Диагностика инфекции Helicobacter pylori и контроль эффективности антихеликобактерной терапии: в фокусе – 13С-уреазный дыхательный тест

Гастроэнтерология №01 2019 - Диагностика инфекции Helicobacter pylori и контроль эффективности антихеликобактерной терапии: в фокусе – 13С-уреазный дыхательный тест

Номера страниц в выпуске:17-20
Для цитированияСкрыть список
Д.И.Трухан, Е.Н.Деговцов, И.А.Викторова . Диагностика инфекции Helicobacter pylori и контроль эффективности антихеликобактерной терапии: в фокусе – 13С-уреазный дыхательный тест. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2019; 01: 17-20
Аннотация
Helicobacter pylori относится к числу наиболее распространенных патогенных микроорганизмов. По данным эпидемиологических исследований, им инфицированы 1/2 населения во всем мире. С инфекцией H. pylori тесно связано развитие широкого спектра заболеваний, поэтому вопросы ее диагностики чрезвычайно актуальны для практической деятельности терапевта, хирурга, врача общей практики и других специалистов. 13С-уреазный дыхательный тест относится к безопасным неинвазивным методам исследования, обеспечивающим высокую чувствительность, специфичность и точность. При отсутствии дополнительных клинических показаний к проведению эндоскопического исследования он рекомендуется к использованию в качестве предпочтительного теста первой линии в диагностике хеликобактерной инфекции, а также для подтверждения эрадикации H. pylori.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, диагностика, 13С-уреазный дыхательный тест.
Для цитирования: Трухан Д.И., Деговцов Е.Н., Викторова И.А. Диагностика инфекции Helicobacter pylori и контроль эффективности антихеликобактерной терапии: в фокусе – 13С-уреазный дыхательный тест. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 1: 17–20.
DOI: 10.26442/26583739.2019.1.190256

Review

Diagnostics of Helicobacter pylori infection and monitoring the efficacy of anti-helicobacter therapy: in focus 13C-urease breath test

Dmitry I. Trukhan, Eugene N. Degovtsov, Inna A. Viktorova

Omsk State Medical University, Omsk, Russia
dmitry_trukhan@mail.ru

Abstract
Helicobacter pylori is among the most common pathogens that, according to epidemiological studies, have half the world's population infected. The development of a wide range of diseases is closely related to H. pylori infection, therefore the issues of its diagnosis are extremely relevant to the practice of the therapist, surgeon, general practitioner and other specialists. The 13C-urease breath test is a safe, non-invasive test method that provides high sensitivity, specificity and accuracy. In the absence of additional clinical indications for endoscopic examination, it is recommended for use as the preferred first-line test in the diagnosis of H. pylori infection, as well as to confirm the eradication of H. pylori.
Key words: Helicobacter pylori, diagnosis, 13C-urease breath test.
For citation: Trukhan D.I., Degovtsov E.N., Viktorova I.A. Diagnostics of Helicobacter pylori infection and monitoring the efficacy of anti-helicobacter therapy: in focus 13C-urease breath test. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2019; 1: 17–20.
DOI: 10.26442/26583739.2019.1.190256

Helicobacter pylori относится к числу наиболее распространенных патогенных микроорганизмов. По данным эпидемиологических исследований, им инфицирована 1/2 населения во всем мире [1–4].
С инфекцией H. pylori тесно связано развитие широкого спектра заболеваний: язвенная болезнь желудка и две-
надцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический дуоденит, функциональная диспепсия, MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)-лимфома, аденокарцинома желудка [1–5]. Выявление и своевременное адекватное лечение инфекции Н. pylori показаны пациентам, у которых обоснована необходимость длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), – с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), синдромом Золлингера–Эллисона. Еще одну обширную группу составляют пациенты, получающие длительную терапию антиагрегантами и нестероидными противовоспалительными препаратами, которым требуется длительная поддерживающая протекторная терапии ИПП [5–7].
Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных регионах Российской Федерации, в нашей стране инфекция Н. pylori обнаруживается у 65–92% взрослого населения [8, 9], в связи с чем вопросы ее диагностики и адекватной терапии чрезвычайно актуальны для практической деятельности врачей различных специальностей.
В рекомендациях последних международных и отечественных консенсусов отмечена необходимость проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии у всех инфицированных Н. pylori пациентов при отсутствии противопоказаний [2–5], поэтому крайне важным на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи является знание врачей достоинств и недостатков разных методов диагностики Н. pylori.
В настоящее время Н. pylori можно определить с помощью биохимических (быстрый уреазный тест, 13С/14С-уреазный дыхательный тест, аммиачный дыхательный тест), морфологических (гистологический и цитологический), иммунологических (выявление антигена Н. pylori в кале и антител класса иммуноглобулинов G к Н. pylori в крови), молекулярно-генетических и бактериологических методов [1–4].
По признаку необходимости проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью получения материала для исследования методы диагностики Н. pylori можно разделить на инвазивные и неинвазивные (табл. 1).
Целесообразность проведения ЭГДС только для диагностики Н. pylori в настоящее время рассматривается как сомнительная [9, 10], однако на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи населению врачи первого контакта (терапевт, хирург, врач общей практики) часто выбор метода диагностики Н. pylori перекладывают на эндоскопистов, направляя пациентов на ЭГДС с припиской «+ исследование на Н. pylori».
Если у пациента отсутствуют показания для проведения ЭГДС или пациент отказывается от проведения этого исследования, диагностическим методом выбора является неинвазивная диагностика, поскольку благодаря высокой чувствительности и специфичности современные неинвазивные тесты обеспечивают высокую надежность выявления Н. pylori (табл. 2).
Screenshot_1.png

В соответствии с последними рекомендациями международных и российских экспертов референсными методами диагностики инфекции Н. pylori служат уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена Н. pylori в кале лабораторным способом [1–4, 12].
13С-уреазный дыхательный тест и определение антигена Н. pyloriв кале рассматриваются в качестве оптимальных для оценки эффективности эрадикационной терапии инфекции Н. pylori, но не ранее чем через 4 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами [1, 2].
13С-уреазный дыхательный тест основан на выявлении уреазной активности Н. pylori (способности H. pylori продуцировать фермент уреазу, который активирует реакцию гидролиза мочевины с образованием углекислого газа и аммиака).
Изначально уреазный дыхательный тест был разработан с использованием мочевины, меченной слаборадиоактивным изотопом 14С, однако в настоящее время он практически полностью заменен на тест с мочевиной, меченной стабильным (нерадиоактивным) изотопом 13С [13].
В ходе теста пациент принимает мочевину, содержащую углерод 13С, который в организме человека составляет 1,11% от общего количества, сравнительно с 98,89% углерода в форме 12С.
При наличии в желудке пациента Н. pylori происходит гидролиз перорально принятого раствора мочевины, меченного изотопом углерода (13C). Углекислый газ (13CO2) поступает в кровь и в конечном итоге выделяется через легкие в выдыхаемом воздухе.
Перед началом проведения теста пациенту предлагают выпить 200 мл апельсинового сока (в случае аллергии на апельсины можно заменить яблочным соком). Затем, через 5 мин после приема кислого напитка, проводится сбор выдыхаемого воздуха в контейнер для оценки базового соотношения 13СО2/12СО2. Далее содержимое флакона с 13С-мочевиной растворяют в 50 мл воды, и пациент выпивает приготовленный раствор с препаратом. После этого в течение 30 мин пациенту необходимо находиться в спокойном состоянии, ожидая в медицинском офисе. В завершение исследования строго через 30 мин после приема раствора с 13С-мочевиной проводят сбор выдыхаемого воздуха во второй коллектор для оценки соотношения 13СО2/12СО2 в выдыхаемом воздухе после приема препарата.
Используя инфракрасный анализ в пробах, исследуют относительное содержание 13С/12С, на основании чего можно сделать вывод о наличии или отсутствии инфицирования H. рylori. Прирост меченого CO2 выражается как дельта (Delta over Baseline) по сравнению с исходным значением, обозначается как DOB и измеряется в промилле (‰).
Положительный результат (>4,5‰) с высокой вероятностью говорит о наличии инфекции H. pylori, отрицательный (<3,0‰) – о ее отсутствии. При получении промежуточных значений от 3,0 до 4,5‰ рекомендуется проведение любого альтернативного дополнительного теста, направленного на выявление инфекции H. pylori. Величина DOB не связана с клиническими проявлениями заболевания, обусловленного инфекцией H. pylori, однако положительно коррелирует с бактериальной нагрузкой/степенью обсемененности Н. pylori [14].
Тест рекомендуется проводить натощак (не менее 6 ч и не более 14 ч голода, питье – вода, в небольшом количестве), накануне избегать пищевых перегрузок. Исключить физические и эмоциональные перегрузки накануне исследования.
После окончания курса эрадикационной, антибактериальной терапии, приема препаратов висмута или сукральфата должно пройти не менее 4 нед и не менее 2 нед после окончания приема ИПП [13, 15]. За 1–2 дня до исследования рекомендуется исключить прием антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. За 1 ч до исследования исключить курение.
Нецелесообразно проводить тест после проведения эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией в тот же день (поскольку даже небольшое кровотечение из зоны взятия биоптата может привести к искажению результата).
Отрицательный результат не всегда исключает вероятность H. pylori-инфекции. К возможным причинам ложноотрицательного результата относятся: использование антибиотиков, ИПП, препаратов висмута в течение предшествующих 2 нед; проведение дыхательного теста раньше чем через 4 нед после окончания терапии, направленной на эрадикацию H. pylori; нарушение процедуры (сбор пробы слишком рано или слишком поздно после приема тестового раствора, взятие второй пробы при неглубоком выдохе).
Ложноположительные результаты встречаются редко, к их возможным причинам относятся: существенное снижение желудочной секреции, хирургические вмешательства на желудке в анамнезе, выполнения ЭГДС с биопсией непосредственно перед тестом, присутствие других спиралевидных желудочных бактерий с уреазной активностью.
Показаниями к проведению 13С-уреазного дыхательного теста являются диагностика инфекции Н. pylori у лиц старше 12 лет и контроль лечения (подтверждение эрадикации H. pylori) по истечении 4 нед после завершения терапии. Противопоказаний к проведению теста нет, в многочисленных исследованиях и в повседневной клинической практике побочных эффектов не обнаружено. Пациентам с оперированным желудком целесообразно применять другие методы исследования на H. pylori. Безопасность применения теста при беременности и лактации не исследована.
13С-уреазный дыхательный тест широко используется в отечественной [16–23] и зарубежной [1, 2, 13, 24–27] гастроэнтерологической практике в эпидемиологических и клинических исследованиях.
Таким образом, 13С-уреазный дыхательный тест относится к безопасным неинвазивным методам исследования, обеспечивающим высокую чувствительность, специфичность и точность. При отсутствии дополнительных клинических показаний к проведению эндоскопического исследования он рекомендуется к использованию в качестве предпочтительного теста первой линии в диагностике хеликобактерной инфекции, а также для подтверждения эрадикации H. pylori.
Более широкое использование 13С-уреазного дыхательного теста врачами первого контакта (терапевтом, хирургом, врачом общей практики) в реальной клинической практике на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи позволит улучшить диагностику и контроль за результатами лечения инфекции H. pylori и будет способствовать улучшению оказания медицинской помощи пациентам.


Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Деговцов Евгений Николаевич – д-р мед. наук, доц., зав. каф. госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: edego2001@mail.ru
Викторова Инна Анатольевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: vic-inna@mail.ru

Dmitry I. Trukhan – D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Prof., Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Eugene N. Degovtsov – D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Omsk State Medical University. E-mail: edego2001@mail.ru
Inna A. Viktorova – D. Sci. (Med.), Full Prof., Omsk State Medical University. E-mail: vic-inna@mail.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 06.03.2019
Статья принята к печати / The article approved for publication: 22.03.2019
Список исп. литературыСкрыть список
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64 (9): 1353–67. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-309252
2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66 (1): 6–30. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-312288
3. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулганиева Д.И. и др. VI национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (VI Московские соглашения). Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2017; 2 (138): 3–21.
[Lazebnik L.B., Tkachenko E.I., Abdulganieva D.I. et al. VI natsional'nye rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu kislotozavisimykh i assotsiirovannykh s Helicobacter pylori zabolevanii (VI Moskovskie soglasheniia). Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2017; 2 (138):
3–21 (in Russian).]
4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. РЖГГК. 2018; 28 (1): 55–70.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. et al. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniiu infektsii Helicobacter pylori u vzroslykh. RZhGGK. 2018; 28 (1): 55–70 (in Russian).]
5. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2014.
[Trukhan D.I., Tarasova L.V., Filimonov S.N., Viktorova I.A. Bolezni pishchevoda, zheludka i dvenadtsatiperstnoi kishki. Klinika, diagnostika i lechenie. Saint Petersburg.: SpetsLit, 2014 (in Russian).]
6. Трухан Д.И. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности: в фокусе – амтолметин гуацил. Consilium Medicum. 2015; 17 (2): 27–33.
[Trukhan D.I. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs through the prism comorbidity and drug safety: in focus amtolmetin guatsil. Consilium Medicum. 2015; 17 (2): 27–33. (in Russian).]
7. Трухан Д.И. Актуальные лекарственные взаимодействия: в фокусе – ингибиторы протонной помпы и клопидогрел. Consilium Medicum. 2017; 8.1: 45–8.
[Trukhan D.I. Topical drug interactions: in focus proton pump inhibitors and clopidogrel. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 45–8 (in Russian).]
8. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Лечение инфекции Helicobacter pylori: мейнстрим и новации. РЖГГК. 2017; 27 (4): 4–21.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. et al. Lechenie infektsii Helicobacter pylori: meinstrim i novatsii. RZhGGK. 2017; 27 (4): 4–21 (in Russian).]
9. Бордин Д.С., Войнован И.Н., Колбасников С.В., Эмбутниекс Ю.В. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori в клинический практике. Терапевтический архив. 2018; 90 (12): 133–9.
[Bordin D.S., Voinovan I.N., Kolbasnikov S.V., Embutnieks Iu.V. Metody diagnostiki infektsii Helicobacter pylori v klinicheskii praktike. Therapeutic Archive. 2018; 90 (12): 133–9 (in Russian).]
10. Wang YK, Kuo FC, Liu CJ et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Current options and developments. World J Gastroenterol 2015; 21 (40): 11221–35. DOI: 10.3748/ wjg.v21.i40.11221
11. Маев И.В., Самсонов Д.Н., Андреев А.А. и др. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylory. Клиническая медицина. 2013; 8: 4–13.
[Maev I.V., Samsonov D.N., Andreev A.A. et al. Klinicheskoe znachenie infektsii Helicobacter pylory. Klinicheskaia meditsina. 2013; 8: 4–13. (in Russian).]
12. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. 2016. РЖГГК. 2016; 26 (6): 40–54.
[Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Maev I.V. et al. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniiu iazvennoi bolezni. 2016. RZhGGK. 2016; 26 (6): 40–54 (in Russian).]
13. Ferwana M, Abdulmajeed I, Alhajiahmed A et al. Accuracy of urea breath test in Helicobacter pylori infection: meta-analysis. World J Gastroenterol 2015; 21: 1305–14. DOI: 10.3748/wjg.v21.i4.1305
14. Eisdorfer I, Shalev V, Goren S et al. Sex differences in urea breath test results for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a large cross-sectional study. Biol Sex Differ 2018; 9: 1. DOI: 10.1186/s13293-017-0161-7
15. Gatta L, Vakil N, Ricci C et al. Effect of proton pump inhibitors and antacid therapy on 13C urea breath tests and stool test for Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 823–9.
16. Ивашкин В.Т., Степанов Е.В., Баранская Е.К., Лапшин А.В. Лазерный 13С уреазный дыхательный тест в оценке результатов терапии H. pylori-ассоциированных заболеваний. РЖГГК. 2006; 16 (2): 79–83.
[Ivashkin V.T., Stepanov E.V., Baranskaia E.K., Lapshin A.V. Lazernyi 13S ureaznyi dykhatel'nyi test v otsenke rezul'tatov terapii H. pylori-assotsiirovannykh zabolevanii. RZhGGK. 2006; 16 (2): 79–83 (in Russian).]
17. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Клиника, диагностика и лечение хронического дуоденита. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2012; 11: 104–14.
[Trukhan D.I., Tarasova L.V. Klinika, diagnostika i lechenie khronicheskogo duodenita. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2012; 11: 104–14. (in Russian).]
18. Маев И.В., Рапопорт С.И., Гречушников В.Б. и др. Значение дыхательных тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori. Клиническая медицина. 2013; 2: 29–33.
[Maev I.V., Rapoport S.I., Grechushnikov V.B. et al. Znachenie dykhatel'nykh testov v diagnostike infektsii Helicobacter pylori. Klinicheskaia meditsina. 2013; 2: 29–33. (in Russian).]
19. Рапопорт С.И., Шубина Н.А. Результаты обследования методом 13с-уреазного дыхательного теста пациентов с синдромом диспепсии. Клиническая медицина. 2012; 4: 49–52.
[Rapoport S.I., Shubina N.A. Rezul'taty obsledovaniia metodom 13s-ureaznogo dykhatel'nogo testa patsientov s sindromom dispepsii. Klinicheskaia meditsina. 2012; 4: 49–52 (in Russian).]
20. Маев И.В., Сайфутдинов Р.Г., Самсонов А.А., Гречушников В.Б. Результаты открытого мультицентрового исследования эффективности дыхательных тестов в диагностике H. pylori. Дневник Казанской медицинской школы. 2013; 1 (1): 21–3.
[Maev I.V., Saifutdinov R.G., Samsonov A.A., Grechushnikov V.B. Rezul'taty otkrytogo mul'titsentrovogo issledovaniia effektivnosti dykhatel'nykh testov v diagnostike H. pylori. Dnevnik Kazanskoi meditsinskoi shkoly. 2013; 1 (1): 21–3 (in Russian).]
21. Рапопорт С.И., Шубина Н.А. 13-летний период применения 13С-Уреазного дыхательного теста для определения Helicobacter pylori в клинической практике в России. Клиническая медицина. 2014; 11: 59–64.
[Rapoport S.I., Shubina N.A. 13-letnii period primeneniia 13S-Ureaznogo dykhatel'nogo testa dlia opredeleniia Helicobacter pylori v klinicheskoi praktike v Rossii. Klinicheskaia meditsina. 2014; 11: 59–64 (in Russian).]
22. Захарова Н.В., Симаненков В.И., Савилова И.В., Сварваль А.В. Helicobacter pylori – изотопная диагностика инфекции и тестирование резистентности. Фарматека. 2016; 2 (315): 23–7.
[Zakharova N.V., Simanenkov V.I., Savilova I.V., Svarval' A.V. Helicobacter pylori – izotopnaia diagnostika infektsii i testirovanie rezistentnosti. Farmateka. 2016; 2 (315): 23–7 (in Russian).]
23. Бордин Д.С., Янова О.Б., Абдулхаков Р.А. и др. Европейский регистр Helicobacter pylori (протокол Hp-EuReg): первые результаты Российских центров. Терапевтический архив. 2016; 88 (2): 33–8.
[Bordin D.S., Ianova O.B., Abdulkhakov R.A. et al. Evropeiskii registr Helicobacter pylori (protokol Hp-EuReg): pervye rezul'taty Rossiiskikh tsentrov. Terapevticheskii arkhiv. 2016; 88 (2): 33–8 (in Russian).]
24. Miehlke S, Loibl R, Meszaros S, Labenz J. Diagnostic and therapeutic management of helicobacter pylori: a survey among German gastroenterologists in private practice. Z Gastroenterol 2016; 54 (10): 1130–7.
25. Gilardi D, Fiorino G, Furfaro F et al. Comparison of two methods for the in-vivo diagnosis of Helicobacter pylori infection using a tablet of 13C-urea. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (4): 319–26. DOI: 10.23736/S1121-421X.17.02411-4
26. Boltin D, Levi Z, Perets TT et al. Correlation between Quantitative 13C-Urea Breath Test and Helicobacter pylori Treatment Success in a Population-Based Cohort. Gastroenterol Res Pract 2018; 2018: 5439539. DOI: 10.1155/2018/5439539
27. Perets TT, Gingold-Belfer R, Leibovitzh H et al. Optimization of 13 C-urea breath test threshold levels for the detection of Helicobacter pylori infection in a national referral laboratory. J Clin Lab Anal 2019; 33 (2): e22674. DOI: 10.1002/jcla.22674
Количество просмотров: 138
Предыдущая статьяРеспираторные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: взгляд пульмонолога и гастроэнтеролога
Следующая статьяАлгоритм ведения взрослых пациентов с инфекцией Helicobacter pylori

Поделиться ссылкой на выделенное