Особенности диагностики боли в спине у пожилых пациентов №01 2018

Неврология Газета невролога - Особенности диагностики боли в спине у пожилых пациентов

Для цитированияСкрыть список
Особенности диагностики боли в спине у пожилых пациентов. Газета невролога. 2018; 01: 
Позвоночный столб – структура, в которой связочно-мышечный аппарат выполняет несколько сопряженных во времени функций, главная из которых – механическая стабильность, обеспечивающая физиологический механизм движения. Связки в структурно-функциональном плане обеспечивают пассивную роль каркаса позвоночника. В пожилом возрасте они часто теряют способность к синхронному сокращению из-за нарушения целостности. Наиболее характерными маркерами возрастной инволюции являются также остеопороз и атрофический процесс в мышцах. Потеря мышечной массы приводит к снижению мышечной силы, что влияет на походку человека. Повторные нагрузки в пожилом возрасте могут быстро приводить к усталости, и тогда нередко повседневные нагрузки становятся трудно выполнимыми.

Боль в области спины у пожилых в части случаев может быть обусловлена опухолью, реже – инфекцией. Особого внимания заслуживают пациенты 50 лет и старше с онкологическими заболеваниями в анамнезе или такими симптомами, как озноб и потеря массы тела. Ночной болевой синдром требует от специалистов пристального внимания и проведения дифференциальной диагностики в самое короткое время.

Поражение дугоотростчатых суставов
Наиболее часто у пожилых людей поражаются дугоотростчатые (фасеточные; от французского facette – фасет, малая поверхность) суставы (рис. 1). В пожилом возрасте патологические и/или возрастные изменения в них формируют артропатический синдром – одну из частых причин боли в спине. Клинико-диагностической особенностью является локализованный болевой синдром в проекции дугоотростчатых суставов в любом отделе позвоночника, чаще в поясничном при его разгибании и ротации.
21.jpg
Поражение межпозвонкового диска
Межпозвонковый диск (рис. 2) – второе по важности структурное образование позвоночника. Дистрофические изменения дисков и позвонков, рассматривающиеся как процесс физиологического старения, при воздействии факторов риска могут стать патологическими и обусловить дорсопатию.
В пожилом возрасте даже незначительная травма может способствовать увеличению протрузии и приводить к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в сторону позвоночного канала, межпозвонковых отверстий или в тело смежного позвонка.
20.jpg
Долгое время считалось, что межпозвонковый диск не содержит нервных окончаний. Однако проведенные в последнее время исследования показали, что заднелатеральная и задняя область фиброзного кольца иннервируются синовертебральным нервом, но при этом на 1–2 сегмента выше или ниже места своего выхода. Этой особенностью часто объясняются трудности в четкой локализации боли в спине.

Поражение трехсуставного комплекса – позвонково-двигательного сегмента
Болевой синдром при поражении трехсуставного комплекса (позвонково-двигательного сегмента, в том числе дугоотростчатых суставов) на пояснично-крестцовом уровне характеризуется хроническим течением, симметричным характером боли, утренней скованностью и/или тугоподвижностью в пояснице (5–10 мин), ощущением хруста и усилением боли при разгибании и в положении стоя, облегчением боли при ходьбе и сидении.
Одновременно со снижением высоты межпозвонкового диска происходят инклинация суставных отростков позвонков, уменьшение и деформация площади межпозвонковых отверстий с развитием дегенерации хряща, реактивного синовита и ростом краевых остеофитов. Болевой синдром может иметь несколько причин: остеоартроз фасеточных суставов, механическая блокада фасеточного сустава синовиальной оболочкой, динамическая и статическая компрессия корешка нерва дегенеративно-измененным суставом.

Стеноз позвоночного канала
Стеноз позвоночного канала (рис. 3, 4) чаще встречается в поясничном отделе позвоночника, может быть врожденным, но в основном это приобретенное сужение центральной части позвоночного канала, латерального кармана, т.е. корешкового канала или межпозвонкового отверстия с компрессией корешков конского хвоста и спинальных корешков. Он формируется гипертрофическим разрастанием краевой поверхности дугоотростчатых суставов, протрузией межпозвонковых дисков, задними остеофитами, спондилолистезом и гипертрофией желтой связки, в том числе и отложением кристаллов кальция. Заболевание чаще развивается у лиц пожилого возраста и обусловливает устойчивое уменьшение объема позвоночного канала на этом уровне.
22.jpg23.jpg

Характерное клиническое проявление поясничного стеноза – нейрогенная перемежающаяся хромота. Боль возникает в одной или обеих ногах при ходьбе, локализуясь выше или ниже уровня колена либо распространяясь на всю конечность. Иногда отмечается ощущение тяжести в ногах, усталости. В покое боль не выражена, в анамнезе часто имеются указания на наличие боли в спине.
В диагностическом плане информативны ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания, уменьшение боли при наклоне вперед после ходьбы, ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 м. Пациенты испытывают затруднения при необходимости стоять прямо, принимая типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. Рентгенография позволяет подтвердить подозрение на сужение спинального канала. У 50% больных с двусторонней симптоматикой обнаруживается дегенеративный спондилолистез, у 50% пациентов с односторонней симптоматикой – поясничный сколиоз. Проведение миелографии нередко затрудняется ввиду отсутствия пространства для введения контрастного вещества в узкий канал. Поскольку миелографического исследования недостаточно для выяснения природы стеноза, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника. Данные методы позволяют выявить сужение центрального канала в сочетании со стенозом корешковых каналов, нередко изменения обнаруживаются на нескольких уровнях. Наличие широкого позвоночного канала исключает диагноз нейрогенной хромоты.
Диагностически важно ограничение разгибания в поясничном отделе при нормальном сгибании.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 532
Предыдущая статьяАльфа-липоевая кислота в лечении полинейропатий
Следующая статьяДиагностика поражения вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва (VIII черепной нерв)

Поделиться ссылкой на выделенное