Тревожные расстройства в дерматологической практике

Дерматология №03 2014 - Тревожные расстройства в дерматологической практике

Номера страниц в выпуске:33-35
Для цитированияСкрыть список
О.А.Шавловская. Тревожные расстройства в дерматологической практике. Дерматология. 2014; 03: 33-35
Нозогенные реакции манифестируют в связи с психотравмирующим действием соматической патологии. Вопросы взаимосвязи психических факторов и дерматологических заболеваний обсуждаются давно. В 1867 г. E.Wilson ввел понятие «невроз кожи», определяя таким образом ряд дерматологических заболеваний, в основе которых лежат невротические конфликты, M.Kaposi описывал «неврозы кожи» как «болезни, возникающие по причине изменения функций кожных нервов без видимого повреждения кожи» [1].
Актуальность психодерматологии объясняется широким распространением психических расстройств в когорте дерматологических больных. Тревожные расстройства присутствуют в картине широко распространенных в общемедицинской практике нозогенных реакций, чаще всего возникающих при рецидивирующих, зудящих дерматозах, а также при локализации высыпаний на лице и открытых участках тела. Степень выраженности тревожных проявлений напрямую связана с остротой возникновения высыпаний, их распространенностью, тенденцией к диссеминации, выраженности гиперемии и др. Процент коморбидности кожной патологии с депрессиями достигает 59–77%, тревожными расстройствами – 6–30% [2]. В амбулаторном контингенте пациентов с кожными заболеваниями этот показатель варьирует в пределах 21–34%, в дерматологическом стационаре – 38–62% [3].
Результаты клинико-эпидемиологического исследования СИНТЕЗ (2011 г.) показали, что в выборке больных дерматологической клиники (534 наблюдения) распространенность синдромально завершенных психических расстройств составляет 45,5%, в 42,1% случаев диагностируются психические нарушения субклинического уровня. Частота тревожных расстройств достигает 26,4%, а с учетом тревожно-ипохондрических и соматоформных расстройств – 38,8%, что превышает соответствующий показатель для аффективной патологии (15,8%), наблюдаемый при других соматических заболеваниях [3].
Тревога – это эмоциональное переживание, при котором человек испытывает дискомфорт от неопределенности перспективы. Среди тревожных расстройств, развивающихся на фоне поражения кожного покрова, доминируют социофобические и тревожно-ипохондрические расстройства. Высоким аффинитетом к хроническим дерматозам обладают тревожные симптомы в рамках невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств (см. таблицу) [1].

8-t1.jpg

В ряде случаев на фоне текущего кожного заболевания наблюдаются психогенные самоповреждения кожи, такие как экскориированные акне молодых женщин, «невротические экскориации» на фоне таких кожных заболеваний, как акне, аллергический васкулит, дисгидротическая экзема, сикоз [4]. Согласно классификации А.А.Каламкаряна, такие самоповреждения кожи входят в группу психопатологических расстройств невротического круга, в рамках которых рассматривается тревога о состоянии своего здоровья, ведущая к подобным самоповреждениям.8-1.jpg
Тревожные расстройства, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, входят в класс V «Психические расстройства и расстройства поведения», рубрики F40–F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», такие как «Фобические тревожные расстройства» (F40) и «Другие тревожные расстройства» (F41); см. рисунок. Однако заболевания пациентов, пришедших на прием к дерматологу с симптомами тревоги и не имеющих предшествующего диагноза из рубрики F, могут также кодироваться как класс VI «Болезни нервной системы», рубрики G90–G99 «Другие нарушения нервной системы», такие как «Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы» (G90), а именно «Другие расстройства вегетативной (автономной нервной системы» – G90.8) или «Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное» (G90.9).
Ядро клинической картины у пациентов дерматологического профиля составляет тревога, связанная с представлениями о заметности для окружающих косметического дефекта, обусловливающего не только утрату внешней привлекательности, но и обращающего на себя их внимание. Внутреннее напряжение нарастает ситуационно уже при известии о предстоящих контактах с людьми, с появлением в обществе, что сопряжено с выраженным дискомфортом и в последующем может реализоваться в форме соматизированной тревоги (тремор, учащенное сердцебиение, тошнота, эритема, гипергидроз и т.п.). В данном случае речь может идти о ситуационной тревоге, которая возникает в ответ на стрессовые воздействия, например обострение проявлений кожного заболевания. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события (например, терапевтическое воздействие) или при его завершении (например, в момент ремиссии кожного заболевания). Ситуационная тревога в той или иной степени обычно наблюдается при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, простые фобии, социофобию, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний.
Структура нозогенных реакций определяется биологическими (соматическое заболевание), психологическими, социальными, конституциональными факторами. И.Ю.Дороженок [5] наблюдал различные формы психической патологии, коморбидной хроническим дерматозам у больных дерматологического профиля. Среди них психогенные тревожные реакции, клиническую картину которых представляют кататимные тревожные переживания, нередко сочетающиеся с массивными соматовегетативными нарушениями, имевшими общие симптомы с проявлениями дерматологической патологии (зуд, жжение, гиперемия, стягивание кожи). Тревожно-ипохондрические, социофобические и тревожно-депрессивные нозогенные реакции формируются преимущественно у больных с острым дебютом или длительным, упорным, рецидивирующим течением хронических дерматозов на фоне выраженного зуда, распространенных высыпаний с островоспалительными изменениями кожи в виде яркой гиперемии, отека, мокнутия, обильного шелушения, в половине случаев с локализацией сыпи на лице и открытых участках тела. Соматизированная тревога, характерная для больных с поражением кожных покровов, проявляется стойкой фиксацией на состоянии кожных покровов, регистрацией малейших изменений в структуре кожных высыпаний, тщательным анализом результатов терапевтических мероприятий, ощущением зуда, стягивания, сухости. В ряде случаев психогенный зуд может усиливать или дублировать кожный зуд, изначально свойственный дерматологическому заболеванию. Такая «надстройка» зуда реализовывалась по психогенным механизмам с диссоциацией между минимальными проявлениями дерматологического процесса и выраженностью жалоб на мучительные телесные сенсации. Социофобические нозогенные реакции характеризуются тревогой, связанной с болезненным восприятием косметического дефекта, идеями неполноценности, обостренной стеснительностью по поводу утраты внешней привлекательности и избегающим поведением (когда при необходимости появиться в незнакомом обществе пациенты испытывают выраженный дискомфорт, ощущают нарастающую тревогу, неуверенность в себе, предпринимают попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов).

Тревожно-депрессивные нозогенные реакции

Выраженность симптомов тревоги и депрессии может варьировать в зависимости от ряда указанных факторов и, в свою очередь, значительно осложнять течение дерматоза [6], что требует назначения анксиолитических препаратов дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами. В терапии психических расстройств, коморбидных хроническим дерматозам, основная роль отводится лечению наиболее часто встречающихся тревожных и депрессивных нозогенных реакций, психогенных депрессий и тревожных реакций, предшествующих дебюту/экзацербации дерматоза, а также рекуррентных депрессий, совпадающих с обострением кожного процесса. Сегодня антидепрессанты имеют широкое применение не только в психиатрической, но и в неврологической практике, что обусловлено в первую очередь полимодальностью их действия, помимо антидепрессивного они обладают противотревожным, антипаническим, анальгетическим, седативным, стимулирующим, гипнотическим действием. В настоящее время в терапии психодерматологической патологии приоритет имеют психотропные средства первого ряда: анксиолитики, антидепрессанты новых поколений, а также некоторые нейролептические средства (малые нейролептики, современные атипичные антипсихотики).
Так, в проведенном исследовании [5] у больных дерматологического профиля (n=90) выявлена депрессия с аффективной патологией в рамках расстройств адаптации (57,8%), депрессивного эпизода (28,9%), рекуррентного депрессивного расстройства (13,3%), коморбидная хроническим дерматозам (розацеа, себорейный дерматит, псориаз, экзема, атопический дерматит, угревая сыпь). В рамках комбинированной терапии психических расстройств при хронических дерматозах всем испытуемым назначался 6-недельный курс приема небензодиазепинового селективного анксиолитика (морфолиноэтилтиоэтокси-бензимидазол). В ходе исследования сделан вывод: терапия расстройств тревожного спектра у пациентов с хроническими дерматозами может успешно осуществляться небензодиазепиновым анксиолитиком как в режиме монотерапии, так и в комбинированной терапии с антидепрессантами (например, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина) и антипсихотиками.
В другом исследовании наблюдались больные с атопическим дерматитом, псориазом и экземой (n=116) [6], имеющие тревожные проявления, которые оценивались при помощи шкалы личностной и реактивной тревоги Спилбергера–Ханина, для оценки качества жизни использовали опросник «Дерматологический индекс качества жизни». Всем больным на фоне базисной терапии назначался анксиолитик (тетраметилтетраазабициклооктандион) в течение 3 нед. По результатам исследования сделан вывод, что назначение современных психотропных средств больным хроническими дерматозами приводит к снижению уровня тревожности и нормализации индекса качества жизни.
Полученные данные подтверждены последующим исследованием [3], в котором наблюдались амбулаторные больные (n=64) с распространенным псориазом в стадии прогрессирования. В ходе исследования по результатам психометрического тестирования (шкала тревоги Шихана и депрессии Монтгомери–Асберг) симптомы тревоги и депрессии были выявлены в 65,6% случаев, только симптомы тревоги – 9,37%, только симптомы депрессии – 3,13%. Всем больным на фоне базисной терапии назначался анксиолитик (тетраметилтетраазабициклооктандион) в течение 8 нед. Проведенная корригирующая терапия тревожно-депрессивных состояний показала высокую клиническую эффективность в виде купирования симптомов в 100% случаев. Результаты исследования подтверждают необходимость применения анксиолитического препарата в качестве психокорригирующей терапии при дерматологических заболеваниях (псориаз, атопический дерматит, крапивница, экзема, акне и др.), сопровождающихся психическими расстройствами.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Глазкова Л.К., Волкова Н.В. Нозогении в дерматологической практике: пути коррекции. Клин. дерматология и венерология. 2011; 4: 46–51.
2. Дороженок И.Ю., Терентьева М.А. Афобазол при терапии тревожных расстройств у больных дерматологического стационара. РМЖ. 2007; 19: 1379–82.
3. Романов Д.В. Анксиолитики при тревожных расстройствах в дерматологической практике. Психические расстройства в общей медицине. 2013; 4: 40–5.
4. Шавловская О.А. Редкие дерматозы: самоповреждения кожи – аутоагрессия – патомимия. Эксперим. и клин. дерматокосметология. 2004; 6: 53–60.
5. Дороженок И.Ю. Клинико-терапевтические аспекты психических расстройств, коморбидных хроническим дерматозам. Доктор.Ру. 2010; 4 (55): 64–7.
6. Меркулова Т.Б., Орлов Е.В., Шакшина А.А. Влияние современных анксиолитиков на качество жизни больных хроническими дерматозами. Клин. дерматология и венерология. 2011; 6: 79–82.
В избранное 1
Количество просмотров: 785
Предыдущая статьяПациент с кольцевидными высыпаниями
Следующая статьяОсобенности гомеопатических препаратов в терапии псориаза