Рак желудка: современное состояние проблемы и новые возможности эндоскопической диагностики №03 2011

Онкология Современная онкология - Рак желудка: современное состояние проблемы и новые возможности эндоскопической диагностики

Номера страниц в выпуске:61-67
Для цитированияСкрыть список
Б.К.Поддубный 1, С.В.Кашин 2, И.О.Иваников 3 . Рак желудка: современное состояние проблемы и новые возможности эндоскопической диагностики . Современная онкология. 2011; 3: 61-67
Резюме
Рак желудка занимает 4-е место в мире в структуре заболеваемости и 2-е место по смертности от онкологических заболеваний, несмотря на то что в течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, особенно в экономически развитых странах. Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка – гастроскопия – является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики рака этой локализации, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. Современная гастроскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии и новейшей диагностической методики – аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение современных диагностических методик и детальная визуализация самых незначительных патологических изменений в толстой кишке возможны только при методичности исследования. Важным условием обеспечения эффективного применения новых эндоскопических методик в клинической практике отделения эндоскопии Ярославской онкологической клиники стало использование в рутинной практике и совершенствование современного диагностического алгоритма, что позволило улучшить результаты диагностики и повысить популярность этой методики у пациентов, подлежащих скринингу. Однако основным путем к снижению распространенности рака желудка является диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии, прежде всего хронического атрофического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.
Ключевые слова: рак желудка, атрофический гастрит, кишечная метаплазия, скрининг, хромоскопия, узкоспектральная эндоскопия, аутофлуоресцентная эндоскопия, увеличительная эндоскопия.

Gastric сancer: state-of-the-art and new endoscopic diagnostic possibilities
B.K.Poddubnyi1, S.V.Kashin2, I.O.Ivanikov3
1N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
2Yaroslavl State Medical Academy;
3Central Clinical Hospital with Polyclinic, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation

Summary
Gastric cancer ranks fourth in morbidity and second in mortality due to cancer in the world despite the fact that in the past 50 years, its morbidity and mortality have declined in economically developed countries in particular. Out of all diagnostic methods, the high-quality gastric endoscopic study gastroscopy is most effective in diagnosing precancer and early cancer. In this connection, to improve endoscopic procedures used to diagnose cancer at this site and to increase their quality remain to be the focus of the attention of a wide circle of oncologists, gastroenterologists, and endoscopists. Up-to-date gastroscopy intended to diagnose precancerous changes and early cancer envisages the application of all current technologies that can identify abnormal masses of even the smallest sizes, such as chromoscopy, narrow-band imaging endoscopy, and the newest diagnostic technique autofluorescence endoscopy. The clinical use of current diagnostic techniques and detailed imaging of the most insignificant colonic abnormalities are possible only when methodically conducted. The employment of the present-day diagnostic algorithm in routine practice and its improvement have become an important condition for the effective clinical use of the new endoscopic techniques by the Department of Endoscopy, Yaroslavl Cancer Clinic, which could improve diagnostic results and increase popularity of this procedure for patients to be screened. However, the diagnosis and timely therapy of pretumor diseases, mainly chronic atrophic gastritis associated with Helicobacter pylori, is a main way to reduce the incidence of gastric cancer.
Key words: gastric cancer, atrophic gastritis, intestinal metaplasia, screening, chromoscopy, narrow-band imaging endoscopy, autofluorescence endoscopy, magnifying endoscopy.

Сведения об авторах
Поддубный Борис Константинович – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Кашин Сергей Владимирович – канд. мед. наук, доц. каф. онкологии Ярославской государственной медицинской академии, зав. отд-нием эндоскопии ГУЗ ЯО Клиническая онкологическая больница. E-mail: s_kashin@mail.ru
Иваников Игорь Олегович – д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием гастроэнтерологии ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ\\

Рак желудка является одной из самых важных социально-экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения и характеризуется высокой долей смертей в течение первого года после установления диагноза, что свидетельствует о поздней выявляемости, а также о том, что это наиболее агрессивная по течению и прогнозу злокачественная эпителиальная опухоль человека. По мнению М.И.Давыдова и Е.А.Аксель, анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, понимание причин и механизмов развития опухолевого процесса, а также определение наиболее эффективных методов диагностики и лечения предопухолевой патологии и ранних форм рака имеют большое значение для определения всего комплекса противораковых мероприятий [1]. Рак желудка в мире занимает 4-е место в структуре заболеваемости и 2-е место по смертности от онкологических заболеваний. Ежегодно регистрируется 798 тыс. (9,9%) новых случаев и 628 тыс. (12,1%) смертей. Согласно данным проекта GLOBOCAN 2008, результаты которого были представлены в 2010 г. Международным агентством исследований рака, самая высокая заболеваемость и смертность по-прежнему регистрируется в странах Восточной Азии. Около 40% случаев выявляется в Китае, где рак желудка – самая частая форма опухоли у лиц обоего пола. Высока заболеваемость в Японии (77,9 у мужчин и 33,3 у женщин на 100 тыс. населения, мировой стандарт), Восточной Европе и тропической части Южной Африки. В США и Западной Европе эти показатели заметно ниже (рис. 1) [2, 3].
В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3-е ранговое место (8,0%) после рака кожи (11,9%, с меланомой – 13,5%), трахеи, бронхов и легкого (11,3%) и молочной железы (10,8%), а по показателям смертности – 2-е место (12,2%) после опухоли трахеи, бронхов, легкого (17,7%) (рис. 2) [4].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак желудка занимает 2-е место (9,8%) после опухолей трахеи, бронхов и легкого (19,9%), а среди женского населения – 4-е место (6,4%) после молочной железы (20,1%), новообразований кожи (13,7%, с меланомой – 15,6%) и тела матки (7,3%). Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов рака желудка в 2009 г. составило 22 936 у мужчин и 17 387 у женщин. В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, особенно в экономически развитых странах. Это подтверждается и данными российской федеральной онкологической статистики (форма №7) «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями в 2009 г.» (табл. 1) [5].
Причинами снижения заболеваемости раком желудка являются улучшение социально-экономических условий, питания, сокращение употребления веществ, обладающих канцерогенным действием, а также снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori ассоциированным гастритом. Менее очевидна связь тенденции к уменьшению заболеваемости и смертности от рака желудка, по мнению И.С.Стилиди, с повышением эффективности лечения и с улучшением результатов диагностики [1]. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими.
В России рак желудка более чем в 70% случаев выявляется в III–IV стадии заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз (табл. 2), и лишь около 5–10% рака желудка диагностируется врачами-эндоскопистами на ранней стадии несмотря на современные возможности эндоскопии [6].
Диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии – основной путь к снижению заболеваемости и смертности, а выявление рака желудка на ранних стадиях и его адекватное лечение улучшают прогноз. По мнению В.Т.Ивашкина, основной причиной для оптимизма по поводу возможности предотвращения рака желудка является то, что это заболевание имеет достаточно продолжительный латентный период. Карциногенез – длительный процесс, на протяжении которого дискретные клеточные изменения прогрессивно ведут к формированию более автономных клеточных процессов, укладывающихся на первых порах в характерную картину предракового заболевания. Это дает врачу время и инструмент для выявления тех процессов, которые с высокой вероятностью в будущем приведут к развитию рака, а также шанс прервать эти изменения, а значит, предупредить развитие рака, застать его на самой ранней стадии предрака или неинвазивного роста [7]. В этой связи основным механизмом диагностики таких патологических процессов является проведение скрининговых исследований, позволяющих обнаружить опухоль на ранней стадии у лиц, не имеющих специфических симптомов онкологического заболевания. По определению Всемирной организации здравоохранения, скрининг – это идентификация заболевания или дефекта с помощью тест-исследований, которые могут проводиться быстро и в массовом порядке [8]. Одна из самых известных программ скрининга рака желудка проводится в Японии. Она является общенациональной программой с 70-х годов прошлого столетия и состоит из 3 этапов:
  • крупнокадровая флюорография;
  • эндоскопическое исследование в группах пациентов с подозрением на предраковые заболевания и/или опухолевой патологией;
  • выполнение биопсии с морфологическим исследованием патологических изменений слизистой оболочки желудка.
В результате такой программы, организованной и проведенной японской группой под руководством S.Hisamichi, рак желудка удалось выявить у 16 человек из 1 тыс. обследованных пациентов, не имеющих специфической симптоматики онкологического заболевания, в 65% случаев рак был выявлен на ранней стадии (Т1) [9]. Гастрофлюорография – методика, лежащая в основе этих скрининговых программ в Японии, позволила снизить смертность от рака желудка на 40%. Однако гастроскопия с использованием современных технологий повысила выявляемость ранних форм рака желудка (Т1) более чем в 2 раза, что позволяет считать эндоскопическое исследование с биопсией патологических участков слизистой оболочки желудка одним из наиболее перспективных [10]. Но от того, как врач-эндоскопист проведет такое исследование, сможет не только обнаружить мельчайшие структурные изменения слизистой оболочки, но и правильно их интерпретировать, а также выполнить прицельную биопсию, и зависит успех диагностики и своевременного лечения предопухолевой патологии и раннего рака. В конечном итоге от этого зависит судьба пациента. Нами был разработан диагностический алгоритм, позволяющий проводить квалифицированное эндоскопическое исследование, улучшить диагностику ранних форм рака и предраковых изменений желудка. Этот алгоритм в настоящее время лежит в основе современной модели организации эндоскопического исследования и включает в себя последовательные этапы выполнения эндоскопического исследования желудка, детальное описание всех диагностических манипуляций, а также условия и техническое обеспечение их проведения (рис. 3) [7].
Первый этап диагностического алгоритма – выполнение адекватной премедикации, седации и анестезии, что предполагает:
  • использование препаратов, снижающих тонус, перистальтику и секрецию исследуемого органа;
  • местную анестезию, включающую 3 вида анестетиков в форме раствора, аэрозоля и геля;
  • применение препаратов седативного действия, что позволяет пациенту спокойно перенести длительное по времени детальное исследование.
Подготовка исследуемого органа к осмотру с использованием пеногасителей (симетикон) необходима для очищения поверхности слизистой оболочки желудка от пенистого секрета как перед началом эндоскопического исследования, так и во время его. Это позволяет проводить тщательную визуальную оценку минимальных структурных изменений слизистой оболочки. В случаях обнаружения очаговых патологических участков или нарушения рельефа складок слизистой оболочки желудка необходимо выполнение хромогастроскопии с обязательной прицельной (при необходимости послойной) биопсией каждого из них, составлением видео- и фотодокументации. С целью идентификации обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori и типирования фонового состояния (тип гастрита) слизистой оболочки вне зоны визуальных очаговых изменений, подвергаемых окраске, проводится изъятие биоптатов слизистой оболочки желудка в стандартных точках антрального отдела и тела желудка.
В сложных диагностических случаях целесообразно применение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка из зоны ее патологических изменений, позволяющей получить достаточно большой фрагмент ткани для достоверного морфологического исследования. И наконец, заключительный этап – создание и заполнение стандартного протокола выполненного эндоскопического исследования, базирующегося на минимальной стандартной терминологии, и схематичного отображения локализации и нумерации патологических участков, подвергаемых окраске и биопсии.
В основе диагностического алгоритма лежит хромогастроскопия – методика окраски слизистой оболочки желудка во время эндоскопического исследования [11].
Хромоскопия предполагает проведение окраски слизистой оболочки пищеварительного тракта с помощью специальных красителей и является базовой методикой диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка. В клинической практике используются 2 основных красителя: индиго карминовый и метиленовый синий, позволяющие создавать визуальный контраст между неизмененными участками слизистой оболочки и патологическими очагами, подчеркивать структуру эпителия и границы обнаруженных изменений. Хромоскопия с использованием 0,2% раствора красителя индиго карминового, который не поглощается клетками эпителия, а растекается по его поверхности и покрывает тонким слоем все неровности рельефа, позволяет диагностировать даже самые незначительные структурные изменения слизистой оболочки желудка (рис. 4 а, б, в) [12].
Методика окраски 0,5% раствором метиленового синего основана на абсорбции красителя в измененных участках эпителия желудка, в первую очередь в очагах кишечной метаплазии (рис. 5 а, б), а также в зонах с эрозиями и язвенными поражениями (в том числе и в очагах дисплазии эпителия и рака желудка) [13]. Подобный принцип окраски используется у пациентов с пищеводом Баррета для диагностики очагов кишечного эпителия в сегменте цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода [14].
За последнее десятилетие в нашей стране появилась новая эндоскопическая техника, позволяющая повысить как диагностические возможности первичного поиска предраковой патологии и раннего рака желудка, так и проводить уточняющие исследования этих патологических состояний, их дифференциальную диагностику. Инновационные методики диагностики, такие как узкоспектральная, увеличительная и аутофлуоресцентная эндоскопия, могут стать важными составляющими ранее созданного диагностического алгоритма.
Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging – NBI) – это новая эндоскопическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, расположенных на выходе светового потока, который выходит из эндоскопического осветителя и освещает поверхность слизистой оболочки. Эти фильтры суживают спектр световой волны и изменяют цвет и контраст получаемого изображения. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимущества в основном 2 световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Это позволяет получить без специальной окраски контрастное изображение поверхности слизистой оболочки и сосудистого рисунка, выявить изменения, характерные для патологических участков воспалительного генеза, а также для предопухолевой патологии и ранних форм рака (рис. 6 а, б).
Новая эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект «виртуальной хромоскопии», который может быть использован для точной оценки границ патологического образования (рис. 7 а, б, в).
Увеличительная эндоскопия (High-Magnification Endoscopy) проводится с помощью специальных эндоскопов, имеющих на дистальном конце оптическую линзу и позволяющих детально изучить патологический участок с оптическим увеличением более чем в 100 крат, оценить его структуру, точные границы. Совместное применение увеличительной и узкоспектральной эндоскопии дает возможность более детально оценить ямочный и сосудистый рисунок исследуемого участка (рис. 8 а, б, в, г, д). Высокая специфичность и чувствительность этих методов в диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых изменениях эпителия желудка позволяют считать эти методики «оптической биопсией» [15].
Аутофлуоресцентная эндоскопия (Autofluorescence imaging – AFI) является относительно новой для нашей страны и перспективной методикой эндоскопической диагностики онкологических заболеваний пищеварительного тракта и внедряется в клиническую практику в рамках Национальной онкологической программы, направленной на совершенствование организации оказания медицинской помощи онкологическим больным [16]. Методика основана на выявлении феномена аутофлуоресценции некоторых структур слизистой оболочки и подслизистого слоя – эндогенных флуорофоров (коллаген, эластин, флавин и др.). При освещении веществ-флуорофоров светом с короткой длиной волны (395–475 нм) эти структуры излучают свечение с большей длиной волны. Этот феномен называется аутофлуоресценцией. Обнаружение патологических участков с помощью этой методики основано на определении изменений в аутофлуоресценции тканей. Эти изменения связаны с многими факторами: изменения концентрации и глубины распределения эндогенных флуорофоров, нарушения тканевой микроархитектоники (таких, как толщина слизистой оболочки и нарушение структуры различных ее слоев), степень васкуляризации (концентрация гемоглобина), измененный уровень обмена веществ в ткани. Все эти изменения влияют на интенсивность и спектр флуоресцентного свечения, что выявляется различием в окраске патологических участков в сравнении с нормальной тканью на эндоскопических изображениях. В режиме аутофлуоресценции при освещении слизистой оболочки используется возбуждающий свет (длина волны 395–475 нм) для индукции феномена аутофлуоресценции и узкий зеленый спектр света (G-спектр, длина волны 500 нм) для фиксирования отраженного изображения. С помощью двух непрерывно вращающихся фильтров последовательно формируется излучение света этих двух спектров. Естественная флуоресценция тканей и отраженный зеленый свет фиксируются специальной сверхчувствительной ПЗС-матрицей, которая располагается на дистальном конце эндоскопа. Перед матрицей установлен барьерный фильтр, пропускающий свет с длиной волны 490–625 нм. При излучении отраженного G’-спектра фиксируется полученное изображение. При этом электронная система искусственно окрашивает аутофлуоресцентное изображение в зеленый цвет, изображение, полученное при отражении зеленого спектра, – в красный цвет и синий цвет. Полученные изображения суммируются и отображаются на экране (рис. 9) [17, 18]. Поскольку аутофлуоресценция хорошо поглощается как опухолевой тканью, так и гемоглобином, выявление только аутофлуоресцентного свечения обладает низкой чувствительностью. В связи с этим в современных эндоскопических системах для создания эндоскопического изображения, помимо аутофлуоресцентного спектра, используется отраженный зеленый спектр.
Излучение, получаемое при флуоресценции ткани, не достаточно интенсивное, поэтому в эндоскопических системах существуют специальные технологии обработки и усиления сигнала. В связи с этим разрешение и качество получаемого изображения получается ниже по сравнению с эндоскопией в белом свете, поэтому эта методика (методика «красных флагов») применяется для общего обзора слизистой оболочки пищеварительного тракта с целью определения патологических очагов, требующих биопсии или использования дополнительных уточняющих диагностических эндоскопических методик, позволяющих детально изучить характер изменений в обнаруженном патологическом участке (рис. 10 а, б, в, г) [19].
Комбинированная первичная и уточняющая диагностика позволила обнаружить полип желудка и определить, что его структура неоднородна и содержит элементы гиперпластического полипа и аденомы. Четкая диагностика границ полипа позволяет выполнить его радикальное эндоскопическое удаление.
Применение режима аутофлуоресценции в изучении пищеварительного тракта возможно при использовании специальных эндоскопических систем, таких как Lucera 260 (Olympus, Япония) [20].

Заключение
Несмотря на стабильное снижение показателей заболеваемости и летальности рак желудка по-прежнему остается актуальной проблемой здравоохранения, занимает 4-е место среди самых распространенных онкозаболеваний и 2-е место среди причин смерти от онкопатологии в мире. Ежегодно диагностируется около 1 млн новых случаев рака желудка. Прогноз зависит от стадии заболевания: 5-летняя выживаемость больных раком желудка составляет 25–30%, однако этот показатель у больных ранним раком желудка после оперативного лечения достигает 95%. Основная задача современной эндоскопии – диагностика предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях опухолевого процесса [21].
Современные эндоскопические системы используют оптические технологии, повышающие диагностическую ценность исследований желудка. Такие системы позволяют проводить осмотр в различных световых режимах, получать всестороннюю оценку характеристик слизистой оболочки и являются удобным инструментом для эндоскопического скрининга предопухолевой патологии и рака желудка. Сочетание различных оптических технологий и режимов осмотра (в белом световом режиме, аутофлуоресцентном и узкоспектральном режимах) носит название тримодальной эндоскопии [22, 23]. Каждой новой оптической технологии отводится определенная роль:
• Аутофлуоресцентная методика может применяться для первичного поиска любых патологических участков, имеющих различия в окраске, создаваемые оптической системой на мониторе эндоскопического комплекса в зависимости от их структуры, количественных показателей наличия веществ, способных излучать аутофлуоресценцию, что отводит ей роль методики «красных флагов» (red flag technique), которыми врач-эндоскопист условно отмечает любые изменения в структуре слизистого и подслизистого слоя стенки желудка вне зависимости от их гистологической структуры для последующего детального изучения этих изменений с применением уточняющих методик диагностики.
• Узкоспектральная методика создает возможности для изучения сосудистого рисунка слизистой оболочки и патологических образований, позволяет определить участки с более и менее выраженным кровоснабжением, что крайне важно для диагностики аденокарциномы, всегда имеющей отличия в кровоснабжении по сравнению с окружающей слизистой оболочкой, не пораженной опухолью. Кроме того, эта методика помогает получить более контрастное изображение поверхностных структур слизистой оболочки, подчеркивает все неровности рельефа и создает четкие границы между неизмененным эпителием и патологическими очагами, что позволяет считать узкоспектральную эндоскопию «оптической или виртуальной хромоскопией».
• Увеличительная эндоскопия в сочетании с хромо- и узкоспектральной эндоскопией служит для детального исследования структуры патологически измененных участков слизистой оболочки желудка и других отделов пищеварительного тракта, в сочетании с узкоспектральной эндоскопией позволяет оценить сосудистый рисунок и обеспечивает условия для проведения дифференциальной диагностики не только между неизмененными участками эпителия и имеющими патологические изменения, но и между патологическими очагами, имеющими различный генез и морфологическую структуру. С помощью оптического более чем 100-кратного увеличения изображения в процессе проведения эндоскопического исследования эта методика создает возможности для осмотра эпителия желудка, близкие к стандартному микроскопическому исследованию, проводимому морфологом. Это позволяет считать осмотр с применением увеличительной эндоскопии «оптической биопсией».
Аутофлуоресцентная, узкоспектральная и увеличительная эндоскопия могут быть включены в ранее созданный диагностический алгоритм современного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительной системы, дополнить его как на этапах первичной, так и уточняющей диагностики. Эффективное применение новых эндоскопических оптических технологий требует специальной подготовки врачей-эндоскопистов, приобретение ими дополнительных знаний и навыков. Внедрение в клиническую практику этих методик опытными специалистами позволит улучшить диагностику предопухолевой патологии и рака желудка на ранних стадиях (Т1), результаты эндоскопического малоинвазивного лечения предрака и раннего рака желудка, обеспечит решение сложных задач современной гастроэнтерологии и онкологии на новом, более высоком уровне и создаст условия для улучшения ситуации, связанной с высоким уровнем заболеваемости раком желудка и смертности от этой патологии.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции. Соврем. онкология. 2001; 3 (4).
2. Correa P. Is gastric cancer preventable? Gut 2004; 53: 1217–9.
3. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008. GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010.
4. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России, 2011; с. 4–145.
5. Стилиди И.С., Неред С.Н., Рябов А.Б. Рак желудка. Проблемы клин. медицины. 2005; 4; 16–20.
6. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Кашин С.В. и др. Современные эндоскопические методики диагностики и лечения предопухолевой патологии и раннего рака желудка. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002; 3 (12): 52–6.
7. Ивашкин В.Т. Современная гастроэнтерология и предопухолевые заболевания пищеварительной системы. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002; 3 (12): 4–7.
8. Wilson JMG, Jungner J. The Principles and Practice of Screening for Disease. Public Health Paper 34. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1968; p. 11–4.
9. Hisamichi S, Fukao A. Epidemiological characteristics of cancer in Asia. Gan To Kagaku Ryoho1993; 20 (15): 2269–75.
10. Chisato H, Daisuke S. The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol 2008; 38 (4): 259–67.
11. Агамов А.Г., Кашин С.В., Политов Я.В. и др. Результаты клинического применения алгоритма эндоскопической диагностики предопухолевой патологии и ранних форм рака желудка. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Прил.). 2006; 5б (16).
12. Pasechnikov V, Chukov S, Kashin S. Advances in Early Diagnosis of Gastric Cancer. In: Research Focus on Gastric Cancer. Nov Science Publish 2008; p. 21–55.
13. Березняковский А.А., Кашин С.В., Евгеньева Е.В. и др. Опыт применения хромоскопии в группе пациентов с ранее выявленной дисплазией и метаплазией слизистой оболочки желудка. Клин. эндоскопия. 2005; 1: 32–3.
14. Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Баррета: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006; 6: 73–7.
15. Kwon RS, Sahani DV, Brugge WR. Gastrointestinal cancer imaging: deeper than the eye can see. Gastroenterol 2005; 128 (6): 1538–53.
16. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 г. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России, 2011; с. 3–4.
17. Kato M, Uedo N, Ishihara R et al. Analysis of the color patterns of early gastric cancer using an autofluorescence imaging video endoscopy system. Gastric Cancer 2009; 12: 219–24.
18. Kashin S, Pavlov A, Gono K, Nadezhin A. Endoscopic Diagnosis of Early Gastric Cancer and Gastric Precancerous Lesions. In: Gastric Cancer: Diagnosis, Early Prevention, and Treatment. Nov Science Publish 2010; p. 197–233.
19. Кашин С.В., Куваев Р.О., Закревская Е.Л., Завьялов Д.В. Скрининг и тактика ведения больных ранним раком желудка. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011; 21 (2): 43–9.
20. Uedo N, Iishi H, Tatsuta M et al. A novel videoendoscopy system by using autofluorescence and reflectance imaging for diagnosis of esophagogastric cancers. Gastrointest Endosc 2005; 62: 521–8.
21. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология рака желудка. Практ. онкология. 2009; 10 (1): 1–7.
22. Kato M, Kaise M, Yonezawa J et al. Trimodal imaging endoscopy may improve diagnostic accuracy of early gastric neoplasia: a feasibility study. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 70: 899–906.
23. Filip M, Iordache S, Saftoiu A et al. Autofluorescence imaging and magnification endoscopy. World J Gastroenterology 2011; 17 (1): 9–14.
Количество просмотров: 1113
Предыдущая статьяНовые лекарственные препараты в терапии рака предстательной железы, резистентного к кастрации
Следующая статьяВенозные тромбоэмболические осложнения на фоне препаратов, стимулирующих эритропоэз. Дискуссия продолжается

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир