Значение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией

Consilium Medicum №10 2009 - Значение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией

Номера страниц в выпуске:42-47
Для цитированияСкрыть список
О.А.Кисляк, А.В.Стародубова . Значение определения артериальной жесткости и центрального давления для оценки сердечно-сосудистого риска и результатов лечения пациентов с артериальной гипертензией . Consilium Medicum. 2009 Консилиум (прил.); 10: 42-47
Последнее десятилетие характеризуется изменением подходов к лечению артериальной гипертензии (АГ) и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. В связи с этим большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от уровня АД, а также от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР) ССЗ, поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).
Эволюция взглядов на роль повышения АД и ПОМ в формировании сердечно-сосудистого риска нашла свое отражение в изменениях, которые внесены в критерии стратификации риска пациентов с АГ в последних рекомендациях по диагностике и лечению АГ (табл. 1) [1]. Среди внесенных в эти критерии изменений – величина пульсового давления (ПД) у пожилых как ФР ССЗ и каротидно-феморальная скорость пульсовой волны (СПВ) как маркер ПОМ (сосудистого ремоделирования). Это обусловлено тем, что в последние годы получены новые данные об артериальной жесткости/эластичности крупных сосудов, методах ее оценки, ее роли в определении прогноза и возможности влияния на нее при лечении АГ.

СПВ – классический маркер артериальной жесткости

Определение СПВ как показателя жесткости артерий впервые было предложено еще в 1922 г., но только недавно появились технические возможности для простого и неинвазивного определения этого показателя. Определение СПВ с помощью ультразвука высокого разрешения – хорошо воспроизводимая неинвазивная методика. В настоящее время признается, что увеличение СПВ тесно связано с сосудистым ремоделированием в процессе старения, при АГ, почечной недостаточности и других состояниях.
СПВ у человека составляет от 4 до 10 м/с и зависит главным образом от эластических свойств артериальной стенки, на которую влияют многие факторы. В многочисленных популяционных исследованиях продемонстрировано, что значения СПВ (на каротидно-феморальном сегменте или в стволе аорты) увеличиваются с возрастом вне зависимости от пола пациента. При анализе детерминант каротидно-феморальной СПВ у 2000 нелеченых пациентов с АГ из 19 стран установлено, что возраст и систолическое АД (САД) являются главными детерминантами, оказывающими влияние на СПВ [2]. С возрастом СПВ увеличивается как у мужчин, так и у женщин, причем это увеличение более выражено в центральных артериях эластического типа, чем в периферических артериях мышечного типа.
Многие гемодинамические факторы, такие как физиологические колебания АД, сосудистое сопротивление, сердечный выброс, объем и вязкость крови, взаимосвязаны с СПВ. Кроме того, в клинических исследованиях показано влияние частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсового давления (ПД), фаз дыхательного цикла, приема поваренной соли, курения и приема пищи на СПВ. Психологические стрессовые тесты, видеоигры, решение трудных задач также приводят к повышению СПВ одновременно с увеличением АД и ЧСС, в основе этого лежит активация симпатической нервной системы и вазоконстрикция.
Данные многих исследований выявили повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками. Однако показатели СПВ в разных исследованиях различались между собой в зависимости от сегмента артериального русла, на котором проводилось исследование, классификации АГ, используемой в исследовании, а также от возраста и особенностей гипотензивной терапии. В настоящее время установлено, что изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с АГ уже на ранних стадиях заболевания. Сила связи жесткости артерий с АД увеличивается по мере утяжеления гипертензии. Эти изменения могут быть обусловлены не только повышением АД, но и первичной патологией сосудистой стенки.
В группе больных АГ молодого и подросткового возраста не обнаружено грубых нарушений эластических свойств сосудов разного калибра. Тем не менее, несмотря на малые сроки заболевания и умеренную выраженность АГ в исследуемой группе, выявлено повышение скорости распространения пульсовой волны по аорте, особенно у лиц с метаболическим синдромом. По-видимому, этот показатель является наиболее чувствительным, отражая ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки. Высокая информативность и техническая простота выполнения позволяют рекомендовать этот метод в качестве скрининга для применения у пациентов молодого возраста [3].
В ряде исследований показана коррелирующая со средним АД более высокая СПВ. У пациентов с пограничной АГ по сравнению с нормотониками СПВ выше и коррелирует со средним АД. Также имеются данные о сходных изменениях эластичности и жесткости сосудов у пациентов с синдромом «белого халата» и стабильной АГ. Считается, что по снижению аортальной СПВ можно точно судить о прогнозе на фоне гипотензивной терапии. Недостаточное снижение СПВ, несмотря на существенное снижение среднего АД на фоне гипотензивной терапии, достоверно коррелирует с повышением сердечно-сосудистой смертности (ССС).
У больных с АГ СПВ коррелирует с индексом массы тела, причем тесная связь СПВ и ожирения не зависит от пола, возраста, уровня АД, ассоциированных метаболических расстройств. Снижение массы тела приводит к улучшению артериальной растяжимости и податливости. Жесткость артерий зависит от типа распределения жировой ткани: она выше при абдоминальном висцеральном ожирении. В наших исследованиях у женщин с ожирением мы также выявили сильную связь между индексом массы тела и СПВ [4].
При нарушениях углеводного обмена артериальная растяжимость уменьшается, что более выражено на уровне аорты и нижних конечностей. Она достоверно коррелирует с длительностью заболевания при сахарном диабете (СД) типа 2. Высокая СПВ регистрируется у больных СД типа 2 и у лиц без СД, но имеющих отягощенную наследственность по СД типа 2. Имеется взаимосвязь между СПВ и уровнем глюкозы натощак, уровнем инсулина и инсулинорезистентностью. При сочетании АГ и СД СПВ достоверно выше, чем при наличии одного из них. Выявлено, что сильной независимой детерминантой СПВ является уровень глюкозы натощак, что может использоваться для оценки влияния ФР ССЗ на артериальную жесткость у пациентов из группы высокого риска.
Все клинические исследования при хронической почечной недостаточности (ХПН) также демонстрируют повышение СПВ в аорте, артериях нижних конечностей, и в меньшей степени – верхних конечностей. Установлено, что артериальная жесткость является независимым предиктором ССС и общей смертности при терминальной ХПН.
При проведении крупномасштабных сравнительных исследований выявлено, что артериальная жесткость и СПВ связаны с атеросклерозом, его клиническими проявлениями и осложнениями. В Японии проведено обследование более 100 тыс. городских жителей с применением разнообразных методов, включая определение аортальной СПВ. Анализ результатов показал, что сердечные и цереброваскулярные осложнения, произошедшие за 2 года наблюдения, можно было точно предсказать только с помощью сложного многокомпонентного показателя, который включал СПВ. Авторы предположили, что такая оценка может применяться для предсказания атеросклеротических событий и может использоваться в профилактической медицине [5].
В другом клиническом исследовании анализировалась аортальная СПВ как маркер ССЗ на основании фрамингемских критериев. Наблюдалось стойкое повышение каротидно-феморальной СПВ у больных с любыми фатальными и нефатальными заболеваниями (инфаркт миокарда, другие ССЗ, цереброваскулярная болезнь, инсульт). Оказалось, что для любого типа сердечно-сосудистого риска аортальная СПВ является более сильным предиктором, чем курение, уровень глюкозы, общего холестерина и др. Более того, во всех возрастных группах СПВ была наилучшим предиктором ССС (рис. 1) [6].
Таким образом, по данным ряда эпидемиологических и клинических исследований, установлено, что СПВ как суррогатный маркер артериальной жесткости является сильным независимым предиктором ССС и общей смертности, включая фатальный инсульт. Выявление этого факта и привело к тому, что наряду с ранее установленными критериями ПОМ, такими как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и толщина интимы–медии (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА), повышенная СПВ в 2007 г. была включена в число критериев поражений органов-мишеней [7]. Поэтому оценка артериальной жесткости может служить важным диагностическим инструментом для выявления пациентов с высоким риском ССЗ и для оценки эффективности терапии.

Центральное АД – новая цель антигипертензивной терапии

Несомненно, что для достижения главной цели лечения пациентов с АГ требуется снижение АД до целевого уровня. Существуют убедительные доказательства пользы непосредственного снижения АД для профилактики сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Признано, что непосредственное снижение АД, т.е. снижение АД per se, оказывает благоприятное влияние на прогноз. Так, снижение диастолического АД (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. снижает риск инсульта на 42%, а риск сердечно-сосудистых событий – на 15%.
В целом, чем выше АД, тем выше сердечно-сосудистый риск. Значение имеет как повышение ДАД, так и систолического АД (САД). Однако в последние годы получены доказательства того, что повышение САД связано с более высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем повышение ДАД. В исследовании MRFIT показано, что уровень смертности на 10 тыс. человек в год при повышении САД>160 мм рт. ст. и нормальном ДАД составляет 81, а уровень смертности при повышении ДАД>100 мм рт. ст. и нормальном САД только 21. В других исследованиях также доказано, что относительный риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц с изолированной диастолической АГ составляет 1,2, а у лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией – 1,8 [2]. Вопрос о вкладе САД и ДАД в смертность от ИБС и других ССЗ очень важный, так как ранее доминировала точка зрения о том, что основной целью лечения является снижение ДАД.
Не только САД и ДАД связаны с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В ряде исследований показано, что связь с пульсовым АД ССЗ не менее значима. В настоящее время известно, что увеличение ПД ассоциировано с существенным ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что обусловлено увеличением жесткости артериальной стенки [8]. Данные многих исследований показывают, что повышенное ПД как при измерении в клинике, так и при амбулаторном мониторировании, возможно, является даже более сильным предиктором исходов ССЗ. В связи с этим считается, что наиболее неблагоприятный прогноз имеет изолированная систолическая АГ, распространенность которой особенно велика в пожилом возрасте. Именно поэтому в настоящее время высокое ПД у пожилых признано как ФР при определении сердечно-сосудистого риска [1].
Однако во всех этих случаях речь идет исключительно об АД, которое измеряется традиционным способом на плечевой артерии. В то же время появились данные о том, что центральное АД (ЦАД), как систолическое (ЦСАД), так и пульсовое (ЦПД), повышающееся при увеличении жесткости крупных артерий, является лучшим предиктором сердечно-сосудистых событий, чем АД на плечевой артерии [9].
Известно, что среднее АД практически не отличается в разных артериях, в то же время ЦСАД и ЦПД могут значительно отличаться от САД и ПД на плечевой артерии в зависимости от СПВ, определящей время возвращения отраженной волны с периферии к аорте.
В нормальной артериальной системе после сокращения желудочка в систолу пульсовая волна направляется из места возникновения (аорта) в крупные средние, а затем мелкие сосуды с определенной скоростью. По пути прохождения волна встречается с разными препятствиями (например, бифуркации), вследствие чего возникают отраженные волны, направляющиеся к аорте. При достаточной эластичности крупных сосудов, прежде всего аорты, отраженная волна абсорбируется. Важно и то, что она возвращается в период систолы. В случае увеличения жесткости (снижении эластичности) аорты отраженная волна не абсорбируется в достаточной мере и, как правило, в связи с более высокой СПВ возвращается в период систолы, что приводит к увеличению ЦСАД. Последствием усилившейся ригидности и повышения ЦАД. является изменение пост-
нагрузки на левый желудочек и нарушение коронарной перфузии, что приводит к ГЛЖ, повышению потребности миокарда в кислороде.
Помимо величины ЦАД, существует показатель прироста давления, индекс аугментации (AIx) выражающийся в процентах, который определяется как разница давлений между первым, ранним пиком (вызванным сердечной систолой) и вторым, поздним (появляющимся в результате отражения первой пульсовой волны) систолическим пиком, деленная на ЦПД (рис. 2).
Показано, что ЦАД, особенно ЦПД, и AIx коррелируют со степенью ремоделирования крупных артерий и СПВ как классического показателя жесткости сосудистой стенки [10].
Существенную информацию относительно прогностического значения ЦАД предоставило исследование CAFE, которое являлось фрагментом исследования ASCOT. В это исследование включались пациенты с АГ без лечения (САД≥160 мм рт. ст. или ДАД≥100 мм рт. ст.), либо получающие антигипертензивную терапию, но имеющие АД≥140 мм рт. ст. или ≥90 мм рт. ст. соответственно. У всех пациентов, помимо АГ, имелись еще 3 дополнительных фактора сердечно-сосудистого риска (мужской пол, курение, возраст >55 лет, ГЛЖ, СД типа 2, цереброваскулярная болезнь, заболевание периферических сосудов и др.), таким образом, все больные были пациентами высокого риска. Пациенты получали терапию амлодипином (максимальная доза 10 мг/сут) с периндоприлом (Престариум, «Сервье», Франция; максимальная доза 8 мг/сут) либо атенололом (при хорошей переносимости – максимальная доза 100 мг/сут) с тиазидным диуретиком бендрофлуметиазидом (максимальная доза 2,5 мг/сут). Измерялось АД на плечевой артерии, с помощью аппланационной тонометрии и программного обеспечения определялись ЦСАД, ЦПД, у 114 пациентов – скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном участке. АД при включении в исследование составило 160/93 мм рт. ст. Большинство (95%) участников получали комбинированную антигипертензивную терапию. К концу исследования АД в плечевой артерии в обеих группах снизилось примерно одинаково. Однако терапия атенололом/бендрофлуметиазидом приводила к уширению кривой ЦАД с более выраженным поздним систолическим пиком. При этом в группе амлодипина/периндоприла ЦСАД оказалось значительно ниже, чем в группе атенолола/бендрофлуметиазида (разница 4,3 мм рт. ст.; p<0,0001), и эти различия стали прослеживаться с самого начала наблюдения (рис. 3). Снижение ЦПД также было несколько больше в группе амлодипина/периндоприла (3,0 мм рт. ст.; p<0,0001). Это было связано с тем, что в группе атенолола/бендрофлуметиазида прирост ЦАД оказался значительно выше (разница 3,8 мм рт. ст., или 6,5%; p<0,0001; см. рис. 3). Различий в скорости распространения пульсовой волны не обнаружено (p=0,3).
При анализе связи между ЦАД и клиническими событиями оказалось, что ЦПД и систолический прирост ЦАД были достоверно связаны с комбинированной конечной точкой (все сердечно-сосудистые события и процедуры + развитие почечной недостаточности). Эти данные свидетельствуют о том, что антигипертензивные препараты по-разному влияют на ЦАД и центральную гемодинамику, несмотря на сходное изменение АД в плечевой артерии. Более того, вполне вероятно, что ЦПД может служить критерием риска развития сердечно-сосудистых событий. Есть мнение, что полученные данные о связи антигипертензивной терапии и ЦАД, по крайней мере частично, объясняют различия в частоте сердечно-сосудистых осложнений в группах атенолола/бендрофлуметиазида и амлодипина/Престариума, полученные в исследовании ASCOT.
Считается, что разные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на центральную гемодинамику (табл. 2) [12]. Установлено, что бета-адреноблокаторы (БАБ) менее эффективны в отношении снижения ЦАД и индекса аугментации, а блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) оказывают примерно равное влияние на этот показатель. Тиазидные диуретики несколько уступают ИАПФ, БРА и БКК в снижении AIx. Эти данные нельзя считать окончательными. Так, имеются публикации, свидетельствующие о том, что БРА в меньшей степени, чем ИАПФ, снижают ЦАД [13].
Нельзя забывать и том, что существуют внутриклассовые различия препаратов. Показано, что многие БАБ оказывают значительно большее влияние на ЦАД, чем атенолол, на основании исследований с которым в основном и был сделан вывод о низкой эффективности БАБ.
То же относится и к другим фармакологическим группам. Есть данные о том, что не все ИАПФ одинаково влияют на показатели центральной гемодинамики. Продемонстрировано, что квинаприл достоверно больше снижает ЦАД, чем каптоприл, а периндоприл имеет преимущества перед цилазиприлом по влиянию на параметры центральной гемодинамики [13, 14]. В этом контексте, особенно в свете результатов исследования CAFEЂ, представляют интерес результаты исследования REASON, в котором сравнивалось влияние на ЦСАД и ЦПД атенолола и комбинации периндоприла с тиазидным диуретиком (индапамидом). В группе периндоприла/индапамида снижение ЦСАД и ЦПД было достоверно больше, чем в группе атенолола (рис. 4). Эти данные косвенно свидетельствуют о том, что результаты исследования CAFEЂ во многом зависят от включения в комбинацию ИАПФ с БКК именно периндоприла, доказавшего свои преимущества по снижению ЦАД и в комбинации с тиазидным диуретиком.
Таким образом, результаты многих исследований, проведенных в течение последнего времени, продемонстрировали важность определения характеристик жесткости сосудистой стенки и уточнили роль определения центрального АД, в особенности ПД и индекса аугментации. Учитывая то, что в настоящее время имеются современные неинвазивные методики, позволяющие определить эти параметры, вероятно, что в ближайшее время могут быть уточнены и определены новые цели терапии пациентов с АГ с использованием антигипертензивных препаратов, включающие оценку центрального АД, а полезность и эффективность такой терапии будет оцениваться не только по результатам динамики периферического АД, измеренного на плечевой артерии.

Индекс лекарственных препаратов:
Периндоприла аргинин: ПРЕСТАРИУМ А
(Лаборатории Сервье)
Список исп. литературыСкрыть список
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК (третий пересмотр). Кардиоваск. тер. и проф. 2008; 7 (Прил. 2): 31.
2. Cardivascular Trials Review. Tenth Edition. Editors: R.A.Kloner, Y.Birnbaum. Le Jacq, 2005.
3. Кисляк О.А., Петрова Е.В. Состояние сосудистой стенки у подростков с метаболическим синдромом. Педиатрия. 2006; 2: 23–9.
4. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Царева О.Н., Петрова Е.В. Влияние ожирения на скорость пульсовой волны у женщин в постменопаузе. Рос. кардиол. журн. 2004; 5: 34–8.
5. Suzuki H. Use of epidemiological data to predict the occurrence of atherosclerotic disease in urban residence. Nippon Igakkai Zasshi 1996; 33: 360–70.
6. Blacher J, Asmar R, Djane S. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients. Hypertension 1999; 33: 1111–7.
7. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens 2007; 25: 1105–87.
8. Sesso HD, Rosner MJ, Hennekens CH et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men. Hypertension 2000; 36: 801–7.
9. Roman MJ, Devereux RB, Kizer JR et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong heart study. Hypertension 2007; 50: 197–203.
10. Boutouyrie P, Bussy C, Lacolley P et al. Association between local pulse pressure, mean blood pressure and large artery remodeling. Circulation 1999; 100: 1387–93.
11. The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators. Differential Impact of Blood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes. Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006; 113: 1213–25.
12. Laurent S, Cockroft J. Central aortic blood pressure. Les Laboratories Servier, 2008.
13. Aznaouridis KA, Stamatelopoulos KS, Karatzis EN et al. Acute effects of renin-angiotensin system blockade on arterial function in hypertensive patients. J Hum Hypertens 2007; 21: 654–63.
14. Safar ME. How to lower systolic blood pressure and pulse pressure: the example of the REASON study. Medicographia 2003; 25: 213–20.
В избранное 0
Количество просмотров: 900
Предыдущая статьяНекоторые размышления по поводу использования современных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии в реальной клинической практике. Место блокаторов рецепторов ангиотензина II среди антигипертензивных препаратов
Следующая статьяВзаимосвязь инсулинорезистентности и гиперактивности симпатической нервной системы при метаболическом синдроме: современные методы коррекции