Нью-Йорк, 12 мая 2017 г. XVII International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (iwCLL) Экспертный cовет Вопросы лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом и сопутствующими заболеваниями Резолюция №01 2017

Онкология Современная онкология - Нью-Йорк, 12 мая 2017 г. XVII International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (iwCLL) Экспертный cовет Вопросы лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом и сопутствующими заболеваниями Резолюция

Номера страниц в выпуске:85-86
Для цитированияСкрыть список
Нью-Йорк, 12 мая 2017 г. XVII International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (iwCLL) Экспертный cовет Вопросы лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом и сопутствующими заболеваниями Резолюция . Современная онкология. 2017; 01: 85-86
Участники экспертного совета
Поддубная Ирина Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующая кафедрой онкологии, проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заслуженный деятель образования РФ, Москва
Loic Ysebaert – профессор гематологии, CHU de Toulouse, IUC-Toulouse Oncopole, Service des Maladies du Sang, участник Французской кооперативной группы по изучению хронического лимфолейкоза (FILO), член Научного комитета ассоциации по изучению лимфом (LYSA) во Франции, а также Международного общества гериатрической онкологии (SIOG), Франция
Птушкин Вадим Вадимович – доктор медицинских наук, заместитель главного врача по гематологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина», главный гематолог Москвы, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, заведующий отделом инновационных методов лечения подростков и взрослых ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва
Никитин Евгений Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры гематологии и трансфузиологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий дневным стационаром ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина», Москва 
Бабичева Лали Галимовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Самойлова Ольга Сергеевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением гематологии ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», главный внештатный гематолог Минздрава России по ПФО, г. Нижний Новгород
Капланов Камиль Даниялович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением гематологии ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер», главный специалист-гематолог Комитета по здравоохранению администрации Волгоградской области, ассистент кафедры онкологии с курсом онкологии и гематологии ФУВ ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Волгоград

Для цитирования: Экспертный cовет. Вопросы лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом и сопутствующими заболеваниями. Резолюция. Современная Онкология. 2017; 19 (1): 85–86.

Advisory Board Treatment of unfit patients with chronic lymphocytic leukemia  Resolution


For citation: Advisory Board.­ Treatment of unfit patients with chronic lymphocytic leukemia. Resolution. Journal of Modern Oncology. 2017; 19 (1): 85–86.


Определение тактики лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом и сопутствующими заболеваниями

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид лейкозов у взрослого населения. В Европе от ХЛЛ умирают около 10 тыс. человек ежегодно. ХЛЛ в настоящее время остается неизлечимым заболеванием, при этом большинство пациентов составляют люди старше 60 лет. Медиана возраста на момент установления диагноза в европейских странах составляет 69 лет, а в России – 61 год. Это доказывает то, что основной контингент пациентов с ХЛЛ представлен активным, трудоспособным населением. По данным официальной статистики в 2015 г. в Российской Федерации было диагностировано 4035 случаев ХЛЛ [1].
Соматическое состояние пациентов на момент постановки диагноза зачастую отягощено сопутствующей патологией и/или физиологическим снижением функции органов. Значимая сопутствующая патология (наиболее распространенная – заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет) встречается у 46% пациентов с впервые диагностированным ХЛЛ [2]. В связи с этим возраст, число и тяжесть сопутствующих заболеваний в большей мере влияют на цели лечения. Сопутствующая патология также усугубляет осложнения, индуцированные агрессивной терапией. 
Однако основные терапевтические режимы (FCR, BR) изучены в популяции пациентов с медианой возраста 57–65 лет без значимых сопутствующих заболеваний. В реальной клинической практике существует потребность в более эффективных и безопасных лекарственных препаратах.
Выбор терапии у больных ХЛЛ основывается на 3 группах факторов:
1. Клинические особенности заболевания: тяжесть клинических проявлений, наличие факторов неблагоприятного прогноза (делеция 17p, мутация TP53).
2. Состояние больного: возраст, соматический статус, сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни, не связанная с ХЛЛ.
3. Факторы, связанные с лечением: наличие противопоказаний к данному препарату, качество, продолжительность ответа и токсичность ранее проводившегося лечения [2, 3].
Для оценки коморбидности у онкогематологических больных используются ряд шкал, большинство из которых не валидированы для пациентов с ХЛЛ. Наиболее часто используется шкала CIRS (Cumulative Illness Rating Score). Показано, что наличие сопутствующих заболеваний ухудшает результаты терапии с использованием FCR. 
Крайне неблагоприятно сказывается на беспрогрессивной выживаемости и общей выживаемости нарушение почечной функции, частота которой увеличивается с возрастом.
По данным регистра Российского общества онкогематологов, число пациентов с ХЛЛ, имеющих 2 сопутствующих заболевания, составляет 21%, а 3 и более – 29%. По данным Московского регистра (автор Е.А.Никитин), основной контингент пациентов с ХЛЛ в РФ – это больные с сопутствующей патологией. Они составляют 80% от общего числа пациентов регистра больных ХЛЛ. Число пациентов с 2 сопутствующими заболеваниями в регистре составляет 21%, с 3 и более – 29%. Чаще всего пациенты страдают заболеваниями сердца (32%), сосудов (48%), дыхательной системы (17%), верхних отделов желудочно-кишечного тракта (18%), печени (15%), эндокринной системы (15%) и почек (11%) [4].
Значительная часть пациентов из данной группы не может получить стандартную иммунохимиотерапию по схеме FCR в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Режимы FCR и BR не были исследованы у пожилых коморбидных пациентов с CIRS>6 в рамках крупных рандомизированных исследований. И результаты исследований на молодых сохранных больных указанных высокотоксичных схем не должны быть экстраполированы на пожилых коморбидных пациентов, что отмечено самими исследователями в публикациях в международных научных изданиях. У данного контингента больных часто используется хлорамбуцил или его комбинация с ритуксимабом, значительно уступающие по своей эффективности схеме FCR. 
Эффективность обинутузумаба доказана в рамках клинического исследования III фазы – CLL11, единственного исследования терапии 1-й линии на типичной популяции больных ХЛЛ – старше 60 лет и с наличием сопутствующих заболеваний (в том числе сердечно-сосудистая патология, заболевания почек и сахарный диабет), которые составляли 78% от всех включенных пациентов. Обинутузумаб – первый лекарственный препарат, который доказал свое превосходство в комбинации с хлорамбуцилом (по сравнению с комбинацией хлорамбуцил и ритуксимаб) для лечения больных ХЛЛ с сопутствующей патологией, статистически значимо увеличив выживаемость без прогрессирования на 14 мес. Время же до следующей терапии у пациентов на комбинации обинутузумаб + хлорамбуцил составило 51,1 мес [5, 6].
Еще одна группа пациентов с ХЛЛ нуждается в применении менее агрессивной, но при этом эффективной терапии – это пациенты с ХЛЛ со стадией Binet C. Больным с опухолевой инфильтрацией костного мозга и низкими резервными возможностями кроветворения нежелательно назначение препаратов с высокой гематологической токсичностью. 
Комбинация обинутузумаба и хлорамбуцила является терапией выбора для пациентов с ХЛЛ и сопутствующей патологией (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, сахарный диабет) [3] а также со стадией Binet C. Поэтому комбинация высокоэффективного моноклонального антитела (обинутузумаб) с наименее токсичным химиотерапевтическим агентом (хлорамбуцил) может послужить решением этой проблемы. 
Включение обинутузумаба (Газива®) в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и в Перечень лекарственных препаратов по дорогостоящим нозологиям позволит существенно улучшить результаты лечения и прогноз у данной категории пациентов.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. / Zlokachestvennye novoobrazovaniia v Rossii v 2015 godu (zabolevaemost' i smertnost'). Pod red. A.D.Kaprina, V.V.Starinskogo, G.V.Petrovoi. M.: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU «NMIRTs» Minzdrava Rossii, 2017. [in Russian]
2. Thurmes P et al. Comorbid conditions and survival in unselected, newly diagnosed patients with chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 2008; 49 (1): 49–56.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под ред. И.В.Поддубной, В.Г.Савченко. М., 2016. / Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu limfoproliferativnykh zabolevanii. Pod red. I.V.Poddubnoi, V.G.Savchenko. M., 2014. [in Russian]

4. Никитин Е.А. Особенности пациентов с хроническим лимфолейкозом в России – данные Российского регистра больных онкогематологическими заболеваниями. Доклад на XII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», 22–23 октября 2015. / Nikitin E.A. Osobennosti patsientov s khronicheskim limfoleikozom v Rossii – dannye Rossiiskogo registra bol'nykh onkogematologicheskimi zabolevaniiami. Doklad na XII Rossiiskoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Zlokachestvennye limfomy», 22–23 oktiabria 2015. [in Russian]
5. Goede V, Fischer K, Busch R et al. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 2014; 370: 1101–10.
6. Goede V, Cramer P, Busch R et al. Interactions between comorbidity and treatment of chronic lymphocytic leukemia: results of German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group trials. Haematologica 2014; 99 (6): 1095–100.
Количество просмотров: 659
Предыдущая статьяСобственный опыт использования эпоэтина-a (Эральфон®) в лечении анемии, индуцированной воздействием цитостатиков
Следующая статьяМосква, 7 апреля 2017 г. Круглый стол Актуальные вопросы и перспективы организации медицинской помощи пациентам онкогематологического профиля в 2017 г. Резолюция

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир