Перспективы бариатрических вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом

Consilium Medicum №10 2017 - Перспективы бариатрических вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом

Номера страниц в выпуске:123-131
Для цитированияСкрыть список
В.В.Салухов1, М.С.Блэк1, А.В.Барсуков1, М.А.Харитонов1, Т.С.Свеклина1, Е.В.Васильев2. Перспективы бариатрических вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом. Consilium Medicum. 2017; 10: 123-131
Метаболический синдром (МС) по праву находится в плоскости применения научных и лечебно-профилактических усилий современной медицины, объединяющей интересы специалистов разного профиля в силу его высокой распространенности, социальной весомости и влияния на прогноз. Представление о соответствующих обменных, гормонально-регуляторных, кардиоваскулярных нарушениях, объединенных в рамках МС, подчеркивает неоднозначность патогенеза данного состояния, сложность поиска эффективных и безопасных с точки зрения коморбидности и прогностической значимости методов лечения. В современной литературе активно обсуждается вопрос приоритетности использования бариатрических вмешательств у лиц с ожирением. Настоящий обзор посвящен возможностям применения метаболической хирургии при МС в контексте влияния на другие компоненты, включаемые в это понятие.
Ключевые слова: метаболический синдром, инсулинорезистентность, бариатрическая хирургия.
Для цитирования: Салухов В.В., Блэк М.С., Барсуков А.В. и др. Перспективы бариатрических вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом. Consilium Medicum. 2017; 19 (10): 123–131. DOI: 10.26442/2075-1753_19.10.123-131


Review
Prospects of bariatric interventions in patients with metabolic syndrome



V.V.Salukhov1, M.S.Black1, A.V.Barsukov1, M.A.Kharitonov1, T.S.Sveklina1, E.V.Vasiliev2

1S.M.Kirov Medical Military Academy of the Ministry of Defence of the Russian Federation. 194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6;
2City Hospital №40 of Kurortny district. 197706, Russian Federation, Saint Petersburg, g. Sestroretsk, ul. Borisova, d. 9
vlasaluk@yandex.ru

Abstract
Metabolic syndrome (MS) rightly lies in the application of scientific and therapeutic and preventive efforts of modern medicine that unites the interests of specialists of various profiles due to its high prevalence, social weight and influence on the prognosis. The idea of appropriate metabolic, hormonal-regulatory, cardiovascular disorders, united within the MS, underscores the ambiguity of the pathogenesis of this condition, the difficulty of finding effective and safe methods of treatment in terms of comorbidity and prognostic significance. In the modern literature, the issue of prioritizing the use of bariatric interventions in obese individuals is being actively discussed. This review focuses on the possibilities of using metabolic surgery in a MS in the context of influencing other components included in this concept.
Key words: metabolic syndrome, insulin resistance, bariatric surgery.
For citation: Salukhov V.V., Black M.S., Barsukov A.V. Prospects of bariatric interventions in patients with metabolic syndrome. Consilium Medicum. 2017; 19 (10): 123–131. DOI: 10.26442/2075-1753_19.10.123-131

Введение

Несмотря на предпринимаемые медицинской общественностью усилия и достижения фарминдустрии, на сегодняшний день можно с уверенностью констатировать драматический рост заболеваемости ожирением и ассоциированными с ним кардиометаболическими расстройствами. По оценкам экспертов, более 1/3 населения планеты имеют избыточную массу тела или ожирение, а в следующем десятилетии предполагается увеличение частоты их встречаемости на 40% [1, 2].
Известно, что у более чем 1,9 млрд взрослых наблюдается повышенная масса тела или ожирение [3]. Накапливаются научные данные, доказывающие четкую ассоциацию родительского ожирения с программированием метаболического фенотипа у детей через эпигенетические модификации [4, 5]. Тенденция повышения распространенности детских избыточной массы тела и ожирения на 47,1% в период с 1980 по 2013 г. [6] в определенной мере подтверждает данную корреляцию и является серьезнейшим аргументом интенсификации поиска более эффективных методов лечения взрослого населения.
Под влиянием генетических и ряда других факторов развитие ожирения приводит к формированию разных метаболических аномалий в организме. Еще во второй половине ХХ в. учеными были описаны взаимосвязи ожирения с нарушениями липидного, углеводного, пуринового обмена и артериальной гипертензией (АГ), которые G.Reaven объединил в 1988 г. в понятие «метаболический синдром (МС) Х» [7]. На сегодняшний день многообразие проявлений МС охватывает такие клинические состояния, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), АГ и хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет (СД), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), синдром обструктивного апноэ сна, синдром поликистозных яичников.
Несмотря на отсутствие до настоящего времени согласованной позиции по стандартизации дефиниции и диагностических критериев МС, медицинское сообщество признает его следующие основные клинические проявления: абдоминальное ожирение, СД типа 2 (СД 2), АГ.
В соответствии с критериями Международной федерации диабета – International Diabetes Federation, IDF (2005), облигатным компонентом МС является центральное ожирение (окружность талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин) в сочетании с любыми двумя дополнительными критериями: АГ, нарушения липидного и углеводного обмена [8], что по основным позициям соответствует Рекомендациям экспертов Российского кардиологического общества по диагностике и лечению МС [9] (см. таблицу).
рис 21-т1.jpg
Согласно литературным данным число носителей компонентов МС в разных сочетаниях варьирует в диапазоне 14–35% [10]. Совокупность указанных метаболических нарушений и клинических вариантов рассматривается в качестве предиктора возникновения и неуклонного прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и 
СД 2, смертности от этих причин, повышения онкологического риска и, следовательно, является приоритетной проблемой мирового здравоохранения [11, 12].
Ожирение и МС являются глобальной социально-экономической проблемой и в силу расходов, которые могут достигать, по данным разных исследований, от 2 до 7% от общего объема средств, выделяемых на здравоохранение. Так, в США финансовое бремя борьбы с ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями составляет сотни миллиардов долларов в год [13]. В связи с этим крайне востребованными являются усилия, направленные на разработку эффективных и безопасных методов коррекции данного состояния.
Модификация образа жизни является общепризнанной стратегией 1-й линии в лечении пациентов с МС. Беспокойство вызывает высокая частота рецидивов ожирения после снижения массы тела, достигнутого в результате изменения физической активности и диетотерапии [14]. Применение разнообразных и постоянно совершенствующихся медикаментозных препаратов также не вполне обеспечивает достижение оптимальных показателей кардиометаболического статуса у рассматриваемой нами категории пациентов [15]. Поэтому в последнее время все большую актуальность приобретают подходы метаболической хирургии (МХ), не только показывающие впечатляющие результаты по снижению и удержанию массы тела у пациентов, но и приводящие к ремиссии СД 2. Вместе с тем не вполне изученными являются влияние бариатрических вмешательств на другие компоненты МС, долгосрочность эффектов хирургического лечения, а также дальнейший прогноз пациентов.

Представление о метаболической хирургии

Полноправным преемником и, в известной мере, синонимом установившегося в литературе термина «бариатрическая хирургия» можно считать сформулированное в 1978 г. H.Buchwald и R.Varco понятие МХ, более точно определяющее важнейшие задачи оперативного вмешательства – не только снижение массы тела, но и коррекцию ассоциированных метаболических нарушений [16–18]. Конечной целью этой стратегии является метаболический контроль с последующим снижением риска ССЗ. Так, в отдаленном периоде прооперированные пациенты демонстрируют уменьшение на 30–40% сердечно-сосудистых событий (инфарктов миокарда и инсультов), частоты развития рака у женщин – на 42%, снижение общей смертности на 30–40% [19].
Согласно национальным рекомендациям, изложенным в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и модификации образа жизни пациентам с индексом массы тела (ИМТ)>35 кг/м2, имеющим СД 2 и сопутствующую патологию (ССЗ, поражения суставов, ассоциированные психологические проблемы) показано хирургическое лечение. Более того, с 2017 г. Стандарты оказания медицинской помощи при сахарном диабете Американской диабетической ассоциации предлагают использовать бариатрические оперативные вмешательства в случае наличия у лиц СД 2 и при ИМТ 30,0–34,9 кг/м2, если консервативная терапия оказалась безрезультатной [18, 20].
Основными видами МХ являются рестриктивные и шунтирующие операции, а также их комбинации. К рестриктивным оперативным вмешательствам, приводящим к уменьшению размеров желудка, относят регулируемое бандажирование желудка, вертикальную гастропластику и продольную резекцию желудка. Целью шунтирующих операций является формирование обходного пути, выключающего из «работы» те или иные отделы тонкой кишки и приводящие к мальабсорбции. К мальабсорбтивным операциям относят еюноилеальное и дуоденоеюноилеальное шунтирование, а к комбинированным – гастрошунтирование по Roux-en-Y и билиопанкреатическое шунтирование по Hess-Marceau. Безопасность бариатрических оперативных вмешательств относительно высока и так же, как и частота осложнений, во многом зависит от профессионального опыта хирурга. Ранними послеоперационными осложнениями, появляющимися в течение ближайших 30 сут, являются рвота, постбариатрическая гипогликемия, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы глубоких вен, пневмонии, кровотечения, несостоятельность анастомозов [21]. К числу поздних осложнений бариатрического вмешательства, главным образом шунтирующего типа, относят дефицит витаминов А, D, Е, В9 и В12, железа, кальция, цинка, селена, магния и меди, требующие постоянной заместительной терапии [22].

Ожирение и инсулинорезистентность

Широкая дисперсия подходов к определению критериев МС отображает неоднозначность представлений о патогенетической значимости многообразия факторов, способствующих формированию метаболической уязвимости различных тканей и органов. Однако ключевая роль в развитии МС принадлежит инсулинорезистентности (ИР), возникающей как следствие ожирения и способствующей альтернации основных физиологических эффектов и биологического ответа органов-мишеней на инсулин (рис. 1).
рис 21-1.jpg
ИР подразумевает наличие дефекта взаимоотношений генетических факторов (инсулинзависимые сигнальные пути) и факторов внешней среды (неправильное питание, злоупотребление алкоголем, снижение физической активности и др.), обусловленное недостаточным синтезом инсулина, избыточным его воздействием или относительным сокращением плотности инсулинового рецепторного звена. Итогом данных процессов являются отсутствие адекватной утилизации глюкозы жировой и мышечной тканями, стимуляция гликогенеза и глюконеогенеза. Эффекты инсулина в отношении липидного обмена связаны с нарушением передачи гормонального сигнала, дисфункцией липопротеинлипазы и гормон-чувствительной липазы, что сопряжено с усилением липолиза жировой ткани, замедлением элиминации липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [10, 23].
Не вызывает сомнения, что неотъемлемый фенотипический признак МС, абдоминальное ожирение, является основным субстратом для формирования ИР. Именно абдоминальная жировая ткань обладает определенной тропностью к липолитическому действию катехоламинов и низкой чувствительностью к антилиполитическому влиянию инсулина благодаря гиперактивности и повышенной плотности b3-адренорецепторов, глюкокортикоидных и андрогенных рецепторов при небольшой доле инсулиновых и a2-адренорецепторов [24, 25]. Висцеральный жир (оментальная и ретроперитонеальная ткань) ассоциирован с метаболическими рис 21-2.jpgрасстройствами и играет роль эндокринного органа, синтезирующего широкий спектр адипоцитокинов, влияющих на метаболические процессы, системные иммунные и воспалительные реакции, ангио- и фиброгенез. Пациенты с МС характеризуются гиперлептинемией и гипоадипонектинемией, что коррелирует с ИР, висцеральным ожирением, дислипидемией, активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), эндотелиальной дисфункцией, риском развития поражения органов-мишеней и ССЗ [12, 26, 27] (рис. 2).
Учитывая значимую роль ожирения и ИР в генезе метаболических нарушений, не вызывает сомнения необходимость максимально раннего, эффективного и долгосрочного воздействия на избыточную массу тела у таких пациентов.

Возможности метаболической хирургии в отношении коррекции нарушений углеводного  и липидного обмена

При отсутствии эффекта от консервативных усилий бариатрические оперативные вмешательства демонстрируют вполне ощутимые положительные результаты как в отношении СД 2, так и в отношении дислипидемии и ее клинических манифестаций [28–30]. Нормализация гликемии после шунтирующих операций, по данным разных авторов, происходит в диапазоне от 84 до 98% случаев, а после рестриктивных – от 48 до 72% случаев соответственно, причем если улучшение показателей углеводного обмена возникает уже через 2–7 дней после шунтирующих операций, то после рестриктивных вмешательств оно происходит по мере снижения массы тела [31, 32]. В связи с этим у пациентов с выраженным риском прогрессирования осложнений СД 2 приоритетным выбором следует считать шунтирующие операции. Согласно результатам 11 рандомизированных клинических исследований, применение методик МХ более радикально и устойчиво снижает массу тела и улучшает гликемический профиль у пациентов с ожирением и СД 2 по сравнению с использованием медикаментозной терапии и изменением жизненного стиля [33]. В шведском проспективном исследовании SOS (Swedish Obesity Study), включавшем более 4 тыс. пациентов с ИМТ≥35 кг/м2, было отмечено, что улучшение гликемического профиля (гликемия натощак менее 7 ммоль/л) при отсутствии медикаментозной терапии значимо чаще регистрировалось после операций, чем на фоне консервативного лечения, и данная закономерность выявлена в течение длительного периода наблюдения, составившего от 4 до 18 лет [28]. Столь продолжительное положительное влияние бариатрических вмешательств на состояние углеводного обмена вызывает несомненный практический и научный интерес, касающийся потенциальных механизмов такой эффективности. Среди многообразия факторов, лежащих в основе достижения и стойкости послеоперационной ремиссии СД, выделяют длительность заболевания (короткий анамнез ассоциирован с устойчивым результатом), исходно большую массу висцерального жира, высокий плазменный уровень С-пептида, низкую предоперационную гипергликемию, низкую интенсивность предшествующей консервативной терапии и др. [34–36].
Эффективность МХ во влиянии на нарушения углеводного обмена связана не только с уменьшением массы висцерального жира, переходом на низкокалорийную диету, но и с физиологическими реакциями на анатомическую перестройку желудочно-кишечного тракта, приводящую к повышению концентраций таких пептидных гормонов, как глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), пептид YY, оксинтомодулин и др. Показано, что послеоперационное повышение постпрандиального уровня ГПП-1 приводит к стимуляции секреции инсулина [37–39], что особенно важно у лиц с ожирением, характеризующихся изначально снижением «инкретинового эффекта». Предполагается также, что шунтирующие оперативные вмешательства уменьшают ИР благодаря снижению всасывания глюкозы и жиров вследствие мальабсорбции [40] и, возможно, подавлению выработки «антиинкретинов» при выключении двенадцатиперстной кишки [41, 42].
Дислипидемия в структуре МС рассматривается в качестве другого важнейшего компонента, носит атерогенный характер и определяется такими элементами, как повышенный уровень триглицеридов (ТГ), мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), аполипопротеинов B, свободных жирных кислот (СЖК) и низкий уровень ЛПВП. Согласно научным данным атерогенная дислипидемия встречается у 40–52% лиц с МС, отражает влияние абдоминального ожирения и ИР на липидный обмен, увеличивая риск ИБС и других ССЗ в 3–5 раз [43–45]. Предполагается, что в условиях ИР опосредованно через подавление липопротеин-липазы стимулируется синтез и снижается катаболизм ЛПОНП, а через активацию печеночной липазы увеличивается концентрация ТГ, модифицированных ЛПНП, уменьшается уровень ЛПВП, через фосфоинозитид-3-киназный путь и сигнальный стероидсвязывающий протеин индуцируется экспрессия СЖК, ЛПОНП [46, 47].
Литературные источники свидетельствуют о положительном влиянии МХ на нарушения липидного обмена у пациентов с МС, коррелирующем со снижением риска ССЗ и осложнений. По данным метаанализа 2442 научных работ, включившего 7815 пациентов после операции гастрошунтировния по Roux-en-Y, было описано значительное снижение общего холестерина, ЛПНП, ТГ и увеличение холестерина ЛПВП, по мнению исследователей, ассоциированное с изменением пищевого поведения, уменьшением объема и калорийности пищи. Четырехлетний период наблюдения показал, что отправной точкой снижения концентраций ЛПНП был 1 мес, для ТГ – 3 мес, повышение уровня ЛПВП начиналось после 1 года [45]. Описательный ретроспективный анализ результатов МХ с 2009 по 2014 г., проведенный бразильскими учеными, определил улучшение липидного спектра крови через 6 мес после оперативного вмешательства [48].
При оценке эффектов гастрошунтирования [28] некоторые ученые регистрируют нормализацию уровня ТГ у 62%, ЛПВП – у 76% пациентов через год после операции, причем стабильность данных изменений сохранялась длительно [49]. Аналогичные результаты по коррекции липидного обмена демонстрируются в других исследованиях [50, 51].
Таким образом, бариатрические оперативные вмешательства приводят к улучшению показателей углеводного и липидного обмена у пациентов, начиная с раннего послеоперационного периода. Затем, пропорционально потерянной массе тела, происходит дальнейшее уменьшение выраженности гиперинсулинемии, дислипидемии, а также уровня интерлейкина-6, сопровождаемое гистологическими изменениями жировой ткани (накопление гликогена и коллагеновых фибрилл, признаки дегенерации и макрофагальная инфильтрация) [52–54].

АГ и ожирение. Практический потенциал бариатрических вмешательств

До настоящего времени продолжается дискуссия о патогенетических особенностях АГ при МС. В соответствии с устоявшимися представлениями комбинация генетических, физиологических и внешних детерминант определяет рис 21-3.jpgвероятность развития АГ у лиц с МС. Гипертензивный фенотип у лиц с ожирением, возможно, связан с генами, ответственными за повышение массы тела (фактор некроза опухоли a, b3-адренергический рецептор). При ИР отмечена взаимосвязь развития гипертензивного синдрома с геном-координатором Na+-H+-клеточного насоса, регулирующим внутриклеточное накопление ионов натрия и кальция и восприимчивость к сосудосуживающим субстанциям [11, 44, 47].
Патофизиологическая связь повышения артериального давления (АД) и ИР представлена на рис. 3.
Гиперинсулинемия увеличивает возможность формирования АГ у пациентов (до 20–40%), именно поэтому большинство из них демонстрируют более высокий плазменный уровень инсулина, чем лица с нормальным АД [44, 55]. Будучи в физиологических условиях вазодилататором, в состоянии снижения к нему чувствительности инсулин, по-видимому, утрачивает эти качества и включает другие пути, ведущие к повышению АД. Механизмы развития АГ в условиях ИР и ожирения носят комплексный характер. Инсулин усиливает синтез тромбоцитарного фактора роста, коллагена в атероматозных участках, пролиферативные процессы в гладкой мускулатуре сосудов, что способствует сужению их просвета, вазоконстрикции и повышению общего периферического сопротивления сосудов [10]. Под действием инсулина в почках усиливается канальцевая реабсорбция натрия, что также вносит свой вклад в хроническое повышение сосудистого тонуса [56]. Отношения инсулина и симпатического отдела вегетативной нервной системы являются взаимоусугубляющими: в условиях ИР повышается симпатикотония, которая, в свою очередь, способствует снижению чувствительности периферических тканей к данному гормону [57, 58]. Активация симпатической нервной системы (СНС) при висцеральном ожирении связана с гиперкатехоламинемией и изменением к ним чувствительности рецепторного аппарата, а закрепление гипертензивного синдрома происходит за счет стимуляции сердца, сосудов, почек [10, 59].
У лиц с ожирением гиперсимпатикотония стимулирует афферентную иннервацию почек и способствует повышению внутрипочечного давления, что модифицирует внутрипочечную гемодинамику, увеличивает реабсорбцию ионов натрия в проксимальных и в дистальных канальцах нефрона, вызывая повышение АД. Ожирение и активация симпатического отдела вегетативной нервной системы способствуют формированию гипертензивного синдрома опосредованно через РААС. Ухудшение почечного кровотока при повышении общего периферического сопротивления сосудов индуцирует синтез ренина в почках и ангиотензина II. Активация локальной РААС абдоминальной жировой ткани приводит к гиперпродукции ангиотензина II и альдостерона [60].
Висцеральная жировая ткань выступает в качестве полноценного участника системной регуляции сосудистого тонуса не только в связи с патофизиологическими эффектами РААС, но и за счет адипоцитокиновой активности, модифицирующей функцию эндотелия [61].
Поскольку проблема формирования АГ у лиц с МС, ее выраженность и прогрессирование зависят от влияния многих факторов сопутствующей коморбидной патологии, стратегия выбора лечения подразумевает одновременное воздействие на различные патогенетические звенья. Бариатрические вмешательства с этой точки зрения могут иметь серьезную перспективу, оказывая позитивное влияние на комплекс метаболических расстройств и связанных с ними гемодинамических и регуляторных нарушений.
Накоплен большой международный опыт исследований, посвященных изучению влияния МХ на течение АГ. Метаанализ различных исследований, охвативший более 22 тыс. пациентов из североамериканской популяции, продемонстрировал нормализацию АД у 62% лиц после разных бариатрических вмешательств, у 75% отмечено улучшение течения АГ [17]. Другие авторы также отмечают положительные сдвиги, проявившиеся в снижении АД у 91,8% больных после шунтирующих операций, при этом через 24 мес у 67,2% пациентов сохранялась нормотензия, а 35,5% – продолжали применять антигипертензивные препараты в меньших дозах или в меньшем количестве [51]. Прочие работы, посвященные иллюстрации эффектов МХ в отношении гипертензивного синдрома, обнаруживают сходные результаты: от 44,2 до 88% пациентов через 12–18 мес, по данным разных исследователей, после билиопанкреатического шунтирования характеризовались разрешением гипертензивного синдрома [62–66]. Механизмы, посредством которых происходило уменьшение выраженности гипертензии, нуждаются в уточнении. Отмечено, однако, что данные изменения ассоциированы с улучшением углеводного, липидного обмена, эндотелиальной функции, коррекции других клинических состояний (обструктивное апноэ сна, НАЖБП) [48, 51, 67]. Представляется, что снижение массы висцерального жира [68], модификация образа жизни и пищевого поведения после бариатрической хирургии также оказывают положительное комплексное воздействие на метаболические процессы и структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

НАЖБП и бариатрическая хирургия

Как известно, основополагающим проявлением МС является висцеральное ожирение, обеспечивающее благодаря полипотентной цитокиновой и гормональной активности абдоминальной жировой ткани реализацию обменных нарушений. Печень в патогенезе данных нарушений занимает центральное положение, являясь не только источником, но и мишенью таковых, что приводит в условиях повышения концентрации СЖК к аккумуляции жира, формированию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и фиброза. С другой стороны, наличие НАСГ связано с ИР, а значит, формированием неблагоприятного паттерна метаболических изменений, СД 2 и кардиоваскулярной патологии [69–71]. Континуум развития НАЖБП, включающий печеночный стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз, рассматривается как важнейшее ассоциированное с МС состояние [72].
Эпидемия ожирения, распространившаяся на все население планеты, предполагает высокую встречаемость НАЖБП. Данная патология является самой распространенной причиной среди заболеваний печени в странах Запада и Северной Америки, составляя от 17 до 51% в зависимости от исследуемой популяции и применяемых диагностических методик. Более того, частота встречаемости данного заболевания достигает 75% среди лиц с ожирением и 90% среди пациентов, направляемых на бариатрическое оперативное вмешательство [72, 73].
Значимость идентификации НАСГ у субъектов с НАЖБП обусловлена риском прогрессирования как патологии печени, так и ССЗ. Позиции исследователей касательно развития НАСГ расходятся. Основная часть ученых склоняются к гипотезе «последовательных ударов», в соответствии с которой формирование стеатогепатита происходит в два этапа: первично возникает стеатоз, индуцирующий оксидативный стресс, а в дальнейшем развивается воспалительный процесс. В то же время некоторые авторы не исключают реальность появления воспаления без предшествующего стеатоза печени, а основная роль в генезе такового принадлежит клеткам Купфера [74, 75]. Механизмы, влияющие на формирование и поддержание повреждения гепатоцитов, образуют кластер различных факторов, где можно выделить полиморфизм генов-регуляторов липидного и углеводного обмена, коррелирующих с ИР, стеатозом и фиброзом, провоспалительные адипоцитокины (интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли a) и СЖК, ответственные за окислительный стресс и апоптоз, нарушенную микрофлору кишечника как источника липополисахаридов, эндотоксинов, модулирующих иммунную систему и стимулирующих клетки Купфера [74, 76].
Коварство данного заболевания заключается в малосимптомном течении, а следовательно, сложности верификации, отсутствием исчерпывающих, высокочувствительных и специфичных методов диагностики, исключая инвазивные, а также недостаточным количеством научных данных, позволяющих рекомендовать эффективные и безопасные методы лечения. Мнение о том, что активные усилия по борьбе с ожирением могут если не предотвратить развитие, то, по крайней мере, замедлить прогрессирование НАЖБП, имеет полное право на существование. Научные публикации свидетельствуют о значимом уменьшении гепатостеатоза по данным анализа биоптатов после бариатрических операций. В Великобритании метаанализ 16 исследований, посвященных изучению эффектов МХ, продемонстрировал улучшение гистологической картины печеночных постбиоптатов в виде снижения выраженности стеатоза на 50%, фиброза – 12%, баллонирования гепатоцитов – 67,7%, лобулярного воспаления – 50,7% [77]. Эти данные подтверждаются результатами других работ, отмечающих существенное улучшение гистологических маркеров неблагополучия в печени, включая фиброз, которые сочетаются с нормализацией печеночно-клеточных индикаторных ферментов, ответственных за повреждение гепатоцитов [78–80]. Бариатрическая хирургия, по данным ряда исследований, оказывает не только значимый, но и устойчивый эффект. Так, некоторые авторы описывают уменьшение стеатоза и баллонирования гепатоцитов через 1 год и 5 лет после МХ [14]. Согласно последним клиническим рекомендациям Европейских ассоциаций по изучению печени, сахарного диабета и ожирения [81], МХ приводит к уменьшению выраженности всех гистологических изменений при НАСГ и фиброзе. Дальнейшие исследования в этой области, возможно, позволят в скором будущем с уверенностью рекомендовать данный подход в качестве самой серьезной альтернативы лечения НАЖБП при неэффективности консервативных мероприятий.

Заключение

Ожирение и МС являются крайне актуальной проблемой современности в силу высокой распространенности, существенной прогностической и социальной весомости, наличия широкого спектра нерешенных вопросов. Особую практическую значимость и высокий научный интерес представляет поиск оптимальных подходов к ведению данной категории пациентов. МХ в этом контексте является на сегодня одной из самых эффективных и комплексных стратегий, позволяющих на долгосрочной основе улучшать прогноз пациентов с морбидным ожирением. Хирургическое лечение ожирения оказывает симультанное позитивное воздействие на все важнейшие компоненты МС, а следовательно, может рассматриваться как модулятор его патогенеза. Подобная коррекция ключевых звеньев патогенеза способна изменить сценарий последующих событий, что может кардинально преобразовать дальнейшее течение МС, предотвратить манифестацию сопутствующих нозологических форм и в целом снизить кардиоваскулярный риск у пациентов (рис. 4). Это показано в исследованиях последних лет, где бариатрические вмешательства значимо улучшили течение ассоциированных с ожирением состояний, таких как СД 2, АГ, дислипидемия, НАЖБП, снизили частоту инфарктов и инсультов.
Эффективность МХ у лиц с морбидным ожирением в какой-то мере можно трактовать еще и как превентивную стратегию, предупреждающую неуклонное повышение кардиоваскулярного риска у таких пациентов и снижающую, таким образом, сердечно-сосудистую смертность. Кроме того, бариатрические оперативные вмешательства позволяют уменьшить финансовую нагрузку на систему здравоохранения, поскольку высокая стоимость оперативного лечения совокупно ниже затрат на постоянное медикаментозное лечение и контроль связанных с ожирением заболеваний и их осложнений [82].
рис 21-4.jpg
В целом анализ многочисленных результатов бариатрических оперативных вмешательств демонстрирует высокую эффективность МХ в отношении долгосрочной и комплексной коррекции ожирения и других компонентов МС и открывает широкие перспективы не только для дальнейшего изучения его механизмов и стойкости эффектов, но и рутинного практического применения данной стратегии лечения.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Салухов Владимир Владимирович – д-р мед. наук, нач. 1-й каф. (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М.Кирова». E-mail: vlasaluk@yandex.ru
Блэк Марина Сергеевна – д-р мед. наук, ст. преподаватель 1-й каф. (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М.Кирова»
Барсуков Антон Владимирович – д-р мед. наук, проф., зам. нач. каф. госпитальной терапии ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М.Кирова»
Харитонов Михаил Анатольевич – д-р мед. наук, проф., проф. 1-й каф. (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М.Кирова»
Свеклина Татьяна Сергеевна – канд. мед. наук, ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М.Кирова»
Васильев Евгений Владимирович – врач-эндокринолог многопрофильного отд-ния СПб ГБУЗ ГБ №40
Список исп. литературыСкрыть список
1. Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386: 2287–323.
2. Kovesdy CP, L Furth S, Zoccali C; World Kidney Day Steering Committee. Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic. Clin Kidney J 2017; 10 (1): 1–8. DOI: 10.1093/ckj/sfw139. PubMed PMID: 28638599. PubMed Central PMCID: PMC5469573.
3. World Health Organization: Obesity and overweight fact sheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
4. Lane M, Zander-Fox DL, Robker RL, McPherson NO. Peri-conception parental obesity, reproductive health, and transgenerational impacts. Trends Endocrinol Metab 2015; 26 (2): 84–90. DOI: 10.1016/j.tem.2014.11.005
5. Ornellas F, Carapeto PV, Mandarim-de-Lacerda CA, Aguila MB. Obese fathers lead to an altered metabolism and obesity in their children in adulthood: review of experimental and human studies. J Pediatr (Rio J) 2017. pii: S0021-7557(16)30437-5. DOI: 10.1016/j.jped.2017.02.004. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 28822233.
6. Ng M, Fleming T, Robinson M et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Lond Engl 2014; 384 (9945): 766–81.
7. Reaven GM. Banting lecture – role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 13 (1): 1595–607.
8. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome – a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006; 23: 469–80.
9. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации, третий пересмотр. М., 2013. / Diagnostika i lechenie metabolicheskogo sindroma. Rossiiskie rekomendatsii, tretii peresmotr. M., 2013. [in Russian]
10. Симоненко В.Б., Горюцкий В.Н., Дулин П.А. Роль инсулинорезистентности в патогенезе артериальной гипертонии. Клин. медицина. 2014; 9: 27–33. / Simonenko V.B., Goriutskii V.N., Dulin P.A. Rol' insulinorezistentnosti v patogeneze arterial'noi gipertonii. Klin. meditsina. 2014; 9: 27–33. [in Russian]
11. Kotchen TA. Obesity-related hypertension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management. Am J Hypertens 2010; 23 (11): 1170–8. DOI: 10.1038/ajh.2010.172. PubMed PMID: 20706196.
12. Han TS, Lean ME. A clinical perspective of obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease. JRSM Cardiovasc Dis 2016; 5: 2048004016633371. DOI: 10.1177/2048004016633371. eCollection 2016 Jan-Dec. Review. PubMed PMID: 26998259; PubMed Central PMCID: PMC4780070.
13. Vaněčková I, Maletínská L, Behuliak M et al. Obesity-related hypertension: possible pathophysiological mechanisms. J Endocrinol 2014; 223 (3): R63–78. DOI: 10.1530/JOE-14-0368. Review. PubMed PMID: 25385879.
14. Nostedt JJ, Switzer NJ, Gill RS et al. The Effect of Bariatric Surgery on the Spectrum of Fatty Liver Disease. Can J Gastroenterol Hepatol 2016; 2016: 2059245. Published online 2016 Sep 29. DOI: 10.1155/2016/2059245 PMCID: PMC5061986.
15. Quevedo MDP, Palermo M, Serra E, Ackermann MA. Metabolic surgery: gastric bypass for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Transl Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 58. DOI: 10.21037/tgh.2017.05.10. eCollection 2017. Review. PubMed PMID: 28713862; PubMed Central PMCID: PMC5504088.
16. Buchwald H, Varco R. Metabolic Surgery. New York: Grune & Stratton, 1978.
17. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724–37.
18. Cefalu WT, Bakris G, Blonde L et al. Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S1–S2. DOI: 10.2337/dc17-S001
19. Sjostrom L, Narbro K, Karason K et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357 (8): 741–52. DOI: 10.1056/NEJMoa066254
20. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.Майорова. 8-й вып. М., 2017. / Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. Pod red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoi, A.Iu.Maiorova. 8-i vyp. M., 2017. [in Russian]
21. Arterburn DE, Courcoulas AP. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ 2014; 349: g3961.
22. Gletsu-Miller N, Wright BN. Mineral malnutrition following bariatric surgery. Adv Nutr 2013; 4: 506–17. PMID: 24038242. DOI: 10.3945/an.113.004341
23. Красильникова Е.И., Благосклонная Я.В., Быстрова А.А. и др. Адипозопатия – ключевое звено развития состояния инсулинорезистентности. Артериальная гипертензия. 2012; 18 (2): 164–76. / Krasil'nikova E.I., Blagosklonnaia Ia.V., Bystrova A.A. i dr. Adipozopatiia – kliuchevoe zveno razvitiia sostoianiia insulinorezistentnosti. Arterial'naia gipertenziia. 2012; 18 (2): 164–76. [in Russian]
24. Kelley DE, Thaete FL, Troost F. Subdivisions of subcutaneous abdominal adipose tissue and insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 278: 941–8.
25. Turkoglu C, Duman BS, Gunay D et al. Effect of abdominal obesity on insulin resistance and the components of the metabolic syndrome: evidence supporting obesity as the central feature. Obes Surg 2003; 13 (5): 699–705.
26. Graßmann S, Wirsching J, Eichelmann F, Aleksandrova K. Association Between Peripheral Adipokines and Inflammation Markers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obesity (Silver Spring) 2017. DOI: 10.1002/oby.21945. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28834421.
27. Свеклина Т.С., Барсуков А.В., Таланцева М.С. Метаболический синдром и воспаление: актуальные вопросы патогенеза. Клин. лаб. диагностика. 2013; 3: 7–10. / Sveklina T.S., Barsukov A.V., Talantseva M.S. Metabolicheskii sindrom i vospalenie: aktual'nye voprosy patogeneza. Klin. lab. diagnostika. 2013; 3: 7–10. [in Russian]
28. Sjostrom L, Lindroos A, Peltonen M et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surger. N Eng J Med 2004; 351: 2683–93.
29. IDF taskforce on the epidemiology and prevention, 2011.
30. Heber D, Greenway F, Kaplan L et al. Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (11): 4823–43.
31. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009; 122: 249–61.
32. Rodieux F, Giusti V, D’Alessio D et al. Effects of gastric bypass and gastric banding on glucose kinetics and gut hormone release. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 298–305.
33. Svane MS, Bojsen-Møller KN, Madsbad S. Medical therapy versus bariatric surgery of obese patients with Type 2 diabetes. Ugeskr Laeger 2016; 178 (44). pii: V06160418. Danish. PubMed PMID: 27808051.
34. Raveendran AV, Shiji PV, Pappachan JM. Role Of Bariatric Surgery In Type 2 Diabetes. BMH Med J 2017; 4 (1): 6–16.
35. DiGiorgi M, Rosen DJ, Choi JJ et al. Re-emergence of diabetes after gastric bypass in patients with mid-to long-term follow-up. Surg Obes Rel Dis 2010; 6: 249–53.
36. Ramos Y et al. Type 2 diabetes reemergence post-gastric bypass surgery, ENDO 2012: Abstract SAT-161.
37. Dimitriadis GK, Randeva MS, Miras AD. Potential Hormone Mechanisms of Bariatric Surgery. Curr Obes Rep 2017. DOI: 10.1007/s13679-017-0276-5. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 28780756.
38. Evers SS, Sandoval DA, Seeley RJ. The physiology and molecular underpinnings of the effects of bariatric surgery on obesity and diabetes. Ann Rev Physiol 2017; 79: 313–34.
39. Tsoli M, Chronaiou A, Kehagias I et al. Hormone changes and diabetes resolution after biliopancreatic diversion and laparoscopic sleeve gastrectomy: a comparative prospective study. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 667. DOI: 10.1016/j.soard.2012.12.006
40. Lewis GF, Carpentier A, Adeli K, Giacca A. Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes. Endocr Rev 2002; 23: 201–29.
41. Pories W, Dohm G. Full and Durable Remission of Type 2 Diabetes? Through Surgery? Surg Obes Relat Dis 2009; 5 (2): 285–8.
42. Laferrere B, Heshka S, Wang K et al. Incretin levels and effect are markedly enhanced 1 month after Roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 1709–16.
43. Буеверова Е.Л., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Атерогенная дислипидемия и печень. Рос. мед. вести. 2008; 13 (1): 17–23. / Bueverova E.L., Drapkina O.M., Ivashkin V.T. Aterogennaia dislipidemiia i pechen'. Ros. med. vesti. 2008; 13 (1): 17–23. [in Russian]
44. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. / Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Korneeva O.N. Klinicheskie varianty metabolicheskogo sindroma. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2012. [in Russian]
45. Carswell KA, Belgaumkar AP, Amiel SA, Patel AG. A systematic review and meta-analysis of the effect of gastric bypass surgery on plasma lipid levels. Obes Surg 2016; 26 (4): 843–55.
46. Savage DB, Semple RK. Recent insights into fatty liver, metabolic dyslipidaemia and their links to insulin resistance. Curr Opin Lipidol 2010; 21: 329–36.
47. Bechmann LP, Hannivoort RA, Gerken G et al. The interaction of hepatic lipid and glucose metabolism in liver diseases. J Hepatology 2012; 56 (4): 952–64.
48. Rêgo ADS, Zulin A, Scolari S et al. Analysis of obese patients' medical conditions in the pre and postoperative periods of bariatric surgery. Rev Col Bras Cir 2017; 44 (2): 171–8. DOI: 10.1590/0100-69912017002011. English, Portuguese. PubMed PMID: 28658336.
49. Jamal M, Wegner R, Heitshusen D et al. Resolution of hyperlipidemia follows surgical weight loss in patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass surgery a 6-year analysis of data. Surg Obesity Related Dis 2011; 7 (4): 473–9.
50. Silva CF, Cohen L, Sarmento LD et al. Effects of long-term Roux-En-Y gastric bypass on body weight and clinical metabolic comorbidities in bariatric surgery service of a university hospital. Arq Bras Cir Dig 2016; 29 (Suppl. 1): 20–3. DOI: 10.1590/0102-6720201600S10006. English, Portuguese. PubMed PMID: 27683769; PubMed Central PMCID: PMC5064273.
51. Ramos RJ, Mottin CC, Alves LB et al. Effects of size of intestinal diversions in obese patients with metabolic symdrome submitted to gastric bypass. Arq Bras Cir Dig 2016; 29 (Suppl. 1): 15–9. DOI: 10.1590/0102-720201600S10005. English, Portuguese. PubMed PMID: 27683768; PubMed Central PMCID: PMC5064282.
52. Camastra S, Vitali A, Anselmino M et al. Muscle and adipose tissue morphology, insulin sensitivity and beta-cell function in diabetic and nondiabetic obese patients: effects of bariatric surgery. Sci Rep 2017; 7 (1): 9007. DOI: 10.1038/s41598-017-08444-6. PubMed PMID: 28827671; PubMed Central PMCID: PMC5566429.
53. Anderwald CH, Tura A, Promintzer-Schifferl M et al. Alterations in gastrointestinal, endocrine, and metabolic processes after bariatric Roux-en-Y gastric bypass surgery. Diabetes Care 2012; 35 (12): 2580–7. DOI: 10.2337/dc12-0197
54. Rubino F, Nathan DM, Eckel RHet al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by International Diabetes Organizations. Obes Surg 2017; 27: 2. DOI: 10.1007/s11695-016-2457-9
55. Свеклина Т.С. Комплексная клинико-анамнестическая, лабораторно-инструментальная и прогностическая оценка больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и фибрилляцией предсердий. Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. / Sveklina T.S. Kompleksnaia kliniko-anamnesticheskaia, laboratorno-instrumental'naia i prognosticheskaia otsenka bol'nykh arterial'noi gipertenziei v sochetanii s sakharnym diabetom 2 tipa i fibrilliatsiei predserdii. Dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2011. [in Russian]
56. Diez J. Altered regulation of the epithelial sodium channel in hypertension. From genes to therapeutics. J Hypertens 2011; 29 (2): 204–6.
57. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности. Кардиология. 2006; 6: 61–4. / Korneeva O.N., Drapkina O.M. Patogeneticheskie vzaimosviazi arterial'noi gipertenzii i insulinorezistentnosti. Kardiologiia. 2006; 6: 61–4. [in Russian]
58. Goossens GH. The role of adipose tissue dysfunction in the pathogenesis of obesity-related insulinresistance. Physiol Behav 2008; 94 (2): 206–18.
59. Burns J, Ball SG, Worthy G et al. Hypertensive left ventricular hypertrophy: a mechanistic approach to optimizing regression assessed by cardiovascular magnetic resonance. J Hypertens 2012; 30 (10): 2039–46.
60. Govindarajan G. Obesity and hypertension: A clinical update. In: R.Ray, E.Schiffrin, J.R.Sowers, eds. Molecular mechanisms in hypertension. London: Taylor and Francis Pub, 2006; p. 397–406.
61. Wang J, Wang H, Luo W et al. Leptin-induced endothelial dysfunction is mediated by sympathetic nervous system activity. J Am Heart Assoc 2013; 2 (5): e000299.
62. Fernstrom JD, Courcoulas AP, Houck PR, Fernstrom MH. Long-term changes in blood pressure in extremely obese patients who have undergone bariatric surgery. Arch Surg 2006; 141: 276–83.
63. Ahmed AR, Rickards G, Coniglio D et al. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass and Its Early Effect on Blood Pressure. Obes Surg 2008; 19 (7): 845–9.
64. Dallal RM, Hatalski A, Trang A, Chernoff A. Longitudinal analysis of cardiovascular parameters after gastric bypass surgery. Surg Obes Related Dis 2012; 8 (6): 703–9.
65. Hinojosa MW, Varela JE, Smith BR et al. Resolution of systemic hypertension after laparoscopic gastric bypass. J Gastrointest Surg 2009; 13 (4): 793–7.
66. Inzucchi SE. Diagnosis of Diabetes. N Engl J Med 2012; 367 (6): 542–50.
67. Zafar MI, Zheng J, Kong W et al. The Role of Vascular Endothelial Growth Factor-B in Metabolic Homeostasis: Current Evidence. Biosci Rep 2017. pii: BSR20171089. DOI: 10.1042/BSR20171089. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28798193.
68. Салухов В.В., Васильев Е.В., Слесарева Е.Г., Гладышев Д.В. Антропометрические показатели пациентов через 4–8 лет после бариатрических оперативных вмешательств. Мед. акад. журн. 2016; 16 (3): 29–31. / Salukhov V.V., Vasil'ev E.V., Slesareva E.G., Gladyshev D.V. Antropometricheskie pokazateli patsientov cherez
4–8 let posle bariatricheskikh operativnykh vmeshatel'stv. Med. akad. zhurn. 2016; 16 (3): 29–31. [in Russian]
69. Loomba R, Abraham M, Unalp A et al. Association between diabetes, family history of diabetes, and risk of nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis. Hepatology 2012; 56 (3): 943–51.
70. Byrne CD. Dorothy Hodgkin Lecture 2012 Non-alcoholic fatty liver disease, insulin resistance and ectopic fat: a new problem in diabetes management. Diabetic Medicine 2012; 29: 1098–107.
71. Doycheva I, Patel N, Peterson M, Loomba R. Prognostic implication of liver histology in patients with nonalcoholic fatty liver disease in diabetes. J Diabetes Complications 2013; 27 (3): 293–300.
72. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55 (6): 2005–23.
73. Pillaiand AA, Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease: is bariatric surgery the answer? Clinics Liv Dis 2009; 13 (4): 689–710.
74. Walenbergh SM, Koek G, Bieqhs V, Shiri-Sverdlov R. Non-alcoholic steatohepatitis: the role of oxidized low-density lipoproteins. J Hepatology 2013; 58 (4): 801–10.
75. Tilg H, Moschen AR. Evolution of inflammation in nonalcoholic fatty liver disease: the multiple parallel hits hypothesis. Hepatology 2010; 52: 1836–46.
76. Dongiovanni P, Valenti L, Rametta R. Genetic variants regulating insulin receptor signaling are associated with the severity of liver damage in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gut 2010; 59: 267–73.
77. Bower G, Toma T, Harling L et al. Bariatric surgery and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review of liver biochemistry and histology. Obes Surg 2015; 25 (12): 2280–9.
78. Alizai PH, Wendl J, Roeth AA et al. Functional liver recovery after bariatric surgery – a Prospective Cohort Study with the LiMAx Test. Obes Surg 2015; 25 (11): 2047–53.
79. Taitano AA, Markow M, Finan JE et al. Bariatric surgery improves histological features of nonalcoholic fatty liver disease and liver fibrosis. J Gastrointestinal Surgery 2015; 19 (3): 429–37.
80. Lassailly G, Caiazzo R, Buob D et al. Bariatric surgery reduces features of non-alcoholic steatohepatitis in morbidly obese patients. Gastroenterology 2015; 149: 377–88.
81. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatology 2016; 64:1388–402. [in Russian]
82. Ghiassi S, Morton J, Bellatorre N, Eisenberg D. Short-term medication cost savings for treating hypertension and diabetes after gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2012; 8 (3): 269–74.
Количество просмотров: 523
Предыдущая статьяДиабетом можно управлять: вызов привычному образу жизни как надежда наших пациентов
Следующая статьяСамоконтроль гликемии – неотъемлемый компонент успешного лечения сахарного диабета

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир