Спонтанное рецидивирующее головокружение: вопросы дифференциальной диагностики №01 2018

Неврология Газета невролога - Спонтанное рецидивирующее головокружение: вопросы дифференциальной диагностики

Для цитированияСкрыть список
Спонтанное рецидивирующее головокружение: вопросы дифференциальной диагностики. Газета невролога. 2018; 01: 
Поликлиническому врачу едва ли не ежедневно приходится дифференцировать разные формы головокружения. Причина этого не только в большой распространенности вестибулярных заболеваний – самой частой причины головокружения, но и в многозначности самого термина, которым пациенты нередко называют совсем разные ощущения: от чувства мнимого вращения или движения окружающих предметов (истинное головокружение) до слабости, предобморочного состояния и неустойчивости. На наши вопросы о том, как дифференцировать разные виды головокружения, ответил ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук Максим Валерьевич Замерград.

– Максим Валерьевич, пациенты с головокружениями по-разному описывают свои ощущения. И первое, что приходится делать врачу, услышав жалобу на головокружение, – устанавливать, какие именно ощущения больной называет головокружением. Как дифференцировать разные формы головокружения?
– Характерные особенности вестибулярного головокружения – ощущение движения окружающих предметов или самого больного в пространстве, тошнота и рвота, сопутствующие головокружению, а также неустойчивость. В отличие от вестибулярного головокружения, псевдоголовокружение, которое может быть следствием психических нарушений (например, панических атак), соматических заболеваний (например, липотимических состояний) или неврологических расстройств (например, мозжечковой сенситивной атаксии), как правило, не сопровождается иллюзией подвижности окружающих предметов, неустойчивостью или тошнотой и рвотой.
Вестибулярное головокружение может быть следствием многочисленных и весьма разнородных по своей этиологии и патофизиологии заболеваний вестибулярной системы.
В практических целях для облегчения дифференциальной диагностики принято делить головокружение на несколько групп: рецидивирующее позиционное, спонтанное впервые возникшее, спонтанное рецидивирующее и хроническое.
Пациенты со спонтанным рецидивирующим головокружением часто обращаются к неврологу или оториноларингологу. Причем если с приступом впервые возникшего головокружения пациенты обычно бывают госпитализированы, то при рецидивирующем головокружении они чаще наблюдаются у поликлинического врача.

– Каковы причины спонтанного рецидивирующего головокружения?
– Причины спонтанного рецидивирующего головокружения достаточно разнообразны. Однако чаще всего причиной такого головокружения становятся два заболевания: болезнь Меньера (БМ) и мигрень. На начальном этапе эти заболевания имеют много общего, и их дифференциальная диагностика может быть весьма сложной, так что установить правильный диагноз помогает лишь динамическое наблюдение.

– Как проявляется мигрень-ассоциированное головокружение?
Проявления мигрень-ассоциированного головокружения крайне разнообразны. Наиболее типичными считаются случаи, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, сопровождающегося неустойчивостью и мигренозной головной болью. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже – более суток. В период приступа помимо головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и фонофобия. Головокружение уменьшается постепенно, при этом изменения положения головы могут на время усиливать головокружение. Важным отличием головокружения при мигрени от другого распространенного вестибулярного расстройства – доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения – является то, что в первом случае симптомы не исчезают и в покое, тогда как во втором головокружение появляется лишь в ответ на движения головы. Шум или звон в ушах, снижение слуха для мигрень-ассоциированного головокружения нехарактерны.

– Максим Валерьевич, существуют ли диагностические критерии мигрень-ассоциированного головокружения?
– Да, диагностические критерии мигрень-ассоциированного головокружения разработаны совместно Международным обществом головной боли и Обществом Барани. Согласно этим критериям о достоверном мигрень-ассоциированном головокружении можно говорить при сочетании следующих признаков:
1) не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 мин до 72 ч;
2) наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества головной боли;
3) один или несколько симптомов во время по меньшей мере 50% приступов головокружения: мигренозная головная боль, фото- или фонофобия, зрительная аура;
4) отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.

– Максим Валерьевич, как Вы сказали, еще одной причиной спонтанного рецидивирующего головокружения является БМ. Каковы патогномоничные признаки этого заболевания?
– БМ – идиопатическое заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости. В связи с тем, что головокружение при БМ обычно сочетается со слуховыми расстройствами (тугоухостью или шумом в ухе), такие больные чаще обращаются на прием к оториноларингологу. Однако и в неврологической практике пациенты с БМ встречаются регулярно.
Клиническая картина БМ характеризуется следующими четырьмя проявлениями: приступами вестибулярного головокружения, прогрессирующим снижением слуха, флуктуирующим шумом в ухе и ощущением распирания или давления в ухе. Приступ головокружения продолжается до нескольких часов, сопровождается тошнотой и рвотой, возникает в любое время суток. Предвестниками приступа в некоторых случаях бывают усиление шума и ощущения распирания в ухе. Заболевание имеет хроническое течение. Со временем снижение слуха нарастает, а приступы урежаются и могут совсем прекратиться. Однако на место приступов головокружения могут прийти эпизоды внезапных падений – так называемые кризы Тумаркина, или вестибулярные дроп-атаки. Кризы Тумаркина связывают с внезапным изменением давления эндолимфы в преддверии лабиринта с деформацией отолитовых рецепторов и резким падением мышечного тонуса.
Помимо БМ выделяют другое состояние, клиническая картина которого очень напоминает таковую при БМ. В некоторых случаях приступы головокружения возникают у пациентов через много лет после развития острой нейросенсорной тугоухости. Полагают, что в основе головокружения также лежит эндолимфатический гидропс. Однако в этом случае он развивается вторично, вследствие атрофии или фиброзной облитерации системы, обеспечивающей резорбцию эндолимфы из перепончатого лабиринта. В таком случае говорят об отсроченном эндолимфатическом гидропсе, или о синдроме Меньера.

– Каковы диагностические критерии БМ?
– Согласно современным диагностическим критериям о достоверной БМ можно говорить при сочетании следующих условий:
1) приступы головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч;
2) снижение слуха на низких и средних частотах, подтвержденное аудиометрией;
3) флуктуация интенсивности шума, ощущения распирания в ухе и выраженности тугоухости.

– В чем заключается лечение мигрень-ассоциированного головокружения и БМ?
Лечение и профилактика мигрень-ассоциированного головокружения в целом осуществляются в соответствии с теми же принципами, которые существуют при обычной мигрени. Для купирования приступов используются нестероидные противовоспалительные препараты, триптаны, препараты дигидроэрготамина, бензодиазепины, для профилактики – b-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, ацетазоламид, антагонисты кальция, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антиконвульсанты (ламотриджин и топирамат). Тем не менее эффективность ни одного из этих лекарственных средств для профилактики именно мигрень-ассоциированного головокружения не изучалась в соответствии с принятыми на сегодняшний день правилами доказательной медицины.
Лечение БМ заключается в купировании и профилактике приступов головокружения. Для купирования приступа применяют вестибулярные супрессанты (например, дименгидринат 50 мг 2–3 раза в сутки, прометазин 50 мг внутримышечно, диазепам 10 мг внутримышечно) и противорвотные средства (тиэтилперазин 6,5 мг в ректальных свечах или внутримышечно, метоклопрамид 10 мг внутримышечно). Для профилактики рецидивов заболевания рекомендуют бессолевую диету и длительный прием бетагистина дигидрохлорида в дозе 48 мг/сут. Есть данные о большей эффективности высоких доз бетагистина дигидрохлорида (48 мг 3 раза в сутки), однако соответствующие исследования пока не закончены, и окончательного заключения о целесообразности и безопасности применения высоких доз этого препарата при БМ пока нет. В некоторых случаях рекомендуют использовать диуретики, однако данных, подтверждающих их эффективность при БМ, пока недостаточно.
Еще одним препаратом для профилактики приступов при БМ является Вазобрал, представляющий собой комбинацию a-дигидроэргокриптина и кофеина. Кофеин ускоряет всасывание алкалоида a-дигидроэргокриптина в кишечнике, увеличивая его биодоступность.

– Как действует Вазобрал?
– Действие Вазобрала основано на его активности в отношении a1- и a2-адренорецепторов сосудов, способности оказывать стимулирующее воздействие на дофаминергические и серотонинергические рецепторы центральной нервной системы. Профилактический эффект Вазобрала осуществлялся как за счет снижения частоты приступов БМ, так и за счет уменьшения продолжительности атак и интенсивности головокружения.

– Максим Валерьевич, как назначается препарат?
– Вазобрал выпускается в таблетках. В 1 таблетке содержится 4 мг a-дигидроэргокриптина и 40 мг кофеина. Назначают Вазобрал по 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды, оптимальная продолжительность курса лечения – 3 мес.

– 3 мес – это достаточно длительный срок. Препарат должен хорошо переноситься пациентом.
– Вазобрал хорошо переносится, о чем свидетельствуют клинические исследования по оценке результатов лечения около 6 тыс. больных. Кстати, следует отметить, что Вазобрал также используется при снижении умственной активности, нарушениях внимания и памяти вследствие хронической цереброваскулярной недостаточности.

– Есть ли еще какие-то заболевания, которые проявляются рецидивирующими спонтанными головокружениями?
– Да, среди редких причин можно выделить перилимфатическую фистулу, которая представляет собой патологическое сообщение между перилимфатическим пространством внутреннего уха и пневматизированными участками среднего уха. Формирующееся сообщение между полостью среднего уха и перилимфатическим пространством приводит к тому, что воздух из среднего уха проникает во внутреннее ухо, а перилимфа попадает в среднее ухо. Наиболее частая причина формирования перилимфатической фистулы – черепная травма с переломом височной кости.
Нередко больным с головокружением, в том числе рецидивирующим, ставят диагноз вертебрально-базилярной недостаточности. Несмотря на несомненную важность врачебной настороженности в отношении цереброваскулярных заболеваний, следует сказать, что повторяющееся головокружение, не сопровождающееся другими неврологическими нарушениями (например, диплопией, бульбарными расстройствами или парезами) редко бывает вызвано сосудистой патологией головного мозга. Значительно чаще рецидивирующее спонтанное головокружение бывает проявлением различных несосудистых заболеваний, самыми частыми из которых являются мигрень и БМ.

– Максим Валерьевич, спасибо.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 305
Предыдущая статьяОсобенности сбора неврологического анамнеза и жалоб у пожилых пациентов
Следующая статьяКогнитивные функции и их нарушения

Поделиться ссылкой на выделенное