Consilium Medicum №08 2009 - Неалкогольная жировая болезнь печени

Заболевания печени разной этиологии, учитывая их широкую распространенность как в мире в целом, так и в России, представляют собой весьма актуальную проблему современного здравоохранения. В частности, методам диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) медицина в настоящее время уделяет достаточное внимание.
Четкого определения данного заболевания нет. НАЖБП трактуют как развитие стеатоза печени с воспалением у лиц, не злоупотребляющих алкоголем или не употребляющих алкоголь.
Характеризуется НАЖБП несколькими клиническими формами: стеатогепатоз, гепатит, фиброз и цирроз печени. Есть данные о развитии на фоне НАЖБП гепатоцеллюлярной карциномы.
Динамика развития патологических изменений при НАЖБП различна. По данным С.Day и соавт. (2008 г.), в 12–14% случаев стеатогепатоз постепенно приводит к развитию стеатогепатита, в 13% – сразу трансформируется непосредственно в цирроз, в 5–10% – в выраженный фиброз и в 0–5% фиброз переходит в цирроз печени.
В патогенезе НАЖБ рассматривают несколько факторов: в результате нарушения целостности липидного слоя мембран митоходрий развивается окислительный стресс гепатоцитов, активно вырабатываются продукты перекисного окисления липидов, потенцируется механизм апоптоза. Также происходит активация звездчатых клеток Ито, играющих главную роль в фиброгенезе, и в итоге – формирование фиброза и цирроза.
Эпидемиологически различают первичную (метаболическую) и вторичную формы НАЖБП. Метаболическая форма ассоциируется с ожирением, диабетом типа 2 и гиперлипидемией, в связи с чем стеатогепатоз в последнее время рассматривается в рамках метаболического синдрома. У пациентов с метаболическим синдромом, по разным данным, в 20–81% случаев наблюдается гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание). Повышение артериального давления выявлено у 60% пациентов со стеатогепатозом, также у таких пациентов преимущественно наблюдается гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка. Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД) и увеличение уровня глюкозы в крови обнаруживается у 34–75% больных с НАЖБП. Сочетание ожирения и СД типа 2 резко увеличивает возможность развития НАЖБП.
По данным G.Tarantino и соавт. (2007 г.), стеатоз выявляется у 10–25% населения США, из них в 57–75% – у лиц с морбидным (индекс массы тела >30–35) ожирением и почти в 100% – с ожирением и диабетом типа 2. При этом отмечается обратная связь: у больных НАЖБП ожирение выявляется в 30–100% случаев, диабет типа 2 – в 10–75%, гиперлипидемия – в 20–92% случаев.
Также у пациентов с НАЖБП часто выявляются и другие заболевания, патогенетически связанные с нарушением разных видов обмена, – подагра, нарушение обмена железа, желчно-каменная болезнь, холестероз желчного пузыря, хроническая ишемическая болезнь сердца и органов пищеварения, облитерирующий атеросклероз и др.
Вторичная форма НАЖБП развивается на фоне разных патологических факторов. Это алиментарные нарушения – переедание, приводящее в итоге к ожирению, и голодание. Известны случаи развития НАЖБП у больных, длительно находившихся на парентеральном питании, у жителей некоторых районов Африки, Южной Америки и Азии НАЖБП развивается на фоне трофологической недостаточности (квашиоркора). В развитии НАЖБП играет роль воздействие некоторых лекарственных препаратов, гепатотропных ядов, развитие синдрома избыточного бактериального роста в кишке (СИБР), заболевания, сопровождающиеся синдромом мальдигестии и мальабсорбции, – энтериты разной этиологии, выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, язвенный колит, состояние после резекции тонкой кишки, наложение еюноилеоанастомоза. Регистрируется НАЖБП и при ряде генетически ассоциированных заболеваний, таких как болезнь Вильсона–Коновалова, острая жировая печень беременных и др. [2–4, 6, 7].
НАЖБП – заболевание, часто протекающее практически бессимптомно, трудно бывает дифференцировать алкогольный и неалкогольный стеатогепатит. В биохимическом анализе крови отмечается повышение трансаминаз, чаще не более 2 норм, причем АСТ > АЛТ, Homo-индекс >2,7, иногда отмечается повышение гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. У 50% больных в сыворотке крови отмечается повышение уровня ферритина, и в таком случае необходимо проводить дифференцированный диагноз с гемохроматозом, реже (в 6–11% случаев) – трансферрина. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости выявляются гиперэхогенность паренхимы печени, умеренная гепатомегалия.
Морфологическая картина НАЖБП практически идентична таковой у лиц с алкогольным гепатитом. В печени развиваются воспалительные и воспалительно-некротические изменения, аналогичные поражению печеночных клеток при алкогольном воздействии. При биопсии печени чаще всего выявляется крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, реже – смешанная или мелкокапельная. На срезах печени, окрашенных гематоксилин – эозином, видны гепатоциты с крупными вакуолями, оттесняющими ядро к периферии. Как правило, жир как таковой не оказывает повреждающего действия на печень и исчезает при лечении основного заболевания или устранении причины жировой дистофии.
По морфологическим критериям различают 3 степени стеатоза:

• 1-я степень – жировая инфильтрация <33% гепатоцитов в поле зрения;
• 2-я степень – жировая инфильтрация 33–66% гепатоцитов в поле зрения;
• 3-я степень – жировая инфильтрация >66% гепатоцитов в поле зрения.

При обследовании пациентов с НАЖБ нельзя забывать также, что у некоторых лиц имеет место комбинация этиологических повреждающих факторов: имеющиеся метаболические или генетические нарушения сопровождаются приемом алкоголя, лекарственным гепатотоксичным воздействием, вирусным поражением печени и др.
Своевременные диагностика и лечение часто могут остановить прогрессирование НАЖБП и даже привести к регрессу имеющихся изменений. Целями лекарственной терапии НАЖБП на любой стадии ее проявления должны быть защита гепатоцитов от продуктов перекисного окисления липидов, предотвращение апоптоза, уменьшение фиброза, восстановление поврежденных мембран гепатоцитов, нормализация липидного обмена.
Огромное значение при лечении НАЖБ имеет снижение массы тела не путем голодания, которое может привести к декомпенсации НАЖБ, а постепенно, порядка 500 г в неделю. Достигается оно разными методами: соблюдением низкокалорийной диеты, дозированной физической активностью (ходьба по 45 мин 2 раза в день, плавание), гастропластикой (при выраженном морбидном ожирении с индексом массы тела 40–50 и более), приемом препаратов для похудания, таких как орлистат, сибутрамин и т.п. Если у больных с НАЖБП на фоне ожирения имеет место апноэ во сне, проводится СРАР-терапия или «чрезмасочная неинвазивная вентиляция легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях» (от англ. Continuous Positive Airway Pressure – CPAP)
Помимо снижения массы тела, при лечении НАЖБ применяются лекарственные препараты разных групп: инсулиносенситайзеры, обеспечивающие повышение чувствительности периферических тканей к инсулину (учитывая основную причину развития метаболического синдрома – инсулинорезистентность), в результате чего снижается уровень глюкозы в крови, препараты с метаболическим действием: a-липоевая (тиоктовая) кислота, адеметионин, токоферол, урсодезоксихолевая кислота. В рамках лечения СИБР эффективны антибактериальные препараты с целью санации кишечника – метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин и, конечно, эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале® форте Н) как основные структурные элементы клеточной мембраны гепатоцита.
Эссенциальные фосфолипиды, в частности фосфатидилхолин – один из самых распространенных фосфолипидов клеточных мембран: укрепляя мембрану гепатоцита, позволяет нормализовать ее структуру. Улучшается текучесть мемраны, благодаря чему нормализуется процесс обмена ионами из внутриклеточного во внеклеточное пространство, предотвращается потеря клетками ферментов и других активных веществ. Также благодаря фосфатидилхолину стабилизируется обмен триглицеридов и свободных жирных кислот в печени, происходит преобразование нейтральных жиров и холестерина в легко метаболизирующиеся формы, вследствие чего нормализуется уровень липидов крови, улучшается дезинтоксикационная функция печени, тормозится формирование соединительной ткани. Восстанавливая целостность наружной и внутренней мембран гепатоцитов, эссенциальные фосфолипиды нормализуют метаболизм в печени, оказывают антиоксидантный эффект. Одним из наиболее эффективных в России препаратов данной группы является Эссенциале® форте Н (Sanofi-Aventis), много лет использующийся в терапии хронических заболеваний печени, в том числе НАЖБП, и доказавший свою эффективность во многих клинических исследованиях и повседневной практике [1, 3, 5–7].

Индекс лекарственного препарата
Комбинированный препарат: ЭССЕНЦИАЛЕ ФОРТЕ Н
(Санофи-Авентис)