Клинический случай применения лапатиниба в комбинации с капецитабином у пациентки с церебральным метастазом HER-2-позитивного рака молочной железы №03 2011

Онкология Современная онкология - Клинический случай применения лапатиниба в комбинации с капецитабином у пациентки с церебральным метастазом HER-2-позитивного рака молочной железы

Номера страниц в выпуске:77-84
Для цитированияСкрыть список
А.В.Давыденков, Ю.С.Овчинникова . Клинический случай применения лапатиниба в комбинации с капецитабином у пациентки с церебральным метастазом HER-2-позитивного рака молочной железы . Современная онкология. 2011; 3: 77-84
Резюме
Индивидуальный подход к выбору оптимальной терапевтической тактики в современных условиях позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с HER-2-позитивным раком молочной железы, в том числе и с распространенными стадиями.
В арсенале онкологов существуют 2 препарата направленного действия против HER-2-рецепторов: трастузумаб и лапатиниб. Лапатиниб, являясь малой молекулой, проникает через гематоэнцефалический барьер и обеспечивает высокий терапевтический эффект при метастазах рака молочной железы в ЦНС. В данной статье представлен клинический случай применения лапатиниба у пациентки 32 лет с метастазами HER-2-позитивного рака молочной железы в головной мозг. Комбинация лапатиниба с капецитабином позволила продлить пациентке период жизни без прогрессирования заболевания на 22+ мес. Несмотря на локализацию метастатического очага в ЦНС, постоянный прием противоопухолевой терапии, пациентка вернулась к своей работе и полностью социально адаптирована.
Ключевые слова: рак молочной железы, HER-2, метастазы в ЦНС.
Lapatinib in combination with capecitabine in patient with brain metastases of HER-2+ breast cancer. Case report
A.V.Daviydenkov, J.S.Ovchinnikova
Regional Oncology Center, Murmansk

Summary
Individual treatment strategy can significantly improve treatment outcomes  in patients with HER2+ breast cancer (BC), including advanced stages.  There are two targeted agents, actually approved for the treatment of  HER2+  BC: trastusumab and lapatinib. Lapatinib is a small molecule which was shown to be able to cross the blood-brain barrier. This makes lapatinib  efficient  in treatment of patients with  brain metastases.. In this  report  we present a case  of the 32-year-old female with HER2+ BC and brain metastases, who received a combination of lapatinib and capecitabine.  This combination resulted in the increase of time to progression for up to 22+ months. It also significantly improved the QoL and social adaptation  of the patient and enabled her to work.

Сведения об авторах
А.В. Давыденков – врач-онколог, зам. гл. врача Областного онкологического центра, Мурманск
Ю.С.Овчинникова – врач-онколог, зав. дневным стационаром Областного онкологического центра, Мурманск.
E-mail: rus51onco@gmail.com

Несмотря на значительные успехи онкофармакологии, диссеминированный рак молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день продолжает оставаться неизлечимым заболеванием. Однако последовательное назначение противоопухолевых агентов и их комбинаций позволяет в ряде случаев не только пролонгировать жизнь пациенток с данной патологией, но и улучшать ее качество. Важным фактором в назначении адекватного лечения является индивидуальный подход, основанный главным образом на молекулярно-генетической диагностике, позволяющей определить мишени для целенаправленной терапии [1].
Появление в конце 90-х годов прошлого века препарата направленного действия против HER-2-рецептора – трастузумаба – изменило прогноз для пациенток с HER-2-позитивным РМЖ в сторону значимого улучшения. Препарат доказал свою эффективность как при распространенном, так и при раннем РМЖ [2–4]. Однако около половины пациенток с HER-2-позитивным РМЖ остаются исходно не чувствительными к трастузумабу, или у них развивается резистентность к этому препарату в процессе терапии [5, 6].
С 2008 г. в России разрешен к применению еще один препарат направленного действия, эффективный для лечения пациентов с HER-2-позитивным РМЖ даже при прогрессировании на трастузумабе – лапатиниб (Тайверб®) [7]. Лапатиниб способен блокировать на внутриклеточном уровне не только рецептор HER-2, но и рецептор EGFR (ErbB1). Реализация эффекта на внутриклеточном уровне – блокада тирозинкиназных рецепторов эпидермального фактора роста 1 и 2-го типов (EGFR, HER-2) во многих случаях позволяет преодолеть резистентность опухоли к трастузумабу. Это было неоднократно доказано как в многоцентровых клинических исследованиях [8], так и в повседневной клинической практике. Кроме того, являясь малой молекулой, лапатиниб способен проникать через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает его противоопухолевую активность при метастатическом поражении головного мозга – локализации, весьма характерной для HER-2-позитивного РМЖ.
В настоящей статье представлен клинический случай применения лапатиниба в комбинации с капецитабином у пациентки с прогрессированием РМЖ на терапии трастузумабом в адъювантном режиме.
Пациентка Я., 32 лет, обратилась в Мурманский ООД в октябре 2007 г. с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. На момент постановки диагноза менструальная функция была сохранена. По данным маммографии в верхненаружном квадранте правой молочной железы визуализировалось образование 4,4¥3 см с лучистыми контурами и микрокальцинатами, кожа над ним была утолщена. В подмышечной области справа определялся лимфоузел до 3 см в диаметре. Гистологический тип опухоли: железистый рак с умеренной дифференцировкой клеток. Рецепторный статус опухоли по данным иммуногистохимического анализа: наличие экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, HER-2-рецепторов – 3+. Диагноз при постановке на учет: «рак правой молочной железы Т2N1М0, II-В стадии (вторичная отечно-инфильтративная форма)».
С учетом наличия отечно-инфильтративного компонента было принято решение начать лечение с неоадъювантной химиотерапии по схеме доксорубицин/паклитаксел (АТ). На фоне 4 циклов терапии размеры первичной опухоли сократились до 2,5 см, подмышечный лимфоузел справа – до 1 см в диаметре, что было расценено как частичная регрессия. В январе 2008 г. выполнена радикальная мастэктомия по Маддену. В послеоперационном периоде пациентка получила 2 цикла адъювантной терапии по схеме АТ и лучевую терапию на послеоперационный рубец и зоны регионарного лимфооттока (СОД 46 и 50 Гр соответственно). С учетом наличия гиперэкспрессии HER-2-рецепторов пациентке в адъювантном режиме был назначен трастузумаб в дозе 440 мг каждые 3 нед, терапию которым она получала с мая 2008-го по май 2009 г.
В мае 2009 г. выявлено прогрессирование РМЖ – метастаз в центральную нервную систему (ЦНС) (правое полушарие мозжечка). Клинически отмечался выраженный неврологический дефицит в виде неустойчивости походки, заторможенности, по результатам МРТ без контрастирования от 09.06.2009 г. (рис. 1): в правом полушарии мозжечка образование 35¥26¥25 мм с наличием полостей распада и перифокальным отеком; 4-й желудочек компремирован, боковые и 3-й желудочек расширены. Заключение: объемное образование правого полушария мозжечка, признаки внутренней гидроцефалии.
 По поводу метастаза в ЦНС пациентка получила курс лучевой терапии на головной мозг (CОД 32 Гр) и дополнительно на мозжечок (СОД 22 Гр) с параллельным приемом темозоломида в стандартной дозе.
С сентября 2009 г. пациентке на фоне приема дексаметазона в дозе 4 мг/сут была начата терапия лапатинибом 1250 мг/сут непрерывно в комбинации с капецитабином в дозе 2000 мг/м2/сут в течение 14 дней повторяющегося 21-дневного цикла. К 5-му курсу терапии (в конце ноября 2009 г.) у больной развился ладонно-подошвенный синдром 3-й степени. Лечащий врач принял решение снизить дозу капецитабина на 15%, суточная доза лапатиниба осталась прежней – 1250 мг. Коррекция дозы позволила продолжить терапию.
Контрольное исследование – МРТ головного мозга от 13.01.2010 г. выявило лишь очагово-кистозные изменения в правом полушарии мозжечка со слабым накоплением контраста. Лечение было продолжено.
В феврале 2010 г. на очередном контрольном визите в связи с усугублением тяжести ладонно-подошвенного синдрома было принято решение снизить дозу капецитабина до 2000 мг/сут (57% от начальной дозы – 3500 мг/сут). Лапатиниб продолжен в дозе 1250 мг/сут.
МРТ головного мозга в марте 2010 г., т.е. через 6 мес от начала терапии лапатинибом с капецитабином, выявило, что размеры зоны кистозно-атрофических изменений остались прежними, участок накопления контраста несколько уменьшился и контуры его стали еще менее четкими (рис. 2). Лечение продолжено в тех же дозах.
 С мая 2010 г. проявления ладонно-подошвенного синдрома вновь начали нарастать, в связи с чем было принято решение снизить дозу капецитабина до 500 мг/сут (на 85% от исходной). Дозу лапатиниба не снижали. После регрессии нежелательных явлений пациентка продолжила прием капецитабина в суточной дозе 1000 мг, а затем и 2000 мг. В июне 2010 г. отмечалась полная регрессия ладонно-подошвенного синдрома.
При контрольном обследовании в октябре 2010 г. данных за прогрессирование заболевания выявлено не было.
После проведения 14-го курса капецитабин был отменен; лечение лапатинибом продолжено в дозе 1250 мг/сут.
Вновь появившиеся в ноябре 2010 г. трещины на кистях рук и в январе 2011 г. сыпь на теле как проявления кожной токсичности 1-й степени не потребовали отмены или редукции дозы лапатиниба.
Плановое МРТ с контрастированием в феврале 2011 г. определило в правом полушарии мозжечка образование размерами 11¥10¥7 мм на фоне кистозно-атрофических изменений, что было расценено как стабилизация (рис. 3).
 Пациентка продолжает лечение лапатинибом (Тайверб®) в полной терапевтической дозе 1250 мг/сут с сентября 2009 г. по настоящее время (август 2011 г.) – 24 мес. На момент написания статьи (август 2011 г.) пациентка жива, клинических признаков прогрессии не выявлено. Неврологической симптоматики нет.

Выводы
Данный клинический пример наглядно показывает высокую эффективность комбинации капецитабина и препарата направленного действия против тирозинкиназных рецепторов HER-2 и EGFR – лапатиниба (Тайверб®) после прогрессии HER-2-позитивного РМЖ на трастузумабе.
  • Комбинация лапатиниба с капецитабином продлила пациентке период жизни без прогрессирования заболевания на 22+ мес.
  • Невысокая и управляемая токсичность комбинации (сыпь 1-й степени и ладонно-подошвенный синдром 3-й степени) позволила получать этот вид лечения в течение значительного промежутка времени.
  • Таблетированная форма обоих препаратов, входящих в комбинацию, дала возможность проводить терапию в амбулаторном режиме. Несмотря на локализацию метастатического очага в ЦНС, постоянный прием противоопухолевой терапии, пациентка вернулась к своей работе (казначей), полностью обслуживает себя, социально адаптирована и не нуждается в листе нетрудоспособности.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Dowsett M, Ellis I et al. Asstssment of HER2/neu status in breast cancer: why, when and who? Eur J Cancer 2000; 36: 170–6.
2. Harari D, Yarden Y. Molecular mechanism underlaying ErbB/HER2-action in breast cancer. Oncogene 2000; 19: 6102–14.
3. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 1659–72.
4. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001; 344: 783–92.
5. Amar S, Moreno-Aspitia A, Perez EA. Issues and controversies in the treatment of HER2-positive metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 109 (1): 1–7.
6. Konecny GE, Pegram MD, Venkatesan N et al. Activity of the dual kinase inhibitor lapatinib (GW572016) against HER2-overexpressing and trastuzumab-treated breast cancer cells 2006; p. 1630–9.
7. Geyer CE, Forster J, Lindquist D et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006; 355: 2733–43.
8. Leyland-Jones B. Human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer and central nervous system metastases. J Clin Oncol 2009; 27: 5278–86.
Количество просмотров: 530
Предыдущая статьяЭффективность затрат на бендамустин в терапии хронического лимфоцитарного лейкоза

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир