Лечение декомпенсированного цирроза печени. Часть I. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит

Гастроэнтерология №02 2018 - Лечение декомпенсированного цирроза печени. Часть I. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит

Номера страниц в выпуске:21-25
Для цитированияСкрыть список
С.И.Пиманов, Е.В.Макаренко. Лечение декомпенсированного цирроза печени. Часть I. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2018; 02: 21-25
Целью работы явилось обсуждение положений практического руководства Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL, 2018), касающегося ведения больных с декомпенсированным циррозом печени. Для предотвращения прогрессирования заболевания требуется устранить этиологический фактор. Это возможно при лечении вирусного цирроза С и В, а также в случае алкогольного цирроза благодаря полному воздержанию от приема алкоголя. При длительно существующем или рецидивирующем асците осуществляется ступенчатая эскалация дозировки, каждая ступень составляет 100 мг спиронолактона в комбинации с 40 мг фуросемида внутрь с достижением максимальной дозы 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида. В случае лечения асцита без сопутствующей декомпенсированной правожелудочковой недостаточности масса тела пациента может уменьшаться не более чем на 0,5 кг/сут при отсутствии периферических отеков. Если асцит выраженный, 1-й линией лечения является парацентез. Диуретическая терапия в целом не рекомендуется пациентам со стойкой явной печеночной энцефалопатией. При асците, как правило, нельзя применять нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензина II и блокаторы α­1-адренергических рецепторов. Лечение гиповолемической гипонатриемии включает устранение причины и введение обычного физиологического раствора. В случае гиперволемической гипонатриемии рекомендуется ограничить поступление жидкости до 1000 мл/сут.
Ключевые слова: цирроз печени, асцит, гипонатриемия, лечение цирроза печени, диуретики, спиронолактон, парацентез, альбумин.
Для цитирования: Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Лечение декомпенсированного цирроза печени. Ч. I. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2018; 2: 21­­–25.
DOI: 10.26442/26583739.2018.2.180096

PRACTICE Guideline

Treatment of patients with decompensated cirrhosis of the liver. Part I. Ascites and hyponatremia

S.I.Pimanov, E.V.Makarenko

Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University. 210023, Republic of Belarus, Vitebsk, pr. Frunze, d. 27
pimanovs@tut.by

Abstract
The aim of the study was to discuss the Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis of the European Association the Study of the Liver. The management of patients with decompensated cirrhosis should be based on preventing cirrhosis progression thanks to the elimination of the etiological factor. This is possible in results of the treatment of viral cirrhosis C and B, as well as in the case of alcoholic cirrhosis due to complete abstinence from alcohol intake. Patients with long-standing or recurrent ascites should be treated with at the first step a combination of spironolactone 100 mg/day and furosemide 40 mg/day, the dose of which should be increased sequentially stepwise for spironolactone to 400 mg/day and for furosemide to 160 mg/day. During diuretic therapy a maximum weight loss of 0.5 kg/day in patients without oedema. Paracentesis is the first-line therapy in patients with large ascites. Diuretic therapy is generally not recommended in patients with persistent overt hepatic encephalopathy. Angiotensin-converting-enyzme inhibitors, angiotensin II antagonists, or a1-adrenergic receptor blockers should not generally be used in patients with ascites. The removal of the cause and administration of normal saline are recommended in the management of hypovolemic hyponatremia. Fluid restriction to 1000 ml/day is recommended in the management of hypervolemic hyponatremia.
Key words: liver cirrhosis, ascites, hyponatremia, treatment of ascites, diuretics, spironolactone, paracentesis, albumin.
For citation: Pimanov S.I., Makarenko E.V. Treatment of patients with decompensated cirrhosis of the liver. P. I. Ascites and hyponatremia. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2018; 2: 21–25.
DOI: 10.26442/26583739.2018.2.180096

Введение

В конечном итоге ведение любого больного циррозом печени (ЦП) заканчивается лечением декомпенсации этой патологии. Каждая из составляющих спектра основных исходов ЦП (печеночная энцефалопатия – ПЭ, асцит, спонтанный бактериальный перитонит – СБП, кровотечение из варикозных вен пищевода и/или желудка, гепаторенальный синдром – ГРС) имеет сложный патогенез. В то же время в клинической практике необходимы конкретные рекомендации, касающиеся лечения ЦП.
Терапия декомпенсированного ЦП нередко представляет собой балансирование между различными ограничениями, игнорирование которых усугубляет состояние пациентов. Нередко ведение больных ЦП осуществляется с ошибками. Такая проблема является повсеместной, и эксперты-гепатологи многие годы последовательно работали над созданием международных согласительных документов, обобщающих позитивный мировой опыт по этому вопросу [1].
В 2018 г. Европейская ассоциация по изучению печени (European Association for the Study of the Liver – EASL) опубликовала практическое руководство по ведению больных с декомпенсированным ЦП, которое содержит новые данные, необходимые клиницисту-гепатологу и терапевту в ежедневной работе [2]. Целью нашей работы явилось обсуждение положений указанного документа.

Предпосылки для замедления прогрессирования цирроза печени

Прежде всего, согласно рекомендациям экспертов, требуется устранить этиологический фактор. Такой подход возможен для лечения вирусного цирроза С и В. В случае алкогольного цирроза необходимо полное воздержание от приема алкоголя [3]. Успешное лечение вирусного цирроза и отказ от употребления алкоголя снижают риск декомпенсации и существенно повышают выживаемость больных ЦП. Эти положения характеризуются как сильная рекомендация, но с умеренным (II-2) уровнем доказательности.
Что касается лечения ЦП, исходя из ожидаемых патогенетических эффектов, то рассматриваемые экспертами варианты являются в основном новыми для большинства клиницистов.
Последние исследования определяют следующую стратегию предотвращения прогрессирования ЦП:
1) улучшение микробиома и предотвращение патологической бактериальной транслокации;
2) терапия нарушений системного кровообращения и функции почек;
3) лечение «воспалительного статуса»;
4) лечение портальной гипертензии.
Назначение рифаксимина снижает риск развития основных тяжелых осложнений ЦП, кроме ГРС. Лечение больных декомпенсированным ЦП норфлоксацином уменьшает риск СБП и ГРС, однако такой подход ограничен возможностью появления резистентной к фторхинолону микрофлоры.
Улучшения системного кровообращения и функции почек предполагается достичь длительным внутривенным введением раствора альбумина, однако такие исследования единичны, а применение лечения на практике трудно реализуемо. Итальянские авторы в многоцентровом рандомизизированном исследовании ANSWER применяли в течение 2 нед 40 мг альбумина 2 раза в неделю, а затем 40 мг альбумина еженедельно на протяжении 18 мес. Целевой точкой была оценка выживаемости в течение 18 мес. Оказалось, что в группе пациентов, получавших альбумин, умерли 17,4%, а без альбумина – 21,6% участников исследования, причем отличия были статистически значимыми [4]. Эксперты сделали заключение о необходимости последующих исследований в этом направлении.
Такой же вывод сделан о возможности назначения статинов больным с декомпенсированным ЦП, которые благодаря плейотропным эффектам могут снижать портальную гипертензию и проявления воспаления.
В небольшом исследовании изучен эффект эноксапарина в профилактике портального венозного тромбоза. Продемонстрированы снижение частоты печеночной декомпенсации и улучшение выживаемости пациентов с ЦП при использовании эноксапарина, причем в определенной степени этот факт связывают с влиянием на бактериальную транслокацию. Аналогичное положительное действие, заключающееся в предотвращении прогрессирования осложнений ЦП в результате ингибирования бактериальной транслокации, приписывается пентоксифиллину 
(400 мг 3 раза в день внутрь в течение 6 мес). В то же время снижения смертности среди таких пациентов с декомпенсированным ЦП в ближайшее время после лечения пентоксифиллином не отмечено [5].
Ряд исследований показал, что среди больных, которые являются ответчиками на пропранолол, не только снижается портальное давление, но также уменьшается частота развития таких осложнений ЦП, как асцит, СБП, ГРС и ПЭ. Большинство больных, включенных в это исследование, имели компенсированный ЦП [2].
Приведенные исследования единичны, и соответствующие рекомендации имеют невысокий уровень доказательности.

Асцит

Асцит является самой частой причиной декомпенсации ЦП. Основой формирования асцита считается задержка почками натрия в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы. Положительный баланс жидкости в конечном итоге приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. Уменьшенная эффективная волемия, вторичная по отношению к висцеральной артериальной вазодилятации, является основным определяющим фактором этих изменений. Системный воспалительный ответ также вносит свой вклад в нарушение функции почек, особенно на поздних стадиях ЦП.
В соответствии с классификацией Международного асцитического клуба (2003 г.) и дополнениями EASL [2] асцит 1-й степени (минимальный) выявляется только при ультразвуковом исследовании; 2-й степени (умеренный) – определяется клинически и физикальными методами, увеличение живота симметричное; 3-й степени (выраженный) – представляет собой значительное увеличение содержания внутрибрюшной жидкости и доходит до напряженного асцита. Физикальными методами асцит выявляется, если количество свободной жидкости в брюшной полости составляет 1,5–2,0 л и более.
Асцит называется неосложненным, если он нерефрактерный к лечению, нет СБП или ГРС. Асцит, который за 12 мес возник 3 раза и более, несмотря на ограничения солевого режима и адекватную диуретическую терапию, именуется рецидивирующим.
Диагностический парацентез показан всем вновь поступающим в стационар пациентам с декомпенсацией ЦП при 2 или 3-й степени асцита или с нарастающим асцитом. В асцитической жидкости следует определять количество нейтрофилов (ручным или автоматизированным методом), концентрацию общего белка и альбумина. Кроме того, следует выделить культуру микроорганизмов. Если находится более 250 нейтрофильных лейкоцитов в 1 мм3, диагностируется СБП. Для повышения чувствительности при определении культуры нужно не менее 10 мл асцитической жидкости поместить в среду для гемокультуры, причем эту процедуру следует выполнить непосредственно во время эвакуации жидкости.
Если причина асцита неясна, весьма информативно определение сывороточно-асцитического альбуминового градиента (СААГ), т.е. содержание (концентрация) альбумина в сыворотке крови минус содержание альбумина в асцитической жидкости (СААГ) для дифференциальной диагностики цирротического и метастатического асцита. Если СААГ≥11 г/л, асцит является результатом портальной гипертензии с точностью 97%. Такой подход значительно информативнее традиционной концепции «транссудат–экссудат». При необходимости следует осуществлять определение в асцитической жидкости амилазы (диагностика панкреатического асцита), микобактерий (туберкулез), цитологическое исследование (злокачественное поражение брюшины). В последнем случае цитологическое исследование асцитической жидкости является приоритетным.
Асцит 2–3-й степени ассоциирован со снижением выживаемости и является поводом для рассмотрения необходимости трансплантации печени. Только 50% таких пациентов живут более 1 года и 40% – более 2 лет.
Относительно асцита 1-й степени эксперты указывают, что доказательных данных об оптимальной тактике ведения недостаточно и неизвестно влияние лечения на течение заболевания. В то же время, учитывая традиционные рекомендации и собственный опыт авторов, целесообразно ограничить прием натрия (соли до 5 г/сут) и назначить спиронолактон в дозировке 50–100 мг/сут до исчезновения асцита.
Асцит 2-й степени, или умеренный, по рекомендациям EASL не требует госпитализации, если нет других осложнений. Нет убедительных доказательств пользы постельного режима.
Целесообразность профилактического ограничения хлорида натрия не имеет доказательной базы. Примерно у 10% больных ЦП ограничение приема натрия с пищей приводит к исчезновению асцита, особенно при первом эпизоде этого осложнения. В то же время следует учитывать, что строгие низкосолевые диеты (менее 2,3 г/сут соли) в сочетании с диуретиками приводят к развитию гипонатриемии и почечной недостаточности. Более того, даже умеренное ограничение соли часто сочетается со снижением потребляемой пищи и нарушением нутритивного статуса. Поэтому строгих низкосолевых диет при ЦП следует избегать. На сегодняшний день оптимальной считается следующая рекомендация самого высокого уровня доказательности: больным ЦП с умеренным асцитом допускается прием поваренной соли в дозе около 4,6–6,9 г/сут (80–120 ммоль/сут натрия). Это соответствует обычной пище без досаливания и употребления соленых продуктов.
Применение диуретиков или парацентеза с эвакуацией большого количества жидкости не вызывает увеличения выживаемости больных ЦП, так как это лечение дает только симптоматический эффект. В то же время оно вызывает развитие патофизиологического каскада.
При терапии асцита без сопутствующей декомпенсированной правожелудочковой недостаточности масса тела пациента может уменьшаться не более чем на 500 г/сут при отсутствии периферических отеков. Если есть сопутствующие отеки, то возможно увеличение суточного диуреза на 1,0 л (т.е. масса тела должна уменьшиться до 1 кг/сут) [1, 2]. Более обильный диурез опасен [1]. Во время фармакотерапии асцита при ЦП не следует ждать немедленного результата. Излишне интенсивный диурез приводит к развитию гиповолемии на фоне отеков с асцитом и развитию почечной недостаточности.
В обсуждаемых рекомендациях EASL с самым высоким уровнем доказательности приводится следующая схема терапии асцита 2-й степени. При первом эпизоде асцита начинать лечение мочегонными следует с назначения спиронолактона в дозировке 100 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу спиронолактона увеличивают на 100 мг/сут каждые 72 ч. Критерий недостаточной эффективности лечения – снижение массы тела менее чем на 2 кг/нед, т.е. около 300 г/сут. Если нет эффекта или нарастает гиперкалиемия, добавляется фуросемид в нарастающей дозировке, причем начальной дозой является 40 мг/сут, а максимальной – 160 мг/сут. Каждой ступенью повышения дозы считается 40 мг/сут. Таким образом, первая ступень комбинированной терапии – 100 мг/сут спиронолактона + 40 мг/сут фуросемида, вторая – 200 мг/сут спиронолактона + 80 мг/сут фуросемида, третья – 300 мг/сут спиронолактона + 120 мг/сут фуросемида, четвертая – 400 мг/сут спиронолактона + 160 мг/сут фуросемида. Длительность каждой ступени составляет 3 сут. Комбинированную терапию с описанной ступенчатой эскалацией дозы следует применять также при длительно существующем или рецидивирующем асците.
При недостаточном эффекте терапии фуросемид можно заменить на торасемид.
Если достигнуто разрешение асцита, дозу мочегонных следует удерживать на минимальной, но дающей эффект.
В первые недели лечения следует осуществлять частый клинический и биохимический мониторинг пациентов, особенно при первом эпизоде асцита. Важно контролировать уровень натрия и калия в сыворотке крови.
В случае желудочно-кишечного кровотечения, почечной недостаточности, ПЭ, гипонатриемии или нарушения уровня сывороточного калия эти изменения нужно скорректировать до начала диуретической терапии. Необходимо мониторировать клинические и биохимические показатели в процессе лечения. Диуретическая терапия в большинстве случаев не рекомендуется пациентам со стойкой явной ПЭ. Рекомендуется прекратить прием диуретиков в следующих случаях: возникновение тяжелой гипонатриемии (уровень сывороточного натрия менее 125 ммоль/л); острое повреждение почек (ОПП); усугубляющаяся ПЭ; выраженные мышечные судороги. Применение фуросемида нужно приостановить в случае появления гипокалиемии (менее 3 ммоль/л). Необходимо прекратить прием спиронолактона при тяжелой гиперкалиемии (более 
6 ммоль/л). Лечение мышечных судорог может включать внутривенные инфузии альбумина или применение баклофена 10 мг/сут с еженедельным повышением дозы до 30 мг/сут.
Методом выбора лечения асцита 3-й степени (выраженного) является парацентез с удалением большого количества жидкости, который должен выполняться в стерильных условиях. Эксперты рекомендуют удалять всю жидкость во время одной процедуры. Осложнения в виде кровотечений наблюдаются редко (около 1%) даже у больных с международным нормализованным отношением более 1,5 и количеством тромбоцитов в периферической крови менее 50×109/л [2]. В целях профилактики кровотечения перед парацентезом иногда используется введение свежезамороженной плазмы внутривенно, однако достаточных доказательств целесообразности такого мероприятия нет. При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания проведение парацентеза следует избегать, как и при других противопоказаниях (табл. 1).
11.jpgПарацентез с удалением большого количества жидкости обычно приводит к состоянию, которое получило название постпарацентезной циркуляторной дисфункции. Ее клиническими проявлениями являются почечная недостаточность, гипонатриемия разведения, ПЭ и сниженная выживаемость. Для предупреждения этих осложнений следует компенсировать снижение объема плазмы. Требуется внутривенное введение 20% раствора альбумина в дозе 8 г на каждый литр удаленной асцитической жидкости. Если эвакуировано меньше 5 л асцитической жидкости, до сих пор считалось, что можно использовать раствор декстрана 70 (8 г/л асцитической жидкости), полигелин (150 мл/л), физиологический раствор (170 мл/л), однако последние данные показывают, что эти плазмозаменители уступают раствору альбумина.
В случае эвакуации асцитической жидкости имеется опасность ее быстрого накопления. Для профилактики рецидивирования асцита после парацентеза следует использовать диуретическую терапию, причем необходима минимальная дозировка. При необходимости парацентез осуществляют пациентам с ОПП или СБП.
При цирротическом асците нельзя применять нестероидные противовоспалительные препараты из-за риска развития задержки натрия, гипонатриемии и ОПП.
Как правило, при асците противопоказаны ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензина II и блокаторы α1-адренергических рецепторов из-за риска повреждения почек [2]. Требуется воздерживаться от применения аминогликозидов из-за риска ОПП.
Если у больного ЦП с асцитом функция почек сохранена, применение контрастных диагностических средств возможно.
Асцит называется рефрактерным, если он не реагирует на медикаментозную терапию или она неэффективна после парацентеза (табл. 2). Прогноз при рефрактерном асците плохой, медиана выживаемости составляет около 6 мес. Установление компонента диагноза «рефрактерный асцит» является поводом для оценки возможности трансплантации печени. Выделяют еще понятие трудно поддающегося лечению асцита, когда возможности консервативного ведения пациента ограничены из-за развития осложнений фармакотерапии.
При диагностике рефрактерного асцита лечение диуретиками должно быть прекращено, за исключением случаев, когда экскреция натрия с мочой на фоне приема диуретиков превышает 30 ммоль/сут.
12.jpg
При рефрактерном асците в качестве терапии 1-й линии рекомендуются парацентез с эвакуацией большого количества жидкости и внутривенное введение раствора альбумина в дозе 8 г на каждый литр удаленной асцитической жидкости.
У больных с асцитом возможность применения неселективных β-адреноблокаторов расценивается противоречиво. Использовать их в таких случаях следует с осторожностью, особенно при тяжелом и рефрактерном асците. Следует избегать высоких доз пропранолола (более 80 мг/сут). Целесообразность применения карведилола при асците не доказана.
Что касается трансъюгулярного портосистемного шунтирования (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts – TIPS), то этой проблеме посвящены многочисленные исследования и метаанализы. Вывод экспертов такой: TIPS повышает выживаемость, в сравнении с парацентезом, больных с рецидивирующим асцитом, но не имеет такого эффекта при рефрактерном асците. Впрочем результаты работы отдельных авторов свидетельствуют о хороших результатах TIPS при рефрактерном асците [6]. Установлена положительная клиническая динамика рефрактерного асцита после TIPS. Повышение выживаемости после TIPS в сравнении с парацентезом требует тщательного отбора пациентов, когда критериями исключения для этого оперативного лечения являются, например, следующие: возраст старше 70 лет, ПЭ≥2-й степени в данный момент или хроническая, гепатоцеллюлярный рак и другие злокачественные новообразования, полный тромбоз воротной вены с каверноматозной трансформацией, бактериальная инфекция, тяжелые сердечно-легочные заболевания, тяжелая систолическая или диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, сывороточный билирубин выше 3 мг/дл (более 51 мкмоль/л), болезни почек с прогрессирующей почечной недостаточностью, количеством тромбоцитов в периферической крови менее 75×109/л, международное нормализованное отношение более 2, количество баллов по шкале Чайлд–Пью более 11, недавнее (менее 15 дней) желудочно-кишечное кровотечение и др. [6, 7]. Еще одним существенным прогностическим фактором является количество ежегодных операций TIPS в больнице: если это число 20 и более, риск внутрибольничной послеоперационной летальности снижается [2].
Основой фармакотерапии при асците считаются диуретики, однако в европейском руководстве приводятся также другие лекарственные средства, направленные на улучшение гемодинамики и функции почек. В настоящее время изучается возможность применения мидодрина (α1-адренергический агонист) и клонидина (α2-адренергический агонист), однако о рекомендации использовать эти препараты в клинической практике при лечении асцита говорить преждевременно.

Гипонатриемия

Гипонатриемия характеризуется уровнем натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л и встречается при декомпенсированном ЦП относительно часто, особенно при лечении диуретиками асцита [2]. Обычно, без связи с ЦП, гипонатриемией считается уровень натрия менее 135 ммоль/л [8]. Гипонатриемия является прогностически неблагоприятным состоянием, требующим рассмотрения возможности трансплантации печени.
Различают гипо- и гиперволемическую гипонатриемию. Последняя сопровождается увеличением внеклеточного объема жидкости, встречается чаще, протекает с асцитом и отеками. Гиперволемическая гипонатриемия может развиваться как естественное проявление ЦП, а может быть ятрогенной при внутривенном введении гипоосмолярных жидкостей (например, 5% раствора глюкозы) или в результате активации внутренних компенсаторных механизмов организма, в частности неосмотической гиперсекреции вазопрессина. Гиповолемическая гипонатриемия обычно протекает без асцита и отеков и является результатом длительного применения диуретиков.
Лечение гипонатриемии начинают при снижении уровня сывороточного натрия менее 130 ммоль/л [2]. При ЦП лечение гипонатриемии несколько отличается от правил, принятых в реаниматологии. Это касается, например, использования гипертонического раствора хлорида натрия. В целом использование гипертонического раствора хлорида натрия для лечения гипонатриемии у больных ЦП не рекомендуется, так как может привести к увеличению асцита и отеков. В то же время по жизненным показаниям введение гипертонического раствора хлорида натрия применяется при развитии опасных для жизни состояний из-за гипонатриемии: остром респираторном дистресс-синдроме, сердечных нарушениях, сонливости, судорогах и коме, – что наблюдается весьма редко. В случае предполагаемой в ближайшие дни трансплантации печени также допускается введение гипертонического раствора хлорида натрия. Когда имеется необходимость такой быстрой коррекции гипонатриемии, в течение 1-го часа лечения уровень сывороточного натрия повышают на 5 ммоль/л, а затем соблюдают медленный режим насыщения, поднимая этот уровень не более чем на 8 ммоль/л за сутки.
Как указывают авторы обсуждаемого руководства по лечению декомпенсированного ЦП, при лечении гиповолемической гипонатриемии рекомендуются устранение причины и введение обычного физиологического раствора. В случае гиперволемической гипонатриемии необходимо ограничение жидкости до 1000 мл/сут, поскольку это может предотвратить дальнейшее снижение уровня натрия в сыворотке. При наличии клинической симптоматики гипонатриемии коррекция концентрации натрия в сыворотке должна быть медленной. Повышение содержания сывороточного натрия при лечении гипонатриемии не должно превышать 8 ммоль/л в сутки, чтобы избежать необратимых неврологических осложнений [2]. Последние возникают из-за развития такого опасного осложнения, как осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный миелинолиз и экстрапонтинный миелинолиз).
Развитие хронической (более 24 ч) гипонатриемии проявляется общей слабостью, вялостью и сомнолентностью, возможны тошнота и рвота. В реаниматологии принято классифицировать гипонатриемию как хроническую при ее длительности 48 ч и более [8]. Понижение уровня натрия в плазме ниже 110 ммоль/л приводит к формированию коматозного состояния и клонико-тонических судорог (отек головного мозга).
При излишне интенсивном введении натрия на непродолжительное время (до 2 сут) наблюдается улучшение – «светлый промежуток», сохраняется только головная боль и тошнота. Затем развиваются проявления осмотического миелинолиза: псевдобульбарный синдром (расстройства глотания), парез лицевой мускулатуры, спастический тетрапарез; изменение уровня сознания. Классический вариант протекает без выраженных глазодвигательных нарушений. При распространении миелинолиза более дорсально, к покрышке моста, развиваются нарушение конвергенции, нистагм, парез отводящего нерва и миоз. Возможна изолированная симптоматика, проявляющаяся нарушениями поведения, эмоциональной лабильностью, психомоторным беспокойством и кататонией. При МРТ уже в 1-е сутки наблюдаются изменения в области нижней части моста и других отделах. Смертность в течение ближайших 2 нед превышает 50%. Лечение заключается в медленном введении гипотонического раствора, т.е. осуществляется возврат к гипонатриемии, но нельзя снижать уровень натрия ниже тех минимальных значений, которые были зафиксированы у этого пациента. Скорость снижения уровня натрия не должна превышать скорости его повышения при проведенном данному больному лечении гипонатриемии.
Делаются попытки введения раствора альбумина при гипонатриемии, однако эксперты отмечают необходимость дополнительных исследований для обоснования этой рекомендации. Следует учитывать содержание натрия в растворе альбумина.
В настоящее время в качестве перспективных препаратов для лечения гиперволимической гипонатриемии обсуждается группа ваптанов (сатаваптан, кониваптан и толваптан). Ваптанты являются селективными антагонистами V2-рецепторов вазопрессина и усиливают диурез без сопутствующей негативной активации ренин-ангиотензиновой и симпатикоадреналовой системы, гипотензии, электролитных нарушений и стимуляции жажды. После появления данных о возможных гепатотоксических эффектах толваптана Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA) рекомендовало не использовать этот препарат при заболеваниях печени. Авторы европейского руководства по лечению декомпенсированного ЦП советуют пока не применять ваптаны в гепатологической практике, ограничиваясь только клиническими исследованиями [2].

Сведения об авторах
Пиманов Сергей Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии №2 фак-та повышения квалификации и переподготовки кадров УО ВГМУ. E-mail: pimanovs@tut.by
Макаренко Елена Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. терапии №2 фак-та повышения квалификации и переподготовки кадров УО ВГМУ
Список исп. литературыСкрыть список
1. Пиманов С.И. Декомпенсированный цирроз печени: лечение с учетом международных рекомендаций. М.: Практическая медицина, 2016. / Pimanov S.I. Dekompensirovannyi tsirroz pecheni: lechenie s uchetom mezhdunarodnykh rekomendatsii. M.: Prakticheskaia meditsina, 2016. [in Russian]
2. Angeli P, Bernardi M, Villanueva C et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 69: 406–60.
3. Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Солодовникова О.И. Новое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов по алкогольной болезни печени: в центре внимания – гепатит. Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 58–66. / Pimanov S.I., Makarenko E.V., Solodovnikova O.I. The new guideline of the American college of gastroenterologists on alcoholic liver disease: the hepatitis is in the spotlight. Consilium Medicum. 2018; 20 (8): 58–66.
4. Caraceni P, Riggio O, Angeli P et al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet 2018; 391 (10138): 2417–29.
5. Lebrec D, Thabut D, Oberti F et al. Pentoxifylline does not decrease short-term mortality but does reduce complications in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2010; 138: 1755–62.
6. Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs. paracentesis plus albumin in patients with refractory ascites who have good hepatic and renal function: a prospective randomized trial. J Gastroenterol 2011; 46: 78–85.
7. Salerno F, Merli M, Riggio O. et al. Randomized controlled study of TIPS vs. paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology 2004; 40: 629–35.
8. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 (Suppl. 2): ii1–ii39.
Количество просмотров: 307
Предыдущая статьяРанняя диагностика печеночно-клеточного повреждения и воспаления при неалкогольном стеатогепатите слабой активности
Следующая статьяНеалкогольная жировая болезнь печени как коморбидная патология: основные риски для пациента

Поделиться ссылкой на выделенное