Хроническая ишемия головного мозга: дифференциальная диагностика №01 2017

Неврология Газета невролога - Хроническая ишемия головного мозга: дифференциальная диагностика

Номера страниц в выпуске:8
Для цитированияСкрыть список
Хроническая ишемия головного мозга: дифференциальная диагностика. Газета невролога. 2017; 01: 8
Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) или дисциркуляторная энцефалопатия, является одним из самых частых диагнозов в амбулаторно-поликлинической практике невролога. Однако схожесть клинических проявлений со множеством других состояний часто приводят к ошибкам в диагностике. В статье рассмотрен алгоритм постановки диагноза цереброваскулярных болезней.

Факторы риска

К ведущим факторам риска (ФР) развития ХИМ традиционно относят артериальную гипертензию (АГ), особенно при отсутствии ее адекватного контроля. При отсутствии АГ в анамнезе причинами развития ХИМ также могут быть наследственная ангиопатия, сенильный артериосклероз, амилоидная ангиопатия, системные воспалительные заболевания. К причинам развития ХИМ относят атеросклероз, заболевания сердца с риском эмболии (фибрилляция предсердий, патология клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца – ИБС), сердечную недостаточность, сахарный диабет (СД), нередко встречается сочетание данных факторов.

Дифференциальная диагностика

Диагноз ХИМ основывается на оценке клинической симптоматики заболевания, наличии острых сосудистых эпизодов в анамнезе, ФР цереброваскулярного заболевания. Немаловажным этапом является исключение иных заболеваний и состояний, которые могут вызвать схожую клиническую картину.
 
Ядром клинической симптоматики являются когнитивные нарушения, аффективные и поведенческие нарушения, нарушения функции равновесия и ходьбы, вегетативные расстройства. В течении заболевания по-прежнему выделяют 3 стадии. Когнитивные нарушения легкой степени (в основном субъективные неврологические симптомы, пациент сохраняет бытовую независимость) характеризуют как I стадию. На II стадии выявляются умеренные когнитивные нарушения, может отмечаться очаговая неврологическая симптоматика: лобная (подкорковая) дисбазия («апраксия» ходьбы), лисья походка (при которой пациент ступни ставит на одну линию, одна перед другой «след в след»), асимметрия шага, имитирующая атаксию, постуральная неустойчивость, пирамидный синдром, псевдобульбарный синдром в виде дизартрии, паркинсонизм, мозжечковый синдром. Повседневная активность может быть ограничена. Для III стадии характерно развитие деменции, выявляется псевдобульбарный синдром в виде рефлексов орального автоматизма, дизартрии, дисфагии, проявления акинезии с повышением мышечного тонуса по типу ригидности, выраженные изменения походки. Повседневная активность ограничена за счет ее базисных видов.
Решающее значение в диагностике принадлежит нейровизуализационному (рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) и нейропсихологическому обследованию. При нейровизуализационном обследовании выявляют одиночные и множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты; диффузное поражение белого вещества, проявляющееся феноменом лейроареоза, особенно в его глубоких субэпендимальных отделах, в первую очередь вокруг передних рогов боковых желудочков; микрокровоизлияния; диффузный атрофический процесс; перенесенные территориальные и водораздельные инфаркты. Отсутствие структурных изменений при нейровизуализационном обследовании ставит ХИМ под сомнение.
 Полученные при нейровизуализации рентгенологические данные сопоставляются с результатами нейропсихологического тестирования. Очень важным моментом диагностики является выявление причинно-следственной связи между клиническими проявлениями и цереброваскулярным заболеванием, отсутствие клинических и инструментальных признаков, более характерных для других заболеваний, которые способны объяснить клиническую картину.
Очень важным дополнительным методом обследования в диагностике ХИМ у пациентов, имеющих сосудистые ФР, является ультразвуковое исследование, в частности дуплексное сканирование магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография, где выявляются изменения скоростных показателей кровотока. Важнейшей диагностической задачей исследования экстра- и интракраниальных артерий является идентификация патогенетических механизмов нарушения мозгового кровообращения у данного пациента. Эти исследования не только имеют диагностическую ценность, но также позволяют планировать консервативное или хирургическое лечение.
Сложной представляется дифференциальная диагностика между ХИМ и дегенеративными заболеваниями, в частности болезнью Альцгеймера. Сложности часто возникают на ранних стадиях заболевания, но верная постановка диагноза имеет принципиальное значение в построении программы лечения и прогноза для жизни пациента. Дебют болезни Альцгеймера чаще всего связан с нарушением кратковременной памяти, обычно это события текущего времени суток, текущего дня. Пациент забывает имена близких, известных людей, названия предметов. Возможно изменение речевой функции уже на ранних стадиях, а именно подбор слов и непонимание устной речи. Возникают сложности с пониманием смысла прочитанного, нарушается письмо, чтение, счет, утрачиваются приобретенные ранее навыки. При нейропсихологическом обследовании у таких пациентов выявляются первичные нарушения памяти, которые характеризуют амнестический тип когнитивных нарушений. При нейровизуализационном обследовании характерным является выявление атрофических изменений височных и теменных долей. 
Достаточно часто в типичной клинической практике врача-невролога встречаются пациенты, доминирующими субъективными симптомами в клинической картине которых являются общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, несистемное головокружение. Дифференциальная диагностика при наличии таких жалоб имеет большое значение, так как связана с выбором эффективной лечебной тактики.
Таким пациентам не только обязательно проведение клинического неврологического обследования, но также оценки соматического статуса, при необходимости консультации эндокринолога с целью исключения, например, гипотиреоза, который представляет собой достаточно широко распространенную патологию (общая слабость, утомляемость, сонливость, нарушение памяти, внимания, повышение массы тела, сухость кожных покровов, ломкость ногтей и др.), которая при адекватной гормонозаместительной терапии дает полное восстановление нарушенных функций.
Важной составляющей дифференциального диагноза у таких пациентов с многочисленными, постоянно меняющимися жалобами на головокружение, слабость, шаткость, неустойчивость при ходьбе является оценка эмоционального статуса, при необходимости консультация психиатра, психотерапевта. Сами пациенты, как правило, не акцентируют внимания на снижении уровня настроения, более того, в случае маскированной (синонимы: соматизированной, ларвированной, алекситимической) депрессии даже отрицают угнетение настроения, предъявляя жалобы, свидетельствующие о неврологическом заболевании, соматическом неблагополучии. Ошибочный диагноз в подобной ситуации приводит к неверно выбранным терапевтическим решениям и при наличии аффективных и невротических нарушений усугубляет имеющиеся расстройства. Достаточно часто в клинической практике наблюдается, что проведенный курс метаболической терапии, участие врача в проблемах пациента, программа дифференциально-диагностического поиска с разнообразными многочисленными обследованиями переключают внимание больного и могут даже на какое-то время нивелировать проявления заболевания, однако это лишь временное «иллюзорное» улучшение, не отражающее истинного состояния; при этом процесс хронифицируется, затрудняя восстановление пациента и снижая эффективность терапии. Как показывают проведенные исследования, у значительного процента больных с длительно сохраняющимися вестибуло-атактическими нарушениями, которые на протяжении длительного времени проходили без эффекта амбулаторное лечение по поводу ХИМ, ведущей причиной имеющихся расстройств были невротические и аффективные нарушения.

Материал подготовлен по статье 
«Алгоритм диагностики и терапии цереброваскулярных болезней в практике амбулаторного врача» (автор – Е.В.Исакова), опубликованной в журнале «Consilium Medicum» №2, 2017 г. 

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 173
Предыдущая статьяРассеянный склероз: основные вопросы
Следующая статьяПаранеопластические неврологические синдромы

Поделиться ссылкой на выделенное