Сегодняшние проблемы медицины (обзор зарубежной литературы)

Гастроэнтерология №02 2016 - Сегодняшние проблемы медицины (обзор зарубежной литературы)

Для цитированияСкрыть список
В.Л.Ривкин. Сегодняшние проблемы медицины (обзор зарубежной литературы). Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2016; 02: 
Проанализированы фундаментальные статьи трех ведущих иностранных журналов последних лет – «Journal of the American Medical Association» («JAMA»), «New England Journal of Medicine» («NEJM»), «Lancet», трактующие важнейшие современные медицинские проблемы.
Ключевые слова: смертность, больничная летальность, госпитальный синдром, инфузионная терапия, хосписы, морбидное ожирение, курение.
rivkin@celt.ru
Для цитирования: Ривкин В.Л. Сегодняшние проблемы медицины (обзор зарубежной литературы). Consilium Medicum. Гастроэнетрология (Прил.). 2016; 2: 34–36.

Today’s medical problems (review of foreign literature)

V.L.Rivkin
The Center of Endosurgery and Lithotripsy. 111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 62



We have analyzed the fundamental articles of the three leading foreign journals of recent years, such as "Journal of the American Medical Association" ("JAMA"), "New England Journal of Medicine" ("NEJM"), "Lancet", interpreting modern medical problems.
Key words: mortality, hospital mortality, hospital syndrome, infusion therapy, hospices, morbid obesity, smoking.
rivkin@celt.ru
For citation: Rivkin V.L. Today’s medical problems (review of foreign literature). Consilium Medicum. Gastroenterology (Suppl). 2016; 2: 34–36.
Успехи медицины последних лет сказываются на увеличении продолжительности жизни и снижении смертности. H.Wang и соавт. [1] изучили в 187 странах мира смертность детей до 5 лет и взрослых в возрасте 15–59 лет от всех причин, в том числе от гражданских несчастных случаев и военных травм, и смоделировали полученные данные на вероятность дожития до 110-летнего возраста. Показано, что в 1970–2010 гг. продолжительность жизни мужчин возросла с 56,4 до 67,5 года и женщин – с 61,2 до 73,3 года. С 2004 г. отмечено существенное снижение смертности в восточных и южных областях Африки, что напрямую связано с широким внедрением антивирусного лечения малярии. В 2010 г. зарегистрировано 52,8 млн смертей, что на 13,5% больше, чем в 1990 г., и на 21,9% больше, чем в 1970 г. Наибольшая смертность в 2010 г. отмечена в возрасте 70 лет и более (42,8% против 33,1% в 1990 г.), но среди детей до 5 лет смертность снизилась почти на 60% (16,4 млн в 1970 г. против 6,8 млн в 2010 г.). Во всех регионах мира, включая территории, наиболее пораженные ВИЧ/СПИД, отмечена тенденция к росту продолжительности жизни в последние 40 лет. Проведен анализ глобальной и региональной смертности от 235 причин в 20 возрастных и половых группах в 1990–2010 гг. в 29 странах, полученный от 129 учреждений, в том числе 43 – из США, 22 – из Австралии, 17  – из Англии, 6 – из Южной Африки, 5 – из Индии, 3 – из Франции, 3 – из Китая и т.д. (из России только из Института трансплантации органов). Из зарегистрированных 52,8 млн смертей 24,9% составили инфекционные болезни, смертность от болезней материнства и детства и нарушений питания снизилась на 34%, но от ВИЧ/СПИД увеличилась с 0,30 млн в 1990 г. до 1,5 млн в 2010 г. (пик в 2006 г. – 1,7 млн). В 2010 г. 8 млн человек умерли от рака (чаще всего рак трахеи, бронхов и легких). От ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта умерли 12,5 млн (каждая четвертая смерть в мире; в 1990 г. была каждая пятая), 1,3 млн умерли от диабета (в 2 раза чаще, чем в 1990 г.). От травм и ран умерли 5,1 млн, что на 9,6% больше, чем в двух предыдущих десятилетиях (от автотравм – на 46% больше). В другом исследовании [2] обсуждены причины смерти 5 153 877 людей, застрахованных по американской программе Medicair (помощь малоимущим), что можно экстраполировать на бедное население других индустриально развитых стран. Выявлено 9 главных причин смерти – рак, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ИБС, сердечная недостаточность, болезни периферических артерий, поражения печени, диабет, хроническая почечная болезнь и деменция. Среди четырех первых причин риск смерти был соответственно 16, 45, 93 и 154 на 1 тыс. населения. Все подробнее обсуждается проблема хосписов. M.Wachterman и соавт. [3] представили данные о 145 платных и 524 бесплатных хосписах в США. В первых значительно меньше больных раком и больше пациентов с деменцией, чем во вторых, и длительность пребывания в первых больше. За последние 10 лет количество платных хосписов постоянно растет (с 725 до 1660), а бесплатных остается то же (1193 и 1205). Платные учреждения все чаще используются для лечения незлокачественных и излечимых болезней. Хосписы все чаще заменяют традиционные лечебные стационары.
В нескольких работах анализируется больничная летальность. D.Wallace и соавт. [4] проанализировали лечение 6200 неотложных больных в 7 академических центрах интенсивной терапии США в 2005–2007 гг. до и после внедрения в этих клиниках постоянной телевизионной следящей аппаратуры. Летальность снизилась с 13,6 до 11,8% так же, как сроки госпитализации – с 13,3 до 9,8 дня, и эти показатели были примерно одинаковы в хирургических и кардиологических центрах. В работе M.Rupert и соавт. [5] обсуждается роль своевременной информации о состоянии экстренных больных от ночных бригад скорой помощи и показано, что в дневное время интенсивная терапия тяжелых пациентов более эффективна и снижает летальность. В работе R.Hsia и соавт. [6] обсуждается состояние учреждений экстренной помощи в США. В период между 1998 и 2008 гг. количество таких учреждений сократилось с 2446 до 1779, и это положение тяжело сказывается на оказании экстренной помощи бедным. R.Piers и соавт. [7] в 2010 г. провели изучение работы 82 отделений интенсивной терапии в 9 странах Европы и в Израиле. Из 1650 респондентов 439 (27%) врачей и 300 (25%) медсестер признали несостоятельность лечения хотя бы одного больного. Отдельная проблема – операционная летальность. M.Rupert и соавт. [5] проанализировали интраоперационную смертность в течение 60 дней после некардиологических операций у пациентов 16 лет и старше в 498 больницах 28 европейских стран. Из 46 239 оперированных умерли до выписки из больницы 1855 (4%) человек, и 1358 (73%) из них не были своевременно помещены в реанимационные отделения, что признается главной причиной смерти. Кроме того, 3559 (8%) оперированных были повторно госпитализированы в течение в среднем 1,2 дня (0,9–3,6 дня). Общий уровень летальности варьировал в разных странах: от 1,2% в Исландии до 21,5% в Латвии; от 0,44% в Финляндии до 6,92% в Польше. D.Bainbridge и соавт. [8] изучили по 87 публикациям результаты 21,4 млн операций под наркозом, что выявило более 3 тыс. смертных случаев. Летальность от анестезии снизилась с 357 случаев на 1 млн операций до 1970 г. до 52 случаев в 1970–80-х годах и до 34 случаев на 1 млн в 1990–2000 гг., а общая операционная летальность уменьшилась соответственно с 10 603 на 1 млн до 1970 г., до 4553 в 1970–80-е годы и до 1176 в 1990–2000 гг. При этом базовый риск общего статуса пациентов, подвергавшихся хирургии (по шкале Американской хирургической ассоциации), достоверно повышался каждые 10 лет. В работе H.Krumholz [9] обсуждается постгоспитальный синдром. Примерно 1/5 больных, госпитализированных по системе Medicair (медицинская страховка для бедняков в США), в течение в среднем 30 дней после выписки нуждалась в повторной госпитализации, в том числе 37% после лечения по поводу сердечной недостаточности, 29% после терапии пневмонии и 36% после стационарного лечения ХОБЛ. Кроме того, были часты случаи повторной госпитализации по поводу инфекций, ментальных расстройств и травм. Приводятся возможные причины наиболее частых отрицательных факторов стационарного лечения, например расстройства сна, дискомфорт от разных вливаний, снижение физической активности, когнитивные нарушения, желудочно-кишечные расстройства при длительном отсутствии перорального питания, уменьшение массы тела (МТ) стационарных больных и уровня белков крови. После выписки у многих пациентов снижается координация движений, увеличиваются стрессовые проявления, что у пожилых людей ведет к росту частоты падений и травм. Эта же проблема актуальна и для детских больниц. J.Berry и соавт. [10] провели ретроспективный анализ 570 504 госпитализаций 317 643 детей в 37 больниц в период 2003–2008 гг. В 21,8% выявлена минимум одна повторная госпитализация в течение 365 дней после выписки, а в 2,9% повторных госпитализаций было 4 или более, и их сроки колебались от 21 до 63 дней. В основном это были дети из семей, застрахованных по Medicair, страдавшие сочетанными хроническими заболеваниями.
Работа J.Roberts и соавт. [11] посвящена идентификации посмертных диагнозов. Отрицательное отношение общества к аутопсии ведет к поиску альтернативных способов установления посмертного диагноза. В двух лечебных центрах Манчестера и Оксфорда с апреля 2006 г. по ноябрь 2008 г. в 182 случаях вместо аутопсии выполнены компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) умерших четырьмя отдельными рентгенологами. Наибольшие расхождения составили 32% при КТ, 43% – при МРТ и 30% – при сравнении обеих методик с аутопсией (при КТ на 10% меньше, чем при МРТ). В 62 из 182 случаев рентгенологи пришли к выводу, что аутопсия была не нужна. Самые частые ошибки в посмертной диагностике были при ИБС (27 случаев), легочной эмболии (11), пневмонии (13) и внутрибрюшной патологии (16). В общем, КТ оказалась более информативной, чем МРТ, и может быть рекомендована как альтернатива вскрытию в определенных обстоятельствах, но многие причины внезапных смертей делают эти исследования пока малоэффективными, и в этих случаях нужна обычная аутопсия.
Очень интересна, на наш взгляд, статья J.Myburgh «Инфузионное лечение при острых состояниях – время пересмотреть базисы» [12]. Автор пишет, что у тяжелых экстренных больных вливание жидкостей остается фундаментальным пособием, хотя до сих пор нет объективных данных об оптимальном объеме и темпах введения этих жидкостей, нет объективного мониторинга и оценки эффективности разных методик. С другой стороны, хорошо известны отрицательные факторы необдуманных, особенно объемных, вливаний, такие как интерстициальные и легочные отеки, увеличение осложнений при вливаниях у пациентов с травмами мозга, при инфузии высокомолекулярных препаратов больным с острой почечной недостаточностью и при тяжелом сепсисе. Получены первые данные о преимуществе болюсных инфузий, необходимости подбора ударных доз внутривенных вливаний. Пока четких данных нет, и неясно, как пойдет дело дальше, но постановка проблемы своевременна. Еще одна проблема – «Неумышленное прекращение лечения хронических болезней» (Ch.Bell и соавт.) [13]. После выписки больных из отделений интенсивной терапии врачи часто прекращают необходимое этим пациентам лечение статинами, антикоагулянтами, тироксином, респираторными ингаляторами и средствами против повышенной желудочной кислотности. Прослежены в течение 1 года 187 912 больных, которым после выписки было прекращено лечение имевшихся у них хронических болезней, что повлекло необходимость повторной госпитализации, чаще у пациентов, нуждавшихся в применении статинов и антитромботической терапии.
Одна из актуальнейших современных медицинских проблем – лечение морбидного ожирения. Сравнительный анализ риска смертности у людей с нормальной МТ и ожирением приведен K.Flegal и соавт. [14]. Проанализировано 7034 статьи – только 141 (2%) из них признана полноценной – и 2 базы данных, в которых приведены данные более чем о 2,88 млн людей и 270 тыс. смертей. Рандомизация проведена по индексу МТ (ИМТ): МТ в кг к росту тела в метрах; норма ИМТ – от 18,5 до 25; при 2 и 3-й степени ожирения (ИМТ>35), далее данные сравнили со смертностью лиц с нормальным ИМТ (от 18,5 до 25). По шкале риска смерти показатель при повышенной МТ составил 0,94; при ожирении 1-й степени – 1,18, а при 2 и 3-й степени – 1,29 (доверительный интервал 95% при всех измерениях). В 1980–1999 гг. частота ожирений (ИМТ>30) увеличивалась, и тенденция к этому была относительно медленная, так же как в 1999–2008 гг. Средний ИМТ в 2009–2010 гг. был 28,7 у мужчин и 27,3 у женщин (средний возраст 35 лет), и это достоверно не отличалось от 2003–2008 гг. G.Mingrone и соавт. [15] пишут, что ожирение беременных женщин есть выраженный фактор риска патологических родов. Анализ перинатального периода женщин в 373 лечебных учреждениях 23 развивающихся стран Африки, Азии и Латинской Америки подчеркнул опасность ожирения беременных на возникновение разной патологии у новорожденных. Проанализировано 276 436 из 290 610 родов живым плодом; у женщин с выраженным ожирением риск кесарева сечения и патологии новорожденных был достоверно выше во всех проанализированных регионах. Особенно неблагоприятно было сочетание у беременных ожирения с диабетом, что приводит к увеличению МТ плодов. Ожирение и диабет сочетаются очень часто, и во многих исследованиях все серьезнее подчеркивается мысль о возможности и целесообразности лечения дитабета методами бариатрической хирургии, причем даже у лиц без ожирения.
Остается актуальной старая проблема о вреде курения [16, 17]. По опросам мужчин и женщин 55 лет и старше проанализирован абсолютный и относительный риск смертности курильщиков в 1959–1965 гг., 1982–1988 гг. и 2000–2100 гг. Среди женщин-курильщиц относительный риск смерти от рака легких был 2,73 в 1960-х годах; 12,65 – в 1980-х годах и 25,66 – в настоящее время, а среди мужчин – 12,22; 23,81 и 24,97 соответственно. Среди лиц обоих полов в возрасте 55–74 лет общая летальность среди курильщиков в 3 раза выше, а прекращение курения в любом возрасте резко снижает смертность. У мужчин курение резко повышает смертность от ХОБЛ. M.Thun и соавт. [16] провели опрос по почте 1,3 млн английских женщин в 1996–2001 гг. и второй раз через 3 и 8 лет до 2011 г. Вопросы касались сроков начала курения, количества сигарет, прекращения курения к возрасту 55 лет. Данные проверялись по относительному риску среди курящих и прекративших курение. Летальность независимо от возраста была в 3 раза чаще среди женщин, продолжавших курить через 3 года после первого опроса, и в 2 раза чаще даже среди женщин, выкуривавших менее 10 сигарет в день. Из 30 общих причин смерти у курильщиц в 23 случаях наиболее част рак легких: относительный риск его составил 21,4, тогда как среди бросивших курить в возрасте 25–34 лет этот риск был 1,84, а среди прекративших курение в возрасте 35–44 лет – 3,34. Общий уровень смертности среди курильщиков в Англии в 2010 г. составил 53% по сравнению с 23% никогда не курившими, и разница в сроках жизни была соответственно 11 лет. Опасность курения особенно велика в возрасте до 40 лет, и хотя его прекращение оказывает определенный положительный эффект, вредное влияние остается на последующие 10 лет.

Сведения об авторе
Ривкин Владимир Львович – проф., д-р мед. наук, науч. консультант ЗАО ЦЭЛТ, почетный член Международной академии проктологии. E-mail: rivkin@celt.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Wang H et al. Rate of death in 187 countries. Lancet 2012; 308 (9845): 1003–6.
2. Yourman LC et al. Prognostic Indices for Older Adults. JAMA 2012; 307 (2): 182–92.
3. Wachterman MW et al. Association of Hospice Agency Profit Status With Patient Diagnosis, Location of Care, and Length of Stay. JAMA 2011; 305 (5): 472–9.
4. Wallace DJ. Nighttime Intensivist Staffing and Mortality among Critically Ill Patients. N Engl J Med 2012; 366: 2093–101.
5. Rupert M et al. Perioperative lethality. Lancet 2012; 308 (9846): 1059–65.
6. Hsia RY et al. Factors Associated With Closures of Emergency Departments in the United States. JAMA 2011; 305 (19): 1978–85.
7. Piers RD et al. Perceptions of Appropriateness of Care Among European and Israeli Intensive Care Unit Nurses and Physicians JAMA 2011; 306 (24): 2694–703.
8. Bainbridge D et al. Intraoperative lethality. Meta analysis. Lancet 2012; 308 (9847): 1075–81.
9. Krumholz HM. Posthospital syndrome. N Engl J Med 2013; 368: 312–6.
10. Berry JG et al. Hospital Utilization and Characteristics of Patients Experiencing Recurrent Readmissions Within Children's Hospitals. JAMA 2011; 305 (7): 682–90.
11. Roberts J et al. Minimal invasive postmorten investigation. Lancet 2013; 383: 9865.
12. Myburgh JA. Fluid Resuscitation in Acute Illness – Time to Reappraise the Basics. N Engl J Med 2011; 364: 2543–4.
13. Bell ChM et al. Association of ICU or Hospital Admission With Unintentional Discontinuation of Medications for Chronic Diseases. JAMA 2011; 306 (8): 840–7.
14. Flegal KM et al Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Meta-analysis. JAMA 2013; 309 (1): 9865.
15. Mingrone G et al. Bariatric surgery in patients with diabetes. N Engl J Med 2012; 366: 1577–8.
16. Thun MJ et al. 50-Year Trends in Smoking-Related Mortality in the United States. N Engl J Med 2013; 368: 351–64.
17. Fiore MC, Baker TB. Should Clinicians Encourage Smoking Cessation for Every Patient Who Smokes? JAMA 2013; 309 (10): 1032–3.
18. Welch HG et al. Geographic Variation in Diagnosis Frequency and Risk of Death Among Medicare Beneficiaries. JAMA 2011; 305 (11): 1113–8.
19. Lilly CM et al. Hospital Mortality, Length of Stay, and Preventable Complications Among Critically Ill Patients Before and After Tele-ICU Reengineering of Critical Care Processes. JAMA 2011; 305 (21): 2175–83.
20. Raven MC et al. Comparison of Presenting Complaint vs Discharge Diagnosis for Identifying “Nonemergency” Emergency Department Visits. JAMA 2013; 309 (11): 1145–53.
Количество просмотров: 709
Предыдущая статьяСиндром раздраженного кишечника

Поделиться ссылкой на выделенное