Диета и образ жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Гастроэнтерология №02 2010 - Диета и образ жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Номера страниц в выпуске:4-6
Для цитированияСкрыть список
Ю.В.Васильев . Диета и образ жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью . Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2010; 02: 4-6
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) клинически проявляется такими симптомами:
  • изжога и/или боль за грудиной;
  • регургитация;
  • дисфагия (ощущение затруднения или препятствия, возникающее при прохождении пищи по пищеводу);
  • диспепсия (ощущение боли и дискомфорта в эпигастральной области);
  • одинофагия (появление боли при прохождении пищи по пищеводу);
  • симптомы, ассоциируемые с чувством быстрого насыщения, возникающего во время приема пищи при замедлении опорожнения желудка или чувство тяжести, переполнения, вздутия, возникающее в эпигастральной области после окончания приема пищи.
Субъективно больными изжога чаще рассматривается как своеобразное чувство жжения или тепла разной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной или в подложечной области, реже – как чувство жжения, поднимающееся из желудка или из нижней части грудной клетки вверх к шее. Изжога оказывает вредное влияние на качество жизни больных ГЭРБ, поэтому требует лечения. Помимо купирования симп-томов заболевания, основные цели лечения больных ГЭРБ – устранение факторов риска и предотвращение развития рецидивов, а также появления осложнений. Одно из существенных мест в предупреждении рецидивов ГЭРБ отводится нормализации образа жизни, включая и рациональное питание больных.

Диета пациентов с ГЭРБ
Неоднократно появлялись предложения по использованию разных диет с целью предупреждения развития ГЭРБ или лечения больных, уже страдающих этим заболеванием. Однако мнения, высказываемые авторами публикаций о целесообразности использования в лечении больных ГЭРБ разных диет или вообще отказа от них достаточно противоречивы. Чаще всего предложения по улучшению образа жизни пациентов с ГЭРБ основаны лишь на эмпирическом опыте. И тем не менее наряду с лекарственным и хирургическим лечением периодически продолжают появляться рекомендации по использованию диет и улучшению образа жизни. В значительной степени это обусловлено, по нашему мнению, не только увеличением частоты распространенности ГЭРБ в популяции населения многих стран, но и неудовлетворенностью исследователей результатами лекарственного и хирургического лечения больных ГЭРБ.
По-видимому, при разработке рациональных предложений по улучшению питания и образа жизни больных ГЭРБ целесообразно учитывать патофизиологические механизмы, действие которых в тот или иной период времени может быть связано как с приемом той или иной пищи, включая прием разных напитков, так и с активностью конкретных лиц или положением их тела в период суток (сидя, стоя и т.д.). К сожалению, это сделать достаточно трудно без учета комплекса патологических механизмов, в большей или меньшей степени ассоциируемых с развитием и прогрессированием ГЭРБ. На частоту и выраженность повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего терминального отдела пищевода, влияют частота, выраженность и содержимое желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), что в значительной степени зависит от многих факторов, в том числе и от состояния нижнего сфинктера пищевода (НСП).
До 1980-х годов господствовала точка зрения, согласно которой возникновение эпизодов ЖПР в основном связано с ослаблением работы НСП, обусловленным снижением его тонуса. Однако наблюдения последних лет показали, что действительно у некоторых больных ГЭРБ имеется снижение тонуса НСП, связанного с понижением тонуса диафрагмы и с увеличением внутрибрюшного давления. В последние годы стало также известно, что у большинства больных ГЭРБ имеется нормальный или даже несколько увеличенный тонус НСП. Давно известен и такой факт: у здоровых лиц имеются более или менее выраженные частые расслабления НСП, возможно, не связанные с тем или иным заболеванием. Такие расслабления НСП нередко рассматриваются как «переходные», механизм таких расслаблений пока неизвестен. Однако более частое возникновение «переходных» расслаблений некоторыми исследователями рассматривается в качестве главного механизма, лежащего в основе развития ЖПР у больных ГЭРБ.
Растяжение желудка, связанное с приемом пищи, особенно при положении больных ГЭРБ лежа, усиливает вероятность увеличения частоты и выраженности ЖПР.
Еще в 1976 г. в литературе были представлены сведения о 2 вариантах проявления ЖПР у больных гастроэзофагеальным рефлюксом. В одних случаях ЖПР чаще происходит в дневное время и в вертикальном положении больных. В других – отмечается преимущественно ночью в положении больных лежа на спине. Уменьшенное (сниженное) давление НСП у больных с большой по размерам грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в более тяжелых по течению вариантах развития и прогрессирования ГЭРБ, которые отмечаются приблизительно в 10% случаев, является характерным для 2-го варианта.
Состав предлагаемых больным ГЭРБ диет, в зависимости от точек зрения авторов разных публикаций, достаточно вариабелен: в одних случаях этот состав может быть относительно небольшим, в других – достаточно значительным. В доступных литературных сведениях с научной точки зрения нередко обсуждаются лишь отдельные из напитков и продуктов пищи, влияющих в той или иной степени на состояние здоровья больных ГЭРБ.

ГЭРБ и алкоголь
Больные часто сообщают о появлении у них изжоги после употребления алкогольных напитков. Основная причина возникновения изжоги в подобных случаях – непосредственное патологическое действие алкоголя на слизистую оболочку пищевода и/или косвенное действие на нижний сфинктер пищевода, следствием которого является уменьшение давления (снижение тонуса). Эти данные выявлены в исследовании, проведенном на добровольцах. Причем замечено, что даже уменьшение объема какого-либо алкогольного напитка (например виски) также способствуют увеличению частоты ЖПР и повреждению слизистой оболочки пищевода, особенно после приема алкогольных напитков у лиц, принимающих положение лежа. Установлено также, что в отличие от употребления пива или ликера употребление вина связано с уменьшенным риском для развития аденокарциномы пищевода.
Рекомендации врачей по улучшению диеты и образа жизни, предлагаемые пациентам с ГЭРБ, не всегда выполняются больными разного уровня образования и материального положения, что в определенной степени подтверждает известную истину: между уровнем образования и отношением к своему здоровью нет параллелей. Больные ГЭРБ и больные, страдающие другими заболеваниями, сравнительно часто выясняют у врачей, насколько вредны алкогольные напитки разной крепости и почему они могут привести к ухудшению здоровья. Поэтому мы посчитали возможным в данной работе представить некоторые сведения о патологическом влиянии на организм человека, прежде всего больного ГЭРБ, некоторых напитков.
Известно, что ГЭРБ индуцируется употреблением белого вина как здоровыми лицами, так и больными. У таких людей после употребления белого вина характерно появление продолжительных эпизодов рефлюкса. Патогенез продолжительных эпизодов ЖПР, индуцированных употреблением белого вина, обусловлен, с одной стороны, увеличением числа импульсных сокращений и недостаточной перистальтикой пищевода. С другой – прием белого вина приводит к реализации повторных ЖПР в период времени, когда еще рН снижен из-за предшествующего эпизода ЖПР.
Есть ли различия во влиянии белого и красного вина? В сравнительном исследовании было установлено, что белое и красное вино оказывает разное действие на тонус НСП. В проведенном исследовании 20 здоровых добровольцев вместе с пищей получали по 300 мл красного, белого вина или воды. Относительная продолжительность периода снижения уровня внутрипищеводного рН менее 4 после приема обоих алкогольных напитков была выше, чем после приема водопроводной воды. Относительная длительность периода снижения уровня внутрипищеводного рН менее 4 после приема белого вина оказалась выше, чем после приема красного. Уменьшение тонуса НСП после приема белого вина сопровождалось изменением частоты ЖПР, увеличением эпизодов «стрессового» рефлюкса и появлением «свободного» рефлюкса. Эти наблюдения свидетельствуют, что красное и белое вино оказывает разное действие на тонус нижнего пищеводного сфинктера, а также на частоту и выраженность ЖПР, и больным ГЭРБ употребления белого вина следует избегать в большей степени, чем красного.

Табакокурение и ГЭРБ
Несмотря на расхождение клинических данных по воздействию табакокурения на организм человека, все же следует отметить, что чрезмерное табакокурение оказывает отрицательное влияние на механизмы развития ЖПР: прежде всего снижает давление НСП. Также табак оказывает отрицательное воздействие на выделение бикарбонатов со слюной, уменьшая эффект нейтрализации слюной кислоты, поступающей в пищевод в составе ЖПР. Табакокурение увеличивает риск развития аденокарциномы терминального отдела пищевода и кардии желудка.

ГЭРБ и ожирение
Ожирение – один из факторов, способствующих увеличению внутрибрюшного давления, появлению (усилению) выраженности и частоты ЖПР. Достаточно известно следующее:
  • многие люди, страдающие ожирением, употребляют избыточное количество пищи;
  • постпрандиальный ЖПР у больных ГЭРБ чаще всего возникает после приема значительного количества пищи.
Неудивительно, что больным ГЭРБ и ожирением обычно предлагается снизить массу тела, уменьшить не только количество принимаемой пищи в целом, но и избегать прием жирной пищи в связи с тем, что жир, замедляя опорожнение желудка, по-видимому, способствует увеличению кислотообразования в желудке, что ведет к развитию кислого ЖПР, усиливающего повреждение слизистой оболочки пищевода.
Известна и другая точка зрения, согласно которой потребленные жиры уменьшают давление НСП, что также способствует развитию ЖПР. Жирная пища задерживает опорожнение желудка, усиливая его растяжение. Этому способствует и дополнительное переполнение желудка его секреторным выделяемым, включая выделение и кислоты, что приводит, в свою очередь, не только к появлению (усилению) ЖПР, но и к возникновению симптомов, связанных с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство тяжести, переполнения и/или вздутия, возникающее в эпигастральной области в конце приема жирной пищи или непосредственно после него).

Физическая активность и ГЭРБ
Прекращение активной физической деятельности человека не рассматривается в качестве уместной меры изменения образа жизни у больных, страдающих ГЭРБ. Неоднократно предпринимались попытки выяснить влияние ЖПР на развитие ГЭРБ в зависимости от положения больного днем и ночью, в частности в положении сидя, лежа на спине, на левом или правом боку, однако полученные данные вряд ли стоит рассматривать в качестве убедительных для устранения или уменьшения прогрессирования ГЭРБ. В значительной степени это связано с тем, что человек в силу его особенностей поведения не может продолжительное время находиться в неподвижном состоянии. Даже ночью, по существу подсознательно, любой человек неоднократно меняет свое положение.
После приема пищи лучше оставаться в вертикальном положении: минут 20 походить или вымыть посуду (обычно мытье посуды происходит в положении стоя), также предпочтительно стирать белье на кухне, где раковина находится выше, чем в ванной комнате – уменьшается число наклонов туловища; после выкуренной сигареты часть больных используют жевательную резинку: выделение слюны в определенной степени нейтрализует кислое содержимое ЖПР, поступающего из желудка в пищевод, и т.д. Перемены в образе жизни, в ситуациях, когда больные поднимают изголовье кровати, избегают приема некоторой пищи и алкоголя, избавляются от лишнего веса, бросают курить, часто воспринимаются как первоначальный этап лечения по поводу ГЭРБ.
Достаточно много факторов, влияющих на жизнь человека, отрицательно воздействует на развитие и течение ГЭРБ. При изложении больным ГЭРБ рекомендаций по диетпитанию, а также изменению образа жизни необходимо учитывать, что адаптация диеты и факторов образа жизни для многих людей в силу разных социальных и общественных факторов представляет достаточно трудную задачу. В связи с этим выполнение многих рекомендаций врачей непосредственно больными просто нереально – достаточно много людей не могут изменить привычных особенностей питания и образа жизни. Выполнение предлагаемых рекомендаций может значительно ухудшить качество их традиционной жизни. К тому же, достаточно ясно, что 100% модификация образа жизни больных ГЭРБ невозможна и практически имеет только ограниченную роль.
Однако нормализация питания больных и улучшение образа жизни для больных, успешно пролеченных по поводу ГЭРБ, по нашим наблюдениям, имеет существенное значение для уменьшения вероятности появления рецидивов ГЭРБ.

Рекомендации по улучшению качества жизни больных ГЭРБ
Основные рекомендации, позволяющие уменьшить факторы риска, провоцирующие одно из наиболее частых проявлений ГЭРБ – изжогу, следующие: больным рекомендуется не переедать и не злоупотреблять спиртными и газированными напитками, ограничить употребление лимонада, молочных продуктов и «шипучих» вин, уменьшить (исключить) употребление кофе, шоколада и мяты; избегать употребления таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки; по возможности уменьшить курение; целесообразно также избавиться от лишнего веса; не принимать лекарства, которые оказывают побочные действия на ЖКТ. Больным рекомендуется также устранить и нежелательные факторы поведения, в частности избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела сразу после приема пищи; целесообразно есть и пить небольшими порциями (лучше 4 раза в день, чем аналогичный объем пищи принимать 2 раза в день); не принимать пищу непосредственно перед сном; постараться спать с приподнятым головным концом кровати (на 15–20 см); не носить одежду, стягивающую живот; не поднимать тяжестей, особенно в тех случаях, когда требуется напряжение мышц живота.
В настоящее время известны и другие разные по объему варианты диетических рекомендаций для больных ГЭРБ:
1) с целью уменьшения массы тела пища должна быть не слишком калорийной; необходимо исключить систематическое переедание, «перекусывание» в ночное время;
2) рекомендуется дробное питание малыми порциями с повышенным содержанием белка; желательно не ложиться сразу после приема пищи;
3) последний прием пищи должен быть не менее чем за 3–4 ч до сна;
4) целесообразно исключить из рациона питания следующие продукты:
– богатые жиром цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина и баранина, торты и пирожные;
– напитки, содержащие кофеин, кофе, крепкий чай, кока-кола;
– шоколад;
– продукты, содержащие мяту перечную и перец;
– цитрусовые, томаты, лук, чеснок;
– жареные блюда;
– пиво, газированные напитки, шампанское;
– ограничить употребление сливочного масла, маргарина.

Рекомендации по изменению образа жизни:
  1. придерживаться принципов питания и рекомендаций по улучшению питания, рекомендуемых больным ГЭРБ;
  2. отказаться от табакокурения и злоупотребления алкоголем;
  3. не носить корсетов, бандажей, тугих поясов, способствующих повышению внутрибрюшного давления;
  4. избегать работ, связанных со статической нагрузкой, наклонами туловища вперед, и физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, а также не поднимать тяжести массой более 8 кг;
  5. по возможности постепенно умеренно снизить избыточную массу тела;
  6. придерживаться горизонтального положения тела во время сна (с приподнятым головным концом кровати на 15–20 см).
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1469
Следующая статьяСравнительное исследование альгинатного и антацидного препаратов для ранней симптоматической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста

Поделиться ссылкой на выделенное