Клинические особенности и терапия double-hit и double-expressor лимфом №05 2016

Онкология Современная онкология - Клинические особенности и терапия double-hit и double-expressor лимфом

Номера страниц в выпуске:22-30
Для цитированияСкрыть список
Е.А.Барях1,2, А.Е.Мисюрина3, А.М.Ковригина3, Т.Н.Обухова3, С.К.Кравченко3, А.У.Магомедова3, Б.В.Зингерман3, Е.Н.Мисюрина1, Н.Г.Потешкина1,2, М.А.Лысенко1, А.И.Воробьев3. Клинические особенности и терапия double-hit и double-expressor лимфом. Современная онкология. 2016; 05: 22-30
Цель исследования – выявление клинических, морфологических, иммунофенотипических и цитогенетических особенностей double-hit и double-expressor лимфом, разработка оптимальной тактики терапии, оценка эффективности аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток.
Материалы и методы. В анализ включены 85 больных: 45 мужчин и 40 женщин, с медианой возраста 46,6 (15–73) года. Всего 62 пациента с диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) и 23 – с В-клеточной лимфомой неклассифицируемой (ВЛН), получавших терапию по протоколам ЛБ-М-04/m-NHL-BFM-90 в ФГБУ ГНЦ и ГБУЗ ГКБ №52 с 2001 по 2015 г. 
Результаты. I стадия диагностирована у 5 (6%) пациентов, II – у 13 (15%), III – у 7 (8%), IV – у 60 (71%). Double-hit лимфома диагностирована у 6 (7%) больных (5 MYC+/BCL2+, 1 MYC+/BCL6+), single-hit лимфома выявлена в 6 случаях. В 5/12 случаях выявлена транслокация t(8;14)(q24;q32), в 1/12 – t(2;8)(p21;q24), в 2/12 – t(8;22)(q24;q11) – выявлены перестройки локусов генов c-MYC и IGL, в 3/12 – перестройка с-MYC с не-IG-партнером [отсутствовала транслокация t(8;14)(q24;q32) и перестройки локусов генов IGK и IGL], в 1 случае транслокации с участием гена c-MYC партнер не уточнен [выявлена перестройка гена c-MYC при отсутствии транслокации t(8;14(q24;q32)]. Прогностическую значимость в отношении общей выживаемости имели 8 факторов: нозология – ВЛН vs ДВККЛ (р=0,007; относительный риск – ОР 4,5), поражение костного мозга (р=0,0004; ОР 7,9), наличие В-симптомов (р=0,0002; ОР 8,4), экспрессия BCL2 (р=0,01; ОР 4,4), коэкспрессия MYC/BCL2 (р=0,017; ОР 0,08), наличие double-hit или double-expressor лимфомы (р=0,009; ОР 15,1), отсутствие в терапии ритуксимаба (р=0,03; ОР 0,3), невыполнение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток – аутоТГСК (р=0,003; ОР 0,06). В отношении вероятности развития рецидива/прогрессирования значимыми оказались 2 фактора: double-hit или double-expressor лимфома (р=0,0005; ОР 4,0) и международный прогностический индекс (р=0,03; ОР 4,9).
Выводы. Таким образом, комплексная диагностика, включающая, помимо стандартно рекомендуемой иммуногистохимической панели для агрессивных В-клеточных лимфом, антитела к BCL2 (клон 124, Dako) и MYC (клон Y69, Epitomics), выполнение стандартного цитогенетического исследования и FISH для выявления перестроек генов MYC, BCL2 и BCL6, позволяет не только установить правильный диагноз (ДВККЛ, ВЛН или лимфома Беркитта), но и выделить double-hit и double-expressor лимфомы, требующие проведения интенсивной индукции с включением ритуксимаба и высокодозной консолидации с аутоТГСК в первой ремиссии. 
Ключевые слова: диффузная B-крупноклеточная лимфома, double-hit лимфома, double-expresser лимфома, В-клеточная лимфома неклассифицируемая, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта, взрослые, лечение, факторы прогноза.
ebaryakh@gmail.com
Для цитирования: Барях Е.А., Мисюрина А.Е., Ковригина А.М. и др. Клинические особенности и терапия double-hit и double-expressor лимфом. Современная Онкология. 2017; 19 (5): 22–30.



Clinical features and therapy of double-hit and double-expressor lymphomas 



E.A.Baryakh1,2, A.E.Misyurina3, A.M.Kovrigina3, T.N.Obukhova3, S.K.Kravchenko3, A.U.Magomedova3, B.V.Zingerman3, E.N.Misyurina1, N.G.Poteshkina1,2, M.A.Lysenko1, A.I.Vorobev3
1City Clinical Hospital №52 of the Department of Health of Moscow. 123182, Russian Federation, Moscow, ul. Pekhotnaia, d. 3;
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
3Hematology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125167, Russian Federation, Moscow, 
Novyi Zykovskii pr., d. 4

Purpose. The identifying of the clinical, morphological, immunophenotypic and cytogenetic features of double-hit and double-expressor lymphomas as well as the development of optimal tactics of treatment and evaluation of efficiency of the ASCT were the main purposes of the study. 
Material and methods. The study included 85 patients: 45 males and 40 females, the median was 46,6 years (15–73). 62 patients with DLBCL and 23 with BCLu were given BL-М-04/ m-NHL-BFM-90 regimes in Hematological Scientific Center and Municipal Clinical Hospital №52, 2001–2015. 
Results. Stage I was diagnosed in 5 (6%) patients, II – in 13 (15%) patients, III – in 7 (8%) patients, IV – in 60 (71%) patients. Double-hit lymphoma was diagnosed in 6 (7%) patients (5 MYC+/BCL2+, 1 MYC+/BCL6+), single-hit lymphoma was diagnosed in 6 patients. The translocation was detected in 5 of 12 cases t(8;14)(q24;q32), in 1 case of 12 – t(2;8)(p21;q24), in 2 cases of 12 – t(8;22)(q24;q11) (restructuring c-MYC and IGL gene loci have been identified), in 3 cases of 12 – restructuring of с-MYC with non-IG partner [translocation was absent t(8;14)(q24;q32) and restructuring IGK and IGL gene loci], the partner was not identified in one case of translocation with c-MYC gene [restructuring c-MYC gene loci was identified and translocation was absent t(8;14(q24;q32)]. 8 factors had prognostic significance in relation to OS: nosology – BCLu vs DLBCL (р=0.007; RR=4.5), bone marrow lesion (р=0.0004; RR=7.9), B-symptoms (р=0.0002; RR=8.4), BCL2 expression (I=0.01; RR=4.4), MYC/BCL2 coexpression (р=0.017; RR=0.08), double-hit or double-expressor lymphomas (р=0.009; RR=15.1), the absence of rituximab in therapy (р=0.03; RR=0.3), unfulfillment of ASCT (р=0.003; RR=0.06). Two factors were significant in relation to probability of development of recurrence/progression: double-hit or double-expressor lymphomas (р=0.0005; RR=4.0) and IPI (р=0.03; RR=4.9).
Conclusions. Thus, complex diagnostic includes the antibody to the BCL2 (clone 124, Dako) and MYC (clone Y69, Epitomics), and the conduct of standard cytogenetic analysis (SCA) and FISH to detect rearrangements of MYC, BCL2, and BCL6 genes in addition to standard immunohistochemical panel for aggressive B-cell lymphomas. It allows not only to establish the correct diagnosis (DLBCL, BCLu or LB), but also to detect the double-hit and double-expressor lymphomas, which require intensive induction with rituximab and high-consolidation ASCT in first remission. 
Key words: diffuse large B-cell lymphoma, double-hit lymphoma, double-expresser-lymphoma, B-cell lymphoma unclassified, lymphoma with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma, adults, treatment, prognostic factors.
ebaryakh@gmail.com
For citation: Baryakh E.A., Misyurina A.E., Kovriginab A.M. et al. Clinical features and therapy of double-hit and double-expressor lymphomas. Journal of Modern Oncology. 2017; 19 (5): 22–30.



Дифференциальная диагностика агрессивных В-клеточных лимфом всегда представляла значительные сложности. Внедрение в клиническую практику иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований позволило выделить отдельные нозологические формы: диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ) и лимфому Беркитта (ЛБ). Однако наряду с этими четко очерченными нозологиями встречались случаи, имеющие признаки как ДВККЛ, так и ЛБ, но не удовлетворяющие диагностическим критериям ни ЛБ, ни ДВККЛ. В 2008 г. в классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) впервые была выделена В-клеточная лимфома неклассифицируемая (ВЛН), занимающая промежуточное положение между ДВККЛ и ЛБ [1]. С одной стороны, подобная ситуация облегчила задачу клиницистов, позволив относить лимфомы, не соответствующие критериям ДВККЛ и ЛБ, в группу ВЛН, с другой – стало понятно, что для разграничения нозологий со сходными клиническими и биологическими характеристиками в группе агрессивных лимфом необходим весь спектр диагностических исследований. Вскоре стало очевидно, что ВЛН представляет собой крайне гетерогенную группу, различающуюся по клиническим, гистологическим, иммуногистохимическим и цитогенетическим особенностям, но характеризующуюся плохим ответом на терапию и неблагоприятным прогнозом.
Особые трудности в группе агрессивных В-клеточных лимфом представляли случаи с экстранодальной локализацией и быстрым ростом опухоли, напоминающие по клиническому течению ЛБ. Морфологическая картина, выявление фенотипа герминального центра и высокой пролиферативной активности опухолевых клеток при иммуногистохимическом исследовании часто не позволяли разграничить ДВККЛ и ВЛН, ВЛН и ЛБ. В классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. было показано, что перестройка гена c-MYC, ранее считавшаяся исключительно маркером ЛБ, может определяться в 10% случаев ДВККЛ и в 50% – ВЛН [1, 2]. В группе ВЛН выделена double-hit лимфома, характеризующаяся сочетанием перестроек генов c-MYC и BCL2/BCL6, крайне агрессивным клиническим течением и исключительно неблагоприятным прогнозом. Летальность при double-hit лимфоме в большинстве случаев обусловлена прогрессией заболевания. Более 1/2 больных погибают в течение полугода от момента установления диагноза вне зависимости от варианта химиотерапевтического лечения [3]. Результаты лечения по разным протоколам представлены в табл. 1. Согласно табл. 1, вначале исследователи предпринимали попытки лечения больных по CHOP-подобными схемам паллиативной химиотерапии (ПХТ) с/без ритуксимабом. 
рис 6-т1.jpg
В дальнейшем пациенты с double-hit лимфомой включались в интенсивные протоколы, применяемые для лечения ЛБ. В последние годы вектор лечения больных с достигнутой ремиссией заболевания смещается в сторону трансплантации аутологичных (аутоТГСК) или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК). Существенным ограничением для интенсификации терапии и выполнения ауто/аллоТГСК является возраст пациентов. В отличие от взрослых больных ЛБ с медианой возраста 25–30 лет, у пациентов с ВЛН она существенно выше и составляет 55–65 лет. 
N.Jonson и соавт. показали, что добавление ритуксимаба может улучшить результаты лечения пациентов с BCL2+/MYC+ double-hit лимфомой (медиана общей выживаемости – ОВ 1,4 года в сравнении с 0,4 года для R-CHOP и CHOР соответственно) [3]. В исследовании S.Le Gouill и соавт., включающем 16 пациентов, ритуксимаб не улучшил результаты лечения double-hit-лимфомы [4]. Результаты терапии по программе R-EPOCH были лучше, чем при использовании курсов R-CHOP и интенсивных протоколов [5].
Вопрос о необходимости выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в качестве консолидации первой ремиссии ВЛН до сих пор не решен. A.Petrich и соавт. продемонстрировали, что выполнение ТГСК в первой ремиссии статистически значимо улучшает ОВ и беспрогрессивную выживаемость (БПВ) [5]. Авторы показали, что при отсутствии ремиссии заболевания проведение ТГСК не улучшает ОВ [5]. 
Интересным представляется исследование M.Greenwood и соавт., в которое включены 18 пациентов с BCL2+/MYC+ double-hit лимфомой моложе 70 лет в удовлетворительном соматическом статусе с химиочувствительной опухолью. Средний возраст пациентов составил 57 лет. 9 больным ТГСК не выполнялась, 9 пациентам выполнена аллоТГСК: 5 – родственная, 4 – неродственная.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадии заболевания. 3-летняя ОВ в группе аллоТГСК и группе без ТГСК составила 78 и 19% соответственно, 3-летняя БПВ – 76 и 22% [6]. Стоит отметить, что в исследование включались только пациенты в ремиссии заболевания, т.е. первично-резистентные больные не попали в эту выборку. Общеизвестным является факт, что в 1/2 всех случаев double-hit лимфом не удается достичь ремиссии.
По данным N.Jonson и соавт., высокодозная химиотерапия с/без аутоТГСК не улучшала ОВ пациентов [3]. Следует отметить, что в данном исследовании индукционная терапия включала в себя курсы CHOP±R, которые, вероятно, нельзя считать оптимальными для достижения ремиссии.
Было показано, что не только транслокация, но и амплификация, и нарушение регуляции на уровне микроРНК могут приводить к гиперэкспрессии гена [14–17]. Учитывая, что белок является конечным эффектором, реализующим функцию гена, представлялось целесообразным количественное определение экспрессии белков, контролирующих разные этапы развития В-клетки у больных ДВККЛ и ВЛН. В 2013–2014 гг. появились первые сообщения, что не только сочетание перестроек генов c-MYC и BCL2 является фактором неблагоприятного прогноза, но и коэкспрессия белков MYC/BCL2 (double-expressor лимфома) при отсутствии транслокаций с участием соответствующих генов. Double-hit и double-expressor лимфомы отличала низкая эффективность терапии по программе R-CHOP-21. 
За последние несколько лет в зарубежной литературе появились публикации, посвященные негативному влиянию коэкспрессии белков MYC/BCL2 на прогноз ДВККЛ при лечении по схеме CHOP-21±R [18, 19]. В зависимости от пороговых значений экспрессии MYC (≥40%) и BCL2 (≥50–70%) double-expresser ДВККЛ встречается приблизительно в 15–21% случаев. 
Данные разных исследований по определению клинической значимости коэкспрессии MYC/BCL2 представлены в табл. 2. 
рис 6-т2.jpg
B исследовании S.Hu и соавт. при сопоставлении результатов иммуногистохимического и FISH-исследования профиля экспрессии генов с клиническими данными было показано, что случаи double-expresser ДВККЛ (пороговые значения экспрессии для MYC≥40% для BCL2≥70%) имеют наиболее неблагоприятные исходы лечения. Более того, при наличии экспрессии обоих белков подавляются гены, кодирующие белки экстрацеллюлярного матрикса, белки клеточной адгезии, а также активируются гены, ассоциированные с пролиферативной активностью клеток [22].
T.Green и соавт., проведя исследование, включившее 193 больных ДВККЛ, показали, что коэкспрессия белков MYC/BCL2 (пороговые значения 40% и более и 70% и более соответственно) ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом заболевания при лечении пациентов по программе R-CHOP-21 (3-летняя ОВ 43% против 86%, БПВ 39% против 75%) [18]. При этом 6% пациентов в группе double-expresser ДВККЛ имели перестройки генов с-MYC и BCL2, согласно результатам FISH-исследования. 
Прогностический эффект коэкспрессии MYC/BCL2 был статистически значимым при учете других факторов, таких как международный прогностический индекс (МПИ), принадлежность к GCB/non-GCB-иммуногистохимической подгруппе, присутствие перестроек с-MYC и BCL2 [23, 24].
H.Horn и соавт. в 2013 г., проанализировав данные по 442 больным, сделали вывод о том, что высокий уровень экспрессии белков MYC (≥40%) и BCL2 (>0%), низкий уровень экспрессии белка BCL6 (<25%) ассоциированы с худшей выживаемостью, независимо от МПИ [19].
Соответственно, коэкспрессия MYC/BCL2 обнаруживалась в 21% случаев (пороговые значения для MYC≥40%, для BCL2≥50%).
В работе N.Johnson и соавт. 2012 г. было проанализировано 167 случаев ДВККЛ. Экспрессия MYC и BCL2 выявлялась в 29 и 44% случаев. Наличие экспрессии белка MYC коррелировало с присутствием большого количества мРНК гена с-MYC и перестройки с-MYC – 11% (p<0,001) Экспрессия белка MYC ассоциировалась с худшей ОВ и БПВ только в случае коэкспрессии белка BCL2 (36 и 32% соответственно; p<0,001), случаи с перестройкой генов с-MYC и BCL2 (double-hit лимфомы) составили 5% группы [3].
В работе A.Valera и соавт. 2013 г. сопоставлены результаты FISH-исследования с зондами к с-MYC, BCL2 и BCL6 и данные об экспрессии белков MYC и BCL2 с результатами лечения у 219 больных ДВККЛ [17]. С учетом генетических аномалий, выявленных методом FISH, данная группа пациентов была представлена в следующем соотношении: 3% single-hit лимфом с-MYC+, 4% double/triple-hit лимфом, 2% лимфом с амплификацией с-MYC, и в 19% случаев определялось увеличение количества сигналов от с-MYC [8q24]. По результатам иммуногистохимического окрашивания доля случаев с экспрессией MYC≥10% составила 83%, с экспрессией MYC≥40% – 18%. В то же время было показано, что генетические изменения, затрагивающие BCL2, BCL6 и MALT1 так же, как и экспрессия белка BCL6, не влияли на исход заболевания больных ДВККЛ. Противоположная ситуация наблюдалась при экспрессии белка BCL2. Пациенты с экспрессией BCL2 опухолевыми клетками имели более короткую ОВ и БПВ в сравнении с BCL2-негативными пациентами (5-летняя БПВ 49 и 69% соответственно; p=0,009 и 5-летняя ОВ 57 и 73% соответственно; p=0,09). Экспрессия белка MYC была независимым прогностическим фактором для ОВ и БПВ, при повышении порогового значения с 10 до 40% экспрессия MYC сохраняла свое значение только для ОВ. Однако самый плохой прогноз все же имели пациенты с double-expresser ДВККЛ, что согласуется с данными более ранних исследований [3, 19].
Во всех предыдущих исследованиях (T.Green и соавт., 2012; N.Johnson и соавт., 2012, A.Valera и соавт., 2013; H.Horn и соавт., 2013; S.Hu и соавт., 2013) была проанализирована прогностическая значимость коэкспрессии MYC/BCL2 у больных ДВККЛ, получавших терапию средней интенсивности. В каждой группе пациентов double-hit лимфома составляла приблизительно 5% группы. ДВККЛ SH-лимфома в 1/2 случаев показывала не только высокий уровень экспрессии белка MYC, но и гиперэкспрессию белка BCL2 в отсутствие перестройки соответствующего гена, что также определяло негативный прогноз. Согласно большинству исследований, double-expressor ДВККЛ имела неблагоприятный прогноз, однако группа с коэкспрессией MYC/BCL2 без перестроек соответствующих генов не рассматривалась отдельно [3, 17–19, 22], что бесспорно могло повлиять на результаты и снизить показатели ОВ и бессобытийной выживаемости (БСВ) в исследуемой группе.
С момента выхода последней классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. до настоящего времени не до конца очерчены диагностические границы ВЛН. Подобная ситуация приводит к частому объединению в исследованиях групп ДВККЛ и ВЛН. 
Исходя из сказанного, представляется актуальным выявление дифференциально-диагностических критериев, позволяющих разграничить отдельные нозологии в группе агрессивных В-клеточных лимфом, выделение факторов неблагоприятного прогноза и определение терапевтической тактики, обеспечивающей наибольшую эффективность при каждой из лимфом.
Основной целью исследования являлось выявление клинических, морфологических, иммунофенотипических и цитогенетических особенностей double-hit и double-expresser лимфом, разработка оптимальной тактики терапии, оценка эффективности аутоТГСК. 
С учетом того, что большинство зарубежных исследователей объединяют группы ДВККЛ и ВЛН при анализе ответа на терапию и выделении факторов неблагоприятного прогноза, нами также проанализирована данная объединенная когорта пациентов. С учетом схожести протоколов терапии ЛБ-М-04 и m-NHL-BFM-90 представляется возможным объединение данных групп больных. 

Материалы и методы


В анализ включены 85 больных: 45 мужчин и 40 женщин, медиана возраста 46,6 (15–73) года. Всего 62 пациента с ДВККЛ и 23 – с ВНЛ, получавших терапию по протоколам ЛБ-М-04/m-NHL-BFM-90 в ФГБУ ГНЦ Минздрава России и ГБУЗ ГКБ №52 Департамента здравоохранения г. Москвы с 2001 по 2015 г. 
I стадия диагностирована у 5 (6%) пациентов, II – 13 (15%), III – 7 (8%), IV – 60 (71%). Таким образом, генерализованные стадии заболевания определялись у 67 (79%) больных.
Диагнозы устанавливали в соответствии с классификацией опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г.
Перед началом лечения пациенты обследованы согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний и клиническим рекомендациям Национальной всеобщей раковой сети США (NCCN) [25]. Распространенность опухолевого процесса у больных ВНЛ и ДВККЛ оценивали на основании классификации Ann Arbor в модификации Costwold. Для оценки индивидуального риска раннего прогрессирования использовали МПИ. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования выполняли в патологоанатомическом отделении ФГБУ ГНЦ. Для проведения морфологического исследования использовалось окрашивание гематоксилином и эозином. У всех больных ДВККЛ оценивали принадлежность к определенному цитологическому варианту опухоли (центробластный, иммунобластный, анапластический), у всех больных ВЛН определяли принадлежность к 1-му (морфологическая картина лимфомы Беркитта) или 2-му (гистологическая картина представлена центробластами среднего размера) типу. Иммуногистохимическая панель включала в себя антитела к CD20, CD3, CD10, BCL2, BCL6, Ki-67, MUM1, cyclin D1, в отдельных случаях – TdT. 
У всех пациентов с ДВККЛ и ВЛН оценена принадлежность к GCB или non-GCB-иммуногистохимической подгруппе ДВККЛ на основании алгоритма C.Hans. Дополнительно всем больным выполнено исследование с использованием антител BCL2 (клон 124, Dako) и MYC (клон Y69, Epitomics). Оценку уровней экспрессии белков MYC и BCL2 в опухолевой ткани проводили визуальным методом с помощью двойного слепого анализа с использованием микроскопа LEICA DMLB. Оценку реакции проводили в 10 полях зрения на увеличении микроскопа ¥630. Критерии оценки реакции с антителами к MYC: результат считали положительным при пороговом значении экспрессии MYC (пороговое значение составляло 40% и более), результат считали отрицательным при экспрессии MYC<40% [26]. «Внешним» позитивным контролем служили опухолевые лимфоузлы 4 больных с диагнозом ЛБ (экспрессия MYC – 100%). Критерии оценки реакции с антителами к BCL2: результат считали положительным при пороговом значении экспрессии BCL2 (пороговое значение составляло 50% и более) [26]. 
Цитогенетическое исследование проведено 83/85 (98%) больным. У 2 пациентов с ВЛН в связи с низким качеством парафиновых блоков не удалось получить результат.
Оценку противоопухолевого ответа осуществляли после 2, 4 и 6 курсов химиотерапии (компьютерная томография областей исходного поражения, трепанобиопсия при поражении костного мозга в дебюте заболевания). Определение эффективности лечения проводили в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний и клиническими рекомендациями Национальной всеобщей раковой сети США (NCCN).
У 54 (64%) больных выявлено поражение более 1 экстранодальной области. Вовлечение костного мозга наблюдалось у 16 (19%) пациентов. Нейролейкемия в дебюте заболевания имела место у 6 (7%) больных. В-симптомы в дебюте заболевания определялись у 35/72 (49%), повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – у 74 (88%). Распределение больных по группам риска в соответствии с критериями МПИ было следующим: 10 (12%) – низкий; 10 (12%) – промежуточный низкий; 17 (20%) – промежуточный высокий; 48 (56%) – высокий. Согласно шкале оценки соматического статуса ECOG, 16 (19%) пациентов имели 1 балл, 33 (39%) – 2, 28 (33%) – 3 и 8 (9%) – 4 балла соответственно. 
В данную группу включены 23 больных ВЛН и 62 пациента с ДВККЛ. Согласно табл. 3, группы не отличались по половозрастным и клиническим характеристикам.
рис 6-т3.jpg

Иммуногистохимические  и цитогенетические особенности 


Согласно алгоритму C.Hans, соотношение GCB/non-GCB в исследуемой группе составило 45 (53%)/40 (47%). Иммуногистохимическая характеристика опухоли у больных ДВККЛ и ВЛН представлена в табл. 4. Медиана индекса пролиферативной активности (Ki-67) составила 80% в группе ДВККЛ и 93% – в ВЛН. При ВЛН чаще определяли экспрессию MYC (пороговые значения 40% и более; p=0,01). Разделение больных на 4 иммуногистохимические подгруппы в зависимости от экспрессии MYC и BCL2 продемонстрировало преобладание пациентов с MYC+/BCL2-лимфомами в группе ВЛН (p=0,04), а MYC-/BCL2+ – в группе ДВККЛ (p=0,01). Коэкспрессия MYC/BCL2 выявлена у 25 (29%) больных. Double-expresser лимфому чаще диагностировали в группе ВЛН, чем в ДВККЛ (в 44 и 24% случаев соответственно). Однако полученные различия статистически недостоверны (p=0,08). 
рис 6-т4-6.jpg
Группы MYC+/BCL2-, MYC-/BCL2-, MYC-/BCL2+, MYC+/ BCL2+ были сопоставимы по клиническим характеристикам: пол, соматический статус по шкале ECOG, стадия заболевания, поражение более одной экстранодальной области, нейролейкемия в дебюте заболевания, ЛДГ, В-симптомы, МПИ (табл. 5). Единственным статистически достоверным различием было преобладание в группе с коэкспрессией MYC/BCL2 пациентов старше 60 лет (р=0,006).
Не выявлено различий по частоте встречаемости экспрессии белков MYC и BCL2, коэкспрессии MYC/BCL2 в GCB и non-GCB-иммуногистохимической подгруппе (табл. 6).
Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) выполнено 27 больным (19 пациентам с ДВККЛ и 8 – с ВЛН). Комплексные нарушения кариотипа выявлены в 22/27 (81%) случаев.
Перестройка гена c-MYC определялась у 12/83 (14%) пациентов: 11 – с ВЛН и одного больного ДВККЛ. Double-hit лимфома диагностирована у 6 (7%) больных (5 MYC+/BCL2+, 1 MYC+/BCL6+), single-hit лимфома выявлена в 6 случаях. 
В 5/12 случаях выявлена транслокация t(8;14)(q24;q32), 1/12 – t(2;8)(p21;q24), 2/12 – t(8;22)(q24;q11) (выявлены перестройки локусов генов c-MYC и IGL), 3/12 – перестройка с-MYC с не-IG-партнером [отсутствовали транслокация t(8;14)(q24;q32) и перестройки локусов генов IGK и IGL], в 1 случае транслокации с участием гена c-MYC партнер не уточнен [выявлена перестройка гена c-MYC при отсутствии транслокации t(8;14(q24;q32)].
При сопоставлении результатов цитогенетического и иммуногистохимических исследований выявлено, что из 
25 случаев с коэкспрессией MYC/BCL2 double-hit лимфома диагностирована у 4 (16%) больных. Из 6 случаев double-hit лимфом только 4 (66,7%) являлись одновременно и double-expressor лимфомами. Из 12 случаев перестройки гена 
c-MYC экспрессия белка MYC (пороговые значения 40% и более) определялась у 10 больных.

Результаты лечения и прогностические факторы


рис 6-1-3.jpgВ протокол m-NHL-BFM±R включены 63 пациента (62 с ДВККЛ и 1 – с ВЛН), в протокол ЛБ-М-04±R – 22 больных ВЛН. 3-летняя ОВ по нозологиям составила 70% при ДВККЛ и 53% – при ВЛН (рис. 1). 
В группе ВЛН у 13/23 (56,5%) больных достигнуты полные ремиссии. 6 пациентам выполнена аутоТГСК: 5 больным в полной ремиссии, 1 – в частичной. 12 больных живы в первой полной ремиссии, 1 больная жива в прогрессии заболевания. Умерли 10 пациентов: 8 (3 с double-hit лимфомой) от прогрессии заболевания, 1 – от осложнений химиотерапии после первого курса, 1 больная погибла в раннем рецидиве заболевания. Во всех случаях прогрессирование произошло во время проведения протокола ПХТ либо сразу после завершения четвертого блока. 3-летняя ОВ составила 53%, 3-летняя БСВ – 50%.
В группе ДВККЛ подтвержденная полная ремиссия достигнута у 52/62 (84%) больных, в 9 (14,5%) случаях получена частичная ремиссия заболевания, у 1 пациента констатирована стабилизация заболевания. У 9 (15%) больных ДВККЛ развился рецидив, у 7 (11%) отмечено прогрессирование опухолевого процесса. В 4 (7%) случаях после развития рецидива ДВККЛ достигнута вторая ремиссия. Терапия 2-й линии включала в себя высокодозную химиотерапию; в одном случае выполнена аутоТГСК. Летальность от осложнений ПХТ составила 8% (5 больных). 4-летняя ОВ пациентов, получивших лечение по протоколу m-NHL-BFM-90±R, составила 67%, медиана ОВ – 41 (1–116) мес; вероятность развития рецидива/прогрессирования ДВККЛ в течение 4 лет – 31%. АутоТГСК выполнена 5 больным: 4 – в качестве консолидации первой ремиссии, 1 – после достижения второй ремиссии заболевания. В одном случае, несмотря на проведенную аутоТГСК, развился рецидив заболевания. Ввиду небольшого количества наблюдений мы не выявили значимого влияния аутоТГСК на результаты лечения. В зависимости от добавления ритуксимаба к схеме m-NHL-BFM-90 достоверных различий по ОВ [62% c ритуксимабом (n=12) vs 69% без ритуксимаба (n=50), р=0,41] и вероятности развития рецидива или прогрессирования заболевания (39% c ритуксимабом и 29% без ритуксимаба, p=0,36) у больных ДВВКЛ не выявлено. 

Однофакторный анализ


Однофакторный анализ прогностического значения разных клинико-лабораторных характеристик в отношении 4-летней ОВ выявил роль следующих параметров: плохой соматический статус (ECOG 4) – p=0,001; группа высокого и промежуточного высокого риска по МПИ (3–5) – p=0,05; поражение более одной экстранодальной области (p=0,025); наличие В-симптомов (р=0,01); диагноз ВЛН (p=0,025); рис. 1; генерализованные (III–IV) стадии заболевания, согласно классификации Ann Arbor (p=0,05); рис. 2; перестройка гена c-MYC (p=0,05); рис. 3, табл. 7. В отношении вероятности развития рецидива/прогрессирования в течение 4 лет статистически значимыми оказались: плохой соматический статус (ECOG 4), p=0,005, группа высокого риска по МПИ (4–5), p=0,025, поражение более одной экстранодальной области (p=0,025), наличие В-симптомов (р=0,05), диагноз ВЛН (p=0,025), экспрессия белка MYC (р=0,05), double-hit лимфома (р=0,005); рис. 4, перестройка гена с-MYC (р=0,005); рис. 5, коэкспрессия MYC/BCL2 (р=0,01); рис. 6. 
рис 6-т7.jpg
При наличии double-hit или double-expressor лимфомы вероятность развития рецидива/прогрессирования в течение 4 лет составляет 68% в сравнении с 20% при отсутствии коэкспрессии MYC/BCL2 и сочетанных перестроек генов 
c-MYC и BCL2/BCL6 (рис. 7).

Многофакторный анализ 


рис 6-4-5.jpgМногофакторный анализ проведен с включением следующих параметров: возраст, пол, стадия заболевания по Ann Arbor, соматический статус по шкале ECOG, МПИ, поражение более одного экстранодального очага, вовлечение костного мозга, нейролейкемия, добавление к терапии ритуксимаба, аутоТГСК, нозология (ВЛН или ДВККЛ), принадлежность к GCB/non-GCB-иммуногистохимической подгруппе, наличие экспрессии одного из белков MYC или BCL2, коэкспрессии MYC/BCL2, перестройка гена c-MYC, double-hit лимфома.
Прогностическую значимость в отношении ОВ имели 8 факторов: нозология – ВЛН vs ДВККЛ (р=0,007; относительный риск – ОР 4,5), поражение костного мозга (р=0,0004; ОР 7,9), наличие В-симптомов (р=0,0002; ОР 8,4), экспрессия BCL2 (р=0,01; ОР 4,4), коэкспрессия MYC/BCL2 (р=0,017; ОР 0,08), наличие double-hit или double-expressor лимфомы (р=0,009; ОР 15,1), отсутствие в терапии ритуксимаба (р=0,03; ОР 0,3), невыполнение аутоТГСК (р=0,003; ОР 0,06). 
В отношении вероятности развития рецидива/прогрессирования значимыми оказались 2 фактора: double-hit или double-expressor лимфома (р=0,0005; ОР 4,0) и МПИ (р=0,03; ОР 4,9).

Обсуждение


Таким образом, объединение больных ДВККЛ и ВЛН, получавших интенсивную «блоковую» терапию, позволило на достаточно большой выборке больных выделить факторы прогноза, влияющие на ОВ и вероятность развития рецидива/прогрессирования. Несмотря на принадлежность к разным нозологиям, группы ДВККЛ и ВЛН были полностью сопоставимы по половозрастным и клиническим характеристикам. При ВЛН чаще выявляли экспрессию MYC (пороговые значения  40% и более), что вполне объяснимо ввиду более частой перестройки гена c-MYC. При разделении больных на 4 иммуногистохимические подгруппы в зависимости от экспрессии MYC и BCL2 нами получено преобладание пациентов с MYC+/BCL2- лимфомами в группе ВЛН, а MYC-/BCL2+ – в группе ДВККЛ. Double-expressor лимфому чаще диагностировали при ВЛН, чем при ДВККЛ: в 44 и 24% случаев соответственно. 
рис 6-6-7.jpg
Проведенный нами многофакторный анализ позволил выявить прогностические факторы, влияющие на ОВ: нозологическая принадлежность к ВЛН, поражение костного мозга, наличие В-симптомов, экспрессия BCL2, коэкспрессия MYC/BCL2, double-hit или double-expressor лимфомы, отсутствие в терапии ритуксимаба, невыполнение аутоТГСК. В отношении вероятности развития рецидива/ прогрессирования статистически значимыми оказались 2 фактора: double-hit или double-expressor лимфома и МПИ.
Полученные результаты диктуют необходимость выделения double-hit или double-expressor лимфом в отдельную группу (возможно, нозологическую), требующую интенсификации терапии 1-й линии с выполнением аутоТГСК и обязательным включением в протокол ритуксимаба. Фактором, ограничивающим возможности интенсификации терапии, является возраст пациентов. В нашем исследовании показано, что процент пациентов старшей возрастной группы статистически значимо преобладает в группе с коэкспрессией MYC/BCL2. 
Полученные результаты диктуют необходимость изменения алгоритма диагностики агрессивных В-клеточных лимфом с обязательным включением в иммуногистохимическую панель антител к BCL2 (клон 124, Dako) и MYC (клон Y69, Epitomics), определением наличия перестроек генов MYC, BCL2 и BCL6 (оптимальным является сочетание СЦИ и FISH). 
Не существует четкой корреляции между перестройками генов с-MYC и BCL2 и экспрессией белков MYC и BCL2. Так, из 12 случаев с перестройкой с-MYC экспрессия белка MYC (пороговые значения 40% и более) определялась только у 10. Не при всех double-hit лимфомах выявляют коэкспрессию MYC/BCL2, и не все double-expressor лимфомы являются одновременно double-hit лимфомами. Double-expressor лимфомы диагностируют значительно чаще, чем double-hit лимфомы. Из 6 double-hit лимфом только 4 (66,7%) одновременно являлись и double-expressor лимфомами, соответственно, из 25 лимфом с коэкспрессией MYC/BCL2 только 4 (16%) относились к double-hit лимфомам. Поэтому иммуногистохимическое и цитогенетическое исследования не являются дублирующими, а только дополняют друг друга.
Таким образом, комплексная диагностика, включающая помимо стандартно рекомендуемой иммуногистохимической панели для агрессивных В-клеточных лимфом антитела к BCL2 (клон 124, Dako) и MYC (клон Y69, Epitomics), выполнение СЦИ и FISH для выявления перестроек генов MYC, BCL2 и BCL6, позволяет не только установить правильный диагноз (ДВККЛ, ВЛН или ЛБ), но и выделить double-hit и double-expressor лимфомы, требующие проведения интенсивной индукции с включением ритуксимаба и высокодозной консолидации с аутоТГСК в первой ремиссии.


Сведения об авторах


Барях Елена Александровна – канд. мед. наук, врач-гематолог отд-ния гематологии и высокодозной химиотерапии ГБУЗ ГКБ №52, доц. каф. общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: ebaryakh@gmail.com
Мисюрина Анна Евгеньевна – канд. мед. наук, науч. сотр. науч.-клин. отд-ния химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГНЦ
Ковригина Алла Михайловна – д-р биол. наук, зав. патологоанатомическим отд-нием ФГБУ ГНЦ
Обухова Татьяна Никифоровна – канд. мед. наук, зав. науч.-клин. лаб. кариологии ФГБУ ГНЦ
Кравченко Сергей Кириллович – канд. мед. наук, зав. науч.-клин. отд-нием химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГНЦ
Магомедова Аминат Умарасхабовна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. науч.-клин. отд-ния химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГНЦ
Зингерман Борис Валентинович – зав. отд. информационных технологий ФГБУ ГНЦ
Мисюрина Елена Николаевна – канд. мед. наук, рук. гематологической службы ГБУЗ ГКБ №52
Потешкина Наталия Георгиевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Лысенко Марьяна Анатольевна – д-р мед. наук, глав. врач ГБУЗ ГКБ №52
Воробьев Андрей Иванович – акад. РАН, д-р мед. наук, проф., глав. науч. сотр. науч.-клин. отд-ния химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГН

Список исп. литературыСкрыть список
1. Kluin PM, Harris NL, Stein H et al. B-cell lymphoma, unclassifiable with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma in Who Classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed. SH Swerdlow, E Campo, NL Harris et al. 2008; 265–6.
2. Subar M, Neri A, Inghirami G et al. Frequent c-myc oncogne activation and infrequent presense of Epstein-Barr virus genome in AIDS-associated lymphoma. Blood 1988; 72: 667–71.
3. Johnson NA, Savage KJ, Ludkovski O et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival. Blood 2009; 114: 2273–9.
4. Le Gouill S, Talmant P, Touzeau C et al. The clinical presentation and prognosis of diffuse large B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC rearrangement. Haematologica 2007; 92: 1335–42.
5. Petrich AM, Gandhi M, Jovanovic B et al. Impact of induction regimen and stem cell transplantation on outcomes in double-hit lymphoma: a multicenter retrospective analysis. Blood 2014; 124 (15): 2354–61.
6. Greenwood M, Armytage T, Fay K. Outcomes of allogeneic stem cell transplantation for non-Hodgkin lymphoma with concurrent MYC and BCL2 translocations: a single center retrospective analysis. Hematol Oncol 2013; 3 (Suppl. 1): 103.
7. Kanungo A, Medeiros LJ, Abruzzo LV, Lin P. Lymphoid neoplasms associated with concurrent t(14;18) and 8q24/c-MYC translocation generally have a poor prognosis. Modern Pathology 2006; 19: 25–33.
8. Tomita N, Tokunaka M, Nakamura N et al. Clinicopathological features of lymphoma/leukemia patients carrying both BCL2 and MYC translocations. Haematologica 2009; 94 (7): 935–43.
9. Li S, Lin P, Fayad LE et al. B-cell lymphomas with MYC/8q24 rearrangements and IGH@BCL2/t(14;18)(q32;q21): an aggressive disease with heterogeneous histology, germinal center B-cell immunophenotype and poor outcome. Mod Pathol 2012; 25 (1): 145–56.
10. Niitsu N, Okamoto M, Miura I, Hirano M. Clinical features and prognosis of de novo diffuse large B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC translocations. Leukemia 2009; 23: 777–83.
11. Snuderl M, Kolman OK, Chen YB et al. B-cell lymphomas with concurrent IGH-BCL2 and MYC rearrangements are aggressive neoplasms with clinical and pathologic features distinct from Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 2010; 34 (3): 327–40.
12. Oki Y, Noorani M, Davis RE et al. Double hit lymphoma: M.D.Anderson Experince. Blood 2013; 122 (21): 1776.
13. Sun H, Savage K, Karsan A. Outcome of patients wits double-hit lymphomas treated with CODOX-M/IVAC + R followed by hematopoietic stem cell transplantation in British Columbia. Blood 2013; 122 (21): 1788.
14. Leucci E, Cocco M, Onnis A et al. MYC translocation-negative classical Burkitt lymphoma cases: an alternative pathogenetic mechanism involving miRNA deregulation J Pathol 2008; 216 (4): 440–50.
15. Onnis A, De Falco G, Antonicelli G et al. Аlteration of microRNAs regulated by c-MYC in Burkitt lymphoma. PLoS One 2010; 5 (9): pii: e12960.
16. Tzankov A, Xu-Monette ZY, Gerhard MV et al. Rearrangements of MYC gene facilitate risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with rituximab-CHOP. Mod Pathol 2014; 27 (7): 958–71.
17. Valera A, López-Guillermo A, Cardesa-Salzmann T et al. Grup per l’Estudi dels Limfomes de Catalunya i Balears (GELCAB). MYC Protein Expression And Genetic Alterations Have Prognostic Impact In Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With Immunochemotherapy. Haematologica 2013; 98 (10): 1554–62.
18. Green TM, Nielsen O, de SK et al. High levels of nuclear MYC protein predict the presence of MYC rearrangement in diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol 2012; 36 (4): 612–9.

19. Horn H, Ziepert M, Becher C et al. MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2013; 121 (12): 2253–63.
20. Perry AM, Alvarado-Bernal Y, Laurini JA. MYC and BCL2 protein expression predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. Br J Haematol 2014; 165 (3): 382–91.
21. Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M et al. Low-intensity therapy in adults with Burkitt's lymphoma. N Engl J Med 2013; 369 (20): 1915–25.
22. Hu S, Xu-Monette ZY, Tzankov A et al. MYC/BCL2 protein co-expression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates high-risk gene expression signatures: a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Blood 2013; 121 (20): 4021–31.
23. Green TM et al, MD Аndersen Cancer Center, 2012. Immunohistochemical detection of MYC protein correlates with MYC gene status in aggressive B-cell lymphoma. Histopathology 2011; 59 (4): 678–8.
24. Scott DW, Mottok AM, Ennishi D et al. Cell-of-Origin Assignement in Diffuse Large B-cell Lymphoma Determined By Gene Expression in Formalin-Fixed Paraffin-Embedded Tissue Has Prognostic Significance Independent of IPI and MYC/BCL2 Immunohistochemistry. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book 2014; 124 (21): 1624.
25. Аль-Ради Л.С., Барях Е.А., Белоусова И.Э. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Современная Онкология. 2013; 15 (5): 9–10. / Al'-Radi L.S., Bariakh E.A., Belousova I.E. i dr. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu limfoproliferativnykh zabolevanii. Journal of Modern Oncology. 2013; 15 (5): 9–10. [in Russian]
26. Мисюрина А.Е. Экспрессия MYC и BCL2 у больных диффузной
В-крупноклеточной лимфомой. Дис. … канд. мед. наук. М., 2015. / Misiurina A.E. Ekspressiia MYC i BCL2 u bol'nykh diffuznoi V-krupnokletochnoi limfomoi. Dis. … kand. med. nauk. M., 2015. [in Russian]
Количество просмотров: 603
Предыдущая статьяКлиническая значимость проточной цитофлюорометрии в диагностике злокачественных неходжкинских лимфом
Следующая статьяТрансплантация аутологичных стволовых клеток крови в первой ремиссии фолликулярной лимфомы как «терапия спасения» пациентов с факторами неблагоприятного прогноза. Результаты первого проспективного исследования

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир