Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблемных ситуаций при реконструкции нижних мочевыводящих путей

Consilium Medicum №07 2011 - Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблемных ситуаций при реконструкции нижних мочевыводящих путей

Номера страниц в выпуске:26-31
Для цитированияСкрыть список
Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, А.Л.Истранов . Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблемных ситуаций при реконструкции нижних мочевыводящих путей . Consilium Medicum. 2011; 7: 26-31
Реконструкция мочевыводящих путей, в частности, уретры у мужчин – одна из самых сложных проблем современной урологии. Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, на сегодняшний день не существует единого однозначного подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов уретры в исходе ее травматического повреждения или воспалительного процесса. Объясняется это достаточно высоким уровнем неудовлетворительных функциональных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обилием осложнений, что обусловлено в определенной степени деликатностью строения анатомических образований при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения.
В современной реконструктивной хирургии уретры используют следующие виды аутотканей: местные перемещенные и ротированные кожные лоскуты, свободные слизистые и кожные аутотрансплантаты, свободные реваскуляризируемые аутотрансплантаты. Предпринимаются также попытки использования тканевых эквивалентов слизистой уретры.
Хорошие результаты уретропластики получены при использовании свободно пересаженной слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щеки или мочевого пузыря (J.Martinez-Pineiro 1998, M.Castanon и соавт., 1999, A.Marte и соавт., 2000). Свободный буккальный лоскут использовали для первичной или повторной пластики уретры при ее дефектах протяженностью от 2,5 до 20 см вследствие врожденной патологии или образовавшихся в результате травмы (D.Kropfl и соавт., 1998, S.Perovic, 2006). Некоторые авторы, применявшие для протяженной уретропластики буккальный лоскут, отмечали осложнения в донорской зоне в виде рубцовых контрактур и, как следствие, деформации лица и нарушения жевательной функции (G.Lauer, R.Schimming, 2001).
В 1992 г. S.Abe, анализируя результаты пластики уретры свободными кожными лоскутами, указал на возникновение послеоперационных осложнений более чем в 50% наблюдений (стриктуры, свищи, рубцевание просвета уретры, укорочение полового члена), поскольку приживление свободного лоскута происходит медленно, что в свою очередь увеличивает риск склерозирования пересаженной ткани.
По данным разных авторов, частота развития послеоперационных осложнений при применении различных методик реконструкции уретры колеблется в среднем в пределах 14–55%, в том числе при использовании слизистой щеки осложнения развивались с частотой от 17% (М.Castanon, l999) до 64% (C.Piro, 1998).
К сожалению, методы традиционной пластической хирургии не всегда могут быть использованы для восстановительной хирургии в урогенитальной области. Недостатки методов местной пластики и традиционных методов дистантной пластики резко снижают пластические возможности анатомического и функционального восстановления поврежденных в результате заболевания или травмы тканевых структур в урогенитальной области. Малоперспективными или бесперспективными для лечения методами считают дефекты задней уретры и дефекты уретры протяженностью более 5 см при любой локализации. Технически использование каких-либо местных тканей для замещения дефектов задней уретры не представляется возможным или резко ограничено не только из-за анатомо-топографических особенностей, но и по другим многочисленным причинам, среди которых – количественная недостаточность местных тканей при протяженных дефектах, значительная ограниченность направления их перемещения, неизбежное нарушение их кровоснабжения после выкраивания и перемещения.
Неэффективность общепринятого лечения протяженных дефектов уретры является причиной полной инвалидизации больных, их социально-бытовой дезадаптации, невозможности иметь детей из-за отсутствия копулятивной функции. Большинство же пациентов этой группы принадлежит к наиболее активной части населения в возрасте до 45 лет.
Альтернативные методы мочеотведения из-за отсутствия нормального пассажа требуют постоянного наблюдения за пациентами, длительного консервативного лечения, паллиативных операций. Однако даже эти лечебные «мероприятия отчаяния» не защищают пациентов от развития вторичной инфекции, которая у подавляющего большинства приводит к хронической почечной недостаточности, являющейся причиной преждевременной летальности.
Микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых тканей основана на привнесении жизнеспособной дополнительной ткани в область реконструкции или восстановления этой области с учетом требований как к виду ткани, так и ее составу, количеству, форме и размерам (Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, Т.С.Карибеков, 2007).
Лучевой кожно-фасциальный аутотрансплантат для реконструкции уретры применяется с начала 1980-х годов: в 1982 г. R.Song и соавт. впервые описали несколько его модификаций. Для реконструкции уретры на значительном протяжении, вплоть до полного восстановления висячего и промежностного отдела уретры, методика уретропластики с использованием лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата на сегодняшний день не имеет альтернатив.

Материалы и методы

В отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. Б.В.Петровского РАМН нами были выполнены более 80 операций по реконструкции уретры с использованием лучевого реваскуляризируемого аутотрансплантата при различных проблемных ситуациях урогенитальной области. Большинство составили пациенты в возрасте от 18 до 35 лет с такими нозологиями, как транссексуализм, ампутация полового члена, стриктура уретры, адреногенитальный синдром, синдром неполной маскулинизации, гипоспадия, облитерация уретры, первичный гипогонадизм.
Показания к использованию микрохирургического лучевого аутотрансплантата для реконструкции уретры в зависимости от поставленной задачи можно разделить на 2 основных направления: 1) реконструкция пенильного отдела уретры; 2) реконструкция заднего отдела уретры. Применение свободного реваскуляризируемого лучевого аутотранслантата позволяет сформировать уретральную трубку, по длине значительно превышающую у большинства мужчин длину пенильного отдела уретры. В связи с техническими возможностями метода следует различать тотальную реконструкцию пенильного отдела уретры и реконструкцию части пенильного отдела.
Тотальная реконструкция пенильного отдела уретры в подавляющем большинстве случаев сочетается с тотальной фаллопластикой и выполняется либо одномоментно с ней, либо вторым этапом, в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. Тотальная реконструкция пенильного отдела уретры проводится как при врожденных, так и приобретенных заболеваниях и дефектах уретры. Показания к применению метода при тотальной реконструкции пенильного отдела уретры несколько шире.
Врожденные заболевания, при которых показана тотальная реконструкция пенильного отдела уретры:
  • гермафродитизм;
  • транссексуализм;
  • эписпадия;
  • тяжелые формы гипоспадии.
Формы приобретенных патологий, требующие тотальной реконструкции пенильного отдела уретры:
  • травматическая или ятрогенная ампутация полового члена;
  • протяженная стриктура уретры;
  • рецидивирующие мочевые свищи.
Показанием к реконструкции заднего отдела уретры чаще всего является травматическая или ятрогенная стриктура, или облитерация. Как правило, у этих неоднократно оперированных больных с выраженными рубцовыми изменениями окружающих уретральную трубку в области пораженного участка тканей промежности на фоне длительного отведения мочи через эпицистостому наблюдаются хроническая инфекция мочевых путей и тяжелые функциональные нарушения со стороны мочевого пузыря.
Уретропластика лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом – многоэтапное хирургическое вмешательство. Этапы операции: 1) выделение лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата и подготовка его к трансплантации; 2) подготовка ложа для неоуретры в реципиентной области, выделение реципиентного сосудистого пучка. Конечные этапы операции – трансплантация неоуретры и формирование микрососудистых анастомозов.

Этап выделения лучевого лоскута

Пациента укладывают на операционный стол в положении с отведенной на 90° «донорской» рукой. На внутреннюю поверхность предплечья наносят разметку в соответствии с необходимыми размерами и формой кожной порции аутотрансплантата (рис. 1). Для формирования уретральной трубки из лучевого аутотрансплантата выкраивают кожную порцию аутотрансплантата прямоугольной формы. В среднем размеры выделяемого аутотрансплантата при тотальной реконструкции пенильного отдела уретры у наших пациентов составляют: ширина 3–3,5 см, длина 13–18 см, максимальная длина лоскута – 28 см. Размер кожной части свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата определяют протяженностью замещаемого дефекта, установленной на этапе предоперационной подготовки (в ситуации устранения дефекта небольшой протяженности, например, при стриктурах уретры) или расстоянием от верхушки неофаллоса до культи уретры или наружной апертуры промежностной неоуретры (в случае тотальной уретропластики). Иногда до этапа выделения аутотрансплантата у ряда пациентов предшествует выделение концов пораженного участка уретры для определения истинного размера дефекта уретры.
При необходимости формирования недостающей части полового члена после его ампутации разметка может включать отдельные кожные площадки для формирования уретральной трубки, тела полового члена и головки (рис. 2).
Подъем аутотрансплантата возможно начинать как от кожной порции, так и от выделения сосудистой ножки. Для разделения тканей при выделении аутотрансплантата, а также на этапе подготовки реципиентной области целесообразно применение электрокоагуляции для тщательного гемостаза. После подъема аутотрансплантата на сосудистой ножке пальпаторно определяют наличие капиллярной реакции кожи, оценивая таким образом жизнеспособность лоскута на непересеченной сосудистой ножке (рис. 3).
Закрытие донорского дефекта кожи после взятия аутотрансплантатов шириной до 3,5 см, как правило, возможно местными тканями. В остальных ситуациях рану закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом (рис. 4).

Формирование неоуретральной трубки

На катетере Foley Ch14 или Ch16 лучевой лоскут сворачивают в трубку кожной частью внутрь (рис. 5).
При этом конец катетера, обращенный к мочевому пузырю, выходит из проксимальной части неоуретральной трубки (конец неоуретральной трубки, где располагается питающая ножка). Далее продольно сшивают края лоскута таким образом, чтобы эпидермис не вворачивался в просвет неоуретры. Важным моментом на данном этапе является наиболее четкое сопоставление краев лоскута, поскольку неровность шва может в дальнейшем привести к развитию свищей за счет неполной герметичности стенки неоуретры. По нашему мнению, наиболее надежным и герметичным при формировании уретральной трубки из кожной площадки аутотрансплантата является обвивной шов.

Подготовка реципиентной области и размещение неоуретры

Подготовка ложа для неоуретры возможна одновременно с забором лучевого лоскута и формированием неоуретральной трубки, но практически всегда предшествует у пациентов со стриктурами, облитерациями и дефектами уретры. Это связано с возможностью выявления изменений стенки уретры в результате поражения из-за хронического воспаления или травмы, не определенного в ходе дооперационного обследования. В ходе операции в области дефекта выделяют культи уретры и определяют границы поражения. Поскольку размеры лучевого лоскута позволяют сформировать уретральную трубку достаточной длины даже для тотальной уретропластики пенального отдела уретры, при подготовке культи уретры целесообразно максимально полноценное иссечение пораженных тканей.
При одномоментном формировании полового члена и уретры у пациентов после травматической ампутации полового члена, помимо выделения культи уретры, выделяют культи кавернозных тел. Тело полового члена с головкой формируют после формирования анастомоза на мочевом катетере между культей уретры и уретральной трубкой, сформированной из лучевого лоскута. Для наложения анастомоза применяют узловые швы.
У пациентов с гипоспадией формируют ложе для размещения уретральной трубки и устраняют деформацию полового члена при ее наличии. Уретральную трубку укладывают в сформированное ложе, ориентируют в соответствии с дефектом часть лоскута, предназначенную для его устранения. При использовании лучевого лоскута для формирования уретральной трубки в виде вставки между фрагментами уретры лоскут ориентируют сосудистой ножкой в проксимальном направлении, мочевой катетер проводят через уретру и трубку, сформированную из лучевого лоскута в мочевой пузырь. Анастомоз между фрагментами или культей уретры и лучевым лоскутом выполняют узловыми швами.
Пациентам после ранее выполненной фаллопластики на верхнем полюсе кончика неофаллоса иссекают участок кожи овальной формы для последующего формирования наружной апертуры неоуретры. Второй разрез выполняют у основания неофаллоса, выделяют наружное отверстие уретры, формируя проксимальный конец анастомоза. На всем протяжении неофаллоса от его основания до кончика формируют туннель. После формирования туннеля неоуретру проводят в неофаллос, ориентируя сосудистую ножку в проксимальном направлении. После проведения неоуретральной трубки в туннель неофаллоса дистальный ее конец фиксируют к коже неофаллоса отдельными узловыми швами, создавая наружную апертуру неоуретры. Катетер проводят в мочевой пузырь. Проксимальный конец неоуретральной трубки анастомозируют узловыми швами с культей собственной уретры у пациентов с травматической или ятрогенной ампутацией полового члена или с промежностной неоуретрой – у пациентов с нарушением аутоидентификации пола (рис. 6).
Обязательным условием успеха любых вариантов реконструкции уретры с применением лучевого лоскута авторы данной статьи считают отведение мочи через эпицистостому.

Выделение реципиентного сосудистого пучка

Для реваскуляризации сформированной неоуретры используют глубокий нижний надчревный сосудистый пучок, представляющий собой артерию и 2 сопровождающие ее вены. Доступ к сосудам осуществляют из параректального доступа, слева или справа (в зависимости от состояния сосудов). Начиная от уровня паховой складки на 10 см вверх рассекают кожу по медиальной границе левой или правой прямой мышцы живота. После рассечения апоневроза и отведения прямой мышцы живота латерально обнажают нижний эпигастральный сосудистый пучок, состоящий из нижних эпигастральных артерии и вены. Сосудистый пучок выделяют на максимально возможном расстоянии до того момента, пока сосуды сохраняют стволовое строение. Проксимально сосудистый пучок выделяют до места отхождения нижней эпигастральной артерии от наружной подвздошной артерии и места впадения нижних эпигастральных вен в наружную подвздошную вену (рис. 7).

Формирование микрососудистых анастомозов

Последним выполняется микроэтап операции. Анастомоз артерии и одной из коммитантных вен аутотрансплантата выполняют «конец-в-конец» с артерией и веной глубокого нижнего эпигастрального сосудистого пучка узловым или непрерывным швом нитью 8/0 или 9/0. Все манипуляции на сосудах и нервах осуществляют с помощью микрохирургической техники с кратностью увеличения от 10 до 24. Операцию завершают дренированием. Дренирование авторы считают обязательным из-за опасности сдавления питающих аутотрансплантат сосудов гематомой с риском нарушения кровообращения тканей аутотрансплантата.

Результаты

Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 15 лет. Во всех наблюдениях в конечном итоге был достигнут удовлетворительный функциональный результат. В более 78 (свыше 97,5%) случаев мы получили полное приживление пересаженных аутотрансплантатов. В 2 (менее 2,5%) наблюдениях произошел некроз лучевых микрохирургических аутотрансплантатов, что потребовало повторной мирохирургической аутотрансплантации с положительным результатом.
В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в 24 (29%) случаях образовались уретральные свищи. Наиболее часто уретральные свищи образовывались в проекции зоны анастомоза промежностной и стволовой уретры у пациентов с нарушением половой самоидентификации при хирургической смене пола. Однако мы также отмечали образование свищей в проекции продольного шва неоуретры и даже в терминальном ее отделе.
В зависимости от морфологии и локализации свища для его одномоментной ликвидации можно использовать простое иссечение свищевого хода и ушивание свищевого отверстия, дополнив эту процедуру закрытием зоны операции ротированным лоскутом на ножке или применив полную реконструкцию уретры с помощью тубуляризированного кожного лоскута.
Во всех случаях, когда свищи не закрывались самостоятельно в результате консервативной терапии (37,5% пациентов со свищами), мы выполняли иссечение свищевых ворот с последующим ушиванием дефекта уретры. Важно отметить, что при ушивании уретрально-кожного свища необходимо смещать линии швов уретры и кожи относительно друг друга для обеспечения большей герметичности. Всем пациентам в обязательном порядке накладывали цистостому на срок около 2 нед, поскольку адекватное дренирование мочевого пузыря является одним из главных составляющих успеха данной операции.

Клиническое наблюдение

Пациент Ч., 20 лет.
Клинический диагноз: состояние после ятрогенной ампутации полового члена.
Поступил в отделение для реконструкции пенильного отдела уретры (рис. 8).
Из анамнеза: со слов пациента, на фоне ОРВИ и высокой температуры отмечался эпизод потери сознания с падением с высоты собственного роста, в результате чего пациент получил ушиб левого бедра. В дальнейшем развился отек области левой ягодицы и переднелатеральной поверхности левого бедра. На фоне отека мягких тканей указанных областей у пациента развился приапизм. Через несколько дней развилась гангрена полового члена, в связи с чем пациенту экстренно выполнена его ампутация. В ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН выполнена реконструкция полового члена свободным реваскуляризированным реиннервируемым кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом (ТДЛ), формирование имитации венечной борозды.
Пациенту в плановом порядке выполнена реконструкция пенильного отдела уретры свободным реваскуляризируемым микрохирургическим кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом (рис. 9–12).
В данном клиническом наблюдении на контрольном осмотре отмечена полная проходимость сформированной неоуретры. На 3D-реконструкции неоуретры не отмечено патологических сужений ее просвета. При проведении уродинамических исследований нарушений также не отмечено. Пациент удовлетворен функциональным результатом операции.
В целом факторы, способствующие возникновению свищей, можно разделить на 2 группы: общие, среди которых – возраст пациента (возрастные изменения кожи), характер рубцевания (склонность к образованию грубых гипертрофических рубцов) и иммунный статус; местные – факторы агрессии мочи, ишемия и денервация лоскута во время его забора и трансплантации, местные инфекционные осложнения, а также образование конкрементов вокруг волос, прорастающих в просвет неоуретры. Это приводит к нарушению ламинарности потока мочи и как следствие – к «размыванию» продольного и особенно часто – поперечного шва неоуретры. Более частому «размыванию» поперечного шва также способствует и образующееся в этом месте рубцовое сужение просвета неоуретры, что тоже меняет скорость и направление потока мочи.
Мочевые камни, откладывающиеся на волосках в просвете неоуретры, способствуют развитию пролежней неоуретры, что также может привести к образованию уретральных свищей.
С целью уменьшения вероятности прорастания в просвет неоуретры волос пациентам с избыточным оволосением передней поверхности предплечья назначали электро- и фотоэпиляцию. Несмотря на выраженный эффект этой процедуры, даже в случае многократного ее повторения добиться полного прекращения роста волос удается не всегда. Основная причина неудач электроэпиляции в этом случае кроется в наличии в коже так называемых «молчащих фолликулов». Волосы из таких фолликулов начинают расти зачастую уже в просвет сформированной неоуретры.
В одном из таких случаев в связи с избыточным ростом волос в просвете стволовой части неоуретры пациенту пришлось искусственно сформировать неоуретральный мочевой свищ.
Для профилактики прорастания волос в просвет неоуретры в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН разработан оригинальный метод подготовки лучевого аутотрансплантата. В случае с лучевым аутотрансплантатом префабрикация преследует 2 цели: улучшение пластических свойств лоскута за счет уменьшения его толщины и предотвращение роста волос.
Операцию начали на передней поверхности предплечья с разметки предполагаемого аутотрансплантата в проекции питающего сосудистого пучка (рис. 13).
В пределах разметки скальпелем забран расщепленный кожный лоскут толщиной около 0,5 мм. Размеры получившегося кожного лоскута составили в среднем 3×20 см. На данном этапе особенно важно не допустить повреждения иссекаемого эпидермиса, поскольку любое нарушение целостности поверхности лоскута может привести к его рубцовой деформации и в дальнейшем – к образованию стриктур или свищей (рис. 14).
Вторым этапом иссекли обнажившийся слой дермы с волосяными фолликулами и подкожную жировую клетчатку до собственной фасции предплечья (рис. 15).
На подлежащую фасцию предплечья уложили иссеченный ранее кожный лоскут и подшили его по периметру к краям раны непрерывным обвивным швом (рис. 16).
Операция завершена наложением давящей повязки и гипсовой лонгеты для предотвращения травмирования подготовленного лоскута.
Уретропластика префабрикованным лучевым лоскутом проводилась в сроки от 3 до 8 мес после префабрикации. Техника выполнения уретропластики префабрикованным лучевым лоскутом ничем не отличалась от техники уретропластики полнослойным лучевым аутотрансплантатом (рис. 17).
Описанная операция выполнена нами у 8 пациентов. В настоящий момент успешно пересажены 7 из 8 префабрикованных аутотрансплантатов.
У всех пациентов не отмечено роста волос в просвете неоуретры, а также формирования мочевых свищей, потребовавших хирургической коррекции в послеоперационном периоде.

Обсуждение

Несомненно, что протяженные дефекты уретры являются серьезной проблемой при лечении патологии урогенитальной области. Из многих широко применяющихся сегодня вариантов устранения таких дефектов уретры и неоуретропластики наиболее перспективным методом является использование лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата. Однако кожа не является идеальным пластическим материалом для создания мочеиспускательного канала. Получены хорошие результаты уретропластики при использовании свободно пересаженной слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щеки, прямой кишки, мочевого пузыря. Одна из приоритетных задач реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала – разработка новых методик уретропластики, сочетающих в себе преимущества применения кожных и слизистых лоскутов. Префабрикованный кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат, обладая осевым кровоснабжением и малой толщиной, может стать компромиссным решением для реконструкции уретры.
Что касается непосредственно недостатков полнослойного лучевого лоскута, то представленная методика призвана решить проблему роста волос в просвет неоуретры и как следствие – значительно снизить вероятность образования ранних и поздних мочевых свищей. У тучных пациентов с избыточно развитой подкожной жировой клетчаткой префабрикация позволяет уменьшить толщину лоскута, что в дальнейшем технически упрощает уретропластику и снижает вероятность ишемии лоскута в послеоперационном периоде. Еще одним неоспоримым преимуществом префабрикованного лоскута перед полнослойным можно назвать существенно меньший отек тканей лоскута после пересадки в связи с тем, что в процессе префабрикации значительно уменьшается объем мягких тканей лоскута. Все эти преимущества позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и ускорить послеоперационную реабилитацию пациента.
Достижения тканевой инженерии и создание тканевых эквивалентов слизистой уретры имеют все основания для занятия ведущих позиций в реконструктивной хирургии будущего, однако на сегодняшний день они находятся на уровне экспериментального исследования. Вероятно, сочетание микрохирургии и тканевой инженерии содержит большой потенциал и позволит достичь еще лучших результатов при решении проблемных ситуаций в урогенитальной области и реконструктивной хирургии уретры в частности.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 811
Предыдущая статьяМалобелковые диеты и хроническая болезнь почек
Следующая статьяИскусство андрогенотерапии: рациональные подходы к назначению препаратов тестостерона

Поделиться ссылкой на выделенное