Пресс-релиз. Neuro Oncology Expert Forum Meeting II Пути решения актуальных проблем нейроонкологии №03 2011

Онкология Современная онкология - Пресс-релиз. Neuro Oncology Expert Forum Meeting II Пути решения актуальных проблем нейроонкологии

Номера страниц в выпуске:5-7
Для цитированияСкрыть список
Пресс-релиз. Neuro Oncology Expert Forum Meeting II Пути решения актуальных проблем нейроонкологии. Современная онкология. 2011; 3: 5-7
Press Release
Ways of solving the topical problems of neuro-oncology

На базе всемирно известного Университетского госпиталя Цюриха (Швейцария) с 29 июня по 1 июля 2011 г. прошел экспертный форум нейроонкологов. Именно в этой клинике в свое время под руководством профессора M.G.Yasargil получила бурное развитие микронейрохирургия, позволившая совершить революцию в хирургическом лечении опухолей мозга. Организатором конференции был профессор M.Weller, руководитель отделения неврологии госпиталя. На форуме основное внимание было уделено обсуждению нерешенных проблем современной нейроонкологии, а именно терапии глиом и метастатического поражения нервной системы. Ведущими европейскими специалистами в области нейроонкологии были представлены лекции по молекулярной генетике, клинической и радиологической диагностике, хирургии, лучевой и химиотерапии опухолевых процессов головного мозга.
Профессор M.Weller прочитал лекцию под названием «Антиангиогенные агенты в лечении глиом: современные возможности и дальнейшее клиническое развитие». Этой теме сегодня уделяется пристальное внимание. Смысл использования антиангиогенного лечения, по мнению автора, определяется тем, что блокирование ангиогенеза подавляет рост опухоли и хорошо переносится, нормализация сосудистой сети улучшает поступление в опухоль лекарственных средств и потенцирует эффект лучевой терапии. К антиангиогенным препаратам относятся: бевацизумаб (антитело к VEGF), цедираниб (ингибитор VEGFR), афлиберцепт (антиVEGF), силенгитид (ингибитор интегрина) и др. Профессор представил данные, демонстрирующие хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность зарегистрированного в ряде стран бевацизумаба (Авастин®) при лечении рецидивирующих злокачественных глиом. В настоящий момент проводится большое количество клинических исследований по оценке эффективности и безопасности антиангиогенных препаратов, как в различных сочетаниях, так и в комбинации с лучевой терапией.
Второй день форума был открыт лекцией профессора E.Rushing «Сильные стороны и ограничения классификации ВОЗ». Лектор начал с исторического экскурса в создание систем классификаций от Virchov (1863 г.), Gogi (1875 г.) и Cushing & Bailay (1926 г.) до согласительной конференции патологов в Женеве в 1979 г. и появления первой «Голубой книги», затем и классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1993 и 2000 гг. 
В настоящее время используется классификация ВОЗ 2007-го года пересмотра. За последние 25 лет описаны 
10 новых типов опухолей мозга. Сильные стороны классификации ВОЗ: биологическая рациональность, обеспечение стандартизации и возможность взаимодействия между центрами всего мира. Однако есть и ограничения: во-первых, прогноз тесно связан с клиническими особенностями течения процесса; во-вторых, существует проблема точности забора биопсийного материала, не учитываются молекулярные маркеры, высока вариабельность оценки материала разными патологами. Последнее объясняется субъективностью диагностических критериев, наслоением морфологических признаков и существенным отличием опыта различных патоморфологов. Ведется поиск более надежных объективных критериев для постановки правильного диагноза. Акцент делается на различные молекулярные маркеры. Профессор E.Rushing призвал к мультидисциплинарному подходу в постановке диагноза опухоли мозга и определения прогноза с учетом возраста пациента, неврологического статуса, локализации опухоли и радикальности хирургической резекции.
Профессор J.Steinbach в своем выступлении, посвященном 1p/19q-коделеции, подчеркнул необходимость развития молекулярной классификации, что явилось логическим продолжением предыдущей лекции. 1p/19q-коделеция часто выявляется при олигодендроглиомах, имеет предиктивное значение для опухолей II степени злокачественности и прогностическое – для III степени и является независимым прогностическим фактором. Необходимо проспективное исследование комбинированного анализа 1p/19q-коделеции, IDH1 (изоцитратдегидрогеназа-1) и MGMT (O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза).
Далее профессор M.Hegi представил данные о прогностической значимости MGMT-теста. Однако он не является надежным критерием для решения вопроса о назначении стандартного лекарственного лечения.
И наконец, профессор M. van den Bent сделал сообщение на тему «IDH-мутации: почему это так важно?», подчеркнув, что мутация IDH1 имеет прогностическое значение, встречается в большинстве опухолей II и III степени злокачественности независимо от статуса TP53 и 1p/19q, обнаруживается уже на ранних этапах глиомогенеза, является отличительной чертой первичной мультиформной глиобластомы (ГБМ) от пилоцитарной астроцитомы. Имеется тесная корреляция со статусом MGMT. Однако мутация IDH1 не может служить надежным критерием для выбора специфической терапии.
Клинической картине и радиологической диагностике опухолей головного мозга было посвящено заседание под председательством профессора L.Abrey, в рамках которого профессор R.Soffietti представил прекрасный доклад на тему «Клинические особенности опухолей мозга», в котором проанализировал зависимость частоты развития эпилептических приступов от гистоструктуры опухоли. Показано, что глиомы низкой степени злокачественности значительно чаще сопровождаются развитием приступов, чем более злокачественные глиомы, менингиомы, лимфомы и даже метастазы в головной мозг. Головные боли, возникающие при опухолях мозга, не имеют особой специфики и в 77% случаев носят характер головных болей напряжения. Интересно, что классическое описание туморозных головных болей как интенсивных, усиливающихся по утрам и сопровождающихся рвотой, встречается всего в 17% случаев. В целом боли при опухолях мозга возникают у 36–80% больных и в определенной степени зависят от типа опухоли, локализации и возраста пациента. Когнитивные и поведенческие расстройства являются частым симптомом при поражении префронтальной зоны (менингиомы, глиомы любой степени злокачественности, метастазы). Эти расстройства характерны для первичных лимфом нервной системы. При тщательном обследовании выявляется нарушение мыслительных процессов – наиболее частый симптом при интракраниальных и менингиальных метастазах. Расстройства сознания возникают как следствие дислокации мозга, так и прямого повреждения ретикулярной формации при инфратенториальном расположении опухоли. При диффузных глиомах (обычно астроцитарных) в клинической картине преобладают изменения личности и ментальности, затем двигательный дефицит и симптомы внутричерепной гипертензии. Приступы встречаются только у 1/3 больных, еще реже поражение черепных нервов. Интересно, что вовлечение серого вещества определяет химиочувствительность и прогноз при глиоматозе. Большое внимание было уделено глиомам ствола головного мозга, которые составляют около 20% опухолей центральной нервной системы в детской практике до 15 лет и 1,5% – у взрослых. По клинико-рентгенологическим проявлениям и прогнозу это достаточно гетерогенная группа опухолей.
Профессор W.Wick представил данные на тему «Сильные и слабые стороны новых критериев RANO». Сначала лектор отметил, что существует серьезная проблема с оценкой по критериям Макдональда (измерение площади опухоли на постконтрастных снимках по двум наибольшим перпендикулярным диаметрам с учетом клинических симптомов и дозы стероидов). Дело в том, что контрастное усиление – это неспецифический эффект, связанный с нарушением гематоэнцефалического барьера, что может определяться проводимой терапией. Никак не отражаются такие феномены, как псевдопрогрессирование и псевдоответ. Не учитываются Т2- и FLAIR-изображения, а также данные, полученные с помощью новых технологий (МР-спектроскопия, МР-перфузия, ПЭТ). Трудно оценить опухоли сложной конфигурации. Новая система критериев RANO вносит следующие изменения: обязательное измерение участка поражения не менее чем на 2 срезах; определение прогрессирования по T1- и T2/FLAIR-изображениям. Рекомендуется при подозрении прогрессирования заболевания проводить повторную МРТ с 4-недельным интервалом для подтверждения прогрессирования. Профессор W.Wick отметил и недостатки новых критериев. Например, термин «значительное увеличение на 
T2/FLAIR-изображениях» не очень удачен, а главное, не является количественным. Оценка размера опухоли основывается на наибольших срезах и не позволяет четко определить опухоли сложной конфигурации. По-прежнему не учитываются данные МР-спектроскопии, МР-перфузии, ПЭТ и не включены более детальные клинические параметры.
Следующая сессия была посвящена современным стандартам лечения глиом.
По проблеме лечения глиом низкой степени злокачественности выступил профессор M. van den Bent. Как и ранее, в качестве основного подхода в ведении данной категории больных предложена тактика динамического наблюдения (Wait and watch). В поддержку этой точки зрения были приведены результаты ряда исследований, показавшие отсутствие разницы от раннего и позднего лечения, и продемонстрирована пагубность лучевого воздействия на головной мозг в виде развития лейкоэнцефалопатии. После первого тезиса о целесообразности выжидательной тактики последовал второй – о том, что необходимо добиваться радикального удаления опухоли и что хирургическое вмешательство не должно приводить к неврологическому дефициту. Радиотерапию следует использовать только при наличии плохих прогностических факторов и доказанном росте опухоли. Химиотерапия возможна при обширных опухолях, особенно в случае коделеции 1p/19q.
Профессор W.Wick во время своего доклада «Современные стандарты лечения анапластических глиом» провел анализ молекулярных маркеров как прогностических факторов при злокачественных глиомах и показал, что 1p/19q-коделеция, MGMT и IDH1 являются важными прогностическими параметрами. Однако нет данных, позволяющих заключить, что эти маркеры могут определять выбор лечения. Прогностические маркеры помогают идентифицировать больных, которые могут получить наибольшую пользу при интенсификации лечения.
Профессор M.Weller посвятил свое выступление стандартам лечения ГБМ. Для впервые диагностированных ГБМ они включают: хирургическое лечение [радикальное удаление увеличивает выживаемость без прогрессирования (ВБП) на 6 мес]; лучевую терапию (удваивает медиану общей выживаемости – ОВ); фармакотерапию (химиолучевая терапия с темозоломидом статистически значимо увеличивает медиану ОВ). Однако эти стандарты далеки от совершенства и несут много нерешенных вопросов. Существуют рекомендации по лечению рецидивов ГБМ: хирургическое лечение (позитивный эффект на выживаемость в ретроспективных исследованиях), лучевая терапия (положительный эффект в тщательно отобранной группе больных), фармакотерапия (темозоломид превосходит прокарбазин; бевацизумаб доказал свою эффективность и безопасность при рецидиве ГБМ: 6-месячная ВБП (6-ВБП) при применении бевацизумаба с иринотеканом равна 50,3%, при монотерапии – 42,6%; медиана ВБП – 5,6 и 4,2 мес соответственно).
Профессор M.Weller порекомендовал следующую тактику ведения больных с ГБМ:
  1. Всегда говори правду, но делай это фракционно.
  2. Следи за назначением стероидов.
  3. Следи за необходимостью назначения антиконвульсантов.
  4. Мониторируй побочные эффекты лечения.
  5. Следи за сосудистыми осложнениями (тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, инсульт, кровоизлияние).
  6. Слушай и ищи альтернативные методы лечения.
  7. Держи в фокусе своего внимания больного, а не его родственников и свои исследования.
Профессор L.Abrey начал 3-й день форума с презентации лекции «Лечение осложнений лучевой и химиотерапии у больных с опухолями головного мозга», в которой он подчеркнул, что долгожители при ГБМ остаются редким явлением и встречаются во всех возрастных группах. Именно у этих больных имеется высокий риск развития клинически значимых осложнений лечения. Использование темозоломида и лучевой терапии увеличивает риск развития феномена псевдопрогрессирования. Несмотря на увеличение показателей выживаемости (в течение 
2 лет до 27% и 5 лет – до 10%), у каждого 4-го больного развиваются грубые когнитивные расстройства, у 10% возникает лейкоэнцефалопатия. Использование бевацизумаба связано с улучшением или стабилизацией нейрокогнитивной функции. Препарат также обладает лечебным воздействием на радионекроз (в дозе 5 мг/кг каждые 2 нед или 7,5 мг/кг каждые 3 нед), влияет на псевдопрогрессию.
Профессор J.Steinbach в лекции «Хирургические вмешательства во время антиангиогенной терапии» перечислил ряд возможных осложнений 3-й и более стадии тяжести при применении бевацизумаба: плохое заживление раны (1,3%), перфорации желудочно-кишечного тракта (2,5%), кровоизлияния в мозг (1,3%), венозные тромбозы (8,9%) при совместном использовании с иринотеканом. Лектор привел следующие рекомендации: начинать антиангиогенную терапию через 4–6 нед после большой хирургии, 2–4 нед после биопсии, 7 дней после установки центрального венозного катетера. Хирургические вмешательства после антиангиогенной терапии следует проводить через 4–6 нед для большой хирургии, 2–4 нед для стереотаксической биопсии. Период полувыведения препарата ~ 20 дней. Важные данные привел профессор R.Soffietti. Назначение антикоагулянтов пациентам, получающим бевацизумаб, не приводит к увеличению риска тяжелых интракраниальных кровоизлияний с развитием неврологического дефицита или смерти, хотя инцидент кровоизлияний слегка выше. Таким образом, больные, находящиеся на терапии бевацизумабом, могут получать антикоагулянты. Появление петехиальных кровоизлияний или изменений Т1-сигнала на МРТ без клинических проявлений не является показанием к немедленной отмене бевацизумаба или антикоагулянтов.
На конференции была использована особая форма сообщений в виде клинических презентаций сложных случаев из практики лечения злокачественных глиом мозга с обсуждением тактики ведения пациентов присутствующими в аудитории специалистами. Так, из Новосибирска мы представили случай пациента с двукратным кровоизлиянием каверномы ствола мозга в молодом возрасте. Развившаяся в зрелом возрасте ГБМ была подвергнута радикальной навигационной хирургии с последующим лечением темозоломидом в сочетании с лучевой терапией (60 Гр). Три года безрецидивного течения, затем рецидив опухоли, потребовавший радиохирургического лечения и продолжения терапии темозоломидом (всего 21 цикл). Через 6 мес диагностирован радионекроз в зоне облучения. Назначение бевацизумаба привело к регрессу изменений тканей мозга. Пациент с сохраненным высоким уровнем интеллектуальной активности жив более 5 лет.
Из детского научно-практического центра Москвы доктором Е.Тарасовой был представлен материал по использованию бевацизумаба у 17 детей (ГБМ у 13 и анапластическая астроцитома у 4 пациентов) в сочетании с цитостатическим препаратом во 2–3-й линии терапии или в 1-й линии после оперативного и лучевого лечения. Медиана ВБП составила 8,5 мес, а медиана ОВ – 13,3 мес, 6-ВБП равна 67% в группе пациентов с рецидивом заболевания. При применении бевацизумаба в 1-й линии терапии медианы ВБП и ОВ еще не достигнуты на период наблюдения 8,7 мес, 6-месячная ВБП составила 100%. Переносимость лечения была удовлетворительной.
Организаторы конференции предоставили возможность участникам познакомиться с нейрохирургической и радиологической службами госпиталя. Особый акцент в клинике делается на лечении нейроонкологических больных. Профессор O.Bozinov любезно провел группу делегатов в операционный блок. В одной из операционных хирурги удаляли солитарный метастаз головного мозга под интраоперационным МРТ-контролем, используя слабопольный магнит PolarStar (Medtronics). В ближайших планах нейрохирургической клиники – создание гибридной операционной с установкой 3Т-МР-томографа. Было любопытно заглянуть в ординаторскую, где до сих пор стоит кресло профессора Yasargil. По-видимому, здесь он впервые назвал микронейрохирургию (microneurosurgery) «моя нейрохирургия» (my neurosurgery). И никто с этим не спорил, поскольку так оно и есть.

А.Л.Кривошапкин, Е.Г.Мелиди, П.А.Семин, А.С.Гайтан, В.В.Каныгин
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 765
Предыдущая статьяПресс-релиз. Москва, 15 июня Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению рака молочной железы – впервые на Форуме экспертов
Следующая статьяПресс-релиз. Тасигна одобрена в России для лечения взрослых пациентов с впервые выявленным хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир