Билиарный сладж: разбор клинического случая

Гастроэнтерология №01 2019 - Билиарный сладж: разбор клинического случая

Номера страниц в выпуске:29-35
Для цитированияСкрыть список
Т.Е.Полунина . Билиарный сладж: разбор клинического случая. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2019; 01: 29-35
Аннотация
В статье представлены определение и частота выявления билиарного сладжа у пациентов с разной патологией желудочно-кишечного тракта. Рассматриваются классификации билиарного сладжа и лабораторно-инструментальные методы исследования у пациентов с патологией желчевыводящих путей. Привлечено внимание к функциональным расстройствам билиарного тракта, которые приводят к формированию билиарного сладжа. Продемонстрированы алгоритмы диагностики дисфункций билиарного тракта. В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа предложена тактика ведения пациентов с применением препаратов с желчегонным и спазмолитическим действием.
Ключевые слова: печень, желчевыводящие пути, дисфункции билиарного тракта, билиарный сладж, классификация, алгоритм диагностики, клинический случай, препараты УДХК.
Для цитирования: Полунина Т.Е. Билиарный сладж: разбор клинического случая. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 1: 29–35.
DOI: 10.26442/26583739.2019.1.190241

Review

Biliary sludge: case study

Tatiana E. Polunina
A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia poluntan@mail.ru

Abstract
The article presents the definition and frequency of detection of biliary sludge in patients with different pathologies of the gastrointestinal tract. The classifications of biliary sludge and laboratory and instrumental methods of research in patients with biliary tract pathology are considered. Attention is drawn to functional disorders of the biliary tract, which lead to the formation of biliary sludge. Algorithms for diagnosing biliary tract dysfunctions are demonstrated. Depending on the characteristics of the clinical course of biliary sludge, the tactics of managing patients using drugs with choleretic and antispasmodic action have been proposed.
Key words: liver, biliary tract, biliary tract dysfunctions, biliary sludge, classification, diagnostic algorithm, clinical case, UDCA preparations.
For citation: Polunina T.E. Biliary sludge: case study. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2019; 1: 29–35.
DOI: 10.26442/26583739.2019.1.190241

Билиарный сладж (БС) – скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчном пузыре (ЖП) и желчевыводящих путях. БС возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно он создает условия для его образования.
В большинстве случаев БС обнаруживается во время инструментальных исследований, проводимых при диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Частота выявления БС в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет в общей популяции среди лиц, не страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ), 1,7–4,0%; предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения, – 7,0–8,0%; характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–74,0%. Наиболее часто БС фиксируется у лиц с билиарной патологией [1, 2].
Как и камни в ЖП, БС часто протекает бессимптомно у большинства пациентов. Тем не менее в дополнение к предрасположенности образования желчных камней БС может привести к желчной колике. Что еще более важно, БС, обнаруженный у пациентов с болями в животе, может спонтанно исчезать в 50% случаев и оставаться в ЖП бессимптомно в 20% случаев в течение 3 лет. За тот же период симптомы развиваются у 10–15% пациентов, а желчные камни образуются у 5–15%. БС обнаруживается у 31% пациентов с неалкогольным панкреатитом и до 74% – с «идиопатическим» панкреатитом. Существует провокационная гипотеза: билиарные боли и воспаление, возникающие при ЖКБ, опосредованы наличием БС. Это подтверждается тем, что пациенты с симптомами заболевания ЖП, получающие лечение урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), имеют облегчение симптомов через 3 мес, хотя количество и размер их желчных камней не меняются. Вполне вероятно, что твердые кристаллы холестерина в желчи растворяются раньше, чем желчные камни [3].
Большинство камней в ЖП являются холестериновыми. В общем случае образование БС и холестериновых камней в ЖП можно разбить на 3 фазы:
1) перенасыщение желчи холестерином;
2) кристаллизация;
3) гипотонус ЖП, позволяющий камням расти (рис. 1).
Screenshot_5.png

Формирование БС происходит в несколько этапов: перенасыщение желчи холестерином; нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами; нуклеация и преципитация кристаллов холестерина; агрегация кристаллов в микролиты и их дальнейший рост [5]. В состав БС входят: кристаллы холестерина в композиции с муцином, соли кальция и билирубинсодержащие пигменты, которые заметно преобладают.
Screenshot_6.pngВыделены 3 основных типа БС, каждый из которых имеет четко очерченную эхографическую картину [6, 7]:
• БС-1: микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных или множественных смещаемых гиперэхогенных образований размером до 4–5 мм, не дающих акустической тени и выявляемых после изменения положения тела пациента (рис. 2);
• БС-2: сгустки замазкообразной желчи – эхонеоднородная желчь со сгустками различной плотности, смещаемыми и не дающими акустической тени или, в редких случаях, с эффектом ослабления за сгустком;
• БС-3: сочетание замазкообразной желчи с микролитами – при этом микролиты могут содержаться одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости ЖП.
Основными факторами риска формирования БС являются: сахарный диабет; холестазы различного генеза; гемолитические анемии; операции на желудке и кишечнике (постоперационный период); полное парентеральное питание пациента; прием таких препаратов, как циклоспорин, цефтриаксон, октреотид, клофибрат и препараты кальция; быстрое уменьшение массы тела; беременность [2].
Классификация БС [9]:
• по УЗИ-форме БС: эховзвесь – начальные его проявления; БС – сгустки; особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы ЖП, замазкообразная желчь при «отключенном» ЖП);
• по состоянию сократительной функции ЖП (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной или сниженной сократительной функцией при «отключенном» ЖП;
• по сочетанию с холелитиазом: без и с конкрементами в ЖП.
Ранняя диагностика и лечение патологии БС имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации БС в хронический холецистит и ЖКБ [5,10].

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса, выраженность которого коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита, ЖКБ) и влияет на исход заболевания; копрограмма (при холепатиях капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет); биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции; общий холестерин; аланинаминотрансфераза (АЛТ); аспартатаминотрансфераза (АСТ); щелочная фосфатаза (ЩФ), при обострении холецистита умеренное повышение ЩФ, билирубина, повышение АЛТ; γ-глютамилтранспептидаза (ГГТП); общий белок и белковые фракции; панкреатическая амилаза сыворотки крови; определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).

Инструментальные исследования

УЗИ печени, ЖП, поджелудочной железы; фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи; пероральная и внутривенная холецистография; сцинтиграфия ЖП и желчевыводящих путей; чрескожная чреспеченочная холангиография – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией сфинктера Одди (СО) – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит; компьютерная томография (КТ) – для диагностики опухолей ЖП, метастазов.
Функциональные расстройства билиарного тракта, которые приводят к формированию БС: первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК) при отсутствии органических препятствий; дисфункции ЖП и СО; вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями ЖП и СО.
Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии ЖП с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию БС и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункций билиарного тракта может способствовать присоединению инфекции, т.е. способствует возникновению холецистита.
Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При наличии избытка холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования БС. В случае сохраненной сократительной активности ЖП и СО агломерировавшие частицы эвакуируются в ДПК через СО. В противном случае частицы холестерина остаются в ЖП.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика дисфункции ЖП проводится с исключением заболеваний кишечника, опорно-двигательного аппарата, кислотозависимых заболеваний, а также с исключением холецистита, панкреатита и заболеваний почек. Схематически обобщенный алгоритм дифференциальной диагностики пациентов с болями в верхнем правом квадранте живота представлен на рис. 3.
Screenshot_7.png

При дифференциальной диагностике у пациентов с болью в животе следует отличить истинную билиарную колику от неспецифического дискомфорта в животе. Проведение холецистэктомии обычно купирует билиарную колику, но симптомы дискомфорта при этом часто сохраняются, если она осуществлялась у пациентов с неспецифической болью в животе, такой как диспепсия, язва желудка, язва ДПК, синдром раздраженного кишечника, дисменорея, психосоматическая боль, запор, вирусный гастроэнтерит, брыжеечный аденит или холедохолитиаз. Несмотря на наличие многих методов визуализации, которые можно использовать для выявления БС и желчных камней, диагноз билиарной колики в конечном итоге основывается на клинических суждениях. При подозрении на билиарную патологию (БС, камни ЖП и др.) выбор метода диагностики должен основываться на клинической симптоматике, а также на чувствительности, специфичности и доступности имеющихся в распоряжении врача диагностических тестов.
В целом с учетом высокой доступности и неинвазивности трансабдоминальная ультрасонография должна быть первоначальным тестом. Однако, поскольку чувствительность этого теста составляет всего лишь 60%, следует рассмотреть возможность проведения дальнейших диагностических исследований, если результат УЗИ отрицательный и клиническое подозрение остается высоким, например у пациента с повторяющимися приступами идиопатического панкреатита. Если необходимо поставить диагноз, следует выбрать либо эндоскопическую УЗИ (ЭУЗИ), либо желчную микроскопию. Чувствительность ЭУЗИ при визуализации БС составляет 96%. На КТ БС имеет большее затухание, чем нормальная желчь и слои в ЖП. Его проявление на магнитно-резонансной томографии (МРТ) 
не всегда хорошо визуализируется [3].

Лечение БС

Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 мес.
Тактика ведения пациентов с БС определяется в зависимости от особенностей клинического течения БС: I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС; II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, ведь без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем; III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности [10].
Однако выбор тактики лечения пациентов с БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов БС. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) хирургическое вмешательство нецелесообразно. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока.
Основными направлениями патогенетической терапии пациентов с БС являются:
• улучшение реологических свойств желчи (препараты УДХК);
• нормализация моторной функции ЖП, СО, тонкой кишки (холекинетики, прокинетики, селективные спазмолитики);
• восстановление нормального состава кишечной микробиоты (кишечные антисептики, про-, пре-, метабиотики).
Всем пациентам с БС следует рекомендовать регулярный прием пищи каждые 3–4 ч, в том числе небольшого количества перед сном, исключение длительных периодов голодания. Необходимо уменьшить энергетическую ценность рациона за счет насыщенных жиров и легкоусвоя-емых углеводов. Важно ограничить введение холестерина путем уменьшения потребления холестеринсодержащих продуктов. Диета у пациентов с БС должна быть сбалансирована по содержанию белков и жиров, преимущественно растительных. Следует ограничить употребление мучных и крупяных блюд. Рекомендуется включить в рацион достаточное количество клетчатки. Соблюдение диеты способствует улучшению реологических свойств желчи и энтерогепатической циркуляции составных ее компонентов, улучшению транзита химуса по кишечнику и снижению вероятности спастических сокращений мышц ЖП и СО, которые могут вызывать миграцию БС [7].
В настоящее время к препаратам, улучшающим реологические свойства желчи, относятся препараты УДХК. Механизм ее действия связан с угнетением синтеза холестерина в печени, уменьшением его секреции в желчь, снижением всасывания в кишечнике и повышением растворимости в пузырной желчи. Кроме того, УДХК обладает холеретическим и холекинетическим эффектами, участвует в процессах пищеварения, не подвергается микробной деконъюгации, не оказывает токсического влияния на кишечный эпителий, усиливает бактерицидный эффект желчи, стимулирует моторную функцию ЖП.
Screenshot_8.pngОсобенности назначения УДХК: при БС-1 для курсового лечения назначаются как препараты УДХК, так и холекинетики в стандартных дозах. Однако при БС-2 или БС-3 лечение целесообразно начинать с приема препаратов УДХК. Это объясняется тем, что при наличии в просвете пузыря эхонеоднородной и замазкообразной желчи в ней могут находиться трудно визуализируемые мелкие конкременты. При лечении холекинетиками данная ситуация может спровоцировать возникновение болей в правом подреберье, а в ряде случаев – механическую обтурацию желчных протоков мелким конкрементом или плотным сгустком с развитием желтухи [2]. Продолжительность курса лечения зависит от выраженности клинической картины и формы БС. При БС-1 обычно достаточно 1–2-месячного курса терапии. При других формах требуется более длительный курс лечения, как правило, не превышающий 12 мес. УДХК назначается в дозировке 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес. С периодичностью 1 раз в 3 мес проводят УЗИ и биохимическое исследование крови (уровень общего холестерина, АЛТ, АСТ, ЩФ в течение 3 мес составляет 75–85%). При необходимости дозировка УДХК может быть увеличена с 10 до 15 мг/кг массы тела и терапия продолжена до полного исчезновения сладжа из ЖП [7].
УДХК – перорально вводимая желчная кислота, которая была тщательно изучена для растворения желчных камней холестерина и лечения первичного билиарного холангита. Патогенетическая обоснованность применения УДХК в лечении билиарных дисфункций заключается в уменьшении печеночной секреции холестерина в желчь и увеличении времени образования и кристаллизации холестерина. В некоторых исследованиях изучалось влияние УДХК на лечение БС. У пациентов, которые быстро теряют массу тела, УДХК снижает частоту возникновения желчных камней на 50–100% [3]. У больных с БС и идиопатическим острым панкреатитом после первоначального лечения УДХК для растворения твердых кристаллов холестерина поддерживающая терапия успешно предотвращала рецидив БС и панкреатита. Примечательно, что УДХК эффективно предотвращает рецидивирование твердых кристаллов холестерина и значительно снижает риск рецидивирующего панкреатита. Терапия УДХК может быть разумной альтернативой для неэффективных кандидатов на холецистэктомию или очень пожилых людей.
Одним из препаратов УДХК, широко применяемым в терапии БС, является Гринтерол® (АО «Гриндекс», Латвия) [12, 13]. Гринтерол® представляет собой микронизированную УДХК полного цикла европейского производства (от субстанции до готовой формы). Процесс микронизации позволяет получать однородные по размерам и чистые микрочастицы, улучшающие параметры биодоступности препарата.
Микронизированное действующее вещество снижает риск возникновения побочных явлений и дает более быстрый терапевтический эффект.
Купирование болей, симптомов диспепсии, уменьшение литогенных свойств желчи и элиминации БС происходит при включении в схему лечения препаратов, способных восстанавливать сократительную функцию ЖП и купировать спазм СО. При наличии гипомоторной дисфункции ЖП традиционно назначают холекинетики, которые стимулируют сократительную способность ЖП и способствуют поступлению желчи в ДПК. При наличии функционального расстройства СО в настоящее время используются релаксанты гладкой мускулатуры. У пациентов с БС назначение последних оправдано также при дисфункции ЖП по гипомоторному типу, так как она нередко носит вторичный характер и обусловлена гипертонусом СО [7]. Для восстановления функций ЖП и СО в последнее время широко используются Screenshot_9.pngселективные спазмолитики. Их преимущество заключается в том, что они практически не оказывают влияние на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры [9, 14].
Для восстановление нормального состава кишечной микробиоты могут использоваться про-, пре-, метабиотики. Их применение приводит к нормализации кишечной микробиоты, улучшению кишечного пищеварения, нормализации моторики кишечника и стула.
Таким образом, назначение препарата УДХК при наличии БС является патогенетически обоснованным, направленным на восстановление реологических свойств желчи, нормализацию функционального состояния СО и ЖП.
Ниже представлен клинический пример формулировки диагноза и лечения пациента с БС.

Клинический пример

Пациент Б., 50 лет, обратился с жалобами на опоясывающие боли и тяжесть в правом подреберье после погрешностей в диете, диареи 3–4 раза в сутки, тошноту, рвоту съеденной пищей, горечь во рту по утрам.
Анамнез. Перенесенные заболевания: холецистит; вредные привычки: употребление алкоголя эпизодически; данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное; язык обложен желто-коричневым густым налетом; кожный покров, видимые слизистые оболочки – иктеричны.
Рост – 182 см, масса тела – 88 кг. Живот: обычной формы, симметричен. Край печени: при пальпации острый, контур ровный, консистенция мягкая, поверхность гладкая, болезненности нет, под краем реберной дуги по среднеключичной линии, гладкий, мягкий. Селезенка не увеличена.
ЖП и поджелудочная железа: при пальпации в точке ЖП определяется умеренная болезненность. Симптомы Шоффара и Мейо–Робсона – положительные.
Стул по Бристольской классификации (БК): поносы БК – 5, 3–4 раза в день.
УЗИ брюшной полости: ЖП – неоднородная желчь со сгустками различной контрастности. Печень: жировая инфильтрация, умеренная гепатомегалия.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и дуоденография: в просвете желудка и ДПК желчь. Просвет кишки свободен. Фатеров сосок – 5–6 мм. Слизистая его без особенностей. Устье свободно.
Колоноскопия: толстая кишка без патологии.
Серологический анализ крови: Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. – отрицательно. Антитела к эндомизию и тканевой трансглутаминазе в пределах нормы. Маркеры HAV, HBV, HCV, EBV и CMV отрицательно.
Анализ кала: умеренная стеато-, креаторея, микробиота кишечника – снижение уровня бифидо- и лактобактерий (метод масс-спектрометрии микробных маркеров). Методом полимеразной цепной реакции сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, норовирус, ротавирус и аденовирус не выявлены. БК 5–6-й тип, крови в кале на выявлено, Clostridium difficile А и В – отрицательно. Веротоксин – отрицательно. Кальпротектин – 35 Ед. Панкреатическая эластаза – 250 Ед.
Результаты лабораторных исследований при поступлении пациента представлены на рис. 4.
Диагноз: ЖКБ, I стадия. БС 2-й тип. Функциональное расстройство ЖП по гипомоторному типу. Деформация ЖП.
Диспепсия. Дуоденогастральный рефлюкс.

Функциональная диарея.

Лечение: диета, стол №5.
Лекарственная терапия: УДХК (Гринтерол®) 250 мг 3 раза в день после еды 3 мес; селективный спазмолитик 14 дней; пробиотик 1 мес.
Мониторирование печеночного профиля, функции ЖП и поджелудочной железы 1 раз на 2 и 3-й неделе терапии и в дальнейшем 1 раз в 3 мес.
УЗИ брюшной полости через 1 мес и в дальнейшем на 3-м месяце лечения.
На фоне проводимой терапии через 14 дней отмечена положительная динамика, проявляющаяся в купировании дискомфорта и болевого синдрома в правом подреберье; уменьшении размеров печени и ЖП; тенденции к нормализации показателей печеночного спектра.
На 21-й день лечения отмечена нормализация показателей печеночного спектра (рис. 5).
В результате 1 мес лечения: на УЗИ отмечена нормализация размеров и сократительной функции ЖП, а также консистенции желчи.
По результатам биохимических тестов выявлена стабильная положительная динамика панкреатического, печеночного, липидного спектра и показателей копрологии (рис. 6).
Купирование болевого синдрома, диспепсических явлений и нормализация стула.

Заключение

Ранняя диагностика и лечение БС имеют важное клиническое и профилактическое значение из-за возможности прогрессирования заболевания с трансформацией БС в хронический холецистит и ЖКБ.
У части пациентов с БС на фоне лечения препаратами УДХК сохраняются симптомы билиарной диспепсии. Данный факт связан с моторными нарушениями билиарного тракта, которые не купируются приемом препаратов УДХК.
Добавление к урсотерапии селективных спазмолитиков, оказывающее селективное спазмолитическое действие на сфинктерный аппарат и влияющее на моторную функцию желчных путей, позволяет купировать болевой синдром и симптомы билиарной диспепсии.

Конфликт интересов. Автор заявляeт об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторе / Information about the author

Полунина Татьяна Евгеньевна – д-р мед. наук, проф. ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». E-mail: poluntan@mail.ru
Tatiana E. Polunina – D. Sci (Med.), Full Prof., A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: poluntan@mail.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 01.03.2019
Статья принята к печати / The article approved for publication: 28.03.2019
Список исп. литературыСкрыть список
1. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2010; 28: 1707–13.
[Il'chenko A.A. Sovremennyi vzgliad na problemu biliarnogo sladzha. RMZh. Bolezni organov pishchevareniia. 2010; 28: 1707–13 (in Russian).]
2. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Гуленченко Ю.С. Актуальность терапии пациентов с билиарным сладжем. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2013, 1: 3–10.
[Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Gulenchenko Iu.S. Aktual'nost' terapii patsientov s biliarnym sladzhem. Klin. perspektivy gastroenterologii, gepatologii, 2013, 1: 3–10 (in Russian).]
3. Wang HH, Portincasa P, Liu M, Tso P et al. Similarities and differences between biliary sludge and microlithiasis: Their clinical and pathophysiological significances. Liver Res 2018; 2: 186–99.
4. Feldman M et al. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management, ed 7. Philadelphia, 2002, Saunders, p. 1069.
5. Ильченко А.А. Билиарный сладж: причины формирования, диагностика и лечение. Гастроэнтерология. 2012; 2: 18–21.
[Il'chenko A.A. Biliarnyi sladzh: prichiny formirovaniia, diagnostika i lechenie. Gastroenterologiia. 2012; 2: 18–21 (in Russian).]
6. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клинические аспекты билиарного сладжа. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2007; 9 (7): 13–7.
[Il'chenko A.A., Deliukina O.V. Klinicheskie aspekty biliarnogo sladzha. Consilium Medicum. Gastroenterology. 2007; 9 (7): 13–7 (in Russian).]
7. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Иванов А.Н. Билиарный сладж: возможности консервативной терапии. Лечебное дело. 2016; 3: 14–20.
[Agafonova N.A., Iakovenko E.P., Iakovenko A.V., Ivanov A.N. Biliarnyi sladzh: vozmozhnosti konservativnoi terapii. Lechebnoe delo. 2016; 3: 14–20 (in Russian).]
8. Gerke H, Baillie J. Biliary microlithiasis: a neglected cause of recurrent pancreatitis and biliary colic? J Gastroenterol Hepatol 2005; 20 (4): 499–501.
9. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы. Лечащий врач. 2007; 6: 24–8.
[Mekhtiev S.N., Grinevich V.B., Kravchuk Iu.A., Bogdanov R.N. Biliarnyi sladzh: nereshennye voprosy. Lechashchii vrach. 2007; 6: 24–8 (in Russian).]
10. Полунина Т.Е. Билиарный сладж. Алгоритмы диагностики, схемы терапии. Трудный пациент. 2013; 10: 43–6.
[Polunina T.E. Biliarnyi sladzh. Algoritmy diagnostiki, skhemy terapii. Trudnyi patsient. 2013; 10: 43–6 (in Russian).]
11. Полунина Т.Е. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Терапия. 2017; 6 (16): 16–28.
[Polunina T.E. Diskineziia zhelchevyvodiashchikh putei. Rimskii konsensus IV. Terapiia. 2017; 6 (16): 16–28 (in Russian).]
12. Орешко Л.С., Махов В.М., Балахонов А.А. Влияние терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты Гринтерол® на клинико-биохимические параметры больных с гепатобилиарной патологией. Результаты наблюдательного исследования в 2016–2017. Эксперимент. и клин. гастроэнтерология. 2018; 154 (6): 150–9.
[Oreshko L.S., Makhov V.M., Balakhonov A.A. Vliianie terapii preparatom ursodezoksikholevoi kisloty GrinterolR na kliniko-biokhimicheskie parametry bol'nykh s gepatobiliarnoi patologiei. Rezul'taty nabliudatel'nogo issledovaniia v 2016–2017. Eksperiment. i klin. gastroenterologiia. 2018; 154 (6): 150–9 (in Russian).]
13. Махов В.М., Угрюмова Л.Н., Балахонов А.А., Мамиева З.А. Урсодезоксихолевая кислота: взгляд терапевта. Мед. совет. 2017; 5: 112–6.
[Makhov V.M., Ugriumova L.N., Balakhonov A.A., Mamieva Z.A. Ursodezoksikholevaia kislota: vzgliad terapevta. Med. sovet. 2017; 5: 112–6 (in Russian).]
14. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция, выбор спазмолитика. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2013; 1: 11–4.
[Minushkin O.N. Biliarnaia disfunktsiia, vybor spazmolitika. Gastroenterologiia Sankt-Peterburga. 2013; 1: 11–4 (in Russian).]
Количество просмотров: 142
Предыдущая статьяАлгоритм ведения взрослых пациентов с инфекцией Helicobacter pylori
Следующая статьяЛечение декомпенсированного цирроза печени. Часть II. Гепаторенальный синдром

Поделиться ссылкой на выделенное