Небулайзерное применение секретолитиков в терапии болезней органов дыхания

Consilium Medicum №10 2006 - Небулайзерное применение секретолитиков в терапии болезней органов дыхания

Номера страниц в выпуске:54-57
Для цитированияСкрыть список
Н.М. Шмелева . Небулайзерное применение секретолитиков в терапии болезней органов дыхания. Consilium Medicum. 2006; 10: 54-57
Большинство заболеваний органов дыхания независимо от главных механизмов развития и прогрессирования имеют некоторые общие черты. К этим общим признакам относятся изменение бронхиальной секреции, ведущее в конечном итоге к мукостазу, порой существенно отягощающему течение любого заболевания респираторной системы. Основными факторами, вызывающими нарушение слизеобразования в воздухоносных путях, являются инфекционные (бактерии, вирусы) и неинфекционные (табачный дым, респираторные аллергены, SO2, диоксид азота, другие факторы экологической агрессии). Под влиянием этих факторов формируется острое или хроническое воспаление, что нередко сопровождается нарушением слизеобразования в респираторном тракте. В результате воспаления происходит гиперсекреция слизи, изменяются ее физико-химические свойства: повышается вязкость, усиливается адгезивность, снижается содержание интерферона, лизоцима и sIgA. Повышение вязкости и адгезивности слизи ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса и в конечном итоге к явлениям мукостаза. При этом бронхиальная слизь с утраченными антиинфекционными свойствами является хорошей питательной средой для микроорганизмов, что создает условия для развития и прогрессирования инфекционных процессов в респираторной системе. Кроме того, мукостаз – одна из причин вентиляционных расстройств и неэффективного кашля, что способствует повышению давления в легочной артерии и усугубляет течение заболеваний.
   Поэтому нормализации слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета при большинстве заболеваний органов дыхания придается большое значение. Под влиянием комплекса лечебных мероприятий, направленных на нормализацию слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета, обычно снижается выраженность кашля, уменьшается легочная гипертензия, повышается эффективность антибиотикотерапии, снижается риск инфекционных осложнений, улучшается синтез сурфактанта, что ведет к улучшению качества жизни больных.
   При многих клинических ситуациях улучшение слизеобразования происходит в результате применения основных средств лечения каждого конкретного заболевания: антибиотиков, кортикостероидов, бронходилататоров и др. Однако нередко основных средств бывает недостаточно для быстрого и полного устранения мукостаза. В таких ситуациях дополнительно к основным средствам назначают муколитические (секретолитические) средства, улучшающие процессы слизеобразования и эвакуации мокроты. Далее приведен перечень болезней, при которых наиболее часто приходится прибегать к использованию муколитических средств:
   1. Острые заболевания
  • острый трахеит
  • острый бронхит
  • пневмонии
   2. Хронические заболевания
  •  хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  •  бронхоэктазии
  •  бронхиальная астма (БА)
  •  фиброзирующие альвеолиты в стадии “сотового” легкого
  •  туберкулез легких
  •   врожденные пороки развития легких и бронхов
  •   муковисцидоз
  •  хронический бронхит
   На практике врачи различных школ (классическая медицина, гомеопатия, восточная медицина, различные ветви так называемой народной медицины) применяют более сотни препаратов, обладающих муколитическими свойствами, с использованием различных классификаций этих веществ. В принципе эта большая группа лекарств трудно классифицируема из-за ее разнородности. Условно все препараты разделяются по источнику их происхождения: растительные или синтетические, а также по основным механизмам их действия: отхаркивающие, разжижающие мокроту, уменьшающие вязкость мокроты, стимулирующие секретообразование с новыми свойствами. Муколитики – далеко не безобидные средства и могут вызывать побочные эффекты. Поэтому при их применении рекомендуется придерживаться некоторых общих принципов:
  •  Муколитики следует назначать при клинических признаках мукостаза: кашле с трудно отделяемой вязкой мокротой, усилением одышки, облегчения дыхания после откашливания мокроты.
  •  Муколитики в большинстве своем – дополнительные средства лечения, применяемые в сочетании со средствами базисной терапии.
  •  Монотерапия муколитиками требует своего обоснования и используется в исключительных случаях (при непереносимости базисной терапии).
   Среди множества секретолитических препаратов, каждый из которых обладает различными достоинствами, особое место занимает амброксол. Амброксол обладает широким спектром муколитического и мукорегулирующего действия. Он разжижает трахеобронхиальную слизь за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов и ДНК, оптимизирует деятельность бокаловидных клеток, снижает вязкость и адгезивность мокроты. Амброксол стимулирует выработку сурфактанта, что принципиально отличает его от других муколитиков. Под влиянием амброксола происходит торможение распада сурфактанта при ХОБЛ и фиброзирующих альвеолитах. Амброксол обладает местным иммуностимулирующим действием за счет активации тканевых макрофагов и повышения продукции sIgA. Установлено протективное действие амброксола при формировании фиброза. Амброксол способен активировать моторику реснитчатого эпителия. При сочетании амброксола с антибиотиками повышается концентрация антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что повышает эффективность антибиотикотерапии. В отличие от некоторых других муколитиков амброксол не вызывает усиления бронхиальной обструкции при его применении у больных БА. Все перечисленные свойства амброксола определяют его широкое применение в пульмонологической практике.
   Наиболее древний метод лечения заболеваний органов респираторной системы – это ингаляционный. Еще наши далекие предки использовали ингаляции настоев трав, хвои, пищевой соды, поваренной соли (существует множество народных рецептов) при заболеваниях органов дыхания. Это и понятно – доставка лекарственного вещества непосредственно в орган-мишень до сих пор считается “золотым стандартом” при лечении заболеваний органов дыхания.
   Современная стратегия лечения пульмонологических больных преимущественно базируется на применении ингаляционных форм лекарственных препаратов. С каждым годом появляются все новые устройства для проведения более эффективной, более простой, безопасной, сопровождающейся наименьшим количеством побочных эффектов ингаляционной терапии: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), капсульные порошковые с системой доставки спинхалер, аэролайзер и др.; мультидисковые – турбухалер, мультидиск и др.; ДАИ, активируемые вдохом, – "Легкое Дыхание" и пр.
   Особое место в этой когорте способов доставки аэрозолей занимает небулайзерный способ. Введение лекарственных препаратов в дыхательные пути с помощью небулайзера сегодня по своей эффективности превосходит все известные системы доставки.
   Основные достоинства небулайзерного способа доставки лекарственных средств следующие:
  1. Возможность доставки лекарственных веществ в любые отделы респираторной системы: бронхи всех калибров, альвеолы. Для обычных, даже самых современных ингаляционных портативных устройств такая широкая “география” невозможна.
  2.  Возможность использования высоких доз препарата: создание высокой концентрации в дыхательных путях.
  3.  Отсутствие необходимости синхронизации со вдохом и других маневров, используемых в большинстве индивидуальных ингаляторов. Это условие очень важно для детей, пожилых лиц.
  4.  Возможность успешного применения при низком инспираторном потоке (менее 30 л/с) у ослабленных пациентов, маленьких детях, у больных в бессознательном состоянии и при искусственной вентиляции легких, больным тяжелой ХОБЛ.
  5.  Возможность изменять по необходимости дозы вводимых препаратов.
  6.  Быстрота наступления лечебного эффекта.
  7.  Возможность введения лекарственного аэрозоля в сочетании с кислородотерапией.
   В настоящее время небулайзерная терапия применяется при всех острых и хронических заболеваниях органов дыхания, когда требуется быстрая эффективная доставка бронхолитиков, кортикостероидов, муколитиков. Небулайзерная терапия широко используется у послеоперационных больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, в педиатрической практике.
   В каких же клинических ситуациях следует отдавать предпочтение небулайзерному способу введения амброксола? Это в первую очередь больные с обострением ХОБЛ. Мукостаз, потребность в антибактериальной терапии, выраженные вентиляционные расстройства, характерные для этой категории больных, обосновывают целесообразность в комплексной терапии обострений использовать ингаляции амброксола с помощью небулайзера. Пожилые больные ХОБЛ, бронхоэктазиями, БА, у которых отмечаются признаки мукостаза, – контингенты для небулайзерного введения амброксола. Больные фиброзирующими альвеолитами в стадии "сотового" легкого – особый контингент, нуждающийся в мукорегуляторной терапии. В процессе фиброзирования легочной ткани – основного результата прогрессирования многих заболеваний, относящихся к группе фиброзирующих альвеолитов (ИФА, неспецифическая интерстициальная пневмония, хронические формы экзогенных аллергических альвеолитов и др.) происходит истощение продукции сурфактанта, формируются тракционные бронхоэктазы. В сформировавшихся полостных образованиях в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса скапливается бронхиальная слизь, являющаяся хорошей питательной средой для микробов и грибов, чему способствует местный иммунодефицит у этих лиц. Хорошо известно, что у этой категории больных антибактериальные и противогрибковые средства сами по себе усиливают фиброзообразование. Поэтому профилактика вторичной инфекции у больных с "сотовым" легким – важнейшая задача, позволяющая избежать назначения антибиотиков. Использование же пероральных форм муколитиков не всегда эффективно вследствие грубых фиброзных изменений в легких, захватывающих и сосудистую сеть, что ограничивает поступление муколитика через систему микроциркуляции. Особое предпочтение небулайзерному введению амброксола у этих лиц является возможность сочетания с оксигенотерапией, в которой нуждаются многие больные фиброзирующими альвеолитами. У больных с хроническими формами туберкулеза легких: фиброзно-кавернозным и цирротическим – улучшение дренажа мокроты повышает эффективность химиотерапии туберкулеза. Наиболее эффективно дренаж улучшается при небулайзерном введении амброксола.
   Больные с тяжелыми пневмониями наряду с парентеральным введением антибиотиков нередко нуждаются в дополнительных мерах по улучшению дренажа мокроты, что с успехом достигается при использовании аэрозолей амброксола, генерируемых с помощью небулайзеров.
   В практике послеоперационного ведения больных после больших хирургических вмешательств применение небулайзерного введения амброксола – эффективное средство профилактики пневмоний.
   Использование небулайзерного способа введения амброксола в сочетании с этиотропной и бронхолитической терапией существенно повышает эффективность лечения наиболее тяжелых контингентов больных заболеваниями респираторной системы.  
Список исп. литературыСкрыть список
1. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease.WHO, 2004.
2. Eur Resp Rev 2000; 10 (76); European Respiratory Society Nebulizer Guidenlines:Clinical Aspects.
3. Коровина Н.А. и др. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатора: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002.
4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум, 1993.
5. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В., Тимчик В.Г. Отхаркивающие препараты как средства для лечения обструктивных заболеваний легких. Новые СПб. врачеб. вед. 1997; 2: 60–1.
6. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитическая терапия при хроническом обструктивном бронхите. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1998; 275–90.
7. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2002.
Количество просмотров: 602
Предыдущая статьяРоль beta2-агонистов длительного действия в лечении хронической обструктивной болезни легких
Следующая статьяБронхолитическая терапия в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких

Поделиться ссылкой на выделенное