Некоторые размышления по поводу использования современных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии в реальной клинической практике. Место блокаторов рецепторов ангиотензина II среди антигипертензивных препаратов

Consilium Medicum №10 2009 - Некоторые размышления по поводу использования современных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии в реальной клинической практике. Место блокаторов рецепторов ангиотензина II среди антигипертензивных препаратов

Номера страниц в выпуске:36-41
Для цитированияСкрыть список
С.С.Якушин, Н.Н.Никулина . Некоторые размышления по поводу использования современных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии в реальной клинической практике. Место блокаторов рецепторов ангиотензина II среди антигипертензивных препаратов . Consilium Medicum. 2009; 10: 36-41
В настоящее время можно констатировать, что в России на протяжении последних десятилетий неуклонно растет заболеваемость артериальной гипертензией (АГ) [1, 2]. Чрезвычайно высокая распространенность АГ (около 40% взрослого населения), значительно увеличивающаяся в пожилом возрасте, предопределяет и высокую частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе с летальным исходом [3]. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению общей смертности в России (16,1 случая смерти на 1000 населения в 2005 г., 15,2 случая смерти на 1000 населения в 2007 г.), вклад заболеваний системы кровообращения в структуру общей смертности практически не изменился: 2005 г. – 56,4%, 2007 г. – 56,6% [4, 5], что объясняется, с одной стороны, долговременной тенденцией старения населения, а с другой – высокой распространенностью факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний. При этом следует отметить, что в нашей стране ведущим ФР высокой смертности населения от заболеваний системы кровообращения является АГ, которая увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3–4 раза, а инсульта – в 7 раз [6]. По данным C.Lawes и соавт. (2008 г.), в мире АГ является причиной 47% случаев ИБС и 54% инсультов [7].
Очень важным достижением мировой и российской кардиологии явилось создание клинических рекомендаций по диагностике и лечению АГ, которые по мере накопления новых данных доказательной медицины постоянно обновляются. В частности, в прошлом году в России были утверждены клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение АГ» третьего пересмотра [8], которые по сравнению с российскими рекомендациями по АГ 2001 и 2004 гг. имеют достаточно много изменений. Тем не менее приходится констатировать, что внедрение в реальную клиническую практику многих аспектов современных рекомендаций по АГ затруднено, в связи с чем нам представляется весьма актуальным обсуждение некоторых сложных вопросов.
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них в первую очередь за счет снижения артериального давления (АД). Российскими рекомендациями предлагается поэтапная схема снижения АД, при этом число этапов индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии [8, 9]. К сожалению, на практике целевые показатели АД не всегда достигаются и еще в меньшем проценте случаев удерживаются в течение продолжительного времени. Так, Регистр АГ, проводимый в 13 субъектах Российской Федерации, показал, что целевое АД достигается лишь в 42% случаев [2]. Эти данные нельзя назвать оптимистичными, особенно учитывая большую вариабельность данного показателя между анализируемыми лечебно-профилактическими учреждениями и регионами: от 61 до 19,3% (в 9 поликлиниках) и даже до нулевых значений (в 2 поликлиниках). Доля больных, у которых в течение 3 мес медикаментозного лечения поддерживался целевой уровень АД, составила только 0,2%, при этом у 42,1% пациентов целевое АД было достигнуто, но в дальнейшем эффект был утерян [2].
В настоящее время практически каждый врач знает целевые показатели АД – менее 140/90 мм рт. ст. в популяции и менее 130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете (СД), ИБС, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, при патологии почек, микроальбуминурии (МАУ); причем согласно последним российским рекомендациям по АГ и у пациентов без перечисленной патологии при хорошей переносимости следует стремиться снижать АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже [8]. Однако лечащие врачи не всегда стремятся к достижению целевых показателей АД, а ограничиваются улучшением клинического состояния больного и показателями АД, колеблющимися от нормальных значений до АГ I степени. Большинство практикующих терапевтов, кардиологов, эндокринологов, нефрологов, неврологов считают уже серьезным достижением снижение АД до «нормальных» показателей – 140/90 мм рт. ст. Не ставя задачу обсудить в настоящей статье все причины недостаточного контроля АД (низкая приверженность пациентов медикаментозному лечению и коррекции модифицируемых ФР, наличие истинной рефрактерной АГ и т.д.), нельзя не обратить внимание на наличие у самих врачей клинической «инертности» к длительному и контролируемому назначению антигипертензивных препаратов. Несмотря на высокую информированность наших врачей о необходимости снижения риска развития ССО, коррекции ФР и органопротективном действии основных групп антигипертензивных препаратов, достаточная трудоемкость ведения больных АГ приводит к формированию так называемого резистентного врача, который ограничивается курсовым назначением лечения, устраивает для больного «лекарственные каникулы» и т.д., что не способствует улучшению прогноза и уменьшению ССО при АГ.
Еще одним сложным для практического врача вопросом является формулировка клинического диагноза. До настоящего времени вместо рекомендуемого термина «гипертоническая болезнь» в клиническом диагнозе нередко можно встретить термины «артериальная гипертония» или «АГ», что врачи объясняют использованием этих терминов в национальных рекомендациях и литературе. Однако в рекомендациях по АГ [8] четко указано, что «АГ» – это синдром повышения АД в случае «гипертонической болезни» и «симптоматических АГ», и обсуждается диагностика и лечение этого синдрома. Клинический диагноз требует указание заболевания, т.е. «гипертоническая болезнь» или «симптоматическая АГ».
Споры среди клиницистов вызывает также степень АГ, которую следует указать в диагнозе. Российскими экспертами в области АГ рекомендуется указывать выявленную степень повышения АД – у пациентов с впервые диагностированной АГ или достигнутую степень АГ – у остальных больных [8, 9].
Также при формулировке диагноза должны быть максимально полно отражены все имеющиеся у больного ФР (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, гиперхолестеринемия и т.д.), поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния [8], что не всегда наблюдается на практике, но чрезвычайно важно, так как перечисленные состояния требуют медицинского вмешательства, коррекции, динамического наблюдения и определяют выбор антигипертензивных препаратов. Следует уточнить, что в последних рекомендациях по диагностике и лечению АГ [8] ФР, которые должны учитываться при оценке риска ССО, не делятся на основные и дополнительные. В список ФР включены новые позиции (величина пульсового АД у пожилых, гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе), и наоборот, из этого списка исключены редко определяемые показатели (С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность) [8, 9].
Нельзя не отметить такое положительное изменение в лечении АГ, как практически повсеместное определение стратификации риска ССО, однако степень риска в диагнозе указывается в виде качественной оценки (низкий, средний, высокий или очень высокий), что приводит к игнорированию практическими врачами количественной оценки риска развития ССО с использованием современных шкал. Российские эксперты рекомендуют для практического использования две шкалы. Европейская система стратификации риска SCORE в настоящее время адаптирована для российских условий и может использоваться не только врачами, но и медицинскими сестрами для экспресс-оценки с целью выбора стартовой терапии. С 2007 г. по шкале SCORE предложены разные величины риска для стран с низким и высоким риском. Для Российской Федерации низкому риску стала соответствовать вероятность смерти в течение ближайших 10 лет <5%, среднему риску – 5–9%, высокому риску – 10–14% и очень высокому риску >15%. Вторая шкала – «Фрамингемская модель» – должна использоваться после завершения полного обследования пациента. По Фрамингемской модели низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в ближайшие 10 лет <15%, среднему риску – 15–20%, высокому риску – 20–30% и очень высокому >30%.
Обсуждая методы лабораторно-инструментального обследования больных АГ, представляется важным обратить внимание на то, что в обязательные методы включены определение глюкозы крови натощак и расчет клиренса креатинина (по формуле Кокрофта–Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD). Конечно, биохимический анализ крови во время 1-го визита выполняется не у всех больных и внедрение в широкую клиническую практику расчета показателей функционального состояния почек потребует определенного времени, но тем не менее необходимость определения данных критериев не подлежит сомнению, учитывая, с одной стороны, нарастающую заболеваемость СД и низкую выявляемость его на ранних этапах, с другой – важность диагностики ранних функциональных почечных нарушений, а в целом позволит более точно определять степень риска ССО и тактику ведения больных.
Что же касается дополнительных методов исследования, применяемых для выявления ФР, поражения органов-мишеней, ассоциированных кардиологических заболеваний или исключения вторичной АГ, то достаточно большой перечень из этих методов не может быть в полной мере реализован в широкой клинической практике, особенно это относится к определению скорости пульсовой волны и лодыжечно-плечевого индекса. Эхокардиография сердца является в настоящее время рутинной процедурой для больных АГ, однако возможности данного метода, к сожалению, не всегда используются в необходимом объеме. В частности, следует признать, что не всем больным проводится расчет индекса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и определение соотношения толщины задней стенки ЛЖ к его радиусу, которое позволяет установить тип ремоделирования ЛЖ (эксцентрический или менее благоприятный – концентрический). Наконец, все более широко начинает внедряться в практику простой и относительно недорогой метод оценки функционального состояния почек – выявление МАУ с помощью тест-полосок.
Переходя к обсуждению раздела рекомендаций «Тактика ведения больных», следует обратить внимание читателей в первую очередь на появление важного дополнения в целях терапии. Так, для максимального снижения риска ССО и смерти от них, помимо снижения АД до целевого уровня, коррекции модифицируемых ФР и лечения ассоциированных/сопутствующих заболеваний, внесено новое положение – предупреждение и замедление темпов прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней. Очень важно, что данное положение нашло, наконец, свое отражение в рекомендациях, так как органопротективным эффектам антигипертензивных препаратов в последнее время уделяется чрезвычайное внимание. Это еще раз подчеркивает необходимость максимально полной формулировки клинического диагноза у больного АГ с обязательным указанием поражения органов-мишеней.
Из общих принципов ведения больных следует отметить, что в реальной клинической практике достаточно часто при АГ I и II степени и отсутствии ФР или наличии I–II ФР, т.е. у больных с низким или средним риском ССО, медикаментозная терапия назначается сразу. Наверное, не следует считать серьезными отклонениями от рекомендаций преждевременное назначение в таких случаях лекарственной терапии, учитывая, что достижение целевого АД с помощью только изменения образа жизни пациента на несколько месяцев (при низком дополнительном риске) или недель (при среднем дополнительном риске) является весьма трудной задачей, даже при высокой активности врача в этом направлении. Более того, в настоящее время обсуждается стратегия раннего использования антигипертензивных препаратов: например, в исследованиях TROPHY (2006 г.) и PHARAO (2008 г.) назначение фармакологической коррекции даже высокого нормального АД показало возможность предупреждения или замедления прогрессирования АГ [10].
В последних рекомендациях еще более акцентирована роль комбинированной антигипертензивной терапии. Из существующих в настоящее время двух стратегий стартовой терапии АГ – монотерапии или низкодозовой комбинированной терапии – все чаще предпочтение должно отдаваться последней. Это в полной мере относится и к пациентам с уровнем АД 160/100 мм рт. ст. и выше, высокого или очень высокого риска, но в этой группе больных уже в начале лечения можно назначить полнодозовую комбинацию антигипертензивных препаратов. В реальной клинической практике в подобных случаях достаточно часто используется монотерапия, что замедляет и затрудняет достижение целевого АД и в свою очередь снижает приверженность пациентов лечению.
Нельзя не обратить внимание и на положительные изменения в стратегии назначения практическими врачами антигипертензивной терапии. В частности, в настоящее время весьма популярными и достаточно часто назначаемыми стали фиксированные комбинации (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ – и диуретик), что упрощает для больного режим приема препаратов и улучшает его приверженность лечению. Однако, с другой стороны, среди комбинаций антигипертензивных препаратов нередко используются те, которые относятся к «возможным». Например, часто назначается b-блокатор (b-АБ) в сочетании с ИАПФ даже при отсутствии у больного ИБС и/или хронической сердечной недостаточности (ХСН). Согласно российским рекомендациям по АГ [8] применение таких комбинаций в виде двухкомпонентной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено, однако делать выбор в подобных ситуациях в пользу возможной комбинации допустимо только в случаях невозможного использования «рационального» сочетания препаратов.
Учитывая собственный опыт авторов и результаты регистра АГ [2], можно констатировать, что в настоящее время врачи используют в основном рекомендуемые 5 основных групп антигипертензивных препаратов, улучшающих прогноз больных АГ (ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА, антагонисты кальция, b-АБ, диуретики), а другие лекарственные средства, популярные в свое время, но не имеющие доказательной базы их эффективности, уходят в прошлое. Тем не менее появившиеся относительно новые данные о неблагоприятном метаболическом влиянии b-АБ на липидный и углеводный обмен, и вследствие этого нерациональность их применения, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками, у больных СД и c метаболическим синдромом (МС) пока не всегда находят реализацию в практической медицине. Одной из возможных причин этого может быть игнорирование врачами опасности использования подобной комбинации у данной категории больных, особенно если не планируется долговременное ее назначение. Многие клиницисты ссылаются на то, что в российских рекомендациях по АГ в отличие от европейских сочетание b-АБ + диуретик относится к рациональным. Однако в российских рекомендациях четко оговаривается доза гидрохлоротиазида в этой комбинации (не более 6,25 мг/сут) или использование индапамида, а также указывается на необходимость избегать подобную комбинацию у больных СД и с МС [8].
Отдельным вопросом медикаментозной терапии АГ следует выделить достаточно низкое назначение в России одной из основных групп антигипертензивных средств – БРА, или сартанов. Во всем мире по объемам продаж БРА занимают первое место (около 1/3 всего фармацевтического рынка), тогда как в нашей стране, несмотря на то что частота их назначения выросла за последнее время, тем не менее она составляет всего около 6% среди антигипертензивных препаратов, что почти в 10 раз уступает ИАПФ [11]. Относительное редкое использование сартанов при лечении АГ в России обусловливает необходимость более подробно остановиться на этом вопросе.
История БРА началась с глубокого изучения механизмов развития АГ, в частности, роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и открытия в организме специфических рецепторов ангиотензина (АТ) II, что привело к созданию препаратов, непосредственно влияющих на данный механизм. Если вернуться к совсем недалекой истории – началу 1990-х годов, то появление БРА представлялось весьма интересным и обнадеживающим событием, но больше для научной сферы, чем для практического применения. При лечении АГ они занимали второстепенные позиции, их главным показанием являлась непереносимость из-за кашля ИАПФ.
Последующее активное и экспериментальное, и клиническое изучение БРА, продолжающееся по настоящее время, привело к получению важных данных и позволило принципиально изменить отношение к ним ученых и клиницистов. В результате за относительно короткий период времени сартаны стали одним из основных классов кардиологических препаратов, зарекомендовав себя как эффективные средства при лечении АГ, ХСН, после перенесенного ИМ, при патологии почек и т.д. Важно отметить, что БРА по праву стали относиться к лекарственным средствам, спасающим жизнь при АГ и ХСН (так называемые life-saving drugs), т.е. к препаратам, улучшающим прогноз; при этом сартанам свойственна отличная переносимость.
Последние 2 года ознаменовались значительным расширением показаний для БРА как в европейских, так и в российских рекомендациях по АГ. В настоящее время сартаны рассматриваются наряду с ИАПФ, антагонистами кальция, b-АБ и диуретиками в качестве препаратов первого ряда как для моно-, так и для комбинированной терапии. Спектр клинических ситуаций, в которых назначение БРА является приоритетным, существенно расширился, практически сравнявшись с таковым для ИАПФ. Помимо указанных ранее клинических ситуаций (диабетическая нефропатия, диабетическая МАУ, протеинурия, гипертрофия ЛЖ, кашель, вызванный АПФ), в него вошли:
  • перенесенный ИМ,
  • СД,
  • фибрилляция предсердий (пароксизмальная форма),
  • МС,
  • ХСН,
  • почечная недостаточность.
Несмотря на то что в масштабах клинических исследований БРА и ИАПФ продемонстрировали сходную способность снижать АД и улучшать прогноз при длительном наблюдении лиц, страдающих АГ, в ситуации с конкретным пациентом не стоит однозначно утверждать об идентичном эффекте при назначении ИАПФ или БРА, что обусловлено принципиальными различиями в механизме действия данных групп препаратов.
Известно, что в организме существует несколько путей образования АТ II из АТ I. Причем деление их на основной (с помощью АПФ) и альтернативные (химазный, катепсиновый и др.; рис. 1) весьма условное, так как соотношение активности путей образования АТ II широко варьирует не только у лиц разных рас, но и внутри единой этнической группы. Например, у лиц негроидной расы активность АПФ близка к нулю, что определяет низкую эффективность ИАПФ в этой популяции больных АГ. Препараты из группы ИАПФ способны снижать концентрацию только того АТ II, который синтезируется с помощью АПФ, и не уменьшают образование AT II через альтернативные пути. Более того, при назначении ИАПФ активность альтернативных путей может компенсаторно повышаться, приводя к феномену «ускользания», что впервые было показано в 1982 г. J.Biollaz и соавт. при длительном использовании каптоприла. С другой стороны, ИАПФ способны замедлять разрушение брадикинина, что лежит в основе не только их побочных эффектов (кашель, ангионевротический отек), но и вазодилатации, а следовательно, снижения АД и, возможно, некоторых органопротективных эффектов.
При назначении сартанов в отличие от ИАПФ соотношение активностей путей образования AT II у конкретного больного уже не имеет большого значения, так как БРА инактивируют действие АТ II независимо от способа его образования. Кроме того, сартаны специфично блокируют только АТ-рецепторы 1-го типа. В настоящее время известно, что из имеющихся разных подтипов
АТ-рецепторов (АТ1, АТ2, АТ3, АТ4 и др.), локализующихся в разных органах и тканях, наибольшее значение принадлежит подтипам АТ1 и АТ2. Так, АТ-рецепторы 1-го типа находятся в сосудистой стенке, надпочечниках, печени, и через них реализуются неблагоприятные эффекты АТ II: вазоконстрикция, как прямая, так и за счет стимуляции секреции альдостерона, вазопрессина, норадреналина, задержка жидкости; ремоделирование сердца и сосудов за счет пролиферации гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов; активация симпатико-адреналовой системы, стимуляция образования ренина.
АТ-рецепторы 2-го типа также широко представлены в организме: в центральной нервной системе, эндотелии сосудов, надпочечниках, органах репродуктивной системы (яичники, матка). И хотя значение стимуляции АТ-рецепторов 2-го типа окончательно не выяснено, считается, что при этом возникают эффекты, обратные стимуляции АТ-рецепторов 1-го типа: вазодилатация, подавление сосудистой пролиферации, регуляция процессов заживления, репарации и регенерации, дифференцировки и развития эмбриональных тканей. Сартаны, блокируя АТ-рецепторы 1-го типа, приводят к накоплению свободно циркулирующего АТ II, который, связываясь с АТ-рецепторами 2-го типа, вызывает вазодилатацию и, соответственно, дополнительный антигипертензивный эффект. Иная ситуация с ИАПФ: они подавляют эффекты, опосредованные АТ-рецепторами всех типов, в том числе и благоприятные. Отсутствие влияния сартанов на калликреин-кининовую систему обеспечивает отсутствие такого побочного явления, как сухой кашель. Более того, переносимость БРА считается наилучшей среди всех антигипертензивных препаратов, она практически сопоставима с плацебо и свойственна всем режимам применения БРА: дозозависимого нарастания частоты побочных эффектов при этом не отмечается.
Однако не только хорошая переносимость БРА, вывела этот класс препаратов в число основных групп антигипертензивных средств. В настоящее время накоплена значительная доказательная база, позволяющая утверждать, что БРА по антигипертензивному эффекту, органопротекции и уменьшению риска ССО не уступают, а по отдельным позициям и превосходят другие основные классы препаратов для лечения АГ [12–14]. Так, результаты метаанализа BPLTTC (2005 г.), включившего 16 клинических исследований (104 933 больных) с применением ИАПФ и 5 исследований (32 603 больных) с использованием БРА показали равные возможности данных групп препаратов в профилактике инсультов (p=0,6) и ХСН (p=0,9), хотя ИАПФ достоверно превосходили БРА в способности предупреждать осложнения ИБС [15]. Однако в другом метаанализе (T.Tsuyuki и M.McDonald, 2006), объединившем данные более 68 000 больных в 25 исследованиях, эффективность БРА в профилактике ИМ была сопоставима с таковой других антигипертензивных препаратов (p=0,59) [16].
Далее, в 2008 г. были опубликованы результаты еще двух крупных мета-
анализов, посвященных сравнению БРА и ИАПФ. D.Matchar и соавт. (2008 г.) подвергли анализу 47 рандомизированных клинических исследований, из них в 37 была зарегистрирована равноценная антигипертензивная эффективность сартанов и ИАПФ, в 8 больший эффект в снижении АД отмечался при назначении сартанов и только в 2 – при использовании ИАПФ, но в обоих из этих исследований дозы изучаемого сартана (лозартана) не были максимальными [17]. Метаанализ G.Reboldi и соавт. (2008 г.) включил данные около 50 000 больных в 6 крупных клинических исследованиях по изучению влияния ИАПФ и БРА на риск развития ССО. Было показано, что если по предупреждению риска возникновения ИМ, сердечно-сосудистой и общей смертности сравниваемые группы препаратов были сопоставимы, то риск развития инсультов БРА снижали в большей степени (p=0,037) [18].
Наконец, важные для сартанов результаты были получены в JIKEY HEART study (2007 г.), охватившем более 3000 больных с АГ и высоким риском ССО (ИБС, СД, ХСН, множественные ФР). В этом исследовании у больных, получавших вальсартан, наблюдалось не только более значимое снижение АД по сравнению с группой произвольной антигипертензивной терапии, но к 3-му году наблюдения риск развития ССО и смерти (первичная конечная точка) снизился на 39% (p=0,0002). Вальсартан показал преимущества и в достижении вторичных конечных точек: частота первичных и вторичных инсультов снизилась на 40% (p=0,028), число госпитализаций по поводу стенокардии – на 65% (p=0,0001) и ХСН – на 47% (p=0,029), а также на 81% (p=0,034) сократилось количество случаев расслоения аорты. В связи с полученными данными появились серьезные основания для дальнейших исследований по изучению возможности снижения ССО при применении сартанов.
С каждым годом расширяется доказательная база нефропротективной активности сартанов, что предопределило клинические ситуации для приоритетного назначения БРА, спектр которых расширился от протеинурии/МАУ в 2003 г. (рекомендации Европейского общества кардиологов) до СД/поражения почек/почечной недостаточности в российских рекомендациях по АГ 2007 г. [8]. Одним из наиболее авторитетных в изучении нефропротективных свойств антигипертензивных препаратов является метаанализ R.Kunz и соавт. (2008 г.), включивший 59 исследований сартанов, ИАПФ и антагонистов кальция у больных с хронической патологией почек. По способности снижать протеинурию сартаны показали сходную эффективность с ИАПФ и превзошли антагонисты кальция, причем их эффект не зависел от причины возникновения и степени выраженности протеинурии [19]. В исследовании MARVAL (2002 г.) сопоставлялось влияние 24-недельного применения вальсартана против амлодипина на МАУ у больных СД типа 2. Частота АГ у больных, получавших вальсартан, составила 63,3%, в группе амлодипина – 66,8%. В результате у пациентов, получавших вальсартан, протеинурия снизилась на 44%, в то время как у больных, принимавших амлодипин, лишь на 8% (p<0,001). К концу исследования в группе вальсартана протеинурия регистрировалась в 2 раза реже, чем в группе сравнения (14,5 и 29,9% соответственно, p=0,001). Важно отметить, что в данном исследовании антигипертензивный эффект вальсартана был сопоставим с таковым у амлодипина, что позволило сделать следующее заключение: нефропротективный эффект вальсартана не зависит от степени снижения АД [20].
Продолжая перечень клинических исследований, посвященных изучению вальсартана, одного из наиболее эффективных сартанов, имеющего наибольшее количество зарегистрированных показаний, нельзя не остановиться на возможностях его использования и при другой кардиологической патологии. Так, эффективность терапии вальсартаном у пациентов с ХСН изучалась в исследовании Val-HeFT. В этом клиническом контролируемом плацебо исследовании было рандомизированы более 5 тыс. пациентов с ХСН II–IV функционального класса по NYHA и доказанной фракцией выброса ЛЖ<40%. Особенностью этого научного проекта явилось использование вальсартана в качестве дополнительной терапии к стандартному лечению ХСН. В результате 93% из всех включенных пациентов принимали ИАПФ, 35% – b-АБ, у 86% пациентов была потребность в назначении диуретиков, 67% – дигоксина и 5% – спиронолактона. Неудивительно, что добавление вальсартана к подобной терапии не повлияло на выживаемость пациентов. Однако вальсартан даже в качестве дополнительной терапии обеспечил снижение на 13,2% (p<0,009) комбинированной конечной точки «смертность + сердечно-сосудистые события», привел к улучшению клинического состояния больных ХСН и снижению частоты госпитализаций на 27,5% (p<0,001). Целевая доза вальсартана в этом исследовании составила 160 мг, а хорошая переносимость препарата, сопоставимая с таковой плацебо, позволила добиться достижения целевой дозы у 84% пациентов. Наконец, в исследовании не выявлено различий в эффективности вальсартана при ХСН между мужчинами и женщинами, что выгодно отличает этот препарат от ИАПФ [21, 22]. В исследовании A.Maggioni и соавт. (2002 г.), в котором вальсартан назначался пациентам, не получающим ИАПФ, его эффект проявлялся не только в снижении потребности в госпитализациях, но и в улучшении прогноза пациентов с ХСН: риск смерти снижался на 33% по сравнению с группой плацебо; риск смерти + повторные госпитализации – на 44% [23]. Способность вальсартана улучать прогноз и качество жизни пациентов с ХСН послужила основанием для его включения в Национальных рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов и ОССН по диагностике и лечению ХСН в перечень основных препаратов (класс рекомендаций I и степень доказанности В), т.е. вальсартан может назначаться для лечения ХСН наравне с ИАПФ [24].
Следующее показание для применения вальсартана было зарегистрировано после успешного завершения крупного клинического исследования VALIANT, посвященного лечению пациентов с острым ИМ, осложненным сердечной недостаточностью и/или дисфункцией ЛЖ, с использованием БРА в сравнении с ИАПФ. Целью работы являлось не получение доказательств преимущества вальсартана перед ИАПФ каптоприлом, а подтверждение предположения, что вальсартан не уступает каптоприлу в качестве средства повышения выживаемости пациентов после ИМ. Включенные в исследование пациенты (14 703 человека) были рандомизированы на 3 группы: с применением каптоприла, вальсартана или их комбинации. За период наблюдения, который составил около 24,7 мес, во всех трех группах (ИАПФ, БРА и их комбинация) частота фатальных и нефатальных ИМ, реваскуляризаций, инсультов, госпитализаций по поводу стенокардии, а также сочетания сердечно-сосудистой смерти с этими сосудистыми событиями оказалась сопоставимой у БРА вальсартана и ИАПФ каптоприла при лучшей переносимости вальсартана. Эти данные позволили сделать вывод о том, что после перенесенного ИМ вальсартан оказался столь же эффективным для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, как и ИАПФ [25]. Кроме того, было высказано предположение о некоторой дополнительной пользе их комбинированной терапии [26].
Представляются также безусловно важными с практической точки зрения выявленные возможности БРА, в первую очередь вальсартана в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий. Так, в опубликованном в 2005 г. метаанализе I.Healey и соавт., объединившем 56 308 больных в 11 рандомизированных клинических исследованиях, которые лечились по поводу АГ, ХСН, ИМ и после кардиоверсии, выполненной по поводу фибрилляции предсердий, отмечено уменьшение частоты пароксизмов фибрилляции предсердий, составившее 29% (p=0,00002) и достигшее в группе пациентов с ХСН 44% (p=0,007). В ряде других исследований также оценивалась возможность БРА предупреждать пароксизмы фибрилляции предсердий. При этом один из лучших результатов был достигнут в упоминаемом выше исследовании Val-HeFT (2002 г.), в котором у больных ХСН применение вальсартана привело к снижению риска фибрилляции предсердий на 33% [28].
Возвращаясь к вопросу о редком назначении БРА в российской клинической практике, несмотря на обширную доказательную базу их эффективности, следует признать, что, помимо достаточно высокой стоимости оригинальных сартанов, еще не у всех практикующих врачей сложился стереотип использования данной группы препаратов в разных клинических ситуациях, в первую очередь в качестве препаратов первой линии при АГ. Одним из выходов в данной ситуации может стать активное использование генерических форм БРА с доказанной биоэквивалентностью. Ранее подобная тактика позволила добиться широкого внедрения в клиническую практику статинов. Одним из таких генерических препаратов вальсартана является Вальсакор, недавно зарегистрированный в России и выпускаемый в широком спектре дозировок (40, 80 и 160 мг). Особенностью Вальсакора является полная биоэквивалентность оригинальному вальсартану (рис. 2), что позволяет ожидать те же клинические результаты, которые были продемонстрированы в исследованиях с оригинальным вальсартаном. В качестве показаний для Вальсакора в настоящее время зарегистрированы АГ и ХСН II–IV функционального класса.
Таким образом, подводя итоги данной работы, хотелось бы обратить внимание практических кардиологов и терапевтов на необходимость изменения ряда используемых ими подходов к диагностике, формулировке диагноза и особенно лечению больных АГ, т.е. на более активное внедрение и использование российских рекомендаций по АГ в лечебной работе. Наконец, мнение о БРА как о препаратах, используемых только при непереносимости ИАПФ, должно быть кардинально пересмотрено, и они должны занять достойное место в кардиологической практике, в том числе и при лечении АГ. Среди препаратов группы БРА одним из наиболее изученных является вальсартан, для которого доказаны как антигипертензивный и органопротективный эффекты, так и возможность предотвращать ССО. Продолжительное действие вальсартана (24 ч) обеспечивает достаточный антигипертензивный эффект, необходимый для достижения адекватного контроля АГ и высокой приверженности пациентов лечению. Первым генериком вальсартана в России, качество которого соответствует международным стандартам производства лекарственных средств (GMP), является Вальсакор, выпускаемый фармацевтической компанией КРКА, одним из мировых лидеров производства генериковых препаратов.


Индекс лекарственных препаратов:
Валсартан: ВАЛЬСАКОР (КРКА)
Список исп. литературыСкрыть список
1. Заболеваемость населения России в 2006 году. Статистические материалы. Часть II. М., 2007.
2. Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. Регистр артериальной гипертонии. Тер. арх. 2007; 79 (1): 46–8.
3. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой. М.: Медиа-Медика, 2005.
4. Демографический ежегодник России 2008. Статистический сборник. М.: Росстат, 2008.
5. Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2006 год. Статистические материалы. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М., 2007.
6. Ощепкова Е.В. Пятилетние итоги реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002–2006 годы). Тер. арх. 2007; 79 (9): 25–30.
7. Lawes CM, Hoorn SV, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513–8.
8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). М., 2008.
9. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Современные клинические рекомендации по артериальной гипертонии. Сердце. 2008; 7 (3): 136–8.
10. Марцевич С.Ю. Новости ежегодного конгресса по артериальной гипертензии (Берлин, июнь 2008): намечаются изменения в стратегии лечения. Рац. фармакотер. в кардиол. 2008; 3: 132–4.
11. Бойцов С.А. Особенные органопротективные свойства блокаторов рецепторов ангиотензина II. Сердце. 2007; 6 (4): 209–12.
12. Бойцов С.А., Колос И.П. К вопросу о месте блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии. Рац. фармакол. в кардиол. 2008; 4: 69–75.
13. Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в кардиологической практике: современный взгляд на проблему. Рус. мед. журн. 2008; 16 (11): 1609–14.
14. Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К. Место антагонистов рецепторов к ангиотензину II в современных рекомендациях. Сердце. 2008; 7 (5): 270–4.
15. Тurnbulli F, Neal B, Algert C et al. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboratorium. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165 (12): 1410–9.
16. Tsuyuki T, McDonald MA. Angiotensin receptor blockers do not increase risk of myocardial infarction. Circulation 2006; 114 (8): 855–60.
17. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA et al. Systematic review comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Int Med 2008; 148: 16–29.
18. Reboldi G, Angeli F, Cavallni C et al. Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptors blockers on the risk of myocardial infarction stroke and death: a meta-analysis. J Hypertens 2008; 26: 1282–9.
19. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M et al. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of renin-angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Int Med 2008; 148: 30–48.
20. Viberti G. Microalbuminuria Reduction With Valsartan in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Blood Pressure – Independent Effect. Wheeldon and for the Microalbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators.Circulation 2002; 106: 672–8.
21. Cohn JN, Tognoni GN. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. Engl J Med 2001; 345: 1667–75.
22. Wong M, Staszewsky L, Latini R et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val-HeFT echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 970–5.
23. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO et al. Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002; 40 (8): 1414–21.
24. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечн. недостат. 2009; 10 (2): 64–106.
25. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003; 349: 1893–906.
26. McMurray J, Solomon S, Pieper K et al. The Effect of Valsartan, Captopril, or Both on Atherosclerotic Events After Acute Myocardial Infarction. An Analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 726–33.
27. Healey IS, Baranchuk A, Crystal E et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832–9.
28. Maggioni AP, Latini R, Carson PE et al. Valsartan reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Am Heart J 2005; 149 (3): 548–57.
Количество просмотров: 616
Предыдущая статьяКомбинации бета-блокаторов и тиазидных диуретиков: за и против
Следующая статьяЗначение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией