Клиническая интерпретация результатов ультразвукового исследования желчного пузыря

Гастроэнтерология №02 2018 - Клиническая интерпретация результатов ультразвукового исследования желчного пузыря

Номера страниц в выпуске:7-14
Для цитированияСкрыть список
С.И.Пиманов. Клиническая интерпретация результатов ультразвукового исследования желчного пузыря. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2018; 02: 7-14
Цель работы заключалась в обсуждении клинической значимости ультразвуковой симптоматики патологии желчевыводящей системы и ведения пациентов с учетом результатов ультразвукового исследования. Самой частой причиной полипов желчного пузыря (50–90%) является его холестероз. Характерная особенность холестероза – множественный характер полипов. Холестериновые полипы желчного пузыря не малигнизируются. Клинические проявления опухоли обычно возникают при далеко зашедшем процессе, когда имеется ее распространение за пределы органа. 
В соответствии с современными рекомендациями холецистэктомия показана при размерах полипа желчного пузыря 10 мм и более. Холецистэктомии подлежит желчный пузырь с полипом на широком основании и утолщением стенки более 4 мм. Рост полипа на 2 мм и более за время мониторинга (сначала через 6 мес, затем ежегодно) является показанием к холецистэктомии. По особенностям ультразвуковой картины различают инфильтративный и полиповидный варианты рака желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря, слоистая структура стенки и положительный ультразвуковой симптом Мерфи являются облигатными признаками острого холецистита. Для диагностики хронического бескаменного холецистита патогномоничные ультразвуковые симптомы не существуют.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, желчный пузырь, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, полипы желчного пузыря, холестероз, аденомиоматоз, рак желчного пузыря.
Для цитирования: Пиманов С.И. Клиническая интерпретация результатов ультразвукового исследования желчного пузыря. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2018; 2: 7­­–14.
DOI: 10.26442/26583739.2018.2.000038

LECTURES

Clinical interpretation of the results of the ultrasound examination of the gallbladder

S.I.Pimanov

Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University. 210023, Republic of Belarus, Vitebsk, pr-t Frunze, d. 27
pimanovs@tut.by

Abstract
The aim of the study was to discuss the clinical significance of the ultrasound symptoms of the pathology of the biliary system and patient management, taking into account the results of the ultrasound examination. Cholesterosis is the most common cause of gallbladder polyps (50–90%). Multiple polyps are typical for cholesterosis. Cholesterol polyps of the gallbladder are not malignant. Clinical manifestations of a tumor usually occur with a far advanced process, when there is its spread beyond the organ. In accordance with current guidelines, cholecystectomy is indicated when a gallbladder polyp is 10 mm or more. Cholecystectomy is subject to the gallbladder with a polyp on a broad base and a thickening of the wall more than 4 mm. Polyp growth of 2 mm or more during monitoring (first 6 months, then annually) is an indication for cholecystectomy. According to the features of the ultrasound picture, infiltrative and polypoid variants of gallbladder cancer are distinguished. The thickening of the gallbladder wall, the layered wall structure and the positive ultrasound Murphy's sign are obligate signs of acute cholecystitis. Pathognomonic ultrasound symptoms do not exist for the diagnosis of chronic acalculous cholecystitis.
Key words: ultrasonography, gallbladder, gallstone disease, chronic cholecystitis, gallbladder polyps, cholesterosis, adenomyomatosis, gallbladder cancer.
For citation: Pimanov S.I. Clinical interpretation of the results of the ultrasound examination of the gallbladder. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2018; 2: 7–14.
DOI: 10.26442/26583739.2018.2.000038

Введение

Желчный пузырь (ЖП) – один из самых благодарных и изученных объектов ультразвуковой диагностики (УЗД) [1, 2]. Благодаря исследованию ЖП УЗД доказала свое бесспорное преимущество перед рентгеноконтрастными методами еще в 1970-х годах. Несмотря на длительное повсеместное применение ультразвукового исследования (УЗИ) желчевыводящей системы (ЖВС) нередки ситуации, когда клиницисты не в полной мере могут оценить возможности УЗД и интерпретировать даже формально правильно выполненное ультразвуковое описание ЖВС. Нередко один и тот же эхографический симптом, например, утолщение стенки ЖП, требует в зависимости от дополнительных данных и конкретной ситуации различной тактики диагностики и лечения. Практический врач-клиницист мало знаком с чувствительностью и специфичностью признаков, на основании которых специалист УЗД делает заключение о наличии или отсутствии патологии ЖВС. Учитывая, что УЗД – оператор-зависимый метод, клиницист обычно не знает, какие симптомы при УЗИ врач должен обязательно обнаружить, а какие может пропустить, особенно при недостаточно высокой квалификации. Стойко укоренился в сознании терапевтов и педиатров ряд мифов и заблуждений, касающихся, например, хронического холецистита. С другой стороны, врач УЗД нечетко понимает клиническую востребованность некоторых эхографических признаков и игнорирует или гиперболизирует их в своем протоколе исследования.
Цель работы заключалась в обсуждении клинической значимости УЗ-симптоматики патологии ЖВС.

Нормальные значения эхографических показателей желчевыводящей системы

1.jpgЖП здорового человека натощак представляет собой при УЗИ эхонегативное образование с эхогенной стенкой (рис. 1). При продольной плоскости эхографического сечения ЖП имеет грушевидную форму и длину 60–100 мм. Поперечный размер ЖП у здоровых людей доходит до 30 мм, редко – до 35 мм.
Измерять толщину стенки ЖП нужно в области тела органа, т. е. в его средней части, по верхней стенке, прилежащей к висцеральной поверхности печени. Сканирование при измерении следует проводить перпендикулярно стенке ЖП, так как косое сканирование приведет к ложному увеличению ее толщины. Нередко минимальное значение толщины стенки ЖП выявляется при межреберном доступе. Толщина стенки ЖП в области тела при использовании современной аппаратуры составляет у здоровых людей обычно около 2 мм, но менее 3 мм. В то же время в руководствах по УЗД традиционно устоялся норматив толщины стенки ЖП, равный 3 мм или до 4 мм, что было верно для аппаратуры 1980-х годов. Обычно в области шейки пузыря стенка более толстая, достигает величины, равной 3–4 мм.
Пузырный проток изогнут, в норме его внутренний диаметр составляет 1–2 мм, обычно при УЗИ просвет не визуализируется, дистальная часть протока не прослеживается. Большинство здоровых людей имеют S-образный изгиб, который является нормальным анатомическим атрибутом.
Просвет общего печеночного протока в норме не превышает 6 мм, обычно равен 4 мм и 2.jpgменьше. Все измерения желчных протоков в УЗД осуществляют между внутренними стенками, т. е. по краям анэхогенного просвета протока. Хирург во время операции и патологоанатом при секционном исследовании измеряют проток по наружным стенкам, поэтому эти измерения не могут совпадать с ультразвуковыми. Просвет общего желчного протока (холедоха) в норме составляет до 6 мм, в пожилом и старческом возрасте – до 8–9 мм. Как правило, у здоровых людей просвет холедоха равен 4 мм. После 60 лет на каждые последующие 10 лет жизни добавляется 1 мм к верхней границе нормы. Как правило, у пожилых людей в норме сохраняется обычная величина просвета общего желчного протока, не превышающая 6–7 мм. В проксимальной части (в области ворот) общий желчный проток обычно имеет просвет 3–6 мм, на уровне средней трети диаметр максимальный и составляет 4–7 мм, в дистальной трети диаметр уменьшается до 2–5 мм.

Полипы

В группу так называемых «полипов», выявляемых при УЗИ, входят довольно разнообразные по гистологическому строению опухоли и опухолеподобные процессы. Полип (греч. poly – много + pus – нога) – это собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки в просвет полости ЖП [3]. Рост полипа возможен из широкого основания или из тонкого стебля. УЗД полипов ЖП – несложная задача, когда предметом поиска становится обнаружение по внутренней поверхности стенки ЖП эхогенных образований различной формы. Эхографической диагностике доступна визуализация полипов размерами 1 мм и более.
Частота обнаружения полипов ЖП среди взрослого населения при УЗИ составляет 3,0–5,6%. Причинами возникновения полипов ЖП в большинстве случаев являются его следующие заболевания: холестероз, гиперплазия слизистой оболочки, аденомиоматоз, аденома, рак и метастаз (обычно меланомы). Существуют редкие доброкачественные опухоли – фиброма, нейрофиброма, невринома и липома ЖП, проявляющиеся при УЗИ полиповидным очаговым гипоэхогенным утолщением стенки, которое практически невозможно эхографически дифференцировать от злокачественной опухоли.

Холестероз

Самой частой причиной возникновения полипов ЖП (50–90%) является его холестероз. Холестероз ЖП может быть сетчатым – в таких случаях при УЗИ в стенке ЖП определяются мелкие высокоэхогенные участки (рис. 2), а также полипозным, когда визуализируются полипы (рис. 3). Наряду с сетчатым и полипозным различают полипозно-сетчатый вариант холестероза. Классической характеристикой полипов при холестерозе является их высокая эхогенность, иногда с симптомом «хвоста кометы» вследствие реверберационного артефакта. Реже возможна «тканеподобная», т. е. умеренно эхогенная структура холестериновых полипов. При допплеровском исследовании кровоток в холестериновом полипе отсутствует (рис. 4). Холестероз может сочетаться с конкрементами ЖП. Характерной особенностью полипозного холестероза является множественный характер полипов (рис. 5). Холестериновые полипы могут иметь широкое основание, создавая впечатление, что исходят из стенки ЖП. Нередко округлые холестериновые полипы прилегают к стенке пузыря, что требует дифференциальной диагностики с конкрементами. Иногда встречается вариант холестеринового полипа с тонкой ножкой, приводящей к подвижности образования.
Для дифференциальной диагностики полипов и мелких конкрементов следует использовать полипозиционное исследование пациента (лежа на спине, на левом боку, стоя, при необходимости – в коленно-локтевом положении). Конкременты смещаются при изменении положения тела, полипы остаются фиксированными к стенке ЖП. Холестериновые полипы могут фрагментироваться, т.е. отсоединяться от стенки пузыря и фактически становиться конкрементами. Холестериновые полипы ЖП не малигнизируются. Чаще холестероз ЖП протекает бессимптомно, но возможен болевой синдром в правом подреберье, иногда весьма выраженный.
3.jpg

Гиперплазия слизистой оболочки

Гиперплазия слизистой оболочки ЖП при УЗИ определяется в виде низкоэхогенного, чаще невысокого полипа с широким основанием. При изготовлении морфологического препарата после холецистэктомии требуется прослеживать, чтобы визуально малозаметное утолщение слизистой попало в плоскость сечения микротома. В противном случае существенные изменения слизистой оболочки ЖП при патоморфологическом исследовании могут быть пропущены. Гиперплазия слизистой оболочки ЖП определяется эхографически в 4–20% случаев всех полипов. Сама по себе гиперплазия неопасна, однако нередко ее дифференциальный диагноз с раком затруднен.

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз ЖП обнаруживают в 2–8% случаев холецистэктомий [4]. Аденомиоматоз ЖП представляет собой пролиферацию эпителия, гиперплазию мышечной оболочки, формирование в слизистой оболочке псевдожелезистых структур и синусов Рокитанского–Ашоффа. Обсуждаемое заболевание чаще встречается в области дна ЖП. Аденомиоматоз ЖП может быть диффузный (распространенный, захватывает несколько отделов ЖП или весь орган), сегментарный (расположен в пределах одного отдела) и очаговый (локальный). Схематическое изображение вариантов заболевания по W.Hess и соавт. (1989 г.) представлено на рис. 6 [2].
При УЗИ аденомиоматоз ЖП (рис. 7) проявляется значительным утолщением стенки ЖП (очаговым, сегментарным или распространенным) с эхонегативными включениями (синусами). В случаях расположения в синусах конкрементов, пузырьков газа, холестериновых отложений включения являются эхогенными, могут давать акустическую или реверберационную тень, которая называется «хвост кометы» (рис. 8). В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) иногда определяется артефакт мерцания, что приводит к появлению цветового «хвоста кометы» или симптома «мерцания елочной гирлянды» (рис. 9).
При целенаправленном поиске аденомиоматоз ЖП находят у каждого 4-го больного раком ЖП (РЖП), а в 6% случаев этого заболевания выявляется РЖП [5]. Тем не менее в последние годы в западной литературе аденомиоматоз нередко перестали рассматривать как предраковое заболевание в связи с отсутствием доказательств причинной связи. В то же время японские исследователи обнаружили у больных аденомиоматозом ассоциацию с РЖП в 40% и считают показанной холецистэктомию [6].
4.jpg

Аденома

5.jpgАденома ЖП выглядит при УЗИ как умеренно эхогенный полип на широком основании, обычно одиночный. Обнаружение кровотока в образовании при ЦДК является доказательством тканевого характера полипа и указывает на высокую вероятность того, что это аденома (рис. 10). При мониторинге этого образования следует оценить увеличение его размеров.
Аденома ЖП – предраковое заболевание и является показанием к проведению холецистэктомии. Проблема заключается в том, что верифицировать эту патологию до операции невозможно.

Ксантогранулематозный холецистит

Ксантогранулематозный холецистит – редкое заболевание, характеризующееся хроническим воспалением ЖП с наличием в его стенке ксантомноподобных пенистых клеток и образованием восковидных (цероидных) гранулем. 
В результате воспаления и последующего разрыва синусов Рокитанского–Ашоффа в пузырную стенку проникает желчь и развивается гистиоцитарно-пролиферативно-фибробластическая реакция интерстициальной ткани ЖП.
При УЗИ стенка ЖП утолщена до нескольких сантиметров, эхоструктура ее неоднородная, с гипоэхогенными участками, иногда – с умеренно эхогенными очажками. Эхографическая картина ксантогранулематозного холецистита напоминает РЖП из-за резкого утолщения стенки, убедительный дифференциальный диагноз по данным УЗИ невозможен. В 10% ксантогранулематозный холецистит сочетается с аденокарциномой. При ксантогранулематозном холецистите показана холецистэктомия.

Рак желчного пузыря

РЖП обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни (ЖКБ). Конкременты инициируют развитие дисплазии слизистой оболочки ЖП и затем – cancer in situ. С момента возникновения дисплазии до развития РЖП проходит около 15 лет. Вероятность развития РЖП при конкрементах размерами более 3 см равна 4% за 20 лет. Если количество конкрементов небольшое, а их размеры невелики, вероятность возникновения РЖП составляет 0,2–0,8% за 20 лет.
Клинические проявления опухоли обычно возникают при далеко зашедшем процессе, когда имеется ее распространение за пределы органа. При появлении первого манифестного клинического проявления РЖП – желтухи – радикальная операция обычно оказывается невозможной из-за значительной распространенности процесса (рис. 11). Медиана жизни после диагностики РЖП обычно составляет всего лишь 3 мес и только при папиллярной аденокарциноме – 20 мес. Если пациент обратился за медицинской помощью в связи с клиническими проявлениями РЖП, всегда имеется Т3 или Т4 по международной классификации TNM (Tumor, Nodus, Metastasis). Только случайное выявление опухоли (инцидентальный рак) при УЗИ в случае отсутствия клинической симптоматики может соответствовать Т1 или Т2. Нередко инцидентальный РЖП обнаруживают при холецистэктомии по поводу ЖКБ.
По особенностям УЗ-картины различают инфильтративный и полиповидный варианты РЖП. Чаще встречается инфильтративная форма РЖП, эхографически напоминающая острый холецистит (рис. 12). Полиповидные формы встречаются в 13–40% случаев РЖП (рис. 13), но при УЗД выявляются проще и чаще. Эхографическая картина заболевания зависит также от стадии опухолевого процесса. При РЖП регистрируется тканевое утолщение стенки различной степени выраженности. Любое тканевое образование в стенке ЖП требует дифференциального диагноза с опухолью, причем, как правило, убедительно исключить злокачественный процесс не представляется возможным.
6.jpg

Тактика ведения больных полипами желчного пузыря

7.jpgДействия, которые нужно предпринять терапевту, хирургу или онкологу при обнаружении у пациента полипов ЖП, многие годы были предметом дискуссий исследователей и «белым пятном» для любого практического врача [2]. Не вызывала сомнений только необходимость холецистэктомии при сочетании полипов и ЖКБ.
Ситуация прояснилась и стандартизировалась после опубликования в 2017 г. объединенного Руководства Европейского Общества гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology – ESGAR), Европейской Ассоциации хирургии и интервенционных техник (European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques – EAES), Европейской Федерации Международного общества пищеварительной хирургии (European Federation of International Society of Digestive Surgery – EFISDS) и Европейского Общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE) по ведению пациентов с полипами ЖП [3].
Результаты данного консенсусного «Руководства» приведены на рис. 14. Таким образом, граничным значением величины полипа для холецистэктомии стала его величина, равная 10 мм, хотя, например, в Германии многие годы считался критическим уровень 15 мм [7].
В упомянутом «Руководстве» указывается, что наличие артефакта «хвост кометы» (см. рис. 8) позволяет считать обнаруженное образование в стенке ЖП «псевдополипом» при холестерозе или аденомиоматозе и исключает возможность применения предложенного алгоритма [3]. Проблема заключается в том, что при холестерозе и аденомиоматозе этот артефакт удается зарегистрировать не всегда.
Согласно «Руководству» холецистэктомии подлежит ЖП с полипом на широком основании и утолщением стенки более 4 мм. Также указывается, что одиночный полип вызывает большие опасения, чем множественные, в чем мы давно убедились [2, 8]. Если полипов в ЖП много – это прогностически хорошо, скорее всего, полипы холестериновые. Одиночный бессимптомный полип тканевой структуры размерами 10 мм и более высоковероятно может оказаться аденомой с риском малигнизации. Широкое основание полипа также является фактором риска в отношении опухоли ЖП.
Превышение размеров полипа 10 мм или его рост на 2 мм и более за время мониторинга, рекомендованное алгоритмом (см. рис. 14), является показанием к холецистэктомии.

Желчнокаменная болезнь. Сладж

В настоящее время УЗИ является методом выбора диагностики холелитиаза. Точность УЗД холецистолитиаза, т.е. конкрементов в ЖП, достигает 99–100%. В заполненном желчью ЖП можно обнаружить конкремент размерами до 2 мм. Следует учитывать, что при хороших условиях исследования возможна визуализация в ЖП конкрементов размерами 1 мм, однако столь малые размеры может иметь сгусток желчи или формирующийся микроконкремент, который при визуальном исследовании содержимого удаленного пузыря не будет обнаружен хирургом. Если квалификация врача УЗД достаточно высокая, ошибиться он может только в единичных случаях. Это возможно при резко выраженном ожирении пациента, когда визуализация ЖП затруднена, при его эмпиеме и выраженном сладже (sludge). Сладж состоит из кристаллов билирубината кальция и холестерина, а при остром холецистите – и из воспалительных элементов (лейкоциты, клетки эпителия, детрит). При поступлении свежей неконцентрированной желчи в ЖП его содержимое может разделяться на две фракции – концентрированная желчь повышенной эхогенности (внизу) и вновь поступившая, анэхогенная (вверху). В таком случае целесообразно использовать термин «псевдосладж». Нередко псевдосладж визуализируется вследствие реверберационного артефакта от расположенной рядом петли кишечника с газом. Для исключения такой ситуации следует осмотреть ЖП из межреберного доступа. При таком варианте исследования артефактный псевдосладж обычно исчезает. Возможно использование и других доступов (на левом боку, вполоборота) для подтверждения или опровержения наличия осадка в ЖП.
Следует учитывать, что, например, цефтриаксон соединяется с кальциевыми желчными солями и может образовывать в ЖП сладж.
При парентеральном питании содержимое ЖП также приобретает эхоструктуру, похожую на сладж – становится эхогенным, сравнимым с печенью, но, разумеется, не дает акустической тени. Такое повышение эхогенности содержимого ЖП называется «гепатизацией». После возобновления питания per os обычная УЗ-картина желчи восстанавливается.
Констатация ЖКБ и острого калькулезного холецистита в протоколе УЗИ недостаточна при остром обтурационном холецистите, когда конкремент вколочен в воронку (шейку) и не смещается при изменении положения пациента. Указание на эту особенность приводит к изменению тактики ведения больного.
Предположительное определение холестеринового состава внутрипузырных конкрементов имеет значение для диссолюционной терапии урсодезоксихолевой кислотой. Надежным признаком холестеринового состава является флотация конкрементов, когда они плавают в желчи. Однако этот признак наблюдается далеко не всегда. Разумеется, до начала терапии следует убедиться в сокращении ЖП после еды, т.е. в проходимости пузырного протока, а также учесть прочие рекомендации по применению препарата, изложенные в инструкции. Наш опыт показал, что небольшие размеры и количество конкрементов, их недавнее возникновение, отсутствие акустической тени и визуализация конкремента по всему вектору УЗ-луча (а не только передней поверхности, от которой идет акустическая тень, но и задней стенки) повышают вероятность холестеринового состава конкрементов и успешных результатов диссолюционной терапии. Лучший контингент для лечения препаратами урсодезоксихолевой кислоты – молодые женщины, у которых появились конкременты после беременности.
При травме живота или хирургическом вмешательстве в анамнезе следует дифференцировать сладж и гемобилию. При гемобилии в ЖП определяется умеренно эхогенное содержимое, заполняющее полностью пузырь или его часть.
УЗД холедохолитиаза является в ряде случаев достаточно сложной задачей, точность составляет около 70%.

Острый холецистит

8.jpgОстрый холецистит обычно развивается на фоне хронического калькулезного холецистита или холецистолитиаза, однако возможен острый бескаменный холецистит, который встречается чаще в пожилом и старческом возрасте.
Признаки острого холецистита следующие:
1. Утолщение стенки ЖП более 3 мм. При воспалительном отеке стенка ЖП утолщается в различной степени (рис. 15), вплоть до 20–30 мм при эмпиеме. В случае использования глюкокортикостероидов или нестероидных противовоспалительных лекарственных средств возможен острый холецистит с отсутствием существенного утолщения стенки пузыря.
2. Появление слоистости стенки ЖП вследствие отека преимущественно подслизистого и мышечного, а также, в меньшей степени, слизистого и субсерозного слоев стенки пузыря. Иногда этот признак описывают как «двойной» контур стенки. При эмпиеме ЖП возможна отслойка слизистой оболочки стенки.
3. Увеличение размеров ЖП – характерный признак острого холецистита. Поперечный размер ЖП в области тела составляет 35–45 мм и более, длина не менее 100 мм. ЖП увеличен, напряжен, при эхографически контролируемой компрессии переднезадний размер не уменьшается. Следует учитывать особенности изменений объема ЖП при остром обтурационном холецистите и обтурации вследствие рака головки поджелудочной железы, холангиокарциномы или холедохолитиаза. Если у пациента много лет имел место хронический калькулезный холецистит, который привел к склерозированию стенки ЖП, значительного увеличения его размеров при обтурации наблюдаться не будет. Если же появление выраженной желчной гипертензии происходит на фоне неизмененного ЖП (например, при раке головки поджелудочной железы), наблюдаются его значительное увеличение, повышение тонуса, и это состояние клиницистами обозначается как симптом Курвуазье.
4. Болезненность при эхографически контролируемой пальпации ЖП. Характерен эхографический симптом Мерфи – воспроизводимая резкая локальная боль при надавливании УЗ-датчиком на ЖП. Именно ЖП является точкой наибольшей болезненности. В наиболее типичных случаях пациент прерывает вдох из-за резкой локальной боли в момент надавливания датчиком на пузырь под контролем его визуализации на экране УЗ-аппарата. Следует учитывать, что в определенных случаях этот эхографический симптом работает неубедительно. Это касается ситуаций при использовании глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных или обезболивающих лекарственных средств. У пожилых пациентов, алкоголиков или больных диабетом этот симптом может быть выражен слабо. При прогрессировании процесса и развитии гангренозного холецистита симптом Мерфи исчезает на фоне ухудшения состояния пациента. Разумеется, при остром неосложненном холецистите в случае положительной динамики и исчезновении воспаления симптом Мерфи также исчезает.
5. Изменения вокруг ЖП: отек околопузырной клетчатки, скопление небольшого количества экссудативной жидкости, появление околопузырного (перивезикального) абсцесса. После перфорации стенки ЖП определяется локальное скопление жидкости (гнойный перихолецистит), сам дефект стенки при УЗИ обнаружить сложно.
6. В полости ЖП при развитии острого холецистита формируется застойная замазкообразная желчь, эхогенная взвесь (сладж). Возможна аэробилия – появление мелких пузырьков газа в желчи.
7. Усиление кровотока в стенке ЖП, по данным допплеровского исследования, является характерным признаком острого воспаления (см. рис. 15).
Утолщение стенки ЖП, слоистая структура стенки и положительный ультразвуковой симптом Мерфи (с вышеуказанными ограничениями) являются облигатными (обязательными) признаками острого холецистита, остальные – факультативными.
Утолщение стенки ЖП является основным, но не пато-гномоничным симптомом острого холецистита. Возможны другие причины появления этого признака: острый и хронический холецистит, аденомиоматоз, портальная гипертензия, цирроз печени, РЖП, гипопротеинемия (гипоальбуминемия), нефротический синдром, острый вирусный гепатит В или С, правожелудочковая недостаточность, мононуклеоз и ВИЧ.

Хронический холецистит и дискинезии желчного пузыря

Если при ЖКБ хронический холецистит является закономерным и банальным, то хронический бескаменный холецистит следует считать редким заболеванием. До сих пор многие терапевты и педиатры злоупотребляют диагнозом «хронический холецистит». Чем выше квалификация терапевта и хирурга, тем реже ставится диагноз «хронический холецистит», подразумевающий бескаменный вариант. Гастроэнтерологи в настоящее время используют этот диагноз весьма редко.
На сегодняшний день УЗИ считается лучшим методом диагностики хронического холецистита. В то же время следует принимать во внимание, что УЗ-симптомы хронического воспаления ЖП хотя и многочисленные, но недостаточно чувствительные и специфичные, а патогномоничных эхографических признаков не существует.
УЗ-симптомы хронического воспаления ЖП:
1. Наиболее характерным симптомом хронического холецистита является диффузное утолщение стенки ЖП (т. е. толщина 3 мм и более в области тела), обычно сочетающееся с повышением ее эхогенности, что возможно при сморщивании ЖП. Сморщивание ЖП наступает при многолетнем течении хронического холецистита. Выраженное обострение хронического холецистита (острый холецистит) также может приводить к утолщению стенки. Возможно неравномерное утолщение стенки ЖП при хроническом холецистите. Этот же симптом наблюдается при холестерозе. В то же время при хроническом холецистите (как калькулезном, так и бескаменном) нередко стенка ЖП не утолщена. При хроническом холецистите иногда наблюдается атрофия стенки ЖП с ее истончением до 0,5–1,0 мм. В таких случаях стенка пузыря может выглядеть при эхографии как нормальная.
2. Повышение эхогенности стенки ЖП традиционно считается признаком хронического холецистита. Повышение эхогенности стенки пузыря может быть диффузное или неравномерное. Локальное повышение эхогенности внутри стенки ЖП характерно для холестероза. Признак повышения эхогенности стенки ЖП весьма субъективен и не обладает достаточной точностью.
3. Нередко описываются такие симптомы хронического холецистита, как нечеткость контура ЖП и повышение эхогенности его ложа, однако эти признаки субъективны в своей оценке и ненадежны.
4. Внешний контур ЖП у некоторых больных хроническим холециститом может быть неровным вследствие спаечной деформации ЖП, т. е. пластического перихолецистита. Наличие такого перихолецистита, свидетельствующего о присутствии в анамнезе острого процесса, позволяет убедительно диагностировать хронический холецистит. Следует учитывать, что спаечная деформация ЖП с отклонением его дна медиально (т. е. при наличии спайки между ЖП и луковицей двенадцатиперстной кишки) чаще обусловлена язвой двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Перихолецистит может характеризоваться формированием спаек ЖП с кишечником и сальником, возможны спайки между разными частями самого пузыря, что вызывает его деформацию. Кроме того, следует дифференцировать спаечную деформацию ЖП с обычным анатомическим изгибом в шеечной области и другой анатомической особенностью – полуперегородками.
Должны быть исключены другие причины спаечной деформации: спайки в результате предшествующих хирургических вмешательств, различных других травм или в результате воспалительных заболеваний окружающих органов.
5. Содержимое ЖП: конкременты, эхогенная взвесь, осадок (сладж), густая замазкообразная желчь, пузырьки газа. Наличие эхогенного осадка является недостаточно информативным признаком, так как такой симптом может возникнуть при гипомоторной дискинезии ЖП и у совершенно здорового человека вследствие интенсивного холереза. Наш опыт свидетельствует, что часто источником гипердиагностики является псевдосладж, связанный с артефактами реверберации.
6. Локальная болезненность при эхографически контролируемой пальпации ЖП является субъективным, но ценным признаком.
7. Увеличение регионарных лимфатических узлов (ЛУ) ЖП при хроническом холецистите выражено в меньшей степени, чем при остром процессе. Иногда удается обнаружить увеличенные ЛУ вблизи шейки ЖП и около общей печеночной артерии. Форма шеечного ЛУ может быть овальной. ЛУ около общей печеночной артерии, как правило, удлиненные. Увеличение ЛУ около общей печеночной артерии неспецифично и может встречаться при заболеваниях печени и желудка.
8. Изменение тонуса и сократимости ЖП. Хроническому холециститу может сопутствовать дискинезия ЖП. Возможна дискинезия ЖП без хронического холецистита (первичная), что при отсутствии структурных изменений соответствует функциональному заболеванию. В настоящее время, по Римскому IV консенсусу (2016 г.) и «Клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей» (2018 г.), различают функциональное расстройство ЖП и функциональное расстройство сфинктера Одди [9–11]. Как указано в российских рекомендациях, УЗ-холецистография позволяет оценить сократимость ЖП, причем фракция опорожнения, в зависимости от методики, составляет в норме 50–80% [11]. В последнем Римском консенсусе отмечено, что фракция опорожнения ЖП менее 40% свидетельствует о нарушении моторной функции, причем для определения его сократительной способности допускается применение как холецистокинина (ХЦК), так и жирного завтрака, в отличие от предыдущего согласительного документа, когда рекомендовалось применение только ХЦК [12]. Следует учитывать, что снижение сократимости ЖП после приема пищевого раздражителя не является высокоспецифичным признаком повреждения стенки пузыря хроническим воспалительным процессом [13]. Процесс сокращения ЖП после приема пищевого раздражителя обусловлен воздействием ХЦК, который вырабатывается в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки под воздействием пищи, в основном жиров. Таким образом, при атрофическом дуодените и, как следствие, дефиците ХЦК сократимость ЖП может быть снижена. Кроме того, поступление пищи в двенадцатиперстную кишку зависит от моторно-эвакуаторной функции желудка. На сократимость ЖП также влияют другие нейрогуморальные воздействия. Следовательно, сократимость ЖП – результат суммы факторов, каждый из которых в отдельности оценить невозможно.
В настоящее время дисфункция билиарного сфинктера Одди считается основной причиной функциональной билиарной симптоматики. Как указано в российских рекомендациях, преходящее расширение общего желчного протока (более 7–8 мм) или протока поджелудочной железы (более 3,5 мм в головке) после приступа билиарной или панкреатической боли не исключает диагноз функционального расстройства сфинктера Одди, если другие признаки соответствуют этому диагнозу. Постоянно определяющееся расширение общего желчного протока (8 мм и менее) у пациентов, перенесших холецистэктомию, в отсутствие признаков его механической обструкции и какой-либо симптоматики можно расценивать как адаптивные изменения после удаления ЖП.
Таким образом, диагностика хронического бескаменного холецистита не является простой задачей для УЗД.

Сведения об авторе
Пиманов Сергей Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии №2 фак-та повышения квалификации и переподготовки кадров УО ВГМУ. E-mail: pimanovs@tut.by
Список исп. литературыСкрыть список
1. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Изд. 2-е. Под ред. В.В.Митькова. М.: ВИДАР, 2011. / Prakticheskoe rukovodstvo po ul'trazvukovoi diagnostike. Obshchaia ul'trazvukovaia diagnostika. Izd. 2-e. Pod red. V.V.Mit'kova. M.: VIDAR, 2011. [in Russian]
2. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. М.: Практическая медицина, 2016. / Pimanov S.I. Ul'trazvukovaia diagnostika v gastroenterologii. M.: Prakticheskaia meditsina, 2016. [in Russian]
3. Wiles R, Thoeni RF, Barbu ST et al. Management and follow-up of gallbladder polyps. Eur Radiol 2017; 27 (9): 3856–66.
4. Kim JH, Jeong IH, Han JH et al. Clinical/pathological analysis of gallbladder adenomyomatosis; type and pathogenesis. Hepatogastroenterology 2010; 57: 420–5.
5. Diagnostic ultrasound. Abdomen and pelvis. Ed. A.Kamaya, J.Wong-You-Cheong. Philadelphia: Elsevier, 2016.
6. Kai K, Irie H, Ide T et al. Actual status of clinical diagnosis in patients with primary gallbladder cancer associated with adenomyomatosis. Indian J Gastroenterol 2013; 32 (6):
386–91.
7. Gebel M. Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology. Berlin-Vienna: Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2000.
8. Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря. Медицинские новости. 2002; 9:
62–4. / Nikitina M.N., Pimanov S.I., Lud N.G. Ul'trazvukovoe issledovanie i taktika vedeniia patsientov s polipami zhelchnogo puzyria. Meditsinskie novosti. 2002; 9: 62–4. [in Russian]
9. Cotton PB, Elta GH, Carter CR et al. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders.
Gastroenterology 2016; 150: 1420–9.
10. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Функциональные желудочно-кишечные расстройства: Римский IV консенсус. Пособие для врачей. Витебск: ВГМУ, 2016. / Pimanov S.I., Silivonchik N.N. Funktsional'nye zheludochno-kishechnye rasstroistva: Rimskii IV konsensus. Posobie dlia vrachei. Vitebsk: VGMU, 2016. [in Russian]
11. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28 (3): 63–80. / Ivashkin V.T., Maev I.V., Shul'pekova Yu.O. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniiu diskinezii zhelchevyvodiashchikh putei. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2018; 28 (3): 63–80. [in Russian]
12. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. Витебск: ВГМУ, 2006. / Pimanov S.I., Silivonchik N.N. Rimskii III Konsensus: izbrannye razdely i kommentarii. Posobie dlia vrachei. Vitebsk: VGMU, 2006. [in Russian]
13. Пиманов С.И. Клиническая интерпретация результатов исследования сократимости желчного пузыря. Клин. медицина. 1990; 68 (5): 106–10. / Pimanov S.I. Klinicheskaia interpretatsiia rezul'tatov issledovaniia sokratimosti zhelchnogo puzyria. Klin. meditsina. 1990; 68 (5): 106–10. [in Russian]
Количество просмотров: 484
Следующая статьяРанняя диагностика печеночно-клеточного повреждения и воспаления при неалкогольном стеатогепатите слабой активности

Поделиться ссылкой на выделенное