, однако для подтверждения этого мнения необходимы серьезные клинические работы.
   Ингибиторы протонной помпы практически не применяли при функциональной диспепсии. Недавно завершенное серьезное клиническое исследование с высокой статистической достоверностью продемонстрировало хороший эффект омепразола при функциональной диспепсии, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом синдрома по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась также эффективна
в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H.pylori.
   Противоречивые результаты получены при проведении эрадикационной терапии инфекции
H.pylori при функциональной диспепсии: некоторые исследования показали улучшение после уничтожения H.pylori, некоторые исследования не получили заметного положительного эффекта после эрадикации. Исследование J.Gillvary и соавт. (1997) выделяется из ряда таких работ, так как в качестве эрадикационной схемы использовали классическую тройную терапию с субцитратом коллоидного висмута, причем у больных в основном был получен хороший симптоматический ответ. Так как у некоторой части больных с функциональной диспепсией эрадикация H.pylori приводит к длительному улучшению самочувствия, Маастрихтский консенсус–II назвал функциональную диспепсию в качестве показания к антигеликобактерной терапии.
   Таким образом, синдром диспепсии у больного требует проведения диагностического поиска для установления причины его возникновения. Наиболее частыми гастроэнтерологическими заболеваниями, проявляющимися диспепсией, являются язвенная болезнь и ГЭРБ. При исключении органической патологии устанавливается диагноз функционального заболевания – функциональной диспепсии. Терапевтические возможности для лечения синдрома диспепсии широки: диагноз диктует конкретную тактику выбора лекарственного препарата.  

Список исп. литературыСкрыть список
1. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC et al. Gut 1999; 45 (Suppl. II): 1137–42.
2. Dent J, Brun J, Fendric AM et al. Gut 1999; 44 (Suppl. 2): S1–16.
3. Malfertheiner P, Megraud F, O`Morain C et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–80.
Количество просмотров: 683
Предыдущая статьяКомментарии к алгоритму: Дисфагия
Следующая статья Основные принципы проведения эрадикационной терапии при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир