Место антацидов в терапии кислотозависимых заболеваний

Гастроэнтерология №02 2010 - Место антацидов в терапии кислотозависимых заболеваний

Номера страниц в выпуске:73-78
Для цитированияСкрыть список
О.М.Антоненко1, Е.Б.Грищенко2 . Место антацидов в терапии кислотозависимых заболеваний . Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2010; 02: 73-78
Подавляющее большинство заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представлены так называемой кислотозависимой патологией, в основе которой лежит агрессивное воздействие соляной кислоты на фоне ослабления защитных свойств слизистой оболочки (СО). Многообразные патогенетические механизмы кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) базируются на дисбалансе между факторами защиты и агрессии. Данная ситуация возникает по разным причинам:
  • в результате непосредственного воздействия этиологических факторов (Helicobacter pylori при гастрите и язвенной болезни);
  • при нарушении моторики верхних отделов ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – ГЭРБ, функциональная диспепсия);
  • на фоне приема ряда лекарственных препаратов, вызывающих нарушение синтеза простагландинов (нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП и кортикостероидов);
  • гиперпродукция соляной кислоты (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз, сахарный диабет).
Таким образом, к числу КЗЗ помимо широко распространенных (ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – ДПК) можно отнести функциональную неязвенную диспепсию (ФНД), симптоматические эндокринные язвы.

Патогенез КЗЗ
Содержащиеся в соляной кислоте ионы водорода на фоне снижения сопротивляемости СО кислотной атаке или чрезмерно длительного контакта с ними усиливают дезинтеграцию эпителиоцитов, их гибель и развитие вторичного воспаления в подслизистом слое.
В зависимости от степени тяжести поражения СО это проявляется в виде микроскопических воспалительных изменений, эрозий, язв. В тяжелых случаях – с формированием рубцовых стриктур и деформаций. В патогенезе КЗЗ немаловажную роль играют компоненты дуоденального содержимого, желчные кислоты, лизолицетин, бикорбонаты. При ретроградном токе данных веществ и попадании их в просвет желудка и пищевода происходит повреждение неадаптированной к ним СО.

Клиника КЗЗ
Клиническая сиптоматика КЗЗ весьма разнообразна, однако ведущая роль принадлежит болевому синдрому. Происхождение болей связано со стимуляцией ионами водорода протонактивируемых катионных каналов болевых рецепторов, в норме реагирующих на чрезмерное растяжение полых органов. Статистически наиболее часто среди КЗЗ встречаются ГЭРБ, язвенная болезнь различной локализации и ФНД.
К наиболее характерным симптомам ГЭРБ относятся:
  • изжога;
  • отрыжка;
  • симптомокомплекс, связанный развитием эзофагита разной степени тяжести (боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, одинофагия, дисфагия);
  • симптомокомплекс, связанный с поражением верхних дыхательных путей в результате микроаспирации кислого содержимого пищевода и его рефлекторного воздействия (кашель, осиплость голоса, ларингит, бронхообструктивный синдром, повреждение зубной эмали).
По частоте регистрации основным симптомом ГЭРБ является изжога (81% случаев), в 1/2 случаев пациенты жалуются на боль. Главным в механизме развития изжоги при ГЭРБ является длительное воздействие на СО пищевода соляной кислоты и пепсина, причем решающим фактором являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов. Кроме того, симптом изжоги может быть вызван забросом желчи (билиарный рефлюкс), который встречается при патологии желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостазе. В этом случае больные предъявляют жалобы на чувство горечи во рту.
Боли при ГЭРБ, чаще локализованные за грудиной или в левой половине грудной клетки, могут быть жгучими, давящими, колющими. Они значительно варьируют по интенсивности, иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть и по клиническим характеристикам неотличимы от коронарных. Боли могут появиться сразу после приема пищи, провоцироваться физической или эмоциональной нагрузками, возникать в покое, ночью, при наклонах туловища. Возникновение болей связано с воздействием рефлюктата на СО пищевода и спазм его гладкой мускулатуры.

ФНД
К наиболее ярким и порой единственным проявлениям ФНД относят диспептические расстройства. Синдром диспепсии согласно определению по Римским критериям представляет собой комплекс расстройств, включающий боли или ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области ближе к срединной линии. Выделяют язвенноподобный, дискинетический и смешанный (неспецифический) варианты ФНД. Первый характеризуется наличием голодных и ночных болей в эпигастрии, купирующихся приемом пищи и антацидами. Второй – появлением чувства раннего насыщения и переполнения после еды, тошнотой. Оба варианта могут сопровождаться рвотой. При смешанном типе не удается выделить ведущий симптом.

Язвенная болезнь желудка и ДПК
Клинические проявления этой нозологии отличаются многообразием симптомов. Одним из ведущих является болевой синдром. Развитие его при язвенной болезни обусловлено секреторными нарушениями:
  • постоянное раздражение язвенного дефекта агрессивным желудочным соком на фоне выраженного снижения внутрижелудочного рН;
  • рефлекторные гипермоторные сокращения стенок желудка и ДПК, обусловленные гиперсекрецией соляной кислоты и закислением полости ДПК;
  • повышение внутрижелудочной секреции, особенно в ночное время, при гипертонусе блуждающего нерва.
Помимо перечисленных основных кислотозависимых состояний кислотный фактор играет непоследнюю роль в патогенезе болевого синдрома и синдрома нарушенного пищеварения при хроническом панкреатите. Закисление содержимого кишечника, возникающее при холестазе, бродильной диспепсии, также нарушает процессы адекватного пищеварения и моторной активности тонкой и толстой кишки, что приводит к возникновению у больного целого симптомокомплекса. Возникающие жалобы диспептического и болевого характера значительно снижают качество жизни пациента.

Терапия КЗЗ
Учитывая широкую распространенность КЗЗ и наличие опасных осложнений (рубцовые стриктуры, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.), крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов терапии этой группы заболеваний.
Перечень препаратов, применяемых в настоящее время для базисной терапии (т.е. направленной на подавление кислотно-пептической агрессии) КЗЗ, представлен 4 группами лекарственных средств: ингибиторами протонной помпы (ИПП), блокаторами Н2-рецепторов гистамина, антихолинергическими средствами и антацидами.
Эти препараты различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение внутрижелудочного рН.
Процесс секреции соляной кислоты париетальными клетками регулируется многими факторами (см. рисунок), основан на трансмембранном переносе протонов и осуществляется специфическим протонным насосом Н+, К+-зависимой АТФазой. При активизации молекулы Н+, К+-АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки и за счет энергии АТФ переносят ионы водорода из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы калия из внеклеточного пространства. Этот процесс предваряет выход из цитозоля париетальной клетки хлорид-ионов (Cl-), таким образом в просвете секреторного канальца обкладочной клетки и образуется соляная кислота. Благодаря функционированию Н+, К+-АТФазы создается существенный концентрационный градиент ионов водорода и устанавливается значительная разница рН между цитозолем париетальной клетки и просветом секреторного канальца. Ни одна из других клеток человеческого организма никогда не граничит со средой с такими низкими значениями рН. Строение обкладочной клетки поляризовано. На ее базолатеральной мембране располагается ряд рецепторов, которые регулируют функциональную (секреторную) активность. Париетальная клетка не является обособленной структурой. Она находится под влиянием вегетативной нервной системы, тесно связана с G-гастринпродуцирующими клетками и D-клетками, продуцирующими соматостатин. Стимуляция рецепторов париетальной клетки (М – ацетилхолином, Н2-гистамином, G-гастрином) с помощью группы вторичных сигнальных молекул активизирует работу протонной помпы. Рецепторы для соматостатина, простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе – ингибировании кислотной продукции, в том числе стимулированной гистамином.

ИПП
ИПП – класс антисекреторных лекарственных препаратов, производных бензимидазола, образующих ковалентные связи с молекулой H+, K+-АТФазы париетальной клетки, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желез желудка.
ИПП обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных лекарственных средств. Применение этих препаратов значительно улучшает прогноз при заболеваниях, обусловленных избыточной продукцией кислоты в желудке (язвенная болезнь желудка и ДПК, ГЭРБ, синдром Золлингера–Эллисона, НПВП-гастропатия, функциональная диспепсия). Все ИПП являются производными бензимидазола, отличающимися друг от друга структурой радикалов. Для них характерен одинаковый механизм действия. Различия относятся преимущественно к фармакокинетике. Представителями данного класса лекарственных средств являются омепразол, эзомепразол, лансопразол, рабепразол и пантопразол.

Механизм действия ИПП
ИПП являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости от молекулы-мишени – протонной помпы, где происходит их протонирование и превращение в активную форму – тетрациклический сульфенамид. Для активации бензимидазолов необходимы кислые значения pH. Угнетение H+, K+-АТФазы ИПП необратимо. Для того, чтобы париетальная клетка возобновила секрецию кислоты, необходимы вновь синтезированные протонные помпы, свободные от связи с ИПП.
Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Поскольку синтез H+, K+-АТФазы происходит довольно медленно (1/2 молекул обновляется за 30–48 ч), продукция кислоты подавляется на длительное время. При 1-м приеме ИПП не удается достичь максимального антисекреторного эффекта, так как в этом случае ингибируются не все молекулы H+, K+-АТФазы, а только находящиеся на секреторной мембране. Полностью антисекреторный эффект реализуется, когда поступающие из цитозоля париетальной клетки молекулы протонной помпы встраиваются в секреторную мембрану и вступают во взаимодействие с последующими дозами препарата. При однократном приеме ИПП наблюдается дозозависимое угнетение желудочной секреции. При повторном приеме ИПП происходит нарастание антисекреторного эффекта в течение 4 дней со стабилизацией на 5-й день. При этом наблюдается существенное повышение внутрижелудочного pH на протяжении суток.
ИПП превосходят по силе и продолжительности антисекреторного эффекта блокаторы H2-рецепторов гистамина.
Заболевания, для лечения которых применяют ИПП:
  1. ГЭРБ.
  2. Язвенная болезнь желудка и ДПК.
  3. Синдром Золлингера–Эллисона, в том числе в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии.
  4. Функциональная диспепсия.
  5. Гастропатия, индуцированная приемом НПВП.
  6. Заболевания и состояния, являющиеся показаниями к эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori.
Степень и продолжительность повышения значений pH являются прогностическими факторами при заболеваниях, связанных с избыточной продукцией кислоты. До начала терапии следует исключить злокачественное новообразование, так как ИПП маскируют симптоматику рака желудка и затрудняют постановку диагноза.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Н2-блокаторы применяются главным образом в гастроэнтерологии как средства, подавляющие секреторную деятельность желудка, хотя гистаминовые Н2-рецепторы содержатся также в миокарде, кровеносных сосудах, Т-лимфоцитах, тучных клетках, центральной нервной системе.
Различают блокаторы Н2-гистаминорецепторов I поколения (циметидин), II (низатидин, ранитидин и др.) и III (фамотидин). Блокируя Н2-гистаминорецепторы париетальных (обкладочных) клеток желудка, они существенно снижают их базальную секрецию и секрецию, стимулированную пищей, гистамином, пентагастрином и кофеином. Секреция, стимулированная ацетилхолином (карбохолином), снижается под их влиянием в меньшей степени, а циметидин практически не изменяет ее, так как не обладает холинолитическим действием. Повышая рН в желудке, Н2-гистаминоблокаторы снижают активность пепсина и в целом уменьшают значение пептического фактора в образовании язв и эрозий желудка и ДПК, способствуя их заживлению.
Показаниями к применению Н2-гистаминоблокаторов является вся группа КЗЗ: язвенная болезнь желудка и ДПК (в фазе обострения, при осложненном течении, а также для профилактики обострений), синдром Золлингера–Эллисона, ГЭРБ, острый и хронический (в фазе обострения) панкреатит, эрозивные гастрит и дуоденит (в том числе возникшие при лечении глюкокортикоидами). Также Н2-блокаторы применяют при острых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ (инъекционные формы), в качестве профилактики так называемого синдрома Мендельсона – аспирации кислого содержимого желудка во время общей анестезии или в родах.
При назначении Н2-гистаминоблокаторов внутрь их прием должен осуществляться не менее чем за 1 ч до приема препятствующих их всасыванию неабсорбирующихся антацидных средств (если последние используются в комлексном лечении).
Побочные действия чаще проявляются в системе пищеварения (сухость во рту, расстройства вкуса, тошнота, метеоризм, диарея, иногда запор, повышение активности печеночных трансаминаз, признаки холестаза). Наблюдаются также головная боль, головокружение, преходящие психические расстройства, лейкоцито- и тромбоцитопения. Циметидин угнетает активность цитохрома Р-450 и ряда других микросомальных ферментов печени, участвующих в метаболизме и инактивации разных веществ, в том числе некоторых лекарственных средств (например, непрямых антикоагулянтов, дифенина, теофиллина, диазепама), что может стать причиной проявлений их «передозировки» при использовании в обычных дозах. Этот препарат стимулирует секрецию пролактина, угнетает всасывание витамина В12, приводя к его дефициту, оказывает антиандрогенное действие; при длительном его применении возможны гинекомастия (это действие оказывает и низатидин), импотенция у мужчин. При использовании ранитидина и фамотидина возможны дезориентация, агрессивность, галлюцинации. Кроме того, ранитидин может повысить внутриглазное давление у больных глаукомой, он замедляет атриовентрикулярную проводимость и подавляет автоматизм водителей ритма сердца, вызывая брадикардию, иногда асистолию; при использовании фамотидина отмечены случаи алопеции.

Антациды
Антациды еще несколько столетий назад использовались как средства для лечения КЗЗ. С появлением лекарственных средств других фармакологических групп (ИПП, Н2-блокаторы и т.д.), которые в настоящее время входят в стандарты лечения ГЭРБ, язвенной болезни, ФНД, антациды не утратили своего значения.
Все антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока, приводящем к снижению ее активности. При этом протеолитические свойства желудочного сока снижаются, раздражающее действие соляной кислоты на СО желудка уменьшается, внутрижелудочный рН повышается до 4–5. Повышение рН в желудке сопровождается снижением активности ряда протеолитических ферментов и ослаблением действия агрессивных факторов. Сила действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно отличается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней – в диапазоне 200–400 мэкв/сут и высокой – более 400 мэкв/сут.
Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Быстрое развитие буферного эффекта характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната, а также гидроксида магния, которые достаточно легко растворяются в желудке. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется в свою очередь наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через 1 ч после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект. Традиционно все антациды делят на всасывающиеся – ВА и невсасывающиеся – НА (см. таблицу).

ВА (натрия гидрокарбонат, или питьевая сода)
ВА лишь нейтрализуют соляную кислоту. Их действие весьма непродолжительно. Всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов, вызывая развитие алкалоза (слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, спазмы мышц и судороги). Риск алкалоза особенно высок у пациентов с нарушением функции почек. На фоне алкалоза может возникать гипокалиемия. Вместе с тем гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней, ухудшает водно-электролитный обмен организма. Это в свою очередь может обусловливать повышение артериального давления, усиление отеков и нарастание признаков сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы.
ВА обладают «феноменом рикошета», с вторичным возрастанием секреции соляной кислоты. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, растягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. Углекислый газ обусловливает также отрыжку и метеоризм – побочные эффекты, особенно нежелательные для больных ГЭРБ. При желудочных пептических язвах с глубоким язвенным дефектом растяжение стенок желудка чревато перфорацией (т.е. стимулируют желудочную секрецию), поэтому ВА не используются в лечении КЗЗ. Из-за большого количества побочных эффектов они практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии.

НА
НА подразделяются на 3 группы: 1-я – алюминиевая соль фосфорной кислоты; 2-я – алюминиево-магниевые антациды; 3-я – алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината.
Поскольку основной механизм действия НА связан с адсорбцией соляной кислоты, их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10–30 мин), чем у всасывающихся препаратов. Обладая большей, чем у ВА, буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5–3 ч. Кроме того, НА обладают дополнительными благоприятными свойствами. Они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывать лизолецитин и желчные кислоты, повреждающие СО желудка. Кроме того, НА оказывают цитопротективное действие, которое связано с повышением содержания простагландинов в СО желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов, увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Они способны предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждения ульцерогенными веществами, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и стимулировать развитие микроциркуляторного русла СО желудка. В соответствии с изученным многовекторным действием НА их интегральный механизм действия заключается в:
  • нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке;
  • предотвращении обратной диффузии ионов водорода;
  • адсорбции пепсина и желчных кислот;
  • цитопротекции;
  • снижении внутриполостного давления в желудке и ДПК;
  • опосредованном спазмолитическом действии;
  • противодействии дуоденогастральному рефлюксу;
  • нормализации гастродуоденальной эвакуации.
Как и все препараты, НА обусловливают ряд нежелательных эффектов. Наиболее частым побочным эффектом алюминийсодержащих антацидов является запор, связанный с угнетением моторики кишечника. Однако следует помнить и о потенциальной опасности более серьезных последствий приема этих средств. Невсасывающиеся алюминийсодержащие антациды при длительном применении или приеме в высоких дозах могут вызывать ряд серьезных побочных эффектов: нарушение минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии. Из-за их способности образовывать в тонкой кишке соли фосфата алюминия нарушается всасывание фосфатов и развивается гипофосфатемия, проявляющаяся недомоганием и мышечной слабостью. Выраженный дефицит фосфатов вызывает остеомаляцию и остеопороз. Предполагается, что алюминий нарушает непосредственно минерализацию костной ткани, оказывает токсическое действие на остеобласты, влияет на функцию паращитовидных желез и угнетает синтез активного метаболита витамина D3 – 1,25-дигидрооксихолекальциферола. Гипофосфатемия в свою очередь способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию кальциевых камней. Накопление алюминия в мембранах клубочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. В связи с этим алюминийсодержащие антациды необходимо назначать с особой осторожностью пациентам пожилого и детского возраста. Фосфат алюминия противопоказан беременным. Все НА уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении, что необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например, сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств). В связи с этим необходимо следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 ч.
Из-за нежелательных побочных действий, а также сложности лечения антациды начали утрачивать свое значение. Однако авторы ряда работ «реабилитировали» антациды по многим позициям. Было предложено использовать антациды в лечении I и II стадий болезни (Tytgat и соавт., 1990) в виде монотерапии; другие стадии болезни требуют комплексного лечебного подхода с использованием «прокинетиков» или блокаторов секреции. Во всех работах отмечены хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов.

Выбор оптимального антацида
Наиболее оптимальным антацидным средством, соответствующим всем требованиям, предъявляемым к антацидам, для устранения симптомов изжоги и лечения кислотозависимых заболеваний, в том числе у беременных, является препарат Ренни.
Оптимальное соотношение карбонатов магния и кальция обеспечивает взаимодополняющее действие компонентов препарата, определяющее быстрый и продолжительный антацидный эффект. Ренни активно нейтрализует соляную кислоту и может адсорбировать ее. Это способствует скорости наступления антацидного эффекта и увеличению его продолжительности. Буферное действие препарата обеспечивает достижение внутрижелудочного рН 3,0–5,0, что позволяет не только предотвращать нежелательные последствия более высокого повышения рН (вторичной гиперсекреции), но и применять его при КЗЗ в сочетании с антисекреторными средствами, значительно ускоряя купирование боли и диспепсических расстройств. Стимулирующее влияние на перистальтику определяет его благоприятное воздействие на моторику кишечника при запорах, в частности при синдроме раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров. Ввиду того что Ренни не содержит натрия, он не способствует увеличению объема циркулирующей крови, в связи с чем его можно назначать пациентам с сопутствующей гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, портальной гипертензией и беременным.
При применении твердой лекарственной формы эффект препарата можно пролонгировать, если разжевывать таблетки и держать их во рту до полного рассасывания. Ренни имеет хорошие органолептические свойства, способствующие повышению приверженности пациентов лечению. Сочетание эффективности и безопасности обусловливает широкое использование Ренни для профилактики и терапии КЗЗ без возрастных ограничений, а также у беременных. Таким образом, антациды остаются высоковостребованной группой лекарственных средств и продолжают широко применяться при КЗЗ в качестве как дополнительных компонентов терапии, так и монотерапии, когда назначение ИПП и блокаторов Н2-рецепторов нежелательно или противопоказано. Они с успехом могут использоваться для быстрого устранения таких симптомов, как изжога, боль, дискомфорт, ощущение переполнения после еды в эпигастральной области. Ренни как антацид заслуживший доверие врачей, с успехом продолжает применяться при различных кислотозависимых заболеваниях у пациентов разного возраста и у беременных. Ренни с мятным вкусом не содержит сахара и может применяться у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Антацидные средства. В кн.: «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения». Под общ. ред. В.Т.Ивашкина. М., 2003; с. 38–42.
2. Безопасны ли алюминий содержащие антациды. От редакции. Клин. фармакол. и терап. 2004; 13 (1).
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.Х. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М., 2000.
4. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Охлобыстин А.В. Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов «Маалокс» и «Альмагель». Тер. арх. 1994; 8; 44–7.
5. Губергриц Н.Б. Применение Маалокса в гастроэнтерологической практике. Сучасна гастроентерологія. 2002; 4: 55–9.
6. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2000.
7. Денисова Н.А. Методика изучения фармакокинетики антацидных препаратов у подростков, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии (к 95-летию со дня рождения). Материалы конференции 23 июня 1992 г. М., 1992; с. 62–3.
8. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни. РМЖ. 2002; 4 (2).
9. Минушкин О.Н. и др. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998.
10. Рысс Е.С., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. СПб. – М., 1998.
11. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 1: 39–44.
12. Феденко Г.Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний. Здоровье Украины. 2006; 2: 23–5.
13. Чорбинская С.А., Булгаков С.А., Гасилин В.С. Современные противоязвенные препараты и их взаимодействие с другими лекарственными средствами. М., 2000.
14. Шептулин А.А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни. Клин. мед. 1996; 8: 17–8.
Количество просмотров: 1101
Предыдущая статьяВидеокапсульная эндоскопия: история развития и практическое применение
Следующая статьяСовременные представления о неалкогольной жировой болезни печени

Поделиться ссылкой на выделенное