Особенности лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии №05 2016

Онкология Современная онкология - Особенности лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии

Номера страниц в выпуске:39-40
Для цитированияСкрыть список
Д.В.Невзорова1,2, А.Н.Ибрагимов1,3, Е.А.Бакунина1. Особенности лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии. Современная онкология. 2016; 05: 39-40
Целью исследования явилось изучение частоты возникновения хронического болевого синдрома у онкологических больных, наблюдавшихся Первым Московским хосписом в 2015 г. Из 1157 пациентов, включенных в исследование, у 53,6% отмечался болевой синдром, для купирования которого требовались опиоидные анальгетики. Причем необходимость госпитализации в хоспис возникла у 735 пациентов, 40% из которых были госпитализированы в связи с невозможностью эффективного лечения боли в домашних условиях, несмотря на профессионализм врачей выездной патронажной службы хосписа. В России имеет место влияние ряда обстоятельств на неадекватное оценивание и ведение боли у онкологических больных, таких как недостаточный уровень знаний профессионального сообщества и пациентов о причинах боли, принципах ее лечения, нормативно-правовых основ назначения и выписывания опиоидных анальгетиков.
Ключевые слова: хронический болевой синдром, опиоидные анальгетики, онкологические больные, хоспис, выездная 
патронажная служба паллиативной медицинской помощи.
gyn_nevzorova@mail.ru
Для цитирования: Невзорова Д.В., Ибрагимов А.Н., Бакунина Е.А. Особенности лечения хронического болевого синдрома 
у онкологических больных в терминальной стадии. Современная Онкология. 2016; 18 (5): 39–40.


Characteristics of approach to the treatment of chronic pain 
in terminal cancer patients




D.V.Nevzorova1,2, A.N.Ibragimov1, E.A.Bakunina1
1V.V.Millionschikova First Moscow Hospice of the Department of Health of Moscow. 119048, Russian Federation, Moscow, ul. Dovatora, d. 10;
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 ;
3People’s Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 8, korp. 1

The main purpose of the trail was to evaluate the number of oncological patients experiencing from moderate to severe chronic pain observed by the First Moscow Hospice in 2015. Of 1157 patients who were observed by the hospice ambulance service, 53.6% received opioids as pain killers in severe to moderate pain when second grade medicines were proved to be ineffective. It should be note that 735 of 1157 patients were admitted to the hospice to continue their treatment as inpatients due to various factors. It’s shown that there is an influence of religious, cultural, social, educational, political, geographical, legal and logistical reasons on inadequate assessment and management of pain in acute as well as in chronic period in Russia.
Key words: chronic pain, opioids, oncological patients, hospice, palliative care.
gyn_nevzorova@mail.ru
For citation: Nevzorova D.V., Ibragimov A.N., Bakunina E.A. Characteristics of approach to the treatment of chronic pain in terminal cancer patients. Journal of Modern Oncology. 2016; 18 (5): 39–40.



Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Боль – это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Боль всегда субъективна, однако она является таковой до тех пор, пока не становится объективной для больного. До 80% онкологических пациентов испытывают боль умеренной или сильной степени выраженности и нуждаются в назначении обезболивающих препаратов, в том числе наркотических средств. Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО).
В России свыше 3 млн 90 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирают около 300 тыс., выявляется более 500 тыс. новых случаев заболевания. На начальных стадиях опухолевого процесса 35–50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95–100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов. Мировая практика показывает, что правильное назначение обезболивающих средств согласно современным клиническим рекомендациям способно облегчить болевые ощущения в подавляющем большинстве случаев. Клиницисты должны понимать возможное влияние боли на пациента и купировать ее проявления быстро и эффективно.
Цель исследования – оценить число онкологических пациентов с умеренной и сильной болью, наблюдавшихся в стационарных и амбулаторных условиях Первым Московским хосписом им. В.В.Миллионщиковой в 2015 г., с учетом недостаточной информированности профессионального сообщества и населения о причинах и методах борьбы с болью, сложностей в нормативно-правовом регулировании норм назначения или выписки наркотических средств, отсутствия в арсенале врачей всей линейки опиоидных анальгетиков, в том числе в неинвазивных лекарственных формах.

Материалы


рис 10-1.jpgВ исследование были включены все онкологические больные, находившиеся под наблюдением хосписа в течение календарного года, с опухолями разных локализаций, с уровнем боли от 0 до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Специализированное лечение данным пациентам не планировалось к проведению или было завершено. Таким образом, нами исследованы 1157 онкологических пациентов. Средний возраст женщин составил 78 лет (18–98), мужчин – 72 года (18–89). Все исследуемые были поделены на группы: не испытывающие какой-либо боли; испытывающие слабые и эпизодические боли, купирующиеся приемом препаратов 1-й ступени обезболивания; с умеренной болью; с выраженным болевым синдромом. Число пациентов в группах было непостоянным, так как они переходили из группы в группу в силу изменения боли(см. рисунок).
Все больные имели метастатическую форму рака, явления анорексии и сочетание различных тягостных симптомов. Контроль боли и других тягостных симптомов регулярно осуществлялся у всех пациентов вплоть до самой смерти. Самым распространенным был рак молочной железы, наблюдавшийся в 99 случаях.

Методы


Среди 1157 онкологических пациентов обезболивание препаратами 2 и 3-й ступени лестницы обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) получили 620 (53,6%) человек. Уровень боли у данных пациентов расценивался как умеренная и сильная боль (по ВАШ от 4 до 10 баллов). В качестве обезболивающих средств у данных пациентов применялись слабые и сильные опиоидные анальгетики.
Для лечения умеренной боли (2-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ) применялись следующие препараты:
• российский препарат пиперидинового ряда – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (Просидол) в виде защечных таблеток с мгновенным эффектом аналгезии, длящимся 4–6 ч; максимальная суточная доза составляет 200–240 мг;
• трамадол, самый используемый в России опиоидный анальгетик, применялся в инвазивной и неинвазивной формах, в том числе пролонгированных; используемая максимальная дозировка составила 400 мг/сут.
При неэффективности максимальных доз трамадола назначались малые дозы морфина гидрохлорида инъекционные (до 10 мг/сут), таблетки и капсулы морфина пролонгированного действия (до 30 мг/сут) или трансдермальная терапевтическая система фентанила – до 25 мкг/сут.
Для лечения выраженной (сильной) боли (3-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ) применялись морфин (инвазивные и неинвазивные формы короткого и пролонгированного действия), тримеперидин (Промедол) и фентанил (трансдермальная терапевтическая система).
Для титрования дозы обезболивания и купирования прорыва боли использовался морфина гидрохлорид, Омнопон (инъекционные формы) и Просидол. Приходится признать, что для этих целей не использовался пероральный раствор морфина в силу его отсутствия в стране.
Среднее время наблюдения за пациентом в хосписе до смерти составило 5 мес (от 1 дня до 16 мес). Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок и ВАШ. Все данные отражались в медицинской документации при каждом посещении медицинского работника. Общее состояние пациентов оценивалось с использованием оценок (шкал) Эдмонтона и Бартела.

Результаты


Из 1157 пациентов, наблюдавшихся выездной службой хосписа, 53,6% получали опиоидные анальгетики в качестве обезболивания при сильной и умеренной боли, когда препараты 1-й ступени были неэффективны. Среднее время приема опиоидных анальгетиков составило 3 мес.
Следует отметить, что 735 человек из 1157 пациентов были госпитализированы в хоспис для продолжения лечения в стационарных условиях в силу следующих обстоятельств:
• В 30% случаев боль купировать в домашних условиях не удалось. Дальнейшее повышение дозировки опиоидов в домашних условиях было психологически проблематично для семьи и больного и сложно для районных служб, выписывающих препарат (так как дозы казались непривычно большими). В ряде случаев нужна была коррекция препарата, его дозировки или их побочных действий или проведение медицинских вмешательств.
• 40% пациентов были в тяжелом состоянии и находились в хосписе с целью не умереть дома.
• Около 15% пациентов были совершенно одинокие люди, уход за которыми на дому был невозможен.
• 15% пациентов страдали психическими расстройствами, уход за ними в домашних условиях также затруднителен (см. рисунок).

Выводы


Умеренный и выраженный болевой синдром отмечался у 53,6% всех онкологических пациентов, наблюдавшихся в Первом Московском хосписе им. В.В.Миллионщиковой.
Неэффективное лечение боли в домашних условиях имело серьезные физиологические, психологические, экономические и социальные последствия для пациентов, их семей. Большая часть пациентов вынуждены были госпитализироваться в стационар хосписа в связи с невозможностью оказания должного полноценного ухода и обезболивания на дому.
Третья часть из обслуженных на дому была госпитализирована не в силу тяжести болевого синдрома, а в силу ряда социальных факторов.
Каждый врач, работавший с больными в хосписе, является специалистом по боли, однако, даже имея достаточно большой опыт, но неполный ресурс, боль они смогли купировать не у 100% больных. В России имеет место влияние ряда обстоятельств на неадекватное оценивание и ведение боли у онкологических больных, таких как недостаточный уровень знаний профессионального сообщества и пациентов о причинах боли, принципах ее лечения, нормативно-правовых основ назначения и выписывания опиоидных анальгетиков. В этом анализе мы показали уровень применения опиоидных анальгетиков у пациентов, проживающих и болеющих в одном из самых обеспеченных, по ряду показателей, городов страны.


Сведения об авторах


Невзорова Диана Владимировна – глав. врач ГБУЗ Первый Московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой, гл. специалист по паллиативной помощи Минздрава России, Департамента здравоохранения г. Москвы, председатель правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи, доц. каф. медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Института профессионального образования ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: gyn_nevzorova@mail.ru
Ибрагимов Ариф Ниязович – зам. глав. врача по мед. части ГБУЗ Первый Московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой, ассистент каф. семейной медицины с курсом паллиативной помощи ФПКМР ФГАОУ ВО РУДН
Бакунина Елизавета Александровна – врач по паллиативной мед. помощи ГБУЗ Первый Московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 385
Предыдущая статьяК вопросу лечения хронического гепатита С при коинфекции ВИЧ у больных лимфомами
Следующая статьяРегуляторные T-лимфоциты (Treg) при лимфопролиферативных заболеваниях

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир