Роль желчных кислот в обеспечении энтерогепатической циркуляции при проведении нутриционной реабилитации после обширных резекций кишечника*

Гастроэнтерология №01 2016 - Роль желчных кислот в обеспечении энтерогепатической циркуляции при проведении нутриционной реабилитации после обширных резекций кишечника*

Номера страниц в выпуске:31-34
Для цитированияСкрыть список
Л.Н.Костюченко, Т.Н.Кузьмина, О.А.Смирнова. Роль желчных кислот в обеспечении энтерогепатической циркуляции при проведении нутриционной реабилитации после обширных резекций кишечника*. Гастроэнтерология. 2016; 01: 31-34
Вопросы проведения нутриционной поддержки в случае дисфункций в системе энтерогепатической циркуляции активно дискутируются. Нами оценена эффективность введения желчных кислот в структуру алиментации при нарушениях их метаболизма вследствие обширных резекций кишечника. Описаны метаболические изменения белково-энергетического обмена в раннем послеоперационном периоде и спустя 1 год после перенесенной операции у рассматриваемого контингента. Показано, что в отдаленном периоде после обширных резекций кишечника целесообразно введение фармаконутриентных добавок в виде корректоров энтерогепатической циркуляции.
Ключевые слова: энтерогепатическая циркуляция, обширные резекции кишечника, препараты урсодезоксихолевой кислоты, фармаконутриенты, нутриционная поддержка.
aprilbird@rambler.ru
Для цитирования: Костюченко Л.Н., Кузьмина Т.Н., Смирнова О.А. Роль желчных кислот в обеспечении энтерогепатической циркуляции при проведении нутриционной реабилитации после обширных резекций кишечника. Consilum Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2016; 1: 31–34.

The role of bile acids in the maintenance enterohepatic circulation during nutritional rehabilitation after extensive resection of the bowel
L.N.Kostyuchenko, T.N.Kuzmina, O.A.Smirnova

Moscow Clinical Research Center of the Department of Health of Moscow. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

Questions of nutritional support in the event of dysfunction in the enterohepatic circulation is actively debated. We evaluated the efficacy of administration of bile acids in the structure of alimentation in violation of their metabolism as a result of the extensive intestinal resections. We describe the metabolic changes of protein and energy metabolism in the early postoperative period and one year after undergoing surgery in contingent consideration. It is shown that in the long term after extensive resection of the bowel pharmaconutrient feasibility of introducing additives in the form of offsets enterohepatic circulation.
Key words: enterohepatic circulation, extensive resection of the bowel, preparations UDCA.
aprilbird@rambler.ru
For citation: Kostyuchenko L.N., Kuzmina T.N., Smirnova O.A. The role of bile acids in the maintenance enterohepatic circulation during nutritional rehabilitation after extensive resection of the bowel. Consilum Medicum. Gastroenterology (Suppl.). 2016; 1: 31–34.

Многие хирурги нового поколения (даже опытные) опираются в основном на анестезиологов, в ведении которых больной находится, как правило, в ближайшие 2–3 дня после операции и которые занимаются главным образом реанимацией 1-го эшелона (восстановление кислотно-щелочного состояния, гемодинамики, функции дыхания). Однако к подключению реанимации 2-го эшелона (обеспечение белково-энергетической поддержки) отношение в последнее время становится все более легковесным. Тем не менее в связи с развитием новых технологий оперирования хирургическая агрессология не перестала быть актуальной. Во-первых, не все разрезы гипертравматичны подобно Федоровскому разрезу. Доступ по Волковичу–Дьяконову, например, по травматичности сопоставим с однопортовым лапароскопическим доступом. Следует также отметить, что разрез – это вхождение в брюшную полость, но далее выполняется полнообъемная операция, сопровождающаяся метаболическими сдвигами, осложнениями вследствие изменения напряжения углекислоты и др. Несомненен и факт зависимости метаболических сдвигов от типа патологии и объема оперативного вмешательства. От этих факторов зависит выбор нутриционной стратегии и тактики, алгоритмов нутриционной реабилитации. Именно выбор нутриционной тактики, особенно в отдаленный период после вмешательства, продолжает дискутироваться в связи с существующими адаптивными возможностями организма при разнообразных нозологиях и как минимум различным функциональным резервом кишечника при разном уровне и объеме резекции. Одной из причин метаболических сдвигов после обширных резекций кишечника является нарушение энтерогепатической циркуляции, что ведет к формированию билиарного сладжа, а в очень отдаленном периоде – образованию желчных камней. Возможности воздействия фармаконутриентных добавок в структуре нутритивного лечения, направленного на профилактику нарушений энтерогепатической циркуляции, до настоящего момента продолжают обсуждаться (Г.Адлер, 2001; T.Schütz, H.Lochs, 2009 и др.). Одна из групп таких гепатопротекторов – препараты урсодезоксихолевой кислоты – УДХК (наиболее действенной из желчных кислот – ЖК организма). Работ о влиянии этих препаратов в качестве фармаконутриента при обнаружении дисфункций в системе энтерогепатической циркуляции очень немного, однако информация по данной проблеме достаточно актуальна. Именно этому важному разделу нутрициологии посвящена данная работа.

Материал и методы

6t-1.jpg
Под наблюдением в МКНЦ с 2002 по 2015 г. находились 140 пациентов (из них 35 пациентов оценены ретроспективно) с метаболическими последствиями обширных резекций кишечника в разные сроки после операций (сроки для наблюдения в динамике определены в 1 мес и 1 год после операции). Всасывание и усвоение нутриентов при этом определялось, несомненно, адаптивными возможностями оставшейся культи кишечника (ее длиной и пищеварительно-всасывательной состоятельностью), что и являлось ключевым моментом в формировании дальнейшей тактики. Всем пациентам в клинике выполнялись традиционные клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные методы обследования в соответствии с нозологией и медицинскими стандартами. Сдвиги в билиарной циркуляции оценивали по Е.В.Головановой (2008 г.). Для оценки нутриционного статуса использовали методику определения параметров известного алиментационно-волемического диагноза (А.С.Ермолов, М.М.Абакумов, 1989). Все пациенты разделены на 2 группы: группа, получавшая стандартный пакет нутриционной поддержки в послеоперационном периоде и в течение 1 мес после операции, и группа, которой обеспечивали модифицированную нутриционную программу на основе коррекции содержания энтерально вводимых ЖК. Данные наблюдений в динамике (1, 3, 10-е сутки) заносили в реестр, спустя 1 год наблюдаемые пациенты приглашались для контрольного обследования или обращались сами с характерными жалобами (при выявлении метаболических нарушений и симптомов холестаза данные о таких пациентах также заносили в реестр для последующей обработки). Статобработку проводили с помощью специального статистического пакета Biostat; достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента c учетом поправки Бонферрони (статистический пакет, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения, EpiInfo 5.0). Характер нозологий, выполненный уровень резекции кишечника и выраженность нутритивных нарушений приведены в табл. 1. Все обследованные и пролеченные больные имели возраст от 18 до 88 лет (в основном средний и пожилой возраст).

Результаты и обсуждение

6t-2.jpg
У всех пациентов выявлены нутриционные расстройства разной степени тяжести. При этом в большинстве случаев после обширных резекций кишечника возникали осложнения, связанные с образованием желчных камней (в 8% случаев), холестаза (в 12% случаев). Иными словами, в биохимических данных выявлялась тенденция к повышению аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, содержанию билирубина в плазме крови. Отмечено также повышение активности ферментов, характеризующих холестаз, – щелочной фосфатазы и g-глутамилтранспептидазы практически в 1,3–1,5 раза. Липидный спектр сыворотки крови при этом выглядел следующим образом: уровень холестерина составлял 8,3±1,4 ммоль/л, триглицеридов 3,1±0,3 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 4,3±1,1 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 0,75±0,2 ммоль/л. Данные ультразвуковых исследований (УЗИ) согласуются с результатами биохимических наблюдений (табл. 2).
Такие изменения могут быть связаны с изменением соотношения солей ЖК в желчи. Известно, что ЖК в физиологических условиях (в норме) синтезируются в микросомах, конъюгируются с таурином или глицином и выделяются в желчь в виде холевой и хенодезоксихолевой кислот (первичные ЖК), откуда под влиянием холецистокинина попадают в двенадцатиперстную кишку. Здесь начинается путь эмульгации жиров и участия их в липидном обмене. Далее по всей длине тонкой кишки происходит пассивное всасывание незначительного количества ЖК, кроме подвздошной кишки, где всасывается активно 80% ЖК. Невсосавшиеся ЖК (около 16%) проходят ниже (в толстую кишку), где подвергаются процессу деконъюгации ферментами кишечной микробиоты. Незначительная часть деконъюгированных ЖК также всасывается, но большая их часть превращается в дегидрохолевую и литохолевую кислоты (вторичные ЖК), которые тоже всасываются в толстой кишке (пассивно) и затем попадают в печень, чтобы повторить цикл энтерогепатической циркуляции снова. Потери с калом составляют 2–5% ЖК. В сутки выполняется 5–10 циклов энтерогепатической циркуляции (В.А.Алмазов и соавт., 1999), обеспечивающих экономию количества ЖК в организме, так как печень не в состоянии обеспечить синтез суточных норм ЖК (она в норме синтезирует лишь 0,2–0,6 г ЖК в сутки, в то время как за счет энтерогепатической циркуляции в желчь выделяется 25–30 г ЖК в сутки). Следовательно, недостаточность ЖК может быть связана: 
а) с первичным уменьшением их синтеза (заболевания печени);
б) с нарушением энтерогепатической циркуляции;
в) с нарушением механизмов обратной связи, регулирующих их синтез. 
В норме при уменьшении уровня ЖК, участвующих в энтерогепатической циркуляции, происходит активация их синтеза печенью до достижения нормального уровня. При изучении клинико-нутриционных параллелей установлено, что при последствиях обширных резекций кишечника не образуются вторичные ЖК в достаточном количестве, не обеспечивая формирование полноценной энтерогепатической циркуляции и регуляции (C.Gruy-Kapral, K.Little, J.Fordtran и соавт., 1999; D.Lobo, 2008; P.Jeppesen, 2013; J.Thompson, 2005 и др.). Пул кишечной микробиоты оказывается также малоактивным ввиду укорочения кишечной поверхности (М.Д.Ардатская, 2003; Л.Н.Костюченко, 2012; M.Caldarini, S.Pons, D.D’Agostino и соавт., 1996; J.Nicholson и соавт., 2008; H.Jiang и соавт., 2010 и др.). По этой же причине несостоятельной оказывается и обратная связь, регулирующая синтез ЖК, так как структуры, участвующие в гормональной регуляции, также могут оказаться в зоне удаленного отрезка кишечника (Ю.В.Балтайтис, 1990; В.А.Ривкин, А.С.Бронштейн, С.Н.Файн, 2001; Г.К.Жерлов, С.Р.Баширов, А.И.Рыжов, 2004; М.Д.Дибиров, В.С.Акопян, 2008;  S.Christl, W.Scheppacb, 1997; A.Buchman, J.Scolapio и соавт., 2009; H.Jiang, Q.Guo, H.Zhang и соавт., 2010 и др.). Учитывая приведенные выше сведения, нами в структуру нутриционной поддержки вводились стимуляторы микробиоты (Мукофальк по 5 г на прием, т.е. по 1 саше 1–2 раза в сутки растворяли и вводили в составе принимаемого рациона) и заместительная коррекция ЖК (УДХК до 200 мг/сут, растворенная в объеме суточного рациона).
6t-3-4.jpg
Результаты приведены в табл. 3, в которой дана информация о пациентах, поступавших в стационар для коррекции нутриционных нарушений спустя 1 год после перенесенной операции. Эти пациенты представляли собой две группы: получавшие традиционную коррекцию (группа контроля) и получавшие усовершенствованную нутриционную поддержку, т.е. с введением в структуру нутриционной программы Мукофалька и УДХК (группа наблюдения). Как видно из табл. 3, выявлено положительное влияние УДХК на липидный спектр крови в виде нормализации имевшейся дислипидемии, а именно: достоверно (р<0,05) снизились уровни холестерина и триглицеридов, уровни ЛПНП и ЛПВП имели тенденцию к нормализации (р>0,05). Очевидны достоверные преимущества модифицированной схемы и по характеристикам алиментационно-волемического диагноза: быстрее восстанавливались параметры общего белка, альбумина, наблюдалась тенденция к росту массы тела. При этом уровень глюкозы оставался в пределах физиологических колебаний. Показательно и сохранение индекса литогенности желчи на близком к норме уровне (0,9–0,93) в течение 1-го года наблюдения у пациентов, длительно получавших модифицированную нутриционную коррекцию (наличие сладжа, неоднородности желчи верифицировалось по данным УЗИ). При этом клинико-лабораторные параметры оставались в допустимых пределах (табл. 4).
Таким образом, при проведении нутриционной коррекции у больных, перенесших обширные резекции кишечника, наблюдаются (в зависимости от уровня и объема вмешательства разной выраженности), разные по выраженности, но типичные клинико-нутриционные (метаболические) нарушения (Л.Н.Костюченко, 2013). В результате развившихся последствий объемных операций на кишечнике нарушаются разные виды обмена, в том числе и обмен ЖК, связанный с выпадением функционально значимых отрезков кишечника. При проведении нутриционного лечения у таких больных целесообразно в его структуру вводить корректоры микробиоты и препараты УДХК в стандартных терапевтических дозировках. Это приводит к более полной утилизации липидов и в целом к более быстрому восстановлению нутриционного статуса даже в отдаленном периоде после обозначенного оперативного вмешательства. При этом механизм действия УДХК, по-видимому, обусловлен способностью содержащейся в нем УДХК замещать токсичные эндогенные ЖК на нетоксичные с дозозависимым изменением их соотношения в желчи: УДХК становится основным компонентом (более 50%), тогда как содержание хенодезоксихолевой, дезоксихолевой, холевой кислот существенно снижается. Кроме того, известно, что УДХК способствует частичному торможению всасывания ЖК в кишечник, следствием чего является формирование гидроксильного (нетоксичного) их пула (Е.В.Голованова, 2012). Обладая способностью хотя бы частично восстанавливать энтерогепатическую циркуляцию путем заместительной коррекции, УДХК таким образом, введенная в структуру нутриционного лечения, способствует удерживанию индекса массы тела (ИМТ) на допустимых значениях, способствует нормализации белка, липидных компонентов плазмы крови, росту содержания жира в организме.

Выводы 

Совершенствование программы нутриционной коррекции для пациентов, перенесших обширную резекцию кишечника, требует наблюдения не только за состоянием белково-энергетического обмена, в том числе липидным спектром плазмы, но и за параметрами, характеризующими причины нарушений этого обмена. При выявлении отклонений в спектре ЖК от нормы целесообразно введение фармаконутриентных добавок в виде корректоров энтерогепатической циркуляции.

Сведения об авторах
Костюченко Людмила Николаевна – акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. дир., зав. лаб. нутрициологии ГБУЗ МКНПЦ. E-mail: aprilbird@rambler.ru
Кузьмина Татьяна Николаевна – канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. нутрициологии ГБУЗ МКНПЦ
Смирнова Ольга Андреевна – мл. науч. сотр. лаб. нутрициологии ГБУЗ МКНПЦ 

Список исп. литературыСкрыть список
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. Пер. с нем. А.А.Шептулина. М., 2001. / Adler G. Bolezn' Krona i iazvennyi kolit. Per. s nem. A.A.Sheptulina. M., 2001. [in Rus­sian]
2. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая патофизиология. М., 1999. / Almazov V.A., Petrishchev N.N., Shliakhto E.V., Leont'eva N.V. Klinicheskaia patofiziologiia. M., 1999. [in Russian]
3. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
М., 2003. / Ardatskaia M.D. Klinicheskoe znachenie korotkotsepochechnykh zhirnykh kislot pri patologii zheludochno-kishechnogo trakta. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M., 2003. [in Russian]
4. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. Киев, 1990. / Baltaitis Iu.V. Obshirnye rezektsii tolstoi kishki. Kiev, 1990. [in Russian]
5. Дибиров М.Д., Акопян В.С. Способ оценки тяжести функциональных нарушений печени (патент № 2372852), 2008. / Dibirov M.D., Akopian V.S. Sposob otsenki tiazhesti funktsional'nykh narushenii pecheni (patent № 2372852), 2008. [in Russian]
6. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Рыжов А.И. Хирургическая коррекция постколэктомических нарушений. Новосибирск, 2004. / Zherlov G.K., Bashirov S.R., Ry-
zhov A.I. Khirurgicheskaia korrektsiia postkolektomicheskikh narushenii. Novosibirsk, 2004. [in Russian]
7. Костюченко Л.Н. Нутриционная поддержка при последствиях обширных резекций различных отделов кишечника. Соврем. мед. наука. 2013; 3: 48–68. / Kostiuchenko L.N. Nutritsionnaia podderzhka pri posledstviiakh obshirnykh rezektsii razlichnykh otdelov kishechnika. Sovrem. med. nauka. 2013; 3: 48–68. [in Russian].
8. Костюченко Л.Н., Кузьмина Т.Н. Нутриционная поддержка при последствиях обширных резекций кишечника. В кн.: Национальное руководство по нутрициологии. М., 2013; с. 563–84. / Kostiuchenko L.N., Kuz'mina T.N. Nutritsionnaia podderzhka pri posledstviiakh obshirnykh rezektsii kishechnika. V kn. Natsional'noe rukovodstvo po nutritsiologii. 2013; 563–84. [in Russian]
9. Костюченко Л.Н. Нутрициология в гастроэнтерологии. Руководство для врачей. М., 2013. / Kostiuchenko L.N. Nutritsiologiia v gastroenterlogii. Rukovodstvo dlia vrachei. M., 2013. [in Russian]
10. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии. Под ред. Л.Н.Костюченко. М., 2012. / Nutritsionnaia podderzhka v gastroenterologii. Pod red. L.N.Kostiuchenko. M., 2012. [in Russian]
11. Синдромы укороченной кишки. Schütz T, Lochs H. Пер. с нем. Gastroentael 2009; 4: 27–34. / Sindromy ukorochennoi kishki. Per. s nem. Schütz T, Lochs H. Gastroentael 2009; 4: 27–34. [in Russian]
12. Ривкин В.А., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М., 2001. / Rivkin V.A., Bronshtein A.S., Fain S.N. Rukovodstvo po koloproktologii. M., 2001. [in Russian]
13. Buchman AL, Scolapio J et al. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastrienterology 2003; 124 (4): 1111–34.
14. Caldarini MI, Pons S, D’Agostino D et al. Abnormal fecal flora in a patient with short bowel syndrome. An in vitro study on effect of pH on D-lactic acid production. Dig Dis Sci 1996; 41 (8): 1649–52.
15. Christl SU, Scheppacb W. Metabolic cjnsequences of total colectomy. Scand J Gastroenterol Suppl. 1997; 222: 20–4.
16. Gruy-Kapral C, Little KH, Fordtran JS et al. Conjugated bile acid replacement therapy for short-bowel syndrome. Gastroenterology 1999; 116: 15–21.
17. Jeppesen PB. The novel use of peptide analogs in short bowel syndrome. Expert Rev Gasroeterol Hepatol 2013; 7 (3): 197–9.
18. Krahenbuhl L, Buchler MW. Pathophysiologie, Klinik und Therapie des Kurzdarmsyndroms. Chirurg 1997; 68 (6): 559–67.
19. Lobo DN. Colonic adaptation: a therapeutic target for shortbowel syndrome? World J Surg 2008; 32: 1840–42.
20. Nightingale J, Woodward JM. Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut 2006; 55 (Suppl. 4): iv1–12.
21. Thompson JS. Postoperative short bowel syndrome. J Am Cole Surg 2005; 201: 85–9.
22. Jiang HP, Guo QF, Zhang HW et al. Observation of ultrastructure and absorption function of colon mucosa in rats with ultra-short bowel syndrom. Zhongguo Linchuang Yingyang Zazhi 2010; 18: 360–5.
23. Nicholson JK. The human gut microbiome: implications for future health care. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10 (4): 396–403.
В избранное 0
Количество просмотров: 234
Предыдущая статьяУлучшение качества жизни больных с синдромом раздраженного кишечника на фоне приема пробиотического комплекса