Тактика наружной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей и подростков

Дерматология №03 2014 - Тактика наружной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей и подростков

Номера страниц в выпуске:4-7
Для цитированияСкрыть список
И.А.Ларькова, Л.Д.Ксензова. Тактика наружной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей и подростков. Consilium Medicum. Дерматология. (Прил.) 2014; 03: 4-7
Рост распространенности атопического дерматита (АД), более ранняя манифестация у детей до 1 года, а также увеличение частоты тяжелых торпидных к терапии форм АД обусловливают большое медико-социальное значение этой проблемы в педиатрии [1]. Успехи в изучении патогенеза АД не могли не сказаться на эффективности терапии, что привело к повышению качества жизни пациентов с АД. Тем не менее вопросы рациональной терапии АД остаются наиболее актуальными и в настоящее время. Лечение АД всегда комплексное и включает элиминационный режим, диету, наружную терапию, системную медикаментозную терапию, иммунотерапию, физиотерапию и эфферентные методы лечения. Особое место в этом ряду принадлежит наружной противовоспалительной терапии, поскольку в основе АД лежит хроническое аллергическое воспаление [2].
Наружные противовоспалительные лекарственные средства можно разделить на препараты двух групп – содержащие топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и нестероидные препараты.
Основными противовоспалительными лекарственными средствами для лечения АД являются наружные средства, содержащие ГКС, активность которых связана с выраженным противовоспалительным, вазоконстрикторным, противоаллергическим и противозудным действием. Первый препарат этой группы появился в 1950-е годы после синтезирования гидрокортизона, спустя несколько лет появились галогенизированные стероиды с еще большей противовоспалительной активностью. Дальнейшее совершенствование молекулы глюкокортикоидов определило значимость наружной терапии в лечении АД. На сегодня эффективность ТГКС в терапии АД не вызывает сомнения, что доказано результатами контролируемых исследований и многолетней практики.
Учитывая анатомо-физиологические особенности кожи ребенка (нежный эпидермис, повышенную проницаемость сосудистого эндотелия, наличие большого количества кровеносных сосудов), способствующие большей чувствительности к воздействию кортикостероидов, необходимо постоянно помнить о главном принципе применения этих препаратов – безопасности, что невозможно без учета активности молекулы применяемого ТГКС. Согласно Европейской классификации (Miller, Munro, 1980) все ТГКС по своей биологической активности делятся на 4 класса – от слабого до очень сильного действия, что представлено в табл. 1 [3].

1-t1.jpg

При этом в соответствии с международными согласительными документами назначение ТГКС осуществляется по ступенчатой схеме, – так, при легких проявлениях АД показаны ТГКС низкой или средней активности, при среднетяжелых – ТГКС средней активности, а при тяжелых проявлениях – ТГКС высокой активности [4].
В зависимости от химической структуры молекулы применяемые ТГКС можно разделить на фторированные и нефторированные. В настоящее время в педиатрии практически не применяются фторированные ТГКС, так как именно у этих средств наиболее высок риск развития местных и системных побочных эффектов, что требует соблюдения следующих правил: необходимо использовать метод разведения (индифферентными средствами), не применять под окклюзионные повязки у маленьких детей, не наносить на лицо, складки, аногенитальную область, особенно детям раннего возраста, не наносить на обширные очаги поражения (не более 20% поверхности тела), использовать не дольше 4–7 дней.
К современным безопасным препаратам, рекомендуемым для детей, относятся нефторированные ТГКС: метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, алклометазона дипропионат. Эти ТГКС характеризуются сильным противовоспалительным действием, низкой биодоступностью, быстрым началом действия, минимальными местными и системными побочными эффектами. При применении этих средств появилась возможность проводить лечение длительно (как в острой, так и в хронической стадии заболевания), в том числе и у детей раннего возраста, что, однако, требует соблюдения рекомендаций по кратности приема и возрастных ограничений.
Длительность лечения ТГКС в целом зависит от выраженности патологического процесса и формы заболевания: при легкой форме – 5–7 дней, при среднетяжелой – до 2–3 нед, при тяжелой – до 1 мес. В случае необходимости длительного лечения ТГКС оправдано назначение коротких интермиттирующих курсов [5]. При отсутствии эффекта от применения ТГКС в течение 5–7 дней обычно проводится замена препарата.
Наружные средства, содержащие ГКС, выпускаются в виде мазей, кремов, аэрозолей, эмульсий, лосьонов. Наличие разных форм очень важно, так как применение той или иной формы определяется характером воспаления, от чего в конечном итоге зависит терапевтическая эффективность. При выборе лекарственной формы ТГКС должен учитываться принцип: чем острее воспаление, тем мягче наружное воздействие [6]. Таким образом, в острой стадии предпочтение отдается средствам, действующим поверхностно, при хронических процессах препараты оказывают более глубокое лечебное воздействие, что обеспечивается задержкой испарения жидкости и уменьшением теплоотдачи, в результате чего кожа согревается, разрыхляется, набухает эпидермис. Так, кремы, благодаря своему составу, не проникают глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса, и обычно являются формой выбора для лечения острых и подострых состояний. Мазевые препараты ТГКС за счет окклюзионного эффекта обладают более мощной противовоспалительной активностью, чем их аналоги в виде крема, и поэтому применяются в случае подострых и хронических кожных поражений. При хронических процессах с выраженной сухостью кожных покровов показана жирная мазь. Если имеется мокнутие или поражение волосистой части головы, то желательно использование эмульсии. Эмульсии рекомендуются также больным с острым течением АД при наличии эрозий, трещин. Выбор лекарственной формы ТГКС определяется также локализацией процесса: так, на лицо, шею, кожные складки наносятся кремы, лосьоны, на туловище и конечности могут применяться все лекарственные формы в зависимости от выраженности процесса, а на волосистую часть головы – лосьоны.
При вторичном инфицировании препаратами выбора становятся комбинированные противовоспалительные средства, когда в одной форме представлены и антибиотик (или противогрибковое средство), и ГКС или все три средства одновременно.
Таким образом, при выборе наружной противовоспалительной терапии должны учитываться характер, локализация и распространенность поражений, возраст больного, наличие сопутствующих осложнений (вторичное инфицирование бактериального, вирусного, грибкового генеза), тяжесть и течение заболевания [7].
Понятие эффективности ТГКС очень тесно связано с понятием безопасности применения тех или иных лекарственных средств, поэтому для педиатра важно иметь препараты с высокой противовоспалительной активностью и минимальными побочными эффектами.
В этой связи особый интерес вызывает 0,1% метилпреднизолона ацепонат (торговое название «Адвантан®»), который имеет уже довольно длительную историю применения, так как известен в России с конца 1990-х годов. Это негалогенизированный стероид нового поколения с доказанным сочетанием высокой активности (относится к III классу, в 500 раз превосходит по активности гидрокортизон и преднизолон) и минимального риска развития системных и местных побочных реакций даже при длительном применении; 0,1% метилпреднизолона ацепонат характеризуется оптимальной липофильностью, что позволяет ему легко проникать через роговой слой кожи.
Хочу заметить, что оптимальная липофильность стероидов (коэффициент распределения октанол/вода) лежит в пределах значений от 2 до 3 тыс., у метилпреднизолона – около 2 тыс. Чем выше данный уровень, тем большая концентрация активного вещества создается в клетках кожи и меньшая – в крови. Попадая в дерму, препарат под влиянием эстераз подвергается деэстерификации с образованием двух метаболитов – 17-пропионата и свободного метилпреднизолона, которые обладают значительно большим сродством к стероидным рецепторам кожи, чем исходное вещество. Этот процесс «биоактивации» метилпреднизолона ацепоната при воспалении происходит значительно быстрее, чем в здоровой коже. Указанные свойства метилпреднизолона ацепоната как пролекарства позволяют наносить его 1 раз в день, а также объясняют его высокую безопасность. Практически полное отсутствие системных эффектов связано также с незначительным проникновением из кожи в кровь, коротким периодом полужизни в циркулирующей крови, а также прочным связыванием с транспортным белком транскортином с последующей инактивацией в печени. На сегодня Адвантан® является единственным современным ТГКС, разрешенным к применению у детей с 4 мес. Преимуществом метилпреднизолона ацепоната можно назвать и то, что в течение длительного времени он был единственным негалогенизированным препаратом, выпускаемым в широком спектре лекарственных форм, а именно крема, мази, жирной мази, эмульсии (табл. 2), что позволяет врачу выбирать терапию и при необходимости, в зависимости от характера воспаления, переходить к другой форме, не меняя сам препарат.

1-t2.jpg

При проведении противовоспалительной терапии при атопическом дерматите нельзя забывать о необходимости постоянного увлажнения кожи. Хорошей преемственностью с Адвантаном обладает средство ­Бепантен® крем, которое при двукратном применении в сутки позволяет снизить количество обострений.

Собственное исследование

Мы имеем опыт применения 0,1% метилпреднизолона ацепоната (Адвантана). Под нашим наблюдением находились 60 больных с АД в возрасте от 1 года до 17 лет. Из них у 43 пациентов было среднетяжелое течение заболевания и у 17 – тяжелое течение АД. Длительность заболевания составила от 7 мес до 16 лет. У 48 (80%) детей наследственность была отягощена по атопическим заболеваниям. Сопутствующие аллергические заболевания в виде бронхиальной астмы, персистирующего аллергического ринита, поллиноза имели 45 (75%) детей. У 43 человек была выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам, у 38 – поливалентная сенсибилизация к пыльцевым и бытовым аэроаллергенам. Все дети поступили в наше отделение в состоянии обострения АД, в связи с чем им назначалось комплексное лечение, включающее диетотерапию, антигистаминные препараты парентерально или внутрь, энтеросорбенты.
Все пациенты имели распространенный характер поражения кожных покровов: на туловище, в локтевых, подколенных сгибах, в области лучезапястных, голеностопных суставов с преимущественной локализацией в крупных складках и сгибах, а также на лице и волосистой части головы. У всех пациентов отмечался сильный кожный зуд, который усиливался в ночное время. У детей младшей возрастной группы в клинической картине преобладали экссудация и мокнутие, эритема, отек, папулезные и везикулезные высыпания. У детей старшего возраста экссудация отмечалась редко, преобладала выраженная сухость кожных покровов как в очагах поражения, так и на неизмененных участках кожи, кроме того, эритематозные изменения кожи, инфильтративные элементы разной формы с неровными краями диаметром до 1 см, отмечались также папулезные, иногда сливные элементы, трещины, множественные экскориации. У детей подросткового возраста отмечались резко выраженная лихенификация, сухость, шелушение, высыпания в виде сухих шелушащихся эритематозных папул и больших лихенифицированных бляшек. У ряда подростков была пруригинозная форма дерматита с множественными фолликулярными папулами, экскориациями, выраженной лихенификацией.1-1.jpg
Диагноз АД устанавливали клинически на основании обязательных и дополнительных критериев. К обязательным критериям в диагностике АД относятся: зуд кожных покровов, типичная локализация высыпаний и их морфология, раннее начало заболевания и хроническое рецидивирующее течение, наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям. К вспомогательным критериям были отнесены: сухость кожных покровов, периорбитальная гиперпигментация, потемнение век, складки нижнего века Денни–Моргана, белый дермографизм, ладонная гиперлинейность и усиление рисунка ладоней, хейлит, околоушные трещины, фолликулярный кератоз; у большинства детей (80%) начало заболевания приходилось на ранний возраст, у 55% в анамнезе отмечалось частое присоединение вторичной гнойной инфекции.
Оценка эффективности лечения больных проводилась по динамике индекса SCORAD. Оценка SCORAD основана на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях. Распространенность кожного процесса (параметр А) рассчитывалась по правилу «девятки». Для определения интенсивности клинических проявлений (параметр В) оценивали выраженность таких признаков, как эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи, по 4-уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабые, 2 – умеренные, 3 – сильные. Субъективные симптомы (C) оценивались только у детей старше 7 лет.
Все дети были разделены на 3 группы (рис. 1). Первую группу (n=15) составили дети младшего возраста (от 1 года до 2 лет) с поражением кожи в виде мокнутия, экзематозных высыпаний и с поражением волосистой части головы. Во вторую группу (n=28) вошли дети (от 2 до 12 лет) с преимущественным поражением кожи в виде эритематосквамозных проявлений, инфильтративных элементов, выраженных расчесов, трещин. Третью группу (n=17) составили подростки (от 12 до 17 лет) с эритематозными и выраженными лихеноидными изменениями кожных покровов. Оценка выраженности симптомов АД проводилась с использованием шкалы SCORAD до начала терапии, на 7 и 14-й дни лечения у детей 1-й группы, на 7 и 21-й дни лечения у детей 2 и 3-й группы. Индекс SCORAD у детей 1-й группы до начала лечения был 62,1-2.jpg1±3,3, 2-й группы – 67,2±3,5, 3-й – 58,3±2,9.
Нами применялся Адвантан® в виде крема и эмульсии у детей 1-й группы, в виде крема – у детей
2-й группы и в виде мази и жирной мази у детей 3-й группы. Препарат назначался 1 раз в сутки на пораженные участки тела. Длительность лечения эмульсией составила 5 дней, кремом и мазью – до 21 дня. После купирования острых проявлений (исчезновения мокнутия), что отмечалось на 3–5-й день лечения у детей 1-й группы, мы переходили на лечение кремом Адвантан®.
Результаты исследования показали, что у детей 1-й группы на 3–5-й день лечения эмульсией Адвантан® практически купировались мокнущие проявления на коже, уменьшились зуд, интенсивность гиперемии и отечности кожи, индекс SCORAD к
7-му дню снизился с 62,1±3,3 до 35,4±2,5. К концу 2-й недели на фоне терапии кремом Адвантан® полностью исчезли экссудативные проявления, воспалительные изменения на коже, улучшился сон, индекс SCORAD составил 13,7±1,1. У детей 2-й группы на 7-й день лечения кремом Адвантан® отмечена выраженная положительная динамика в состоянии кожных покровов, проявляющаяся в уменьшении инфильтративных изменений, гиперемии, отечности, а также экскориаций и трещин. Отмечено улучшение сна и уменьшение зуда. Индекс SCORAD снизился с 67,2±3,5 до 34,3±2,9 (рис. 2).
Лечение детей 2-й группы проводилось в течение 3 нед. К концу курса терапии отмечено купирование воспалительных изменений на коже, выраженное уменьшение инфильтративных изменений, исчезновение трещин и экскориаций. Сон практически нормализовался. Индекс SCORAD составил 10±0,5. У детей 3-й группы к концу 1-й недели лечения мазью и жирной мазью Адвантан® полностью купированы воспалительные изменения на коже, папулезные высыпания, уменьшился зуд, улучшился сон, отмечено некоторое уменьшение сухости кожи. Индекс SCORAD снизился с 58,3±2,9 до 30,5±2,6. К концу курса терапии (3 нед) уменьшились лихенификации, сухость, шелушение. Было выявлено сокращение площади поражения, выраженности объективных симптомов более чем в 2 раза. Отмечено выраженное уменьшение зуда, улучшение сна. Индекс SCORAD снизился до 7,8±0,7.
Побочных эффектов в процессе длительного лечения Адвантаном не наблюдалось. Дети и их родители отмечали хорошую переносимость препарата. Нами был сделан вывод о том, что Адвантан®, выпускаемый в разных лекарственных формах, является высокоэффективным и безопасным средством наружной терапии обострения АД у детей всех возрастных групп, в том числе раннего возраста и подростков.
Таким образом, при выборе наружной противовоспалительной терапии АД предпочтение должно отдаваться современным ТГКС с высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности. Максимальный лечебный эффект может быть получен только при соблюдении общих принципов назначения ТГКС.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Детская аллергология. Руководство для врачей. Под ред. А.А.Баранова, И.И.Балаболкина. М., 2006.
2. Ларькова И.А., Ксензова Л.Д. Эффективность дифференцированной наружной терапии при атопическом дерматите у детей. Фарматека. 2014; 6: 27–31.
3. Miller JA, Munro DD. Topical corticosteroids: clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs 1980; 19: 119–34.
4. Akdis С. Review article. Diagnoses and treatment of atopic dermatitis in children and adults. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. PRACTALL Consensus report. Allergy 2006; 61: 969–87.
5. Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276–8.
6. Griffiths WAD, Wilkinson JD. Topical therapy. In: Rook, Wilkinson, Ebling Textbook of Dermatology. Eds. RH.Champion, JL.Barton, FJG.Ebling. London: Blackwell Scientific 1992; 3037–84.
7. Ларькова И.А. Рациональная наружная терапия атопического дерматита у детей: в помощь практическому врачу. Cons. Med. Педиатрия. (Прил.). 2008; 2: 53–7.
В избранное 0
Количество просмотров: 1359
Следующая статьяКомплексная терапия поздних акне у женщин