Прогнозирование риска развития кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта

Гастроэнтерология №01 2016 - Прогнозирование риска развития кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта

Номера страниц в выпуске:12-16
Для цитированияСкрыть список
С.Г.Терещенко1, Е.В.Великанов1, Л.Г.Лапаева1, Д.Н.Андреев2. Прогнозирование риска развития кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2016; 01: 12-16
На основании анализа результатов эндоскопического лечения 69 больных с полипами пищеварительного тракта рассмотрены данные лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) как механизма прогноза риска развития кровотечения при проведении полипэктомии. Прогностическим фактором оказался тип микроциркуляции, установленный на основе ЛДФ в предоперационном периоде. Предложен алгоритм прогноза риска развития кровотечения с учетом указанного фактора. Использование данной тактики позволит улучшить результаты лечения пациентов с полипами пищеварительного тракта.
Ключевые слова: полипы, эндоскопическое удаление, кровотечения при эндоскопической полипэктомии, лазерная допплеровская флоуметрия, тип микроциркуляции.
dna-mit8@mail.ru
Для цитирования: Терещенко С.Г., Великанов Е.В., Лапаева Л.Г., Андреев Д.Н. Прогнозирование риска развития кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта. Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2016; 1: 12–16.

Predicting the risk for development of bleeding endoscopic removal of polyps of the digestive tract

S.G.Tereshchenko1, E.V.Velikanov1, L.G.Lapaeva1, D.N.Andreev2
1 M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Clinical Institute. 129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2;
2 A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

Based on the analysis of the results of endoscopic treatment of 69 patients with polyps of the digestive tract examined the data of laser Doppler flowmetry as a mechanism to forecast the risk of bleeding when performing polypectomy. Prognostic factor was the type of microcirculation, established on the basis of the laser Doppler flowmetry in the preoperative period. The algorithm for prognosis of risk of development of bleeding with the specified factor. The use of this tactic will improve the results of treatment of patients with polyps of the digestive tract.
Key words: polyps, endoscopic removal, bleeding during endoscopic polypectomy, laser Doppler flowmetry, microcirculation type.
dna-mit8@mail.ru
For citation: Tereshchenko S.G., Velikanov E.V., Lapaeva L.G., Andreev D.N. Predicting the risk for development of bleeding endoscopic removal of polyps of the digestive tract. Consilium Medicum. Gastroenterology (Suppl.). 2016; 1: 12–16.

Введение

Эндоскопическое удаление полипов пищеварительного тракта с использованием тока высокой частоты является методом выбора в лечении данной патологии. Оно позволяет устранить полип как очаг возможной малигнизации и сохранить при этом анатомию и функцию оперированного органа пищеварительного тракта. Вместе с тем кровотечения после полипэктомии остаются актуальной проблемой современной хирургии. Частота их возникновения при небольших размерах полипов незначительная, а при размере более 1 см отмечается в 10,2–24% случаях [1].
Как правило, при адекватном наблюдении кровотечение поддается остановке консервативными методами эндоскопического гемостаза, но кровотечения высокой интенсивности, развивающиеся в 1,5–2,5% случаев, требуют полостного хирургического вмешательства. В связи с этим прогнозирование риска возникновения кровотечения является важным компонентом в плане ведения каждого конкретного больного.
К настоящему времени предложены разные подходы к прогнозированию развития кровотечения. Так, предложено прогнозирование кровотечения на основе общих факторов, таких как: возраст [2, 3], наличие у больного коагулопатии и прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а также размер и наличие ножки у полипа [4].
В связи с изложенным актуальными и первостепенно важными при удалении полипов пищеварительного тракта остаются вопросы прогнозирования риска развития кровотечения.
Перспективным в этом направлении является использование данных лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которая позволяет оценить состояние и регуляцию кровотока в микроциркуляторном русле [5, 6]. Разные комбинации изменений функциональной активности структурных компонент, регистрируемые данным методом, были охарактеризованы как различные гемодинамические типы микроциркуляции (МЦ) [5]. Ритмические характеристики колебаний в микроциркуляторном русле, регистрируемые данным методом, отражают уникальную способность капилляров к гемодинамической перестройке в соответствии с действием эндо- или экзогенных факторов [7].
Целью работы явилась оценка эффективности данных ЛДФ для прогнозирования риска развития кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта.

Материал и методы 

Проведен анализ результатов лечения 69 больных с полипами пищеварительного тракта. Женщин было 39 (56%), и они незначительно преобладали над мужчинами – 30 (44%). Средний возраст всех пациентов составил 63,1±1,3 года; 41 (59%) больной был в возрасте от 60 до 74 лет. Всего удалено 210 полипов: 189 – из желудка у 57 больных; 21 – из толстой кишки у 12 пациентов. В желудке они чаще локализовались в дистальных отделах – 105 (50%), равномерно на передней – 52 (27,5%) и задней стенке – 51 (26,9%), чаще по большой кривизне – 65 (34%), чем на малой – 21 (11%). В толстой кишке полипы чаще встречались в сигмовидной кишке – 13 (62%). Преобладали полипы размером от 0,5 до 1,0 см – 103 (49%). Средний размер удаленного полипа составил 1,3±0,1 см. Воспалительные изменения слизистой оболочки имели место у 86 (40%) полипов. Гиперпластических полипов было 160 (76%), аденом – 49 (23%) и 1 случай рака в полипе. На ножке располагалось 147 (70%) полипов, остальные – на широком основании. Среднее количество удаленных полипов составило 3,1±0,5.
В предоперационном периоде пациентам производился функциональный тест методом ЛДФ для установления типа микрогемодинамики больного. В работе применялся двухканальный лазерный анализатор микроциркуляци крови ЛАКК-02, разработанный фирмой «Лазма» (Москва) [8].
Суть исследования заключалась в проведении пациентам окклюзионной пробы на плече. Обследование проводили при температуре в помещении 21–24°С. За несколько часов до исследования запрещались прием пищи, курение. Пациент в течение 10–15 мин до исследования должен находиться в спокойном состоянии. Обследование проводилось в положении испытуемого сидя, кисти – на уровне сердца, руки лежат на столе, ладонями кверху. Пациенту устанавливали наконечники световодного зонда на ладонные поверхности дистальной фаланги третьего пальца левой и правой руки и фиксировали к коже при помощи лейкопластыря (рис. 1).
На рис. 1 показано крепление датчиков прибора ЛАКК-02 на руках испытуемого. Рабочие поверхности зондов предварительно дезинфицировали 95% раствором этилового спирта.
2r-1.jpg
После установки датчиков на правое (или левое) плечо больного накладывали манжету сфигмоманометра (тонометра), воздух в манжету не нагнетали. В течение 1-й минуты регистрировали показатель МЦ (ПМ) исходного кровотока. Далее в манжету быстро нагнетали воздух до достижения давления от 220 до 250 мм рт. ст., которое полностью перекрывало артериальный кровоток, и при непрерывной записи показателей артериальная окклюзия поддерживалась в течение 2–2,5 мин. После этого воздух из манжеты быстро выпускали и в течение последующих 3 мин регистрировали уровень МЦ в ходе восстановления кровотока. Общее время исследования составило около 6 мин. Полученные таким образом для каждого пациента ЛДФ-граммы сохранялись в базе данных для последующей обработки. Анализ амплитудно-частотного спектра допплерограммы позволил оценить функциональную активность каждого структурного элемента микроциркуляторной системы.
В момент пережатия плечевой артерии поступление крови в конечность прекращается и наступает искусственно вызванная ишемия тканей конечности, степень выраженности которой можно наблюдать по постепенному снижению ПМ во время действия окклюзии. Для кожи дистальных фаланг пальцев рук в большинстве случаев капиллярный кровоток уменьшается, т.е. происходит отток крови из сосудов микроциркуляторного русла кожи. По окончании артериальной окклюзии (в момент декомпрессии) кровоток в артерии восстанавливается и в тканях развивается реактивная постокклюзионная гиперемия с максимальным заполнением свежей кровью всех работоспособных мелких сосудов и капилляров, что диагностически наглядно проявляется резким увеличением ПМ до значения, превышающего его исходный уровень. Изменение кровотока биоткани от минимальных значений во время компрессии до максимальных в процессе реактивной гиперемии характеризует диапазон возможностей в кровенаполнении тканей испытуемого, т.е. так называемый резерв его капиллярного кровотока (РКК), который рассчитывается по следующей формуле [8]:
ПМмакс.
ПМисх., где ПМмакс. – максимальное значение ПМ в момент реактивной постокклюзионной гиперемии, ПМисх. – исходный уровень ПМ до окклюзии.
По значению РКК определяется тип МЦ крови испытуемого. Тип МЦ зависит от индивидуальных особенностей строения микрососудистого русла мягких биологических тканей, особенностей миогенной, нейрогенной и эндотелиальной регуляции кровообращения, наличия разных органических и функциональных нарушений в системе МЦ и т.д. [5]. Среди наиболее широко представленных в популяции людей и разных по своим физиологическим проявлениям типов микрогемодинамики можно выделить так называемые гиперемический тип МЦ (ГТМЦ), нормоциркуляторный тип МЦ (НТМЦ) и спастический (ангиоспастический) тип МЦ (СТМЦ). Высокие значения показателя РКК (от 145% и выше) соответствуют СТМЦ, средние (115–145%) – НТМЦ, более низкие (100–115%) – ГТМЦ. Данные границы могут в определенной степени варьировать, четко определенных значений РКК для каждого типа микрогемодинамики нет. На рис. 2 представлены примеры записи ЛДФ-граммы для пациентов со СТМЦ (а) и ГТМЦ (б).
2r-2.jpg
Гемодинамические типы различаются при разных нозологиях и зависят от функционального состояния организма. Значительная вариабельность ритмических характеристик колебаний в микроциркуляторном русле, регистрируемая ЛДФ, отражает уникальную способность капилляров к гемодинамической перестройке в соответствии с действием эндо- или же экзогенных раздражителей [7, 9].
Это явилось основанием для выбора ЛДФ в качестве метода для оценки возможности развития кровотечения при оперативной эндоскопии полипов пищеварительного тракта.
Эндоскопическая полипэктомия выполнялась в специально оборудованном эндоскопическом кабинете. Стационарное нахождение больного необходимо и для окончательной постановки диагноза и выполнения стандартов оказания медицинской помощи при этой патологии. При проведении внутриорганного вмешательства эндоскоп вводят по стандартной методике. Для эндоскопического удаления полипов нами использовались два типа вмешательства:
1) электроэсцизия полипов диатермической петлей током высокой частоты;
2) коагуляция полипа с помощью тока высокой частоты.
При осложненном течении интенсивность кровотечения оценивали на основании оценки, предложенной S.Asake. Авторы выделяли 7 степеней интенсивности кровотечений после эндоскопической полипэктомии: 0-я степень – кровотечение отсутствует; 1-я степень – медленное просачивание крови с места резецированной слизистой; 2-я степень – кровотечение примерно как после биопсии; 3-я степень – средней интенсивности, в результате чего образуется сгусток; 4-я степень – рвота кровью и дегтеобразный стул; 5-я степень – кровотечение, требующее гемотрансфузии, 6-я степень – кровотечение невозможно остановить консервативно, требуется лапаротомия.
Больные после эндоскопической полипэктомии должны подвергаться динамическому эндоскопическому обследованию, сроки проведения которого в определенной степени зависят от данных гистологического исследования удаленной опухоли.

Результаты 

По результатам исследования спастический тип установлен у 24 (35%) пациентов, нормоциркуляторный – у 27 (39%), гиперемический – у 18 (26%) больных. Средний возраст при спастическом типе – 64,9±1,5; при нормоциркуляторном – 60,4±2,5; при гиперемическом – 64,9±2,4 года, статистически значимых различий не выявлено. Возраст от 60 до 74 лет более часто встречался у пациентов с ГТМЦ – 12 (67%) по сравнению со СТМЦ и НТМЦ соответственно – 15 (62%) и 14 (52%).
При СТМЦ 40 полипов желудка удалены у 19 больных; при НТМЦ – 97 у 23 пациентов, при ГТМЦ – 52 у 15 больных. Из толстой кишки для трех типов МЦ соответственно: 7 – у 5 пациентов; 9 – у 4 больных, 5 – у 3 пациентов. Оценка эндоскопического лечения полипов из пищеварительного тракта показала, что наибольшее количество их, равное 106, удалено при НТМЦ по сравнению со СТМЦ и ГТМЦ соответственно: 47 и 57 полипов. При спастическом типе в дистальных отделах желудка локализовалось 27 (68%) полипов, при нормоциркуляторном – 52 (54%), при гиперемическом – 26 (50%), при этом статистических различий не обнаружено. При спастическом типе на большой кривизне локализовалось 14 (35%) полипов, при нормоциркуляторном – 29 (30%), при гиперемическом – 22 (42%). Наиболее частая локализация полипов в толстой кишке была в сигмовидной кишке, в большем количестве при гиперемическом – 5 (100%) и спастическом типе – 5 (71%), в меньшем при нормоциркуляторном – 3 (33%) полипа. При нормоциркуляторном типе удалено 65 (67%) полипов размером от 0,5 до 1,0 см, что достоверно (р<0,05) превышало их количество при спастическом типе – 15 (37,5%) и достоверно (р<0,05) – при гиперемическом типе – 23 (44%). Средний размер удаленного полипа при спастическом типе – 1,4±0,1 см, при нормоциркуляторном – 1,1±0,1 см, при гиперемическом – 1,6±0,1 см. Анализ показал, что средний размер удаленного полипа при нормоциркуляторном типе был ниже, чем при спастическом (р<0,05) и гиперемическом (р<0,001) типе. Достоверных различий в размерах полипа при СТМЦ и ГТМЦ не выявлено.
Воспалительные изменения слизистой оболочки имели место при спастическом типе у 23 (57%) полипов, нормоциркуляторном – у 30 (28%) и гиперемическом – у 33 (63%). Воспалительные изменения полипов были достоверно (р<0,001) более выражены у больных с гиперемическим типом по сравнению с пациентами, имеющими нормоцикуляторный тип, при этом различий полипов у больных со спастическим и гиперемическим типами не обнаружено. Эрозивный компонент присутствовал на полипах у пациентов со всеми типами МЦ, при этом достоверно меньше их было при гиперемическом типе – 14 (42%) по сравнению со спастическим – 16 (69%; р<0,05) и нормоциркуляторном типе – 23 (76%); р<0,01. Гиперпластические полипы преобладали при всех типах МЦ соответственно – 30 (62%), 85 (80%), 45 (78%), но при СТМЦ их было достоверно (р<0,05) меньше, чем при НТМЦ.
Для аденом характерна следующая картина: при спастическом типе – 16 (34%), при гиперемическом – 12 (22%) и нормоциркуляторном – 21 (20%). Статистических различий не выявлено.
На ножке располагалось 147 (70%) полипов, при спастическом типе – 31 (66%) и не было отличий от других типов, при нормоциркуляторном – 84 (79%), что было достоверно (р<0,05) больше, чем при гиперемическом – 32 (56%). На широком основании, соответственно, 63 (30%) с достоверным (р<0,01) преобладанием при гиперемическом типе – 25 (44%) по сравнению с нормоцикуляторным – 22 (21%). Среднее количество удаленных полипов составило: при спастическом типе – 2,0±0,4 см; при нормоциркуляторном – 4,1±1,0 см; при гиперемическом – 4,1±1,6 см; статистически значимого различия не обнаружено.
Проведенный анализ показал, что среди больных с полипами пищеварительного тракта преобладал НТМЦ, у этих пациентов удалено большее количество полипов, но средний размер удаленного полипа у больных с нормоциркуляторным типом был ниже, чем при спастическом (р<0,05) и гиперемическом (р<0,001) типе. Воспалительные изменения полипов были достоверно (р<0,001) более выражены у пациентов с гиперемическим типом по сравнению с больными, имеющими нормоцикуляторный тип, при этом эрозивный компонент у пациентов был достоверно меньше при гиперемическом типе.
Преобладание многих показателей при нормоциркуляторном типе подтверждает распределение нормы в любой исследуемой популяции независимо от исследуемого фактора.
При эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта осложненное течение в виде кровотечения отмечено у 21 (30%), при этом у 4 (17%) больных со СТМЦ, у 6 (22%) – с НТМЦ и у 11 (61%) – с ГТМЦ. Сравнительный анализ факта кровотечения при разных типах МЦ показал, что при СТМЦ число больных с осложненным течением было достоверно ниже (р<0,05), чем при ГТМЦ. Аналогичное различие имело место при сравнительном анализе факта кровотечения при НТМЦ и ГТМЦ – соответственно 6 из 21 (р<0,05) и 11 из 18 больных. Различий между спастическим и нормоциркуляторным типами не выявлено.
Средний возраст больных с осложненным течением составил 60,8±2,6 года и достоверно не отличался от среднего возраста всех пациентов – 63,1±1,3 года и среднего возраста больных с неосложненным течением – 64,2±1,5. Средний возраст осложненного течения при СТМЦ составил 63,3±3,5 года и достоверно не отличался от среднего возраста пациентов с НТМЦ – 51,7±6,7 года и ГТМЦ – 64,8±2,3 года. Различие нормоциркуляторного и гиперемического типа было недостоверно.
У 21 больного кровотечение имело место при удалении 74 полипов, у 19 (70 из желудка) и у 2 (4 из толстой кишки).
При спастическом типе кровотечение имело место у 3 пациентов с локализацией полипов в желудке: в кардии по малой кривизне размером 1,0 см (1-я степень интенсивности кровотечения – медленное просачивание крови с места резецированной слизистой), в средней трети тела на передней стенке размером 1,5 см отмечена также 1-я степень; в пилорическом канале по большой кривизне размером 1,5 см отмечена 2-я степень интенсивности кровотечения – кровотечение примерно как после биопсии. При спастическом типе кровотечение имело место также у 1 больного с локализацией одного полипа размером 2,5 см в толстой кишке, отмечена 3-я степень интенсивности (образование сгустка).
При нормоциркуляторном типе кровотечение имело место у 6 больных. При этом все 37 полипов локализовались в желудке, пациентов с полипами толстой кишки не было.
При гиперемическом типе кровотечение имело место у 11 больных. При этом у 10 пациентов 30 полипов локализовались в желудке, у 1 больного 3 полипа – в толстой кишке.
Средний размер удаленного полипа при СТМЦ составил 1,6±0,3 см, при НТМЦ – 1,2±0,1 см, при ГТМЦ – 1,7±0,2 см, при всех типах – 1,3±0,1 см. Статистически значимых различий в зависимости от типа МЦ и по сравнению со средним размером всех больных не обнаружено. Анализ показал, что у больных с гиперемическим типом средний размер удаленного полипа (1,7±0,2 см) был достоверно (р<0,05) больше, чем при нормоциркуляторном типе (1,2±0,1 см).
У пациентов со спастическим типом имели место только одиночные полипы, среднее количество удаленных полипов на больного при нормоциркуляторном типе составило 6,2±2,2 полипа, при гиперемическом – 3,0±0,7 и достоверно не отличалось от среднего размера всех осложнений – 3,5±0,8 полипа.
При СТМЦ во всех 4 (100%) случаях кровотечения полипы имели воспалительные изменения, что было достоверно больше (р<0,001), чем при ГТМЦ, – 18 (60%), при этом не выявлено достоверных различий в наличии эрозивного и язвенного компонента соответственно – 2 (50%) и 5 (28%), 1 (25%) и 2 (11%).
Кровотечение имело место при удалении 15 (20%) аденом и 59 (80%) гиперпластических полипов. При спастическом типе были 3 (75%) аденомы и 1 (25%) гиперпластический полип, при нормоциркуляторном типе и гиперемическом типе соответственно – 3 (8%), 34 (92%) и 9 (27%), 24 (73%). Имело место достоверное различие (р<0,05) в количестве аденом между нормоциркуляторным и гиперемическим типами.
Удаленные полипы – 59 (80%) – располагались на ножке, 15 (20%) – на широком основании. При спастическом типе все 4 полипа располагались на ножке и удалены методом электроэксцизии, при нормоциркуляторном типе на ножке удалены методом электроэксцизии – 35 (95%), на широком основании коагуляцией – 2 (5%), для гиперемического типа соответственно – 20 (61%) и 13 (39%). Методом электроэксцизии удалено достоверно (р<0,001) больше при нормоциркуляторном типе, чем при гиперемическом.
При проведении эндоскопической полипэктомии у 21 больного имело место кровотечение разной интенсивности: 1-я степень отмечена у 6 (29%), 2-я степень – у 12 (57%), 3-я степень – у 3 (14%).
При СТМЦ кровотечение имело место у 4 пациентов: у 2 – 1-й степени, у 1 – 2-й степени и у 1 – 3-й степени. У 6 больных с НТМЦ при удалении полипов получено кровотечение, у 4 пациентов – 1-й степени интенсивности, у 2 пациентов – 2-й степени интенсивности. При ГТМЦ у 11 больных полипэктомия осложнилась кровотечением, при этом в 9 случаях наблюдалось кровотечение 2-й степени интенсивности и в 2 наблюдениях – 3-й степени (образование сгустка).
При СТМЦ 1-я степень была отмечена у 2 (50%), 2-я – у 1 (25%), 3-я – у 1 (25%), при НТМЦ и ГТМЦ, соответственно: 4 (67%), 2 (34%), 0 и 0, 9 (82%), 2 (18%).
Сравнительная оценка степени кровотечения в зависимости от типа МЦ показала, что при ГТМЦ у больных интенсивность кровотечения 2-й степени была отмечена у 9 (р<0,05) пациентов, что достоверно выше, чем при других типах.
Таким образом, при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта возникло кровотечение разной степени интенсивности у 21 пациента: у 4 (19%) – со СТМЦ, у 6 (29%) – с НТМЦ и у 11 (52%) – с ГТМЦ. Сравнительный анализ показал, что при ГТМЦ кровотечение возникает достоверно чаще, чем СТМЦ (р<0,05) и НТМЦ (р<0,05), различий между спастическим и нормоциркуляторным типами не выявлено. При ГТМЦ достоверно выше возникает 2-я степень интенсивности кровотечения (р<0,05), чем при других типах.

Заключение

Прогнозирование риска развития кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта является важным разделом в ведении данной категории больных. Прогнозирование направлено на создание механизма, который позволит на дооперационном этапе идентифицировать пациентов, имеющих повышенный риск возникновения осложнений во время проведения операции и в послеоперационном периоде. Важной частью такой работы является выделение из всего спектра данных, доступных накануне операционного вмешательства, именно тех, которые позволят правильно идентифицировать пациентов, относящихся к группе риска. Значимой для решения задачей является информация, полученная при ЛДФ. Готовый механизм идентификации представляет собой ее данные о гемодинамическом типе МЦ, разделение больных по установленному типу на группы. Такой подход позволяет рассматривать полученные данные в следующих вариантах задач: прогнозирование для пациента риска возникновения кровотечения, выбор под больного внутриорганного или полостного операционного вмешательства, снижающего риск возникновения осложненного течения. Включение в алгоритм предоперационного обследования при планировании внутриорганного оперативного вмешательства больным с заболеваниями пищеварительного тракта данных ЛДФ помогает определить пути снижения риска и тяжести осложненного течения. Оценка разных вариантов исходного состояния пациента и особенностей предоперационного, интра- и операционного периодов позволит практическим врачам всех специальностей, причастным к лечебно-диагностическому процессу данного больного, быстрее формировать концепцию его ведения для обеспечения высокого качества лечебного процесса.

Сведения об авторах
Терещенко Сергей Григорьевич – д-р мед. наук, рук. эндоскопического отд. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Великанов Евгений Викторович – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. эндоскопического отд. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Лапаева Людмила Геннадиевна – канд. техн. наук, ст. науч. сотр. эндоскопического отд. ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Андреев Дмитрий Николаевич – ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова. E-mail: dna-mit8@mail.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Dell Abate P, Losca A, Galimberti A. Endoscopic treatment of colorectal benign appearing lesions 3 cm or larger. Dis Colon Rectum 2001; 44: 112–8.
2. DiPrima RE, Barkin JS, Blinder M. Age as a risk factor in colonoscopy: fact versus fiction. Am J Gastroenterol 1988; 83: 123–5.
3. Campbell DR. Diminutive colonic polips: histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications. Am J Gastroenterol 1998; 90: 24–8.
4. Shiffman ML, Farrel MT, Yee YS. Risk of bleeding after endoscopic biopsy or polypectomy in patients taking aspirin or other NSAIDs. Gastrointest Endosc 1944; 40: 458–62.
5. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Под ред. А.И.Крупаткина, В.В.Сидорова. М.: Медицина, 2005; с 107–11. / Lazernaia dopplerovskaia floumetriia mikrotsirkuliatsii krovi. Pod red. A.I.Krupatkina, V.V.Sidorova. M.: Meditsina, 2005; s 107–11. [in Russian]
6. Лапитан Д.Г., Рогаткин Д.А., Свистушкин В.М. и др. Медико-физические аспекты стимуляции микроциркуляции крови экзогенным NO при лечении заболеваний ЛОР-органов. Мед. физика. 2012; 1 (53): 61–8. / Lapitan D.G., Rogatkin D.A., Svistushkin V.M. i dr. Mediko-fizicheskie aspekty stimuliatsii mikrotsirkuliatsii krovi ekzogennym NO pri lechenii zabolevanii LOR-organov. Med. fizika. 2012; 1 (53): 61–8. [in Russian]
7. Быстрова Н.К., Сидоров В.В., Матрусов С.Г. и др. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки действия электромагнитного излучения крайне высокой частоты на микроциркуляцию кожи. Биомед. радиоэлектроника. 2000; 5: 30–5. / Bystrova N.K., Sidorov V.V., Matrusov S.G. i dr. Lazernaia dopplerovskaia floumetriia kak metod otsenki deistviia elektromagnitnogo izlucheniia kraine vysokoi chastoty na mikrotsirkuliatsiiu kozhi. Biomed. radioelektronika. 2000; 5: 30–5. [in Russian]
8. Практическое руководство по применению прибора «Спектротест» в типовых задачах различных отраслей медицины. Под ред. Р.В.Горенкова. Пособие для врачей. М.–Фрязино: Циклон-Тест, 2007. / Prakticheskoe rukovodstvo po primeneniiu pribora «Spektrotest» v tipovykh zadachakh razlichnykh otraslei meditsiny. Pod red. R.V.Gorenkova. Posobie dlia vrachei. M.-Friazino: Tsiklon-Test, 2007. [in Russian]
9. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.М., Шутка Б.В. Гистофизиология капилляров. СПб.: Наука, 1994; с. 198. / Kozlov V.I., Mel'man E.P., Neiko E.M., Shutka B.V. Gistofiziologiia kapilliarov. SPb.: Nauka, 1994; s. 198. [in Russian]
10. Macrea FA, Tan KG, Williams CB. Towards safer colonoscopy: a report on the complications of 5000 diagnostic and therapeut colonoscopies. Gut 1983; 24: 376–83.
11. Физиология кровообращения: физиология сосудистой системы. Под ред. Б.И.Ткаченко. Л.: Наука, 1984; с. 78. / Fiziologiia krovoobrashcheniia: fiziologiia sosudistoi sistemy. Pod red. B.I.Tkachenko. L.: Nauka, 1984; s. 78. [in Russian]
Количество просмотров: 772
Предыдущая статьяЛипиды: гепатопротекторы, точки приложения, фармакологические эффекты
Следующая статьяДиагностическая и лечебная тактика при изжоге на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи