Хронический пиелонефрит: особенности диагностики и лечения в амбулаторной практике

Consilium Medicum №07 2009 - Хронический пиелонефрит: особенности диагностики и лечения в амбулаторной практике

Номера страниц в выпуске:5-8
Для цитированияСкрыть список
О.Б.Лоран1, Л.А.Синякова1, Е.В.Берников2, В.Е.Охриц1 . Хронический пиелонефрит: особенности диагностики и лечения в амбулаторной практике . Consilium Medicum. 2009; 7: 5-8
Хронический пиелонефрит (ХП) является одним из наиболее распространенных заболеваний почек, представляющим определенные трудности в диагностике в силу отсутствия специфических симптомов, скудной общеклинической симптоматики. Среди стационарных больных ХП встречается в 35% случаев, в то время как подавляющая часть больных – это пациенты амбулаторного звена, лечением которых занимаются врачи разных специальностей.
ХП – хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в процесс клубочков и сосудов почек. Важным звеном патогенеза и осложнением ХП является артериальная гипертензия (АГ). Частота АГ у взрослых больных с ХП достигает 50–70%. АГ отмечается у 22–32% пациентов с односторонним ХП и у 46–78% больных при двустороннем заболевании (М.С.Кушаковский, 1983; К.А.Великанов, 1996). Для предотвращения развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) необходимо раннее выявление пациентов с ХП, своевременная этиологическая и патогенетическая терапия заболевания, а также назначение антигипертензивных препаратов с нефропротективным действием, что является непростой задачей амбулаторно-поликлинической службы. Оптимальным является курирование пациента несколькими специалистами: урологом, нефрологом, терапевтом, кардиологом.
Для ХП характерны очаговость и полиморфность воспалительного процесса в почке. Различают четыре стадии развития ХП, на протяжении которых отмечается более быстрое и выраженное поражение канальцевого аппарата по сравнению с клубочками.

Стадии развития ХП:
I стадия:
– клубочки хорошо сохранены;
– равномерная атрофия собирательных канальцев;
– диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.
II стадия:
– гиалинизация отдельных клубочков;
– атрофия канальцев выражена еще в большей степени;
– снижение инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани
III стадия:
– гибель многих клубочков;
– большинство канальцев резко расширено, выстлано низким недифференцированным эпителием, выполнено коллоидной массой.
IV стадия:
– гибель большинства клубочков;
– соединительная ткань – плотная, бедная сосудами. Почка резко уменьшается в размерах и превращается в конгломерат плотных рубцов с небольшими островками функционирующей паренхимы.
Исход ХП зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки. При ненарушенном пассаже мочи развивается сморщенная почка, при стазе мочи – пионефроз. Пионефроз – конечная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного воспаления почки, при котором она представляет собой тонкостенный мешок, наполненный гноем. При пиелонефрите возникновению пионефроза способствует нарушение пассажа мочи при нефроуретеролитиазе, стриктуре мочеточника и т.д., приводящие к длительному упорному и более бурному течению воспалительного процесса в почке с деструкцией и гнойным расплавлением почечной паренхимы.
При двустороннем ХП или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается ХПН. Однако большинство зарубежных нефрологов выражают сомнение в том, что неосложненный пиелонефрит приводит к развитию ХПН. Еще недавно пиелонефрит на аутопсии выявляли у каждого десятого-двенадцатого, а у пожилых – у каждого пятого умершего. В настоящее время установлено, что воспалительно-склерозирующие изменения в интерстиции закономерно обнаруживаются при радиационном нефрите, реакциях гиперчувствительности, окклюзивной сосудистой патологии. Изменение морфологических критериев привело к снижению посмертно диагностируемого пиелонефрита с 16–20 до 2–3%. Согласно данным европейского и американского регистров, основными причинами терминальной уремии в настоящее время признаются отнюдь не ХП, а сахарный диабет и АГ, удельный вес которых среди заболеваний, приводящих к терминальной почечной недостаточности, постоянно увеличивается (В.М.Ермоленко, 1999).
АГ является частым симптомом хронических почечных заболеваний, ее распространенность увеличивается при развитии ХПН. Степень АГ зависит от типа нефропатии и ее выраженности, а также, подобно эссенциальной гипертензии, варьирует от возраста, пола и индекса массы тела. АГ является независимым фактором риска прогрессии поражения почек. Нормализация артериального давления (АД) необходима для замедления повреждения почек, а также для уменьшения кардиоваскулярных рисков, которые повышены у больных с заболеваниями почек.
По данным ряда авторов, АГ при ХП встречается у 34–70% пациентов. У 15% пациентов ХП сочетается с гипертонической болезнью. В настоящее время чаще встречается ХП с латентным течением, проявляясь скудной клинической симптоматикой и преходящими изменениями мочи, единственным объективным симптомом может быть АГ. Это представляет наибольшие трудности при дифференцировании с гипертонической болезнью. Сближают их в основном гипертензивный и мочевой синдромы. Очень важна дифференциальная диагностика этих двух состояний, так как для предотвращения прогрессирования повреждения почек необходима не только своевременная патогенетическая терапия АГ, но и лечение ХП.
В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при ХП различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.
Основными патогенетическими звеньями ХП являются нарушение уродинамики, проникновение бактерий в почку, состояние противоинфекционной защиты макроорганизма, нарушение почечного крово- и лимфообращения.
Факторы нефропатогенности микроорганизмов, вызывающих уроинфекции: тропизм к паренхиме почек, феномен прилипания грамотрицательных бактерий к эпителию мочевых путей благодаря специальным ворсинкам, сходства микробных антигенов с антигенами человека системы АВ0, способность размножаться в кислой среде.
Симптоматика ХП является скудной, неспецифичной, вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Диагностировать ХП обычно удается через много лет спустя после перенесенных острых заболеваний мочеполовой системы, при исследовании мочи либо при детальном обследовании больных в связи с мочекаменной болезнью, АГ или почечной недостаточностью.
Ведущие синдромы ХП: болевой, дизурический, мочевой, интоксикации, АГ; каждый из них непатогномоничен для пиелонефрита, поэтому представляют интерес их отличительные свойства при ХП. Оценивая диагностическую значимость симптомов, необходимо учитывать, что они зависят от формы и типа течения ХП, фазы воспалительного процесса и его распространенности, функционального состояния почек, возраста больного и сопутствующих заболеваний, при вторичном ХП – от фонового заболевания.
Общие симптомы ХП: повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, изменение цвета, сухость кожных покровов. Местные симптомы: боли в соответствующей половине поясницы ноющего или приступообразного характера (чаще наблюдаются при вторичном ХП), нарушение мочеотделения (полиурия или олигурия) и мочеиспускания (поллакиурия, никтурия и т.д.). При двустороннем поражении появляются разнообразные симптомы ХПН. Длительный период времени (в фазах латентного течения и ремиссии) клинические проявления отсутствуют. Это особенно часто наблюдается у детей и лиц пожилого и старческого возраста, что, безусловно, затрудняет диагностику заболевания.
Осложнения ХП: некроз почечных сосочков, нефролитиаз, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, АГ, ХПН.

Диагностика

В ходе диагностики ХП должны быть решены следующие вопросы:
  1. обоснование диагноза;
  2. определение активности процесса;
  3. оценка функционального состояния почек.
Признаки ХП:
  1. пиурия;
  2. бактериурия;
  3. функциональные нарушения почек;
  4. рентгенологические и радиологические изменения.
Лейкоцитурия является кардинальным симптомом пиелонефрита. Однако лейкоцитурия может отсутствовать даже в активной фазе воспаления в результате нарушения оттока мочи из пораженной почки, на поздних стадиях – вследствие выраженного нефросклероза. Поэтому возможны расхождения между клинической картиной и скудным мочевым осадком или чередование патологических анализов с почти нормальными без соответствующих изменений в клинической картине. Для пиелонефрита характерно преобладание в лейкоцитарной формуле мочи нейтрофилов (до 95–100%). При переходе заболевания в латентную фазу, а также при вялотекущем процессе обычное исследование мочи не выявляет лейкоцитурию. В этих случаях используют методы количественной оценки элементов осадка: пробы Каковского–Аддиса, Амбюрже, Нечипоренко. Выявить скрытую лейкоцитурию можно также с помощью провокационных тестов (пирогеналового, преднизолонового), при которых количество лейкоцитов в моче увеличивается в 2 раза и больше, а также появляется большое количество активных лейкоцитов.
Бактериурия считается вторым после лейкоцитурии по значимости диагностическим признаком пиелонефрита, поэтому бактериологическое исследование мочи имеет большое значение в диагностике ХП. Существуют следующие определения бактериурии (Методические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2001 г.). Выраженная бактериурия у взрослых:
  1.  ≥103 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;
  2.  ≥104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
  3.  ≥105 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной инфекцией мочевых путей.
В пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Гематурия выявляется при вторичном ХП (нефроптоз, мочекаменная болезнь, некроз почечных сосочков) и не относится к основным признакам заболевания.
Протеинурия в начале заболевания чаще всего обусловлена распадом клеточных элементов и бактерий, позднее возможна и клубочковая протеинурия, поскольку возрастает проницаемость базальных мембран капилляров. Но клубочковая протеинурия может быть и на ранней стадии пиелонефрита при лихорадке. Протеинурия при пиелонефрите обычно не превышает 1 г/л, гиалиновые цилиндры обнаруживаются редко.
У больных с ХП наблюдается гипоизостенурия, азотемия, более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией, по данным клиренс-тестов. Для оценки концентрационной функции почек используют пробу Зимницкого и пробу с сухоедением. В норме амплитуда колебаний относительной плотности мочи составляет от 1005–1010 до 1021–1026. Гипоизостенурия свидетельствует о поздней стадии ХПН, однако может быть при двустороннем ХП и гломерулонефрите до появления почечной недостаточности.
Из всех ингредиентов, входящих в состав остаточного азота, только креатинин отличается наибольшей стабильностью и постоянством концентрации в крови, выводится только почками путем клубочковой фильтрации и определяется с помощью пробы Реберга–Тареева по формуле (клиренс креатинина, т.е. скорость клубочковой фильтрации):
F1=(Uкр1/Ркр)іV1,
где F1 – клубочковая фильтрация; Uкр1 – концентрация креатинина в моче, V1 – минутный диурез в 1 порции мочи; Ркр – концентрация креатинина в плазме крови, мл/мин.
Аналогично вычисляется скорость клубочковой фильтрации по 2-й порции мочи:
F2=(Uкр2/Ркр)іV2
Ведущим патогенетическим звеном АГ при ХП считают увеличение секреции ренина (ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм АГ), стимулом к которому являются нарушение кровообращения, ишемия клубочков, снижение перфузионного давления.
Нарушение внутрипочечной гемодинамики при ХП связано с инфильтрацией интерстиция, отеком почечной ткани, сдавлением сосудов, что объясняет обратимость АГ на ранних этапах заболевания. С развитием фиброза интерстиция и перивазального склероза у большинства больных происходит утолщение и склероз с участками эластолиза внутренней, реже – средней, оболочек артерий, а также гиалиноз артериол (В.В.Серов, Т.Н.Ганзен, 1977). Эти морфологические изменения – непосредственный результат пиелонефритического процесса (т.е. первичны по отношению к АГ при ХП). В дальнейшем фиброз ведет к стойкому изменению кровообращения в почках и прогрессированию АГ. Многие исследователи большое значение в возникновении АГ при ХП придают ухудшению депрессорной функции почек. В мозговом веществе здоровой почки вырабатывается ряд депрессорных факторов: простагландины PGE2, PGD2, оказывающие прямое сосудорасширяющее действие и снижающие системное АД путем увеличения натрийуреза; кинины, в частности брадикинин, с прямым вазодилатирующим действием. Значительное поражение мозгового слоя почки при ХП ведет к угнетению продукции ангиотензиназы, простагландинов и снижению активности калликреин-кининовой системы. С развитием нефросклероза АГ обусловлена органическими изменениями внутрипочечных сосудов, артериол и мелких артерий, почти полным угнетением депрессорной функции почек. В патогенез АГ постепенно включаются новые звенья, поддерживающие и усугубляющие ее. Исследования показали наличие у больных с ХП гиперлипидемии, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии. Нарушения обмена липидов коррелируют с активностью ХП и степенью функциональной недостаточности почек. Исследования подтверждают также натрийзависимый путь развития АГ у больных с ХП. Вовлечение в патологический процесс канальцев приводит к нарушению экскреции натрия у больных с ХП. Увеличенное употребление соли у больных с ХП вносит вклад в становление АГ.
Способствовать развитию АГ могут и другие факторы, не связанные непосредственно с ХП. В ряде случаев по значимости они конкурируют с почечными, при этом сочетаются разные механизмы АГ. Еще W.Goldring, H.Chasis (1944 г.) рассматривали АГ при ХП скорее как случайное совпадение двух часто встречающихся заболеваний: ХП и гипертонической болезни. По мнению некоторых ученых, более чем у половины больных ХП с АГ последняя является проявлением сопутствующей гипертонической болезни. Однако эти данные не должны ставить под сомнение возможность прямой связи АГ с ХП. Эту связь доказывает наличие АГ при ХП у детей, зависимость частоты и выраженности АГ от тяжести, давности и активности ХП. Подтверждает эту связь также снижение АГ после удаления почки, в большей степени пораженной ХП, при относительно интактной второй. Давность ХП к моменту развития АГ не всегда известна. У части больных и ХП и АГ диагностируют при случайном обследовании и давность их установить не удается. Многие больные указывают на одновременное появление АГ и других признаков ХП, что не исключает длительно предшествующий воспалительный процесс. Динамика АД нередко коррелирует с активностью воспалительного процесса в почках. Примерно 20% больных замечали, что повышение АД совпадало с обострениями пиелонефрита. При клинико-лабораторном обследовании эту зависимость выявляют еще отчетливее. Больные с латентным ХП нередко обращаются в поликлинику по поводу АГ, а результаты обследования указывают на ухудшение лабораторных симптомов ХП, т.е. нарастание активности процесса. АГ при ХП может различаться по степени тяжести и клиническим проявлениям. Стойкое и значительное повышение АД отмечено примерно у 1/3 больных. У остальных больных АГ остается транзиторной и лабильной на протяжении многих лет. Клиническими особенностями почечной АГ наряду с быстрым прогрессированием и стойким повышением АД традиционно считают преимущественное повышение диастолического давления, слабую выраженность субъективных проявлений, отсутствие сосудистых кризов. Подобный характер АГ определяют лишь у 37% больных. Своевременное выявление и лечение больных с ХП позволяют положительно влиять на его дальнейшее развитие и связанную с ним АГ.

Инструментальные методы обследования

Рентгенологическое обследование должно обязательно входить в алгоритм обследования больного с ХП. На обзорной урограмме мочевых путей можно обнаружить вертикальное расположение почки, увеличение или уменьшение ее размеров и неровность наружных контуров, а также конкременты в проекции мочевых путей, обызвествленные забрюшинные лимфатические узлы или миоматозные узлы. На экскреторных урограммах, кроме изменений размеров почек и их контуров, можно отметить снижение концентрации и замедление выделения рентгеноконтрастного вещества пораженной почкой, деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса мочевых путей. В более поздней стадии заболевания чашечки становятся округленными, грибовидной формы, с уплощенными сосочками и суженными шейками. Значительно выраженный склеротический процесс в почке при ХП может быть выявлен на основании признака, описанного Hodson, и вычисления ренально-кортикального индекса (РКИ). Для определения феномена Ходсона следует провести на пиелограмме мнимую кривую, соединяющую верхушки всех чашечек. В норме эта линия окажется равномерно выпуклой, без западений, параллельной поверхности почки. При ХП расположение этой линии неравномерно изменено вследствие очаговых изменений паренхимы. РКИ определяется по формуле:
РКИ=(1–ВіГ/АіБ)і100%,
где В – длина, Г – ширина чашечно-лоханочной системы, А – длина, Б – ширина почки (в см), измеренные по фронтальной экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме. Снижение РКИ ниже 60% указывает на ХП.
Радиоизотопная ренография позволяет определить функциональное состояние почек, судить об их кровоснабжении, канальцевой функции и динамике верхних мочевых путей.
Динамическая нефросцинтиграфия выявляет очаги нефросклероза на основании снижения прохождения радиофармпрепарата, уменьшения накопления активности и замедления выведения препарата.
Ультразвуковое сканирование почек при первичном ХП выявляет уменьшение размеров почки, неравномерность наружных ее контуров, очаги повышенной эхогенности в почечной паренхиме, расширение чашечек и лоханки, а при пионефрозе – увеличение размеров почки, неравномерное истончение почечной паренхимы, наличие большого количества разного рода полостей. Важное значение в дифференцировании разных форм почечной АГ: (паренхиматозной, вазоренальной и смешанной) имеет цветовое допплеровское картирование и энергетический допплер, позволяющие достоверно оценить состояние магистрального кровотока и перфузии паренхимы почек.
Дифференциальную диагностику ХП проводят с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, гипоплазией и туберкулезом почки, первичным нефросклерозом, мультикистозом почки.

Лечение

Лечение больных с ХП проводится амбулаторно урологом или нефрологом, если достоверно исключено нарушение уродинамики и устранены факторы, приведшие к развитию ХП. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, а также при вторичном ХП в фазе активного воспаления показана госпитализация в урологическое отделение.

Основные принципы терапии ХП:
1. Патогенетическое лечение:
а) устранение причин нарушения уродинамики;
б) улучшение внутрипочечного кровообращения;
в) уменьшение степени выраженности иммунной недостаточности.
2. Этиологическое лечение – антибактериальная терапия.
При нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить ее нормальный отток из почки, в том числе оперативным путем (пластика мочеточника, удаление камней почек и мочеточника, устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса). Своевременно выполненное антирефлюксное оперативное вмешательство предупреждает сморщивание почки (почек), а профилактика инфекции позволяет затормозить и даже избежать развития уремии.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию: Трентал 200 мг 3 раза в день; Венорутон 500 мг (таблетки) 2 раза в день; 300 мг (капсулы) 2 раза в день; Курантил 75 мг 3 раза в день; Агапурин 200 мг (драже) 3 раза в день 1 нед; Троксевазин 300 мг (капсулы) 3 раза в день 3–4 нед.
Иммуномодуляторы: производные пиримидина (метилурацил 0,5 г 4 раза в день 20–40 дней; Пентоксил 0,2–0,3 г 3–4 раза в день 15–20 дней); левамизол 150 мг ежедневно в течение 3 дней с последующим 4-дневным перерывом 3–4 нед; биологически активные экстракты тимуса (Тималин 10 мг внутримышечно 1 раз в день 5–10 дней). Уроваксом – бактериальный лизат 18 штаммов E. coli; механизм действия: cтимулирует Т-лимфоциты; индуцирует образование эндогенного интерферона, увеличивает содержание IgA, в том числе в моче; стимулирует метаболическую и функциональную активность макрофагов; способствует высвобождению разных лимфокинов (интерлейкин-2, интерлейкин-6). Уроваксом уменьшает частоту рецидивов инфекций мочевой системы, особенно циститов. Применение иммуномодуляторов само по себе не может решить проблему лечения ХП и эффективно только в составе комплексной терапии больных.

Принципы  антибактериальной терапии ХП:
  1. выбор медикаментов с учетом чувствительности возбудителя;
  2. ударная доза в начале лечения;
  3. сочетание и чередование препаратов разных групп;
  4. длительное лечение.
Максимальной эффективности лечения ХП можно добиться, если начать его в ранней стадии заболевания. В поздней стадии, когда преобладают склеротические изменения и поражен клубочковый аппарат, возможность успеха весьма ограничена. По мнению Renbi, при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин лечение бесперспективно. В таких случаях наряду с невозможностью добиться необходимой концентрации лечебных средств в паренхиме почек существует реальная опасность их кумуляции и тяжелых побочных явлений. В успехе лечения немалую роль играют природа и биология возбудителя. В ранних стадиях пиелонефрита обычно преобладает моноинфекция – кишечная палочка, являющаяся более чувствительной к лечебным средствам. Со временем часто развивается резистентность возбудителей, на смену моноинфекции приходят микробные ассоциации, что очень неблагоприятно для лечения. К фармакодинамическим и фармакокинетическим особенностям антибактериальных препаратов, применяемых при ХП, предъявляют следующие требования: отсутствие нефротоксичности, эффективность в отношении наиболее частых возбудителей пиелонефрита, обеспечение в течение необходимого времени лечебных концентраций в почечной ткани, моче и крови.
Установлено, что эффективность антибактериальных препаратов при ХП не связана непосредственно с их концентрацией в крови и моче. Патологический процесс при пиелонефрите протекает в межуточной ткани почки, обладающей сравнительно слабым контактом с кровеносной системой. Целесообразность длительных (от 6 мес до 2 лет) противорецидивных курсов с ежемесячной сменой антибиотиков вряд ли можно считать оправданной. Следует учитывать, что длительная, в том числе и интермиттирующая, антибиотикотерапия опасна развитием лекарственного интерстициального нефрита с малопредсказуемыми последствиями. Целесообразно применение Канефрона для базисной терапии и профилактики ХП. Возможна комбинация с антибактериальными препаратами. Применение Канефрона Н с антибактериальными препаратами повышает эффективность антибактериальной терапии.
Особенно тщательно у больных с ХП необходимо следить за состоянием водно-электролитного состояния, проводить борьбу с анемией и АГ.
При пионефрозе, далеко зашедшем одностороннем ХП, не поддающемся терапии, или пиелонефритическом сморщивании одной почки, осложнившемся АГ, показана нефрэктомия. При терминальной стадии ХПН проводят системный гемодиализ или пересадку почки.
Помимо специфической терапии пиелонефрита, при лечении АГ на фоне ХП очень важен подбор адекватной гипотензивной терапии. АГ является независимым фактором прогрессии повреждения почек и развития почечной недостаточности. Согласно международным рекомендациям целевой уровень АД у больных с хроническими почечными заболеваниями составляет 130/80 мм рт. ст. Именно этот уровень АД играет нефропротективную роль. Для его достижения можно использовать мультимодальную антигипертензивную терапию. Предпочтение отдается препаратам, которые уменьшают повреждение почек не только за счет снижения АД, но и за счет воздействия на прямые механизмы повреждения почек: повышенное внутриклубочковое давление, протеинурию. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, фозиноприл, лизиноприл и др.), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, кандесартан и др.), диуретики (индапамид, гипотиазид и др.), блокаторы Са-каналов (манидипин, амлодипин и др.).
Большое значение имеет поведенческая терапия, в которой решающей является диета с ограничением потребления соли.

Прогноз

Своевременная диагностика ХП, длительное, упорное лечение могут привести к излечению больного и полному восстановлению трудоспособности. При вторичном ХП больные могут быть излечены путем ликвидации камня, стриктуры мочеточника и т.д.

Профилактика

Профилактика ХП заключается в устранении очагов инфекции в организме (кариозные зубы, фурункулез, хронический тонзиллит, хронические запоры, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, инфекции, передающиеся половым путем), своевременном выявлении и лечении урологических заболеваний, приводящих к нарушению пассажа мочи.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 7698
Следующая статьяВолчаночный нефрит

Поделиться ссылкой на выделенное