Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2016

Больная Б.Ю., 52 года, обратилась с жалобами на выраженные боли в шейно-грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при смене положения тела, онемение левой руки, периодически возникающие боли в поясничном отделе позвоночника, головные боли, головокружение.
Анамнез заболевания: страдает остеохондрозом в течение 5 лет, когда в начале заболевания появились боли в шейном и грудном отделах позвоночника, зависящие от движений, положения тела. Позже присоединились боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при долгом сидении или нахождении в вертикальном положении. В течение последних 6 мес участились описанные жалобы, появилось чувство онемения левой руки. Ухудшение самочувствия пациентка связывает с физическим перенапряжением (работает медицинской сестрой в отделении травматологии).
Самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, без существенного эффекта. На фоне ухудшения самочувствия и отсутствия положительного результата от самостоятельно проводимой медикаментозной терапии у пациентки усилилось чувство тревоги за свое здоровье, которое сопровождалось учащенным сердцебиением, потливостью, головной болью и головокружением. Появился страх за свои жизнь и работу. На этом фоне понизился аппетит и усугубились расстройства сна, которые отмечались у женщины и ранее на фоне хронической стрессовой ситуации в семье (потаторство мужа).
Анамнез жизни. Родилась в срок, росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, во втором браке в течение 5 лет, имеет одного сына (от первого брака). Причиной развода в первом браке явилось потаторство мужа (страдал хроническим алкоголизмом в течение 12 лет). На фоне постоянной стрессовой ситуации в семье у пациентки снизился фон настроения, появилась тревога и заметные нарушения сна. Последние характеризовались затруднениями засыпания, периодическими просыпаниями среди ночи и «кошмарными» сновидениями. По этому поводу никуда не обращалась, эпизодически принимала валокордин на ночь. Во втором браке атмосфера в семье позитивная, но женщина продолжала испытывать тревогу и расстройства сна.
При осмотре:
• Психический статус. Выглядит соответственно возрасту. Опрятна. Фон настроения понижен. Мимика однотипная, печальна, плаксива. Голос тихий, на вопросы отвечает адекватно, выражает тревогу за свое здоровье и сомнения в возможности улучшения самочувствия.
• Соматический статус. Состояние удовлетворительное, положение активное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Аллергологический анамнез не отягощен. На момент осмотра кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, склонность к тахикардии, частота сердечных сокращений – 90 в минуту, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.
• Неврологический статус. Сознание ясное. Обоняние сохранено. Носогубные складки симметричны, девиации языка нет. Глазодвигательных и координаторных расстройств не выявлено. Парезов и параличей конечностей нет. В позе Ромберга устойчива, пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно, пяточно-коленная – с легкой интенцией. Ортопедические нарушения: кифосколиз грудного отдела позвоночника. Болезненность при пальпации паравертебральных точек на шейно-грудном уровне, больше слева. Тонус мышц в конечностях: одинаковый, гипотрофии, атрофии мышц нет. Симптом Ласега с обеих сторон не выражен. Сухожильные рефлексы S=D, живые. Чувствительных расстройств на теле нет.
Клинические анализ крови и мочи, биохимический анализ крови в норме. Электрокардиография – синусовая тахикардия.
Рентгенография грудного отдела позвоночника в двух проекциях: умеренно-выраженный остеопороз тел позвонков. Межпозвонковые диски Th2–Th7 снижены по высоте, особенно в передних отделах. Высота прочих дисков снижена умеренно. Уплотнены замыкательные пластинки указанных позвонков. Краевые остеофиты по передним и задним углам тел позвонков. Сужение суставных щелей в дугоотростчатых суставах.
Мультиспиральная компьютерная томография шейного отдела позвоночника: признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза, унковертебрального артроза. Протрузии межпозвонковых дисков С6–С7.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных ветвей аорты с цветным допплеровским картированием кровотока, заключение: нормальная проходимость артерий.
Диагноз неврологический: полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного и грудного отделов. Болевой и мышечно-тонический синдром на шейном уровне.
Пациентке проводилось соответствующее лечение неврологической патологии с положительной динамикой. Но проводимая терапия не была достаточно эффективной, сохранялись жалобы на упорные головные боли, головокружение, расстройство сна. Оставались пониженный фон настроения и эмоциональная лабильность.
Клиническая симптоматика соответствовала тревожно-депрессивному расстройству средней степени выраженности, что было подтверждено тестированием уровня депрессии и тревоги с помощью шкалы Бека для депрессии и шкалы Спилбергера для тревоги.
Синдромальный диагноз: депрессивное состояние.
Была назначена терапия Вальдоксаном в дозе 25 мг однократно на ночь. Вальдоксан – антидепрессант 1-го ряда, обладает высоким профилем безопасности, хорошей переносимостью и отсутствием нежелательных эффектов при сочетании с соматотропными препаратами. Основанием к выбору Вальдоксана послужил и двойной механизм его действия: помимо антидепрессивной эффективности прием данного препарата способствует нормализации сна. Кроме того, пациентка «утратила жизнерадостность», а Вальдоксан позволяет максимально быстро нивелировать проявления ангедонии, что также было важно в данном случае. Уже с первых дней приема пациентка отметила улучшение сна, уменьшение чувства тревоги. К 3-й неделе приема – уменьшение выраженности и частоты головных болей, к концу 2-го месяца головные боли и головокружение прекратились. Пациентка стала отмечать повышение уровня активности, появилось «чувство радости и удовлетворения от жизни». Стала ухаживать за собой, «захотелось быть красивой». Прошел страх за здоровье, и появилась уверенность в выздоровлении. Лечение продолжалось в течение 7 мес, было отменено в связи с хорошим самочувствием пациентки. Нежелательных явлений за весь период приема антидепрессанта и синдрома отмены при прекращении терапии не отмечалось.