Хронический гепатит В: естественное течение и исходы заболевания

Consilium Medicum №12 2013 - Хронический гепатит В: естественное течение и исходы заболевания

Номера страниц в выпуске:38-41
Для цитированияСкрыть список
В.Б.Тетова, Н.М.Беляевa . Хронический гепатит В: естественное течение и исходы заболевания. Consilium Medicum. 2013; 12: 38-41
Введение
Хронический гепатит В (ХГВ) в рамках хронической инфекции вируса гепатита В (HBV) является международной проблемой здравоохранения, что обусловлено значительным распространением (около 400 млн хронически инфицированных во всем мире), неблагоприятными отдаленными исходами примерно у 20–40% пациентов с формированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире умирают около 1 млн человек от заболеваний, ассоциированных с HBV.
Последние десятилетия ознаменовались внедрением в клиническую практику молекулярно-биологических методов диагностики, включая полимеразную цепную реакцию, что позволило расширить наши представления о молекулярной биологии, кинетике вируса, а также о патогенезе и прогрессировании заболевания. Установленным является факт внепеченочной репликации HBV и его генетической вариабельности. Выделены новые клинические варианты ХГВ в зависимости от серологического профиля, в том числе вариант латентной HBV-инфекции. У пациентов с латентной инфекцией в сыворотке крови, как правило, определяются изолированные антитела к сердцевинному антигену (anti-HBc) в отсутствие антител к поверхностному антигену (anti-HBs). Латентную HBV-инфекцию выявляют как у «здоровых» доноров, так и у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и ГЦК. Значение латентной HBV-инфекции в структуре хронических заболеваний печени требует дальнейшего изучения.
В течение последней декады лет совершенствуются подходы к этиотропной терапии, а также стали доступными противовирусные препараты нового поколения – нуклеозидные/нуклеотидные аналоги.

Вирус гепатита В
HBV – один  из вирусов, ответственных за развитие хронического гепатита у человека. Принадлежит к семейству вирусов Hepadnaviridae, которые кодируют свой генетический материал в короткую, частично двухцепочечную, циркулярную молекулу ДНК. Семейство Hepadnaviridae и входящий в него HBV обладают молекулярными и биологическими особенностями, отличными от всех ранее известных групп вирусов. Полагают, что поражение гепатоцитов возникает не в результате прямого цитопатического действия HBV, а является иммунно-опосредованным [1–3]. HBV – стабильный микроорганизм, и его инфекционный потенциал значительно превышает таковой в сравнении с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающим СПИД. На самом деле HBV в 100 раз более заразен, чем ВИЧ. Он обнаруживается в крови и других биологических жидкостях организма. По сравнению с РНК-содержащими вирусами HBV более устойчив как во внешней, так и во внутренней среде. Он может сохранять свою жизнеспособность вне организма, в засохшей крови на одежде и других поверхностях в течение более 4 нед. Период полужизни вируса в крови составляет 4–12 ч. HBV способен интегрироваться в геном человека, не экспрессируя при этом нуклеокапсидные протеины, и таким образом уклоняется от иммунного контроля.
Установлена генетическая вариабельность HBV. Определено 8 основных генотипов HBV (A–H), дифференцированных на основании изучения вариабельности преимущественно S-гена. Клинические аспекты генетической вариабельности HBV пока остаются предметом дискуссий, однако ряд данных позволяет говорить о том, что некоторые генотипы вируса различаются чувствительностью к противовирусной терапии, риском хронизации, темпами прогрессирования поражения печени. Наиболее изученными и распространенными являются 4 генотипа вируса – A, B, C и D.

Терминология
В табл. 1 приведены некоторые из наиболее распространенных терминов, используемых в обсуждении гепатита В. Наружная составляющая вируса была определена как поверхностный антиген гепатита В (HBsAg). Основной (ядерный) компонент содержит эндогенную ДНК и ядерный антиген вируса (HBcAg). Присутствие HBsAg, анти-HBs и анти-HBc используется для классификации пациентов с острой или хронической инфекцией. Третий антиген, ассоциированный с инфекционной активностью, – е-антиген (HBeAg) – был впервые описан в 1972 г. [3–5].

7-t1.jpg

Структура HBV: ключевые антигены
HBV-вирионы – двуоболочечные частицы около 41 нм в диаметре. Внешняя оболочка вириона содержит 3 гликопротеина, или поверхностных антигена, включая наиболее активно продуцируемый S-протеин, известный как HBsAg. Внутренний структурный капсид состоит из core-белка (HBcAg), который охватывает вирусную ДНК HBV и полимеразу.
Геном HBV состоит из 4 открытых рамок считывания: S, С, Р и X. Первая открытая рамка считывания, pre-S-S, кодирует 3 вирусных поверхностных антигена, в том числе HBsAg. Регион С кодирует core-HBcAg и е-HBeAg. HBeAg не играет никакой роли в процессе вирусной сборки или репликации, и его функция неясна. P-кодирующий регион является специфическим для вирусной полимеразы, многофункционального фермента, участвующего в синтезе ДНК и РНК инкапсидации. X-открытая рамка считывания кодирует вирусный х-белок (HBхAg), который модулирует передачу сигналов клетками-хозяевами и влияет на экспрессию генов вируса и пациента как непосредственно, так и косвенно. Активность х-белка абсолютно необходима для репликации вируса в естественных условиях и его распространения [6–8].
В настоящее время идентифицировано 8 генотипов (A–H) HBV на основе межгрупповых различий во всей нуклеотидной последовательности на 8% и более. Корреляция генотипа относительно клинических исходов и ответа на лечение не очень хорошо изучена.

Жизненный цикл
Прежде всего частицы HBV связываются с гепатоцитами и затем проникают в них. После проникновения в цитоплазму вирусная частица теряет внешнюю оболочку, что позволяет «расслабиться» кольцевидной ДНК. Минус-нить ДНК HBV является полноценной, замк­нутой, имеет полную длину, а вирусная полимераза должна способствовать завершению репликации плюс-нити, которая составляет 50–80% от длины минус-нити. Затем полная двуцепочечная HBV ДНК проникает в ядро  и превращается ферментами клетки-хозяина в молекулу cccDNA (ковалентно замкнутую циркулярную ДНК) [9].
В ядре образуются четыре варианта мРНК. Три варианта из четырех используются в качестве шаблонов для синтеза белка. Четвертый вариант мРНК перемещается в цитоплазму. Эта мРНК кодирует шаблон для вирусных белков, таких как HBsAg, вирусный core-протеин, и в меньшей степени – ДНК-полимеразу. ДНК-полимераза связывается с мРНК и способствует образованию нуклеокапсидов. После этапа заключения в нуклеокапсид мРНК служит шаблоном для обратной транскриптазы в процессе синтеза ДНК HBV. Определенная часть образованных нуклеокапсидов в эндоплазматическом ретикулуме приобретает вирусные оболочки, а затем попадает в кровеносное русло в виде вирионов.
Помимо этого, частично двухцепочечная ДНК перемещается в ядро, где она превращается в cccDNA, увеличивая ядерные запасы ДНК HBV в инфицированных клетках.
HBV-мутанты
HBV имеет частоту мутаций приблизительно 10-кратно выше, чем у других ДНК-содержащих вирусов, что обусловлено высокой скоростью репликации. Так, за 1 сут может синтезироваться до 1011 вирионов. По частоте развития мутаций гепаднавирусы занимают промежуточное положение между ДНК- и РНК-вирусами. Мутации могут возникать в любом из 4 генов HBV. Четыре вида HBV являются существенными – это «дикий тип» HBV (наиболее часто наблюдается при HBeAg-позитивном гепатите) и три часто встречающихся мутанта вирусов precore, core promoter и тирозин-метионин-аспартат-аспартат (YMDD).
Наиболее распространенные естественно образующиеся мутантные варианты HBV включают precore stop codon и двойные мутации в core-промоторном регионе. Подавляющее большинство пациентов с хроническим HBeAg (-) негативным гепатитом содержат HBV precore-вариант в их сыворотке. Наиболее распространенные precore-мутации представлены замещением G (гуанина) на А (аденин), что блокирует продукцию HBeAg. Вариант precore появляется примерно во время HBeAg-сероконверсии, он был обнаружен более чем у 70% лиц с генотипом D и почти у 50% лиц с генотипом В, но редко – при генотипе А. Общая распространенность core-промоторного варианта, который подавляет синтез HBeAg, составляет около 44%. Эта мутация более равномерно распределена между четырьмя основными генотипами. Сочетание precore и core-промоторного вариантов наиболее часто обнаруживалось у пациентов с генотипом D. Пациенты с precore и core-промоторными вариантами мутаций имели более высокие уровни ДНК HBV, чем лица, которые не имели этих мутаций [10–12].
Мутации генома HBV возникают также в результате индукции лекарственной терапией. У пациентов, получавших ламивудин 100 мг 1 раз в день, в 24% случаев формируются YMDD-мутации (диапазон в 4 исследованиях: 16–32%) на 52-й неделе лечения. Также наблюдалось формирование мутаций при лечении адефовиром, частота развития мутантных вариантов составила около 1,8% на 97–144-й неделе.

Глобальное значение гепатита B
Примерно 2 млрд человек в мире имеют признаки контакта с HBV, около 350–400 млн из них – лица, являющиеся хроническими носителями HBV, у 15–40% этих пациентов в будущем разовьется цирроз печени, печеночная недостаточность или ГЦК. По оценкам, примерно 500 тыс.–1 млн человек ежегодно умирают от заболеваний печени, связанных с HBV. Заболеваемость ГЦК увеличилась по всему миру, насчитывая 300–500 тыс. летальных случаев ежегодно [13–16]. В России более 5 млн инфицированных HBV (табл. 2).

7-t2-3.jpg

Географическое распределение
Идентифицировано 8 генотипов HBV. На территории России наиболее распространены генотипы А и D. Генотипы А, В, С и D оказались наиболее распространенными в США. По данным исследований, генотипы А и D чаще определялись у лиц белой расы и афроамериканских пациентов, в то время как генотипы В и С были преобладающими среди пациентов азиатской популяции. Ассоциация между прогрессированием заболевания и формированием ГЦК между определенными генотипами не была четко обозначена [11, 17].

Клиническая значимость
Появляются отдельные данные относительно изучения связи HBV-генотипа и возможностей терапии. Например, HBeAg-сероконверсия, как было заявлено, будет выше при генотипе А в сравнении с генотипом D и при генотипе B в сравнении с генотипом С. Однако история HBV-генотипов и изучение их значения для клинических исходов продолжают развиваться и в настоящее время должны оставаться предметом исследования [8].

Пути передачи HBV
Вирус содержится в разных жидкостях и секретах организма человека. Помимо крови, HBV также может определяться в сперме, вагинальном секрете, грудном молоке, менструальной крови, амниотической, асцитической, плевральной жидкостях, поте, слюне, кале, моче, желчи, панкреатическом соке, слезной и суставной жидкостях. Инфекциозность HBV 10- и 100-кратно превышает инфекциозность вируса гепатита С (HCV) и ВИЧ соответственно. Основные пути передачи: перинатальный, половой, контакт с кровью или инфицированными медицинскими инструментами.
Передача инфекции гепатита В варьирует и имеет отличия в разных регионах мира. В развивающихся странах или высокоэндемичных регионах, таких как Юго-Восточная Азия, Китай и Африка, наиболее распространенным путем передачи HBV является перинатальный путь (вертикальный) либо передача инфекции от одного ребенка к другому (горизонтальный). В более развитых странах и районах с низкой эндемичностью, включая Северную Америку, Западную Европу и Австралию, в большинстве случаев HBV-инфекция приобретается в начале взрослой жизни при внутривенном введении наркотиков, при заражении медицинских работников или половых контактах (по горизонтали). Тем не менее у 20–30% пациентов нет четкой идентификации факторов риска, возможно, из-за нежелания сообщать о причинах, связанных с поведением и жизненным стилем, сопряженным с высоким риском [15, 18, 19].

Группы риска
Выделены следующие группы населения, которые подвергаются риску заражения HBV:
1) дети иммигрантов и прибывшие из стран с высокой распространенностью HBV;
2) инъекционные наркоманы;
3) лица с венерическими заболеваниями в анамнезе/наличием нескольких половых партнеров;
4) мужчины, практикующие секс с мужчинами;
5) бытовые контакты с хронически инфицированными лицами;
6) дети, рожденные от инфицированных матерей;
7) работники здравоохранения;
8) пациенты находящиеся  на  гемодиализе;
9) половые контакты с инфицированными лицами;
10) лица, находящиеся в закрытых учреждениях (тюрьмы, колонии, детские дома, интернаты и дома престарелых);
11) реципиенты донорской крови.

Гепатит В – многовариантное заболевание
Как известно, спектр инфекции гепатита В может варьировать от острой (субклинической, манифестной, фульминантной) формы заболевания до хронической. Естественное течение хронической HBV-инфекции является сложным и зависит от ряда факторов, включая возраст пациента при заражении, уровень виремии и иммунный статус. В целом клиническое течение и исход хронической HBV-инфекции зависят от взаимоотношений вируса и иммунных реакций организма и варьируют от статуса «неактивных носителей» HBsAg до статуса хронического гепатита и осложнений ХГВ, таких как, цирроз печени и ГЦК [20].

Фазы
Принято выделять фазы хронического гепатита:
1) фаза иммунной толерантности;
2) ХГВ;
3) неактивного носительства гепатита B (или бессимптомная).
Иммунотолерантная фаза обычно имеет место после перинатальной передачи вируса и характеризуется положительным HBeAg, высоким уровнем ДНК HBV, нормальным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) и отсутствием или минимальным гистологическим воспалением печени. Фаза ХГВ обычно наблюдается после горизонтальной передачи HBV в раннем детстве или зрелом возрасте. Лица могут быть HBeAg-положительными или HBeAg-отрицательными. Как правило, они имеют повышенный уровень АЛТ, а также высокую вирусную нагрузку HBV ДНК. ХГВ также характеризуется активным печеночным воспалением, которое определяется при биопсии печени. Приблизительно от 70 до 80% неактивных носителей останутся в этой фазе в течение неопределенного срока. В это же время от 10 до 20% пациентов вернутся к HBeAg-позитивному статусу. У неопределенной части сформируется хронический анти-HBe-позитивный гепатит [17].

Динамика HBV-репликации и клинического течения
Инфекция HBV является динамическим процессом с наличием репликативной и нерепликативной фаз. Фаза иммунной толерантности характеризуется циркуляцией HBsAg, HBeAg и высокими сывороточными уровнями ДНК HBV. Обычно эта фаза происходит при перинатальной передаче вируса и может длиться десятилетиями. Пациенты, как правило, не имеют симптомов заболевания, с нормальным или слегка повышенным уровнем АЛТ и минимальными гистологическими воспалительными изменениями в печени, что свидетельствует об отсутствии или минимальном иммунном ответе к инфицированным гепатоцитам.
В ходе хронической HBV-инфекции иммунная система теряет свою терпимость к вирусу, и инфекция может войти в фазу иммунной активности/реактивации, ассоциированную с некоторым уменьшением концентрации ДНК HBV, повышением уровня АЛТ и увеличением гистологической активности, отражая иммуноопосредованный лизис инфицированных гепатоцитов. Эта фаза иммунной активности может длиться несколько месяцев или лет.
Третья, низкорепликативная, или нерепликативная, фаза происходит после сероконверсии от HBeAg к антителам к HBeAg (анти-HBe). Этой фазе обычно предшествует значительное снижение сывороточной ДНК HBV до неопределяемых уровней с нормализацией уровня АЛТ и разрешением некротического воспаления печени. Эта фаза также известна как фаза «неактивного носительства» HBsAg. Она может длиться достаточно долго. У определенной части «неактивных носителей» может спонтанно или вследствие иммунной супрессии возобновиться репликация HBV с повышением сывороточного уровня ДНК HBV с или без HBeAg-сероконверсии и повышением уровня АЛТ [20].

Характеристики HBeAg-негативного ХГВ
HBeAg-негативный ХГВ распространен по всему миру и стал одной из основных проблем здравоохранения в связи с его высокой эндемичностью и хроническим статусом. Пациенты с HBeAg-негативным ХГВ чаще всего представлены лицами мужского пола в возрасте 36–45 лет. Имеющиеся данные показывают, что активность печеночного процесса более выражена, а также заболевание значительно более продвинуто у HBeAg-негативных пациентов в сравнении с HBeAg-позитивными лицами. Эта форма ХГВ, как правило, имеет большую прогрессию, а также при ней редко наблюдаются спонтанные устойчивые ремиссии. Признаки этого варианта заболевания включают постоянную перемежающуюся репликацию HBV, выраженное некровоспаление в печени, прогрессирующий фиброз. По оценкам некоторых исследований, около 40% HBeAg-негативных пациентов с ХГВ имели гистологически подтвержденный цирроз печени [20, 21].

Долгосрочные исходы
Прогрессия
Активность заболевания может возобновляться на протяжении естественного течения ХГВ, и повторные эпизоды могут приводить к прогрессирующим фиброзу и циррозу печени, а также способствовать канцерогенезу. В отсутствие лечения типичным является переход от цирроза печени к декомпенсированному циррозу. Пациенты с такой разновидностью заболевания являются кандидатами на трансплантацию печени, без которой может наступить смерть от конечной стадии заболевания органа [22–24].

Патогенез HBV-инфекции
Иммунные реакции на HBV и их роль в патогенезе гепатита не до конца понятны. Исследования на животных моделях, однако, показали, что количество гепатоцитов, поврежденных непосредственно вирусом, может быть относительно небольшим. Это соотносится с постулатом, что HBV не обладает прямым цитопатическим действием. Поражение печени и других органов при HBV-инфекции обусловлено иммунными реакциями организма на внедрение вируса. Степень выраженности иммунного ответа зависит от факторов вируса (инфицирующая доза, механизм заражения, генотип и вариабельность вируса) и от факторов пациента (возраст на момент инфицирования, половая и этническая принадлежность, а также генетические и иммунные факторы). Доминирующими в иммунном ответе организма являются Т-клеточные цитотоксические реакции, которые ответственны за лизис инфицированных гепатоцитов. Деструкция гепатоцитов, вероятно, обусловлена как первичным, так и вторичным воспалительным ответом, инициированным цитотоксическими Т-лимфоцитами. При поражении печени в рамках первичной инфекции уровни АЛТ не увеличиваются до момента, пока вирусная инфекция не будет достаточно хорошо распознана, что отражает время, необходимое для формирования и реализации Т-клеточного иммунного ответа, который и вызывает печеночное повреждение [25, 26].
Клиренс HBV-инфекции почти из всех гепатоцитов без признаков массивной деструкции демонстрирует необычайный потенциал нецитолитических механизмов деструкции.

Значение HBV DNA/вирусной репликации
У большинства лиц с HBV-инфекцией не будут формироваться те или иные заболевания, ассоциированные с этой хронической инфекцией. Тем не менее у некоторых из них сформируется хроническое заболевание печени, характеризующееся повышенным уровнем АЛТ и ухудшением гистологической картины, которое может привести к циррозу печени или ГЦК. В некоторых случаях инфекция HBV может непосредственно привести к ГЦК.

Факторы риска прогрессии до цирроза печени
Вероятность развития цирроза может быть связана с рядом факторов, которые ассоциированы с вирусом, пациентом и другими обстоятельствами. К факторам вируса отнесены уровень виремии, генотип (С>В; Д>А), мутации (core-promoter, pre-S). Исследования HBeAg-негативных пациентов азиатской популяции показывают, что С-генотип HBV коррелирует с повышенным риском развития цирроза печени по сравнению с B-генотипом HBV, но не core promoter или precore-мутантным вариантом вируса. Кроме того, исследования показывают, что у HBeAg-негативных пациентов вероятность формирования цирроза печени выше, чем у HBeAg-позитивных пациентов [20].
К факторам пациента относятся следующие: возраст (>40 лет); мужской пол, высокая активность воспаления, выраженный фиброз при обследовании (F3); генетическая предрасположенность и коинфекция с HCV и вирусом гепатита D (HDV) или ВИЧ. Кроме того, наличие выраженного фиброза и активность некротического воспаления на момент диагностики ассоциированы с более высокой скоростью прогрессии до цирроза печени.
Другие факторы риска развития цирроза при хронической HBV-инфекции включают злоупотребление алкоголем, ожирение, стеатоз печени, сахарный диабет, курение.

Факторы риска прогрессии до ГЦК
Среди важных этиологических факторов развития ГЦК рассматривают длительную персистенцию HBV наряду с HСV и алкоголем. Факторы прогрессирования ХГВ до ГЦК включают факторы пациента, вирусные и внешние факторы. Заболеваемость ГЦК от 3 до 6 раз выше у мужчин, чем у женщин. Пожилой возраст, длительное инфицирование HBV также являются факторами риска. Заболеваемость ГЦК не отличается среди пациентов, которые были HBeAg-положительными или HBeAg-отрицательными/HBV ДНК-положительными или HBeAg-отрицательными/HBV ДНК-отрицательными на момент установления диагноза. Злоупотребление алкоголем и коинфекция с HDV или HCV также повышают риск развития ГЦК. HDV-инфекция была ассоциирована с 3-кратным увеличением риска развития гепатоцеллюлярного рака [20].

Заключение
1. Клинический спектр HBV-инфекции достаточно вариабелен, что отражается в различии статуса заболевания от острого до ХГВ, а также возможности формирования жизнеугрожающих состояний – цирроза печени и ГЦК.
2. Превалирование HBeAg-негативного варианта ХГВ имеет особое значение в контексте прогрессии заболевания и ухудшения прогноза отдаленных исходов.
3. Летальность от HBV-ассоциированных заболеваний по-прежнему занимает 10-е место среди лидирующих причин смерти во всем мире.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Ott MJ, Aruda M. J Pediatr Health Care 1999; 13 (5): 211–6.
2. Ribeiro RM, Lo A, Perelson AS. Microbes and Infection 2002; 4: 829–35.
3. CDC. MMWR 2003; 52: 1–33.
4. Mahoney FJ. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 351–66.
5. Funk ML, Rosenberg SM, Lok ASF. J Viral Hepat 2002; 9: 52–61.
6. Adapted from Ganem D, Prince AM. N Engl J Med 2004; 350: 1118–29.
7. Adapted from Liang TJ, Ghany M. N Engl J Med 2002; 347: 208–10.
8. Fung SK, Lok ASF. Hepatology 2004; 40: 790–2.
9. Lai C, Yuen M. J Med Virol 2000; 61: 367–73.
10. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 87–106.
11. Chu C, Keeffe EB, Han SH et al. Gastroenterology 2003; 125: 444–51.
12. HEPSERAR (adefovir dipivoxil). Treatment Guide [package insert]. Foster City, CA: Gilead Sciences, Inc 2004.
13. WHO Fact Sheet 24, available at www.who.int 2004.
14. Conjeevaram HS, Lok ASF. J Hepatology 2003; 38: S90–S103.
15. Lee WM. N Engl J Med 1997; 337: 1733–45.
16. Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346: 1682–3.
17. McMahon BJ. Sem Liver Dis 2004; 24: 17–21.
18. Fung SK, Lok ASF. Hepatology 2004; 40: 790–2.
19. Lavanchy D. J Viral Hepat 2004; 11 (2): 97–107.
20. CDC Fact Sheet. 2004; http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/
21. Fattovich G. Sem Liver Dis 2003; 23: 47–58.
22. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ et al. N Engl J Med 2003; 348: 800–7.
23. Torresi J, Locarini S. Gastroenterology 2000; 118: S83–S103.
24. Fattovich G, Giustina G, Schalm SW et al. Hepatology 1995; 21: 77–82.
25. Perrillo RP, Wright T, Rakela J et al. Hepatology 2001; 33: 424–32.
26. Averett DR, Mason WS. Viral Hepatitis Reviews 1995; 1: 129–42.
27. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SHB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 87–106.
28. Centers for Disease Control. Hepatitis B Fact Sheet, 2004. www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/fact.htm
Количество просмотров: 1969
Предыдущая статьяНоровирусная инфекция
Следующая статьяСовременные аспекты токсоплазмоза

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир