Синдром раздраженного кишечника

Гастроэнтерология №02 2016 - Синдром раздраженного кишечника

Номера страниц в выпуске:29-33
Для цитированияСкрыть список
D.W.Lescheid. Синдром раздраженного кишечника. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. (Прил.) 2016; 02: 29-33
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство пищеварительного тракта и встречается часто: по разным оценкам от 7–10 до 15–20%. В статье рассматриваются вопросы диагностики СРК и патофизиологические механизмы развития болезни. Особое внимание уделено терапии, поскольку СРК представляет собой сложное заболевание, затрагивающее разные структуры организма, и в данном случае необходим многоцелевой и многокомпонентный подход.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, диагностика, многоцелевая терапия, многокомпонентный подход.
david.lescheid@iabrsm-online.com
Для цитирования: Lescheid D.W. Синдром раздраженного кишечника. Consilum Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2016; 2: 29–33.

Irritable bowel syndrome

D.W.Lescheid
International Academy of Bioregulatory Systems Medicine (IABrSM) in Baden-Baden



Irritable bowel syndrome (IBS) is a functional disorder of the digestive tract and is common: according to different estimates between 7–10 and 15–20%. The article discusses the diagnosis of IBS and pathophysiological mechanisms in disease development. Special attention is paid to therapy due to IBS is a complex disorder affecting different parts and structures of the body, and in this case it requires multitargeted and multiagent approach.
Key words: irritable bowel syndrome, diagnosis, multitargeted therapy, multiagent approach.
david.lescheid@iabrsm-online.com
For citation: Leshayd D.V. Irritable bowel syndrome. Consilum Medicum. Gastroenterology (Suppl.). 2016; 2: 29–33.

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство пищеварительного тракта, обычными симптомами которого являются: абдоминальные боли или спазмы (место и интенсивность могут варьироваться), вздутие и/или ощущение вздутия живота, избыточный метеоризм, диарея или запор (или чередование того и другого), а также слизь в каловых массах [1, 2]. Эти симптомы могут быть относительно постоянными, однако чаще то усиливаются, то ослабевают в зависимости от присутствия или отсутствия соответствующих триггеров в окружающей среде [1, 3, 4]. Обычно данное заболевание является хроническим и носит циклический характер: 40% страдают им в течение 10 и более лет, 70% пациентов испытывают соответствующие симптомы в течение 1–9 дней ежемесячно [5]. В число симптомов, сопутствующих СРК, входят: летаргия (относительный риск – ОР 6,7), неполная дефекация (ОР 5,2), боль в спине (ОР 2,0), чувство быстрого насыщения (ОР 1,8) и частое мочеиспускание (ОР 1,8) [6]. СРК не угрожает жизни пациента, однако может значительно влиять на его повседневную деятельность и качество жизни [1], включая периодические приступы боли, мучения, вызываемые ими, расходы на медицинские препараты, а также потенциальные последствия заболевания, затрагивающие социальную и трудовую деятельность пациента [2].
СРК представляет собой лишь одно из многочисленных функциональных расстройств кишечника, включая функциональное вздутие живота, функциональный запор, функциональную диарею и синдром функциональной абдоминальной боли [4]. СРК входит в состав комплекса синдромов, характеризуемых как центральные расстройства сенситизации, или функциональные соматические расстройства, включающие фибромиалгию, синдром хронического переутомления, височно-нижнечелюстные нарушения, синдром Экбома [7, 8] и интерстициальный цистит/синдром раздраженного мочевого пузыря [9]. СРК сопровождается другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [10] и несварением желудка [11]. Существуют также тесная связь между целиакией и СРК [12], а также повышенный риск мигрени у пациентов, страдающих СРК [13]. 

Эпидемиология

Согласно консервативным оценкам и строгим критериям диагностики, основанным на Римских критериях, 7–10% взрослого населения земного шара страдают от СРК [2, 14]. Согласно другим критериям диагностики и статистике конкретных стран, эти показатели ближе к 15–20% [5]. Распространение СРК значительно выше среди населения США со светлой кожей, чем среди других этнических групп: на 100 тыс. людей со светлой кожей приходится около 1500 случаев СРК, на 100 тыс. испаноговорящих людей – около 300 случаев, на 100 тыс. афроамериканцев – около 170. Убедительное объяснение этих различий до сих пор не было найдено [2]. Возможно, подобная разница распространения заболевания отражает разные диагностические подходы терапевтов в разных странах, а также культурные различия (состояние здоровья, в котором люди обращаются к врачу за медицинской помощью), те или иные дополнительные факторы, которые пока не были идентифицированы. Существует несколько разных достаточно субъективных критериев, используемых для диагностики СРК (см. далее), которые также влияют на степень распространения заболевания: наиболее высокие показатели дает использование критериев Маннинга, на 2-м месте – Римские критерии I, на 3-м – Римские критерии II [5].
В европеизированных странах СРК встречается у женщин в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Однако CРК не является преимущественно женским расстройством, прежде всего в Индии, где 70–80% пациентов, страдающих СРК, – мужчины [1]. Женщины чаще сообщают о таких симптомах, как боль в животе и неудобства, связанные с запором, в то время как мужчины чаще жалуются на диарею и связанные с ней симптомы. Различия между мужчинами и женщинами, касающиеся симптомов СРК, незначительны; хотя было обнаружено, что женские половые гормоны влияют на тяжесть проявления симптомов, этот факт требует подтверждения в рамках дальнейших клинических исследований [15]. СРК – расстройство, характерное для молодых людей: 1/2 пациентов, страдающих СРК, впервые испытывают его симптомы в возрасте до 35 лет, и всего у 40% пациентов этот синдром впервые появляется в возрасте от 35 до 50 лет [2]. Более 75% случаев СРК диагностируются у пациентов в возрасте от 25 до 64 лет [1, 2]. У детей, страдающих регулярными болями в животе, СРК развивается в подростковом возрасте или немного позже [1]: 14% учащихся колледжей и 6% учащихся средних школ сообщали о соответствующих симптомах [1]. Для категории же людей преклонного возраста, страдающих СРК, в целом характерно отсутствие своевременной диагностики и своевременного медицинского обслуживания [16]. 

Диагностика

Ранее диагностика СРК проводилась преимущественно методом исключения, однако новейшие директивы требуют рассматривать СРК как отдельное заболевание, хотя и с широко дифференцированной диагностикой [2]. Определенных лабораторных тестов, визуализирующих исследований или биологических маркеров для диагностики СРК не существует; обычно для диагностики используются критерии, основанные на симптоматике, такие как критерии Маннинга или Римские критерии III (которые в настоящее время считаются стандартными). В рамках диагностики СРК с помощью Римских критериев III пациенты должны обнаруживать следующие жалобы: «регулярные боли или дискомфорт в животе, сопровождающиеся еще как минимум двумя или тремя дополнительными симптомами (облегчение боли при дефекации или возникновение боли в связи с изменением частоты дефекации)» [17]. Следует заметить, что ни один из этих критериев не получил достаточной оценки в рамках проспективных исследований, поэтому их диагностическая достоверность не определена окончательно [17]. Возможно, будет более целесообразным рассматривать СРК как сочетание одновременно встречающихся симптомов, каждый из которых по отдельности, однако, обладает ограниченным диагностическим значением [18]. Согласно недавно подготовленному систематическому обзору, «ни один из критериев не демонстрирует достаточно гомогенных и удовлетворительных результатов, поэтому органическое заболевание нельзя полностью исключить только на основании симптоматических критериев СРК» [19]. Относительная субъективность и вариабельность диагностических критериев ограничивает их использование в клинической практике и прямой обмен данными между клиническими исследованиями.
Дополнительную трудность использования симптоматических критериев в диагностических целях представляет тот факт, что симптомы СРК аналогичны симптомам многих других органических состояний; поэтому ряд патологий, в частности, воспалительные заболевания кишечника, хологенную диарею, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, целиакию, микроскопический колит, экзокринную недостаточность поджелудочной железы и инфекционный колит, сначала следует исключить [17]. Наличие психосоматического компонента, играющего значительную роль, и наличие разных других сопутствующих условий также затрудняет диагностику [1, 3, 17].
У пациентов, страдающих СРК, как правило, обнаруживается одна из четырех разных моделей поведения кишечника: более 25% случаев дефекации жидким или водянистым стулом (подтип диареи, или СРК-D), более 25% случаев дефекации твердым или комковатым стулом (подтип запора, или СРК-С), смешанный тип расстройства кишечника/запор и диарея (СРК-М) и чередование запора и диареи (СРК-А) [1, 3]. Еще один подтип, названный неподтипированным СРК (СРК-U), недавно был выделен в ходе многоцентрового исследования в Китае [20], а также в рамках других рандомизированных контролируемых исследований [21] на основании Римских критериев III. Полезность данной четкой категоризации подвергалась сомнению, так как в течение года у 75% пациентов менялся подтип заболевания, а 29% пациентов поочередно демонстрировали доминирующие подтипы запора и диареи [22]. В недавнем обзоре заявляется, что вариабельность подтипов, возможно, удалось бы сократить, если бы рекомендуемый период наблюдения за частотой дефекации и консистенцией стула был продлен до 2 нед [21]. Хотя публиковались отчеты о превалировании определенных подтипов СРК, систематический обзор выявил, что последовательного превалирования того или иного подтипа не наблюдается, на основании чего был сделан следующий вывод: «Распространение клинических подтипов СРК различается в зависимости от популяции, подвергавшейся оценке, географического расположения и критериев, применявшихся для определения СРК и подтипов ритма дефекации» [23].

Патофизиология

Патогенные механизмы, способствующие формированию СРК, все еще не выявлены до конца [24], хотя представляется очевидным, что дисфункция любой части системы нервной регуляции пищеварительного тракта (к примеру, отклонения центральной нервной системы, вызванные психологическими или другими факторами, аномальная моторика ЖКТ или повышенная чувствительность внутренних органов) может привести к его развитию. Очевидно, что это гетерогенное состояние, вызываемое совокупностью многих факторов [25].
Ряд новейших исследований подкрепляет точку зрения, согласно которой СРК имеет органическую составляющую (хотя бы частично), которая распознается легко и быстро [3]. Распространена гипотеза, согласно которой СРК представляет собой сочетание трех факторов: аномальной моторики ЖКТ, висцеральной гипералгезии и психопатологии [2, 5]. Наблюдаются четкие отклонения моторики тонкого и толстого кишечника и предполагаемая общая гиперреактивность слоя гладких мышц. Все эти обстоятельства объясняют симптомы, зачастую (у 50% пациентов) сопутствующие заболеванию, в частности, симптомы, связанные с мочеиспусканием (учащение позывов к мочеиспусканию, неотложность позывов, никтурия) [1, 2]. В недавних отчетах сообщалось о том, что дисфункция эндоканнабиноидной системы тоже может влиять на формирование и устойчивость симптомов, связанных с СРК [26], включая нарушения моторики ЖКТ и секреции, а также гиперчувствительность [27]. Гипералгезия органов ЖКТ может быть следствием гипервозбудимости нейронов в заднем роге спинного мозга в ответ на периферическое раздражение тканей или нисходящее влияние ствола головного мозга. Предполагается, что изменение функции нейрорецепторов и афферентных спинальных нейронов является следствием множества факторов, включая генетические особенности, воспаление, механическое раздражение периферических нервов, дисфункцию моторики ЖКТ и психологическое воздействие [1, 2]. По сей день отсутствует четкая связь между психиатрическими расстройствами и патогенезом СРК; ведутся споры, вызывает ли психопатология развитие СРК или имеет место обратный процесс. В рамках некоторых исследований было установлено, что пациенты, обращающиеся к врачу в связи с симптомами СРК, чаще страдают от панических атак, большой депрессии, тревожных расстройств и ипохондрического синдрома. Бытует мнение, что данные психологические расстройства не являются источником или причиной возникновения симптомов СРК, однако влияют на то, как пациент воспринимает эти симптомы, и таким образом воздействуют на клинический результат [1, 2]. Пациенты, страдающие СРК, также чаще являются жертвами физического и сексуального насилия [1, 2]. Очевидно, что разные межличностные отношения, как позитивного, так и негативного характера, могут влиять на течение СРК [28]. Влияние генетических факторов применительно к СРК остается спорным [2, 29].
Выявлено также несколько потенциальных диетических факторов, способствующих развитию СРК у людей с соответствующей предрасположенностью [30], включая непереносимость тех или иных продуктов питания [31, 32], потребление плохо абсорбируемых видов сахара (к примеру, сорбитола, фруктозы и лактозы) и фруктанов [33, 34], чувствительность к глютену [18] и атипичную абсорбцию определенных типов диетических жиров (в частности, жиров, богатых арахидоновой кислотой, наличие которой приводит к образованию ряда провоспалительных эйкозаноидов) [5]. Антитела иммуноглобулина G, содержащиеся в потребляемой пище, могут также влиять на развитие СРК, поэтому в целях уменьшения симптомов может быть эффективным отказ от определенных видов пищи [2]. Другие жизненные факторы, коррелирующие с развитием СРК, включают курение [36], злоупотребление алкоголем и/или алкогольную зависимость [37], а также плохое качество сна [38]. Чрезмерное потребление кофеина и/или бобовых, а также аномальное питьевое поведение также могут способствовать обострению симптомов у лиц, предрасположенных к СРК [2]. Все эти внешние факторы, а также психологические факторы, упомянутые выше, могут оказывать значительное влияние на протекание СРК, вероятно, посредством своей способности воздействовать на эпигенетические механизмы [39]. Недавние исследования обнаружили дополнительные патофизиологические механизмы. В числе обнаруженных факторов, влияющих на патогенез СРК, следует назвать нервную дисрегуляцию пищеварительной системы, инфекцию ЖКТ, а также низкую инфильтрацию и активацию мастоцитов в слизистой оболочке кишечника с последующим высвобождением биологически активных веществ; изменения метаболизма серотонина. Для некоторых подгрупп пациентов, страдающих СРК, значение имеют также модификация микрофлоры тонкого кишечника и толстой кишки (так называемый дисбиоз кишечника), а также изменения газового баланса [24, 25]. Система нервной регуляции пищеварительной системы представляет собой структуру двустороннего воздействия, связывающую между собой высшие центры коры головного мозга, висцеральную нервную систему и ЖКТ. Регуляция этих связей происходит благодаря многочисленным нейротрансмиттерам, находящимся в головном мозге и кишечнике [к примеру, холецистокинин, вазоактивный интестинальный пептид, вещество Р и серотонин (5-гидрокситриптамин)], которые воздействуют на разные участки организма, влияя на моторику ЖКТ, снятие боли, эмоциональное поведение и иммунитет. Исследования показали, что симптомы СРК могут быть связаны с дисбалансом мукозного 5-гидрокситриптамина, вызванным нарушениями выработки 5-гидрокситриптамина, рецепторов/транспортеров серотонина [2]. Концепция микроскопического воспаления, возможно, воспаления на субклиническом слабовыраженном уровне [40], предшествующего развитию СРК [25], является принципиально новой и ставит под сомнение предшествующие ей теории СРК, не обнаруживавшие видимых патологических нарушений. В недавнем систематическом обзоре слабовыраженное мукозное воспаление, вызывающее, в частности, аномальную активность мастоцитов, было классифицировано в качестве дополнительного фактора патогенеза СРК [41]. Причина этого постоянного неутихающего воспаления может заключаться в нарушении эпителиального барьера: новейшие данные показали увеличение проницаемости толстого кишечника, секреции медиаторов мукозными мастоцитами и аллергическую предрасположенность у пациентов, страдающих СРК [42]. Воспаление в области толстого и тонкого кишечника было диагностировано и в группе пациентов, страдающих СРК, и в группе пациентов, у которых СРК развился после инфекционного энтерита (так называемый постинфекционный СРК). Риск развития СРК 6-кратно увеличивается после желудочно-кишечной инфекции (10–15% пациентов во взрослом возрасте) и остается повышенным в течение не менее 2–3 лет после перенесенной инфекции. Наличие и воздействие патогенных организмов (к примеру, Campylobacter, Shigella, Salmonella и Escherichia coli) может привести к нарушению функции кишечного барьера и стать причиной хронического воспаления, стимулирующего симптомы СРК [2, 43]. В число факторов, стимулирующих развитие постинфекционного СРК, входят тяжелые и длительные инфекционные заболевания, женский пол, молодой возраст, лечение антибиотиками, получаемое пациентом, и постоянная тревожность [2, 43]. Дальнейшие открытия в сфере чрезмерного развития микрофлоры тонкого кишечника, а также нарушений, касающихся количества, распространения и типов фекальной микрофлоры у пациентов с СРК были оценены как объединяющий механизм вспучивания, связанный с этим условием [24, 44]. Предполагается, что чрезмерный бактериальный рост воздействует на ферментацию, что, в свою очередь, ведет к образованию избыточных газов. Это состояние эффективно поддается терапии пробиотиками и антибиотиками [7]. Недавно было обнаружено, что носители простейшего кишечного паразита Blastocystis также подвержены повышенному риску развития СРК, в особенности если они тоже обнаруживают одиночный нуклеотидный полиморфизм в интерлейкинах-8, 10 [45].

Терапия

5r-1-2.jpgВ большинстве случаев терапия СРК заключается в лечении основных симптомов СРК с помощью спазмолитических, противодиарейных или слабительных препаратов, причем зачастую фактическое применение фармацевтических препаратов при этом не соответствует медицинскому применению, предусмотренному инструкцией к этим препаратам. Вполне понятно, что во многих случаях этот бессистемный подход имеет ограниченный терапевтический потенциал. Более того, использование нескольких препаратов одновременно для подавления разных симптомов увеличивает риск возникновения побочных эффектов [46]. Высказываются также опасения, что некоторые препараты, используемые для терапии одних симптомов СРК, могут одновременно усугублять другие; их следует использовать с осторожностью (к примеру, некоторые антидепрессанты могут вызывать запор). Опрос, недавно проведенный в США, показал, что традиционные методы терапии подтипа СРК-С (к примеру, антидепрессанты, спазмолитические средства, слабительные, клетчатка и размягчители стула) вызывают побочные эффекты, негативно влияющие на качество жизни пациентов, страдающих СРК, и в конечном итоге вынуждающие их обращаться к врачу, пропускать работу, учебу и сокращать свою социальную активность [47]. В целом эффективность, безопасность и переносимость видов терапии, доступных для лечения СРК в настоящее время, достаточно ограничены [48]. Большинство общеупотребительных медицинских препаратов, применяемых для лечения СРК, воздействуют лишь на какой-либо один симптом; кроме того, в европейском обзоре указывается, что менее 25% пациентов наблюдали полное прекращение какого-либо одного симптома на фоне существующих видов терапии [5].
Таким образом, как следует из описанного, СРК представляет собой сложное заболевание, затрагивающее разные структуры организма. Для того чтобы обеспечить его оптимальную терапию, необходим многоцелевой и многокомпонентный подход [49]. Лечение не должно концентрироваться исключительно на подавлении симптомов СРК; следует принимать в расчет нарушения и отклонения, возникающие в рамках разных структур организма. Комплементарные и альтернативные виды терапии, такие как гомеопатия, акупунктура, специальные диеты, фитотерапия, а также ряд психологических подходов и гипнотерапия, пользуются популярностью у пациентов и предлагаются терапевтами в качестве дополнительных опций лечения симптомов, трудно поддающихся терапии, – либо в чистом виде, либо в сочетании с традиционными формами терапии. Существуют также убедительные свидетельства эффективности комплементарных и альтернативных видов терапии, включая правильно спланированные рандомизированные контролируемые исследования, в фокусе которых находилось несколько указанных альтернативных видов терапии, в частности, терапия мятным маслом и пробиотиками, экстрактом куркумы, экстрактом из листьев артишока, комбинированная фитотерапия, традиционная китайская медицина и акупунктура, а также разные формы терапии через сознание (mind-body medicinе). (В статье S.Yoon и соавт. [18] опубликована доказательная база по комплементарным и альтернативным методам терапии при лечении СРК.) Медикаментозные препараты с биорегуляционными свойствами, а также другие препараты природного происхождения воздействуют сразу на несколько целей, что позволяет оценить это направление лечения как потенциально эффективное применительно к столь сложному расстройству. Спаскупрель – многокомпонентный препарат многоцелевого воздействия, позволяющий применить комплексный подход: он включает и спазмолитический компонент, и потенциал воздействия на систему нервной регуляции пищеварительной системы. Именно поэтому препарат является одним из ключевых средств терапии СРК (рис. 1). Терапия Спаскупрелем может сочетаться с другими дополнительными средствами лечения в зависимости от нужд пациента; комплексная терапия подбирается индивидуально (рис. 2).

Заключение

CРК – сложное заболевание, для терапии которого неприменим линейный подход. Необходима многокомпонентная и многоцелевая терапия, воздействующая на структуры организма, вовлеченные в заболевание. Препараты, созданные согласно принципам биорегуляции, воздействуют на патофизиологию заболевания и прекрасно переносятся пациентами. Поэтому они представляют собой многообещающий подход, обеспечивающий адекватное лечение пациентам, страдающим СРК.

Сведения об авторе
David William Lescheid – PhD (in Molecular Biology and Protein Chemistry), ND (Naturopathic Doctor), Scientific Medical Manager, International Academy of Bioregulatory Systems Medicine (IABrSM) in Baden-Baden.
E-mail: david.lescheid@iabrsm-online.com

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 903
Предыдущая статьяСовременные аспекты неалкогольной жировой болезни печени у больных сахарным диабетом
Следующая статьяСегодняшние проблемы медицины (обзор зарубежной литературы)