Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц с ожирением: особенности курации и лечения пациентов

Гастроэнтерология №02 2016 - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц с ожирением: особенности курации и лечения пациентов

Номера страниц в выпуске:17-22
Для цитированияСкрыть список
М.А.Ливзан, Т.С.Кролевец, И.В.Лаптева. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц с ожирением: особенности курации и лечения пациентов. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2016; 02: 17-22
Отмечена высокая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди лиц с ожирением или избыточной массой тела. Имеются особенности клинического течения ГЭРБ у данной категории пациентов. Монотерапия ингибиторами протонной помпы не в полной мере купирует проявления заболевания и сопровождается менее значимым приростом показателей качества жизни в сравнении с лицами без ожирения. Алгинаты, обладая высокой скоростью купирования симптомов, благоприятным профилем безопасности, реализацией цитопротективного эффекта в отношении защиты эпителиоцитов слизистой оболочки пищевода от агрессивных молекул рефлюктата, могут быть рекомендованы в качестве препаратов при ее неэффективности или при недостаточном эффекте терапии.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингибиторы протонной помпы, алгинаты, вспомогательная терапия.
mlivzan@yandex.ru
Для цитирования: Ливзан М.А., Кролевец Т.С., Лаптева И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц с ожирением: особенности курации и лечения пациентов. Consilum Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2016; 2: 17–22.

Gastroesophageal reflux disease in individuals with obesity and features of the supervision and treatment of patients

M.A.Livzan, T.S.Krolevets, I.V.Lapteva
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12



Indicates a high prevalence of gastroesophageal reflux disease among people with obesity or excess body weight. There are features of the clinical course of GERD in this group of patients. Monotherapy with proton pump inhibitors do not fully prevent the manifestations of the disease and is accompanied by a less significant increase in quality of life compared to individuals without obesity. Alginate with high speed relief of symptoms, favorable safety profile, the implementation of cytoprotective effect in relation to the protection of epithelial cells in esophageal mucosa from aggressive molecules refluctate can be recommended as drugs of accompaniment to therapy with proton pump inhibitors.
Key words: gastroesophageal reflux disease, proton pump inhibitors, alginate, assistive therapy.
mlivzan@yandex.ru
For citation: Livzan M.A., Krolevets T.S., Lapteva I.V. Gastroesophageal reflux disease in individuals with obesity and features of the supervision and treatment of patients. Consilum Medicum. Gastroenterology (Suppl.). 2016; 2: 17–22.

Увеличение распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в том числе ее осложненных форм (пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода), трудности курации обусловливают высокий интерес терапевтов и гастроэнтерологов к данной патологии [1–3].
Последние годы было проведено несколько эпидемиологических исследований, на основании которых можно утверждать, что одним из существенных факторов, оказывающих влияние на формирование и прогрессирование ГЭРБ, являются ожирение и избыточная масса тела [4, 5]. Установлено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 3,5 кг/м2 статистически значимо увеличивает риск частых симптомов рефлюкса [6]. Ожирение является независимым фактором формирования осложненных форм ГЭРБ (эрозивного эзофагита, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода) [7]. Нарастание распространенности ГЭРБ происходит на фоне увеличения в популяции ожирения. Европейское проспективное исследование рака и питания (EPIC) сообщило, что распространенность ожирения составила 17% в 2005 г. и увеличилась с 13% в сравнении с 1998 г., а распространенность ГЭРБ имела увеличение на 15% в 2005–2009 гг. Примечательно, что об исследованиях, которые могли бы опровергнуть данную тенденцию, не сообщалось [8].
Высокая распространенность ГЭРБ среди лиц с ожирением не может быть объяснена только механическими причинами [9]. Известно, что ожирение способствует повышению внутрижелудочного давления с более высоким риском формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [10], а также увеличению частоты и продолжительности спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера как основного патогенетического фактора ГЭРБ, даже при отсутствии диафрагмальных грыж [11, 12]. В патогенезе развития ГЭРБ у лиц с ожирением также была отмечена значимость нарушения моторики пищевода, что по результатам манометрии было названо изменениями по типу «пищевода Щелкунчика» [13–15]. По данным зарубежных исследований, предрасполагающим к развитию ГЭРБ при избыточной массе было названо также снижение давления нижнего пищеводного сфинктера. Авторы наблюдали сильную обратную зависимость между ИМТ и данным показателем [16]. В качестве возможных механизмов предлагается рассматривать влияние объема желудка, который у тучных лиц больше в сравнении с нормальной массой тела, и замедление его опорожнения под влиянием нейрональных и гуморальных механизмов [17]. Представляются интересными исследования механизмов патогенеза развития ГЭРБ различных форм на клеточном и молекулярном уровнях. Так, среди защитных факторов эпителия пищевода выделяют слизистый слой, сам многослойный плоский эпителий, работу кислотных транспортеров и ряд других факторов, таких как адекватный кровоток и способность к регенерации. Нарушение каждого из этих защитных барьеров несет за собой увеличение выраженности симптомов ГЭРБ и тяжести повреждения слизистой. Защитный барьер слизистой пищевода обеспечивается продукцией слизи, содержащей бикарбонаты, простагландины, эпидермальный и трансформирующий факторы роста, а также определенным видов муцинов. Доказано, что секреция продуктов желез слизистой снижается при эрозивных повреждениях пищевода, а восстановление их продукции и продукции муцинов в сочетании с изменением их качественного состава способно предотвратить повреждение, а также злокачественную трансформацию.
Характер повреждения эпителия пищевода при ГЭРБ также зависит от целостности самого эпителия, которая в свою очередь достигается плотностью межклеточных контактов и десмосом, которые, имея внеклеточный домен на поверхности эпителиальной клетки, отвечают за скорость переноса ионов через вышеупомянутые контакты. При ГЭРБ в условиях снижения плотности межклеточных контактов и гиперпродукции соляной кислоты происходит избыточное диффунирование ионов водорода в глубокие слои эпителия, тем самым обусловливая глубокие эрозивно-язвенные повреждения пищевода [18]. В связи с этим на сегодняшний момент целями терапии ГЭРБ наряду с купированием симптомов, снижением риска развития осложнений становится обеспечение цитопротекции эпителия пищевода и создание условий для его адекватной регенерации.
Представляется актуальным изучение факторов, участвующих в формировании ГЭРБ и ее прогрессировании, в том числе и у лиц с ожирением и избыточной массой тела. Установлено, что продуцируемые висцеральной жировой тканью биологически активные вещества (адипокины) оказывают влияние на пищевое поведение [19]. Так, лептин действует на центры голода и насыщения в гипоталамусе, участвует в мозговой регуляции энергетического гомеостаза и контролирует массу тела путем снижения синтеза и высвобождения нейропептида Y [20], прямым образом воздействует на вкусовые рецепторы. Участие лептина в формировании эрозивных форм ГЭРБ, пищевода Барретта может быть связано с его провоспалительной активностью, повышением пролиферативного потенциала пищеводного эпителия за счет индукции эпидермального фактора роста, а также антиапоптотическим действием [21, 22]. В свою очередь ожирение имеет обратную связь с уровнем адипонектина, который защищает слизистую оболочку пищевода.

Возможности терапии

3r-1-3.jpgОпорными точками терапии ГЭРБ являются своевременная диагностика заболевания с учетом степени эзофагита и внепищеводных проявлений, а также коморбидных факторов. Важен подбор немедикаментозного и медикаментозного лечения индивидуально с учетом эффективности, а именно быстрого и полного купирования симптомов, редукции структурных изменений слизистой пищевода и профилактики осложнений, а также безопасности: низкого риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Важное значение среди немедикаментозного лечения имеют снижение массы тела, модификация образа жизни, коррекция питания.

Лекарственная терапия

Из терапевтических возможностей в настоящее время мы располагаем препаратами, нормализующими моторику пищевода и желудка (прокинетики), снижающими секрецию или нейтрализующими соляную кислоту и пепсин – ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-гистаминоблокаторы, антациды и алгинаты. Патогенетически обосновано назначение прокинетиков, но их применение ограничивается курсовым приемом и наличием побочных эффектов. Применение Н2-гистаминоблокаторов на современном этапе также ограничено в виду низкой эффективности и большого числа побочных эффектов. «Золотым стандартом» лечения больных ГЭРБ признаны ИПП. ИПП, уменьшая скорость и объем секреции соляной кислоты, снижая секрецию пепсина, способствуют восстановлению состава слизи и уплотнения межклеточных контактов. Уменьшение объема и изменение состава рефлюктата способствует восстановлению слизистой оболочки пищевода и контролю за симптомами заболевания [23].

Собственное исследование

Нами было проведено открытое когортное сравнительное проспективное исследование с включением 131 пациента с ГЭРБ. Цель исследования – изучить течение ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением для повышения эффективности их курации и индивидуализировать подходы к лечению заболевания у данной категории лиц. 

Материалы и методы

3r-2.jpgПо результатам подсчета ИМТ, исследовательская когорта пациентов с ГЭРБ была разделена на две группы: основную (n=104) – лица с ожирением и избыточной массой тела, и группу сравнения (n=27) – лица с нормальной массой тела. Для оценки наличия и выраженности клинических симптомов заболевания все пациенты заполняли опросники для больных с кислотозависимыми заболеваниями, а также качества с жизни SF36. Все больные подвергались клиническому осмотру с последующим проведением лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе эзофагогастродуоденоскопии и суточной (24-часовой) рН-метрии. Также всем определялся уровень лептина и его растворимого рецептора в сыворотке крови. При включении в исследование всем пациентам был назначен препарат пантопразол 40 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи. Оценка эффективности лечения проводилась путем сравнения наличия и выраженности симптомов ГЭРБ по опроснику для больных с кислотозависимыми заболеваниями и качества жизни по данным опросника SF-36 [24], заполняемых пациентами при первом и контрольном посещениях (28-й день лечения).
Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6, программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро–Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия Фишера [25]. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в виде M±SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего [26, 27]. При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась также медиана (P50), 25-й процентиль (P25) и 75-й процентиль (P75) [28, 29]. В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ по Спирмену. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения информационной статистики Кульбака (2I – статистика) для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков, которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ [30]. Полученное фактическое значение 2I сравнивали с табличным значением c2 при соответствующем числе степеней свободы. Сила связи между признаками при значениях коэффициентов корреляции от 0,0 до -0,25 и до +0,25 оценивалась как отсутствие или слабая; от 0,26 до 0,5 (от -0,26 до -0,5) – как умеренная; от 0,51 до 0,75 (от -0,5 до -0,75) – как средняя; более 0,75 (-0,75) – как сильная. Для определения силы корреляционных связей между несколькими зависимыми переменными использовался метод парциальных корреляций. Для сравнения количественных данных двух независимых групп использован U-критерий Манна–Уитни. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера).

Результаты исследования

При анализе частоты и выраженности симптомов в группах сравнения было выяснено, что все пациенты на старте предъявляли типичные симптомы рефлюкса (изжога, отрыжка кислым), лица основной группы чаще предъявляли жалобы на регургитацию «горьким» содержимым (2I=8,03; p<0,001), что может быть объяснено высокой частотой патологии желчевыводящих путей у данной категории лиц, а также отчасти изменением состава рефлюктата. 
Среди других клинических симптомов, не относящихся к проявлениям ГЭРБ, но стандартно узнаваемых у пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, было установлено, что пациенты основной группы чаще (2I=17,17; p<0,05) предъявляли жалобы на боль билиарного характера. Анализ результатов изучения уровня лептина и его растворимых рецепторов в исследуемой когорте продемонстрировал более высокий уровень лептина в сыворотке крови в группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением (U=67,0; Z=4,35; p=0,000). Были обнаружены достоверно значимые отрицательные связи умеренной силы в группе пациентов с ожирением и избыточной массой тела с уровнем рецепторов к лептину в сыворотке крови (rs=-0,452; p=0,0004), что продемонстрировано на рис. 1, тогда как в группе с нормальной массой тела подобных взаимосвязей не обнаружено. Выявлено независимое от массы тела влияние лептина и его растворимых рецепторов на частоту и продолжительность гастроэзофагеальных рефлюксов (rs=0,250; rs=0,140; rs=-0,010; rs=-0,330; rs=-0,110; rs=-0,030 и rs=-0,030 соответст-венно).
При оценке результатов опроса пациентов в нашем исследовании, выполненного в динамике, было установлено, что под влиянием терапии ИПП у больных подвергается редукции не только частота, но и выраженность симптомов, характерных для ГЭРБ. Наиболее быстро и полно купировались «классические» симптомы заболевания: изжога и отрыжка кислым содержимым. Однако была отмечена персистенция клинических симптомов, выявленная к 28-му дню терапии у 82 (62,6±4,2) пациентов, при этом анализ динамики клинических симптомов ГЭРБ под влиянием ИПП свидетельствует, что неполный ответ на стандартную кислотосупрессивную терапию отмечается только среди больных ГЭРБ в сочетании с ожирением и избыточной массой тела (рис. 2, 3).
3r-4.jpgАнализ показателей качества жизни больных ГЭРБ до лечения и на фоне проводимой терапии ИПП продемонстрировал не только уменьшение частоты и выраженности клинических симптомов основного заболевания, но и прирост качества жизни по всем шкалам как физического, так и ментального здоровья, при этом различия в значениях показателей носили статистически достоверный характер. Примечательно, что у пациентов основной группы в динамике значимого прироста показателей качества жизни, характерного в целом для исследовательской когорты, не выявлено. Показатель GH (общее состояние здоровья), отражающий самооценку пациентом состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, был статистически достоверно меньшим среди лиц основной группы – 37 (31–45) по отношению к пациентам группы сравнения – 47 (42–52) (U=141,50; Z=-2,27; р=0,023). Помимо этого при анкетировании во второй контрольной точке также было выявлено статистически значимо меньшее значение показателей ВР (интенсивность боли) среди лиц основной группы – 74 (62–84) по отношению к группе сравнения – 84 (80–90) (U=171,0; Z=-1,70; р=0,050) и VT (жизненная активность) среди лиц основной группы – 67,5 (60–80) по отношению к группе сравнения – 77,5 (75–85) (U=159,0; Z=-1,94; р=0,050); рис. 4. Показатели этих шкал отражают степень, в которой боль, утомляемость пациента, снижение его жизненной активности ограничивают выполнение таких физических нагрузок, как ходьба, подъем тяжестей. Согласно проведенным исследованиям, сохранение симптомов ГЭРБ сопровождается уменьшением физических нагрузок со стороны пациента, поскольку определенный вид физической активности (работа в наклон, подъем тяжестей) ассоциирован с высокой вероятностью рецидива клинических симптомов и является триггерным фактором по обострению заболевания [31, 32].
Таким образом, стандартная терапия ИПП пациентов, страдающих ГЭРБ в сочетании с избыточной массой тела и ожирением, не в полной мере купирует проявления заболевания и сопровождается менее значимым приростом показателей качества жизни по шкалам опросника SF 36 в сравнении с лицами без ожирения. Особенности терапии ГЭРБ ИПП у лиц с ожирением или избыточной массой тела могут быть обусловлены коморбидностью и, как следствие, риском лекарственного взаимодействия, высокой частотой смешанного по составу рефлюктата, необходимостью пролонгации лечения, так как, по данным ряда исследований, длительность лечения прямо пропорционально зависит от массы тела пациента (r=0,45; p=0,01): если у лиц с нормальной массой тела купирование изжоги происходит на 3-й день от начала терапии, то у лиц с избыточной массой тела лишь к 9-му дню [33, 34]. Однако, по последним данным, для пациентов с ожирением, страдающим ГЭРБ, статистически не обосновано увеличение дозы ИПП или пролонгация терапии [35, 36].

Вспомогательная терапия

Кислотный карман в области пищеводно-желудочного сфинктера, время диспозиции которого по данным высокоточной рН-метрии может сохраняться до 1,5 ч, может быть обусловлен также и большим объемом пищи. Кроме того, наличие замедленной моторики пищевода и желудка у лиц с ожирением и избытком массы тела является достаточным обоснованием для назначения алгинатов (например, Гевискон® Двойное Действие) в качестве вспомогательной терапии для повышения ее эффективности [37]. Известно, что механизмом действия алгинатов является кислотонейтрализующий эффект с формированием алгинатного плота, препятствующего воздействию агрессивного кислотопептического фактора на эпителий пищевода даже при сохранении моторных нарушений, что важно для лиц с ожирением или избытком массы. Было доказано, что через 15 мин после применения алгината формируется плот на границе раздела воздуха и уровнем содержимого желудка, в то время как антацид опускается до дистального отдела желудка. Гевискон® Двойное Действие устраняет кислотный карман у большинства пациентов с ГЭРБ [37]. Применение алгинатов у лиц с ожирением также обосновано благодаря способности их к связыванию желчных кислот, которые, как известно, преобладают в составе рефлюктата у данной категории пациентов и могут обусловливать резистентность стандартной терапии. На культуре клеток было продемонстрировано, что алгинаты оказывают протективный эффект в отношении эпителия пищевода, улучшают количество и качество защитной слизи [38].
Применение препарата Гевискон® Двойное Действие имеет обширную доказательную базу. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании 155 пациентов с рефрактерной к монотерапии ИПП ГЭРБ Гевискон® Двойное Действие в качестве терапии сопровождения позволил купировать симптомы рефлюкса у большинства пациентов без увеличения частоты побочных эффектов [39].

 Заключение

Таким образом, подходы к терапии ГЭРБ у лиц с ожирением или избытком массы тела должны быть индивидуализированы с учетом патогенетических аспектов и недостаточной эффективности монотерапии ИПП. Высокий уровень коморбидности делает необходимым выбор среди ИПП препаратов с минимальным риском лекарственного взаимодействия. Алгинаты, обладая высокой скоростью купирования симптомов, ассоциированных с ГЭРБ, благоприятным профилем безопасности, реализацией цитопротективного эффекта в отношении защиты эпителиоцитов слизистой оболочки пищевода от агрессивных молекул рефлюксата и могут быть рекомендованы в качестве препаратов сопровождения к терапии ИПП.

Сведения об авторах
Ливзан Мария Анатольевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии, профессиональных болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: mlivzan@yandex.ru
Кролевец Татьяна Сергеевна – аспирант каф. факультетской терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ
Лаптева Ирина Владимировна – аспирант каф. факультетской терапии ФГБОУ ВО ОмГМУ
Список исп. литературыСкрыть список
1. Vakil N. The Monreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101 (8): 1900–20.
2. Boeckxstaens G. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut 2014; 63 (7): 1185–93.
3. Осипенко М.Ф. Пищевод Баррета – современное состояние проблемы. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007; 17 (4): 11–9. / Osipenko M.F. Pishchevod Barreta – sovremennoe sostoianie problemy. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2007; 17 (4): 11–9. [in Russian]
4. Осипенко М.Ф. Взаимосвязь ожирения с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения. Доказательная гастроэнтерология. 2014; 2: 36–8. / Osipenko M.F. Vzaimosviaz' ozhireniia s zabolevaniiami verkhnikh otdelov organov pishche-vareniia. Dokazatel'naia gastroenterologiia. 2014; 2: 36–8. [in Russian]
5. Drahos J. Metabolic syndrome increases risk of Barrett esophagus in the absence of gastroesophageal reflux: an analysis of SEER-Medicare Data. J Clin Gastroenterol 2014; 49 (4): 285–8.
6. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006; 354 (22): 2340–8.
7. Acosta A, Camilleri M. Gastrointestinal Morbidity in Obesity Ann N Y Acad Sci 2014; 1311: 42–56.
8. Chang P, Friedenberg F, Obesity & GERD. Gastroenterol Clin North Am 2014; 43 (1): 161–73.
9. Бордин Д.С. Патогенетические основы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диагностика и лечение. Вестн. семейной медицины. 2013; 1: 36–40. / Bordin D.S. Patogeneticheskie osnovy razvitiia gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni. Diagnostika i lechenie. Vestn. semeinoi meditsiny. 2013; 1: 36–40. [in Russian]
10. Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009; с. 184. / Zvenigorodskaia L.A. Metabolicheskii sindrom i organy pishchevareniia. M.: Anakharsis, 2009; s. 184. [in Russian]
11. Bray G. Drag treatment of the overweight patient. World Journal of Gastroentero-logy 2007; 132 (6): 2239–52.
12. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рус. мед. журн. 2000; 2: 5–7. / Roshchina T.V. Gastroezofageal'naia refliuksnaia bolezn'. Rus. med. zhurn. 2000; 2: 5–7. [in Russian]
13. Suter M, Dorta G, Giusti V et al. Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients. Obes Surg 2004; 14 (7): 959–66.
14. Koppman JS, Poggi L, Szomstein S et al. Esophageal motility disorders in the morbidly obese population. Surg Endosc 2007; 21 (5): 761–4.
15. Jaffin B, Knoepflmacher P, Greenstein R. High prevalence of asymptomatic esophageal motility disorders among morbidly obese patients. Obes Surg 1999; 9 (4): 390–5.
16. Kouklakis G, Moschos J, Kountouras J et al. Relationship between obesity and gastroesophageal reflux disease as recorded by 3-hour esophageal pH monitoring. Rom J Gastroenterol 2005; 14 (2): 117–21.
17. Geliebter A, Hashim SA. Gastric capacity in normal, obese, and bulimic women. Physiol Behav 2001; 74 (4–5): 743–6.
18. Günthera C, Neumanna H, Vieth M. Esophageal Epithelial Resistance. Dig Dis 2014; 32: 6–10.
19. Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009; с. 184. / Zvenigorodskaia L.A. Metabolicheskii sindrom i organy pishchevareniia. M.: Anakharsis, 2009; s. 184. [in Russian]
20. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. М.: Мед. информ. агентство, 2011; с. 220. / Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Korneeva O.N. Klinicheskie varianty metabolicheskogo sindroma. M.: Med. inform. agentstvo, 2011; s. 220. [in Russian]
21. Finucane MM. Circulating inflammatory cytokines and adipokines are associated with Barrett’s esophagus: a case – control study. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12 (2): 229–38.
22. Rubenstein JH. Associations of diabetes mellitus, insulin, leptin, and ghrelin with gastroesophageal reflux and Barrett's esophagus. World Journal of Gastroenterology 2013; 145 (6): 1237–44.
23. Tsuzuki T, Okada H, Kawahara Y et al. Proton pump inhibitor step-down therapy for GERD: a multi-center study in Japan. World J Gastroenterol 2011; 17 (11): 1480–7.
24. Ware JE et al. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. The Health institute, New England medical center. Boston: Mass, 1993.
25. Петри А. Наглядная медицинская статистика: учеб. пособие. Под ред. В.П.Леонова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 166. / Petri A. Nagliadnaia meditsinskaia statistika: ucheb. posobie. Pod red. V.P.Leonova. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 166. [in Russian]
26. Голева О.П. О применении некоторых современных методов статистического анализа результатов научных медицинских исследований. Омск: Изд-во ОГМА, 2001; с. 82. / Goleva O.P. O primenenii nekotorykh sovremennykh metodov statisticheskogo analiza rezul'tatov nauchnykh meditsinskikh issledovanii. Omsk: Izd-vo OGMA, 2001; s. 82. [in Russian]
27. Лапач С.Н. Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. Киев: Морион, 2000; с. 319. / Lapach S.N. Chubenko A.V., Babich P.N. Statisticheskie metody v mediko-biologicheskikh issledovaniiakh s ispol'zovaniem Excel. Kiev: Morion, 2000; s. 319. [in Russian]
28. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. Ю.А.Данилова. М.: Практика, 1998; с. 459. / Glants S. Mediko-biologicheskaia statistika. Per. s angl. Iu.A.Danilova. M.: Praktika, 1998; s. 459. [in Russian]
29. Закс Л. Статистическое оценивание. М.: Статистика, 1976; с. 598. / Zaks L. Statisticheskoe otsenivanie. M.: Statistika, 1976; s. 598. [in Russian]
30. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика: учеб. пособ. СПб.: Фолиант, 2003; с. 432. / Zaitsev V.M., Lifliandskii V.G., Marinkin V.I. Prikladnaia meditsinskaia statistika: ucheb. posob. SPb.: Foliant, 2003; s. 432. [in Russian]
31. Revicki DA. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life. Am J Med 1998; 104 (3): 252–8.
32. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease. Digestive Diseases 2004; 22 (2): 108–14.
33. Emerenziani S, Rescio MP, Guarino PL et al. Gastro-esophageal reflux disease and obesity, where is the link? World J Gastroenterol 2013; 19 (39): 6536–9.
34. Khan A, Kim A, Sanossian C, Francois F. Impact of obesity treatment on gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2016; 22 (4): 1627–38.
35. Pace F, Coudsy B, DeLemos B et al. Does BMI affect the clinical efficacy of proton pump inhibitor therapy in GERD? The case for rabeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23 (10): 845–51.
36. Hongo M, Miwa H, Kusano M. Symptoms and quality of life in underweight gastroesophageal reflux disease patients and therapeutic responses to proton pump inhibitors. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 (5): 913–8.
37. Kahrilas PJ. The Acid Pocket: A Target for Treatment in Reflux Disease? Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058–64.
38. Woodland P, Batista-Lima F, Lee C-Y, Sifrim D. 687 Topical Alginate Protecton of Human Esophageal Epithelium for Gastro-Esophageal Reflux Disease. A Study Using Human Cell Culture and Biopsy Models. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5085(15)30462-5.
39. Reimer C, Lødrup AB, Smith G et al. Randomised clinical trial: alginate (Gaviscon Advance) vs. placebo as add-on therapy in reflux patients with inadequate response to a once daily proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2016. DOI: 10.1111/apt.13567. [Epub ahead of print].
Количество просмотров: 542
Предыдущая статьяБронхообструктивный синдром у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: внепищеводное проявление заболевания или бронхиальная астма?*
Следующая статьяСовременные аспекты неалкогольной жировой болезни печени у больных сахарным диабетом