Персонализированный подход к выбору обезболивания при операционной травме

Гастроэнтерология №02 2018 - Персонализированный подход к выбору обезболивания при операционной травме

Номера страниц в выпуске:46-49
Для цитированияСкрыть список
М.В.Костюченко1, Л.Н.Костюченко2 . Персонализированный подход к выбору обезболивания при операционной травме. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2018; 02: 46-49
Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде является неотъемлемым и одним из ведущих компонентов в технологии fast-track. 
В статье рассматриваются проблемы послеоперационного обезболивания и особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратов в схемах послеоперационного ведения больных с учетом их особенностей, а также профилактика хронизации боли. 
Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, нестероидные противовоспалительные препараты.
Для цитирования: Костюченко М.В., Костюченко Л.Н. Персонализированный подход к выбору обезболивания при операционной травме. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия Consilium Medicum. 2018; 2: 46­­–49.
DOI: 10.26442/26583739.2018.2.180126

Lectures

Individual approach to the choice of analgesia for surgical trauma

M.V.Kostyuchenko1, L.N.Kostyuchenko2

1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, 
ul. Ostrovitianova, d. 1;
2A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86 surgebox@yandex.ru

Abstract
Adequate analgesia in the postoperative period is essential and it is one of the leading components in fast-track technology. The article discusses problems in postoperative pain relief and features of nonsteroidal anti-inflammatory drugs use in postoperative follow-up on the basis of individual approach to patients as well as prevention of chronic pain.
Key words: postoperative analgesia, nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
For citation: Kostyuchenko M.V., Kostyuchenko L.N. Individual approach to the choice of analgesia for surgical trauma. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2018; 2: 46–49.
DOI: 10.26442/26583739.2018.2.180126

18.jpgПостоперационная боль – один из определяющих компонентов качества жизни пациента после выполненного хирургического вмешательства. В связи с этим послеоперационное обезболивание является одной из основных составляющих технологии fast-track (рис. 1). В постоперативном лечении анестезия стоит на первом месте. 
Несмотря на возросшее в последнее время понимание необходимости адекватного обезболивания, лечению послеоперационной боли все еще уделяется не слишком много внимания. Недостаточно эффективное обезболивание в послеоперационном периоде приводит зачастую к негативным последствиям за счет длительной активации симпатической нервной системы, сказывается на функциях органов и систем. Так, возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (длительный парез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита), почек (олигурия вплоть до анурии), дыхательной системы (гиперкапния, гипоксия, ателектаз, изменение вентиляционно-перфузионных отношений, снижение жизненной емкости легких), иммунной системы (падение иммунитета, рост инфекционных осложнений), центральной нервной системы (центральное истощение, страхи, бессонница), нейроэндокринной системы (хирургический диабет, рост катехоламинов в сыворотке крови: повышение адреналина с параллельным угнетением активности парасимпатической нервной системы, повышением потребностей в кислороде), сердечно-сосудистой (гипертензия, рост периферического сосудистого сопротивления, повышение давления в легочной артерии, тахикардия и др.).
Цель работы: осветить критерии назначения программ послеоперационного обезболивания и подчеркнуть их роль в повышении качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, снижении частоты послеоперационных осложнений, ускорении послеоперационной функциональной реабилитации и снижении сроков выписки пациентов из клиники. 

Патофизиология острого послеоперационного болевого синдрома

Боль формируется благодаря активации многоуровневой ноцицептивной системы (рис. 2).
На следующем этапе нужно оценить возможность применения тех или иных методов и препаратов послеоперационного обезболивания (табл. 1) в каждом конкретном случае, т.е. использовать принцип персонализированного подхода к программе аналгезии.
С учетом понимания патогенеза послеоперационной боли выбирается программа обезболивания. В ведении пациентов в послеоперационном периоде выделяют несколько этапов.
19.jpg
20.jpg
21.jpg

Этапы лечения боли

Несомненно, перед выбором схемы анальгетической терапии на I этапе следует оценить интенсивность болевого синдрома. Среди всех шкал оценки интенсивности боли наиболее часто применяется 10-балльная шкала (рис. 3).
Наиболее часто в последнее время выбирают регионарную аналгезию и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Важно, что при относительно выраженном анальгетическом эффекте частота и интенсивность побочных реакций различаются у разных представителей класса НПВП (табл. 2).
Среди НПВП в последнее время нередко используется и декскетопрофен (Дексалгин®/Дексалгин®25 оригинальный препарат), удобный тем, что выпускается в инъекционной форме для внутривенного и внутримышечного применения, а также в таблетированной и гранулированной формах. Декскетопрофен – нестероидный противовоспалительный препарат из группы производных пропионовой кислоты. Механизм действия заключается в подавлении активности ферментов, участвующих в выработке простагландинов – веществ, усиливающих болевые ощущения. Декскетопрофен начинает свое обезболивающее действие уже через полчаса после приема внутрь и удерживает его на протяжении 4–6 ч. Однако следует учитывать, что его назначение целесообразно и в условиях стационара. Это обусловлено следующими моментами:
1) нельзя вводить препарат при активном кровотечении;
2) лицам в алкогольном опьянении;
3) принимающим гормональные препараты;
4) нежелательно сочетание с препаратами лития, метатрексатом, сульфаниламидами и др. 
Анализируя сведения о послеоперационном обезболивании, нельзя не отметить, что среди факторов, влияющих на послеоперационный болевой синдром, выделяются не только интенсивность ноцицептивной стимуляции при повреждении (в том числе пересечении при оказании оперативной помощи) тканевых структур и интенсивность периоперационного тканевого воспаления, но и наличие предоперационной боли. Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывать влияние практически на все органы, увеличивая риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде (А.М.Овечкин и соавт., 1996 [12]; А.М.Овечкин и соавт., 2001 [13]; T.Coderre и соавт., 1993 [14]). В этом плане адекватное дооперационное обезболивание и современное ведение периоперационного периода не только служат профилактикой болевого шока, но и обеспечивают более благоприятное течение самого послеоперационного периода, особенно при оказании хирургической помощи при травме органов и тканей. Это важно иметь в виду, в частности, при оказании первичной помощи пострадавшим. По нашим данным, такая позиция особенно важна при травме груди, которую пострадавшие могут получать в дорожно-транспортных происшествиях, при спортивной травме (бокс и др.), баротравме (водолазной травме легкого), в военных конфликтах, при падениях с высоты (в том числе при производственной травме) и т.д. 
Механизмы возникновения и схемы лечения боли при ее хронизации составляют отдельный предмет обсуждений, в связи с чем на них останавливаться не будем, обозначив лишь схему Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для применения у онкопациентов и при хроническом болевом синдроме (рис. 4).
22.jpgТаким образом, на сегодняшний день препаратов для использования в целях до- и послеоперационного обезболивания достаточно много. Это и α2-адренергические средства, такие как клонидин; и НПВП; и антагонисты N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов, такие как кетамин; и, например, масло австралийской птицы эму, которое недавно было запатентовано в США. Однако большинство существующих методов послеоперационного обезболивания и аналгезирующих средств первичной помощи не лишено недостатков. В связи с этим к современным тенденциям послеоперационного обезболивания можно отнести:
1) ограничение традиционного внутримышечного назначения опиоидных анальгетиков;
2) широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания (продленная эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом аналгезия);
3) все более широкое применение неопиоидных анальгетиков – НПВП и парацетамола;
4) мультимодальный характер послеоперационного обезболивания и предупреждающая аналгезия при оказании неотложной помощи. 
Одним из наиболее перспективных путей решения проблемы адекватного обезболивания являются персонализированный подход и мультимодальность, определяемые как областью и травматичностью оперативного вмешательства, так и предоперационным состоянием пациента. Сегодня понятно, что дальнейшее изучение обезболивающих технологий невозможно без глубокого внедрения в тонкие биохимические процессы на клеточном уровне, что требует проведения многоцентровых исследований и развития концепции трансляционной медицины (особенно это касается адъювантного обезболивания).

Сведения об авторах
Костюченко Марина Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. медицины катастроф ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова. 
E-mail: surgebox@yandex.ru
Костюченко Людмила Николаевна – д-р мед. наук, проф., рук. лаб. нутрициологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова»
Список исп. литературыСкрыть список
1. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. М.: Медицина, 1989. / Makarenko T.P., Kharitonov L.G., Bogdanov A.V. Vedenie bol'nykh obshchekhirurgicheskogo profilia v posleoperatsionnom periode. M.: Meditsina, 1989. [in Russian]
2. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., 1998. / Lebedeva R.N., Nikoda V.V. Farmakoterapiia ostroi boli. M., 1998.
[in Russian]
3. Пипенброк С., Ситтих Х. Обезболивание при онкологических заболеваниях. Освежающий курс лекций. Вып. 7. Архангельск, 2000; с. 37–50. / Pipenbrok S., Sittikh Kh. Obezbolivanie pri onkologicheskikh zabolevaniiakh. Osvezhaiushchii kurs lektsii. Vyp. 7. Arkhangel'sk, 2000; s. 37–50. [in Russian]
4. Notcutt WG, Knowles P, Kaldas R. Overdose of opioid from patient-controlled analgesia pumps. Br J Anaesth 1992; 69 (1): 95–7.
5. Grover ER, Heath ML. Patient-controlled analgesia: A serious incident. Anaesthesia 1992; 47 (5): 402–4.
6. Torres LM, Coliado F, Almarcha JM et al. Treatment of postoperative pain with intravenous PCA system. Comparison with morphine, metamizole and buprenorphine. Rev Esp Anestesiol-Reanim 1993; 40 (4): 181–4.
7. Морган-мл. Дж.Эдвард, Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология. СПб., 2001. / Morgan-ml. Dzh.Edvard, Megid S.Mikhail. Klinicheskaia anesteziologiia. SPb., 2001. [in Russian]
8. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А. и др. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания. Хирургия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2002; 2. / Kirienko P.A., Gel'fand B.R., Levanovich D.A. i dr. Sravnitel'naia otsenka effektivnosti nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov, primeniaemykh
dlia posleoperatsionnogo obezbolivaniia. Surgery (Suppl. Consilium Medicum). 2002; 2.
[in Russian]
9. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015; 9 (1): 4–23. / Karateev A.E., Nasonov E.L., Iakhno N.N. i dr. Klinicheskie rekomendatsii "Ratsional'noe primenenie nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov (NPVP) v klinicheskoi praktike". Sovremennaia revmatologiia. 2015; 9 (1):
4–23. [in Russian]
10. Карпов И.А., Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром в абдоминальной хирургии. http://www.critical.ru/actual/IT/adbom_ pain_analg.htm / Karpov I.A., Ovechkin A.M. Posleoperatsionnyi bolevoi sindrom v abdominal'noi khirurgii. http://www.critical.ru/ actual/IT/ adbom_pain_analg.htm [in Russian]
11. Воробьева О.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии боли в спине: оценка пользы и рисков. Справочник поликлинического врача. 2016; 4. / Vorob'eva O.V. Nesteroidnye protivovospalitel'nye preparaty v terapii boli v spine: otsenka pol'zy i riskov.
Handbook for Practitioners Doctors.. 2016; 4.
[in Russian]
12. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Арлазарова Н.М. и др. Предупреждающая аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома. Анестезиология и реаниматология. 1996; 4: 35–9. / Ovechkin A.M., Gnezdilov A.V., Arlazarova N.M. i dr. Preduprezhdaiushchaia analgeziia: real'naia vozmozhnost' profilaktiki posleoperatsionnogo bolevogo sindroma. Anesteziologiia i reanimatologiia. 1996; 4: 35–9. [in Russian]
13. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности. Вестн. интенсивной терапии. 2001; 4: 47–60. / Ovechkin A.M., Morozov D.V., Zharkov I.P. Obezbolivanie i upravliaemaia sedatsiia v posleoperatsionnyi period: realii i vozmozhnosti. Vestn. intensivnoi terapii. 2001; 4: 47–60. [in Russian]
14. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzak R. Pain 1993; 52 (3): 256–85.
15. Цегла Т., Готтшальк А. Лечение боли. Пер. с нем. М.: МЕДпресс-информ, 2011. / Tsegla T., Gottshal'k A. Lechenie boli. Per. s nem. M.: MEDpress-inform, 2011. [in Russian]
Количество просмотров: 113
Предыдущая статьяКоррекция нарушений кишечного микробиоценоза в аспекте профилактики респираторных инфекций дыхательных путей: возможности Lactobacillus rhamnosus GG
Следующая статьяКолопроктология за рубежом. Обзор

Поделиться ссылкой на выделенное