Case study – аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии №01 2019

Неврология Газета невролога - Case study – аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии

Номера страниц в выпуске:6
Для цитированияСкрыть список
Case study – аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии. Неврологическая газета. 2019; 01: 6
Пациент Ш., 65 лет, обратился с жалобами на головную боль, опущение верхнего века слева, двоение при взгляде прямо, вниз и вверх, нарушение подвижности левого глазного яблока, отклонение его кнаружи. 
Из анамнеза известно, что заболел остро, когда появились интенсивные боли в затылочной области и шее, отмечал повышение систолического артериального давления до 180 мм рт. ст., заметил птоз верхнего века слева. Спустя неделю возникло двоение, что и послужило поводом обращения к врачу.
Анамнез жизни: пациент имеет длительный стаж курения (более 20 лет), страдает гипертонической болезнью III стадии, артериальной гипертензией 3-й степени с риском сердечно-сосудистых осложнений 4-й степени, имеет постоянную форму фибрилляции предсердий, стенозы обеих внутренних сонных артерий (справа – до 65%, слева – до 75%), хроническую обструктивную болезнь легких. За 1 год до возникших жалоб пациент перенес аорто-бедренное шунтирование справа. Кроме того, за 1,5 года до данного обращения развился приступ острой головной боли, сопровождающийся рвотой. Пациент был госпитализирован, выставлен диагноз «субарахноидальное кровоизлияние» (САК), но от дальнейшего обследования и лечения больной категорически отказался.
Screenshot_6.pngВ неврологическом статусе был выявлен легкий экзофтальм с обеих сторон, птоз верхнего века слева до середины зрачка, глазные щели D>S, анизокория (зрачки S>D), отсутствие прямой и содружественной реакции левого зрачка на свет, отсутствие движений левого глазного яблока вверх, вниз и кнутри, снижение корнеального рефлекса слева. Нарушений функции мимических мышц, слуха, глотания, фонации и артикуляции выявлено не было. Объем активных и пассивных движений в конечностях, мышечный тонус и мышечная сила соответствовали физиологической норме, сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, нарушений чувствительности и расстройств координаторной сферы не выявлено. Менингеальные и патологические стопные знаки отсутствовали.
Таким образом, клиническая симптоматика была представлена симптомами поражения глазодвигательного, блокового и I ветви тройничного нерва слева. Для уточнения этиологии поражения черепных нервов пациенту были выполнены КТ-ангиография и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (рис. 1, 2).
На основании полученных результатов исследований выставлен диагноз: зеркальные мешотчатые аневризмы коммуникантных сегментов левой и правой внутренней сонной артерии (ВСА).
В дальнейшем было проведено оперативное лечение в нейрохирургическом отделении: внутрисосудистая эмболизация аневризмы коммуникантного сегмента ВСА слева, а спустя 6 мес проведена аналогичная операция справа. Полностью глазодвигательные функции левого глазного яблока восстановлены не были, но спустя 8 мес двоение значительно уменьшилось, отмечалось увеличение амплитуды движений левого глазного яблока кнаружи, частично регрессировал птоз.

В чем важность данного клинического примера?

Screenshot_7.pngОписанный случай представляет интерес для своевременного выявления причины офтальмопареза на этапе первичного обращения к специалисту-неврологу и раннего определения объема диагностических процедур. Ввиду высокой летальности и инвалидизации пациентов вследствие САК необходимы своевременная консультация нейрохирурга и офтальмолога, а также выполнение компьютерной томографии (КТ), МРТ. Это обязывает невролога своевременно заподозрить церебральную аневризму (ЦА) при клиническом осмотре и направить диагностический процесс в нужное русло.

Обсуждение случая

ЦА – основная причина нетравматических  САК, которые зачастую приводят к летальному исходу. Наиболее распространенная локализация ЦА – супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, аневризмы при таком расположении могут манифестировать глазодвигательными расстройствами. 
Аневризмы коммуникантного сегмента ВСА – одна из самых частых причин одностороннего офтальмопареза. Односторонний парез глазодвигательных мышц в сочетании с отсутствием реакции зрачка на свет, по мнению ряда авторов, является ранним симптомом, патогномоничным для аневризмы. 
Анатомически парасимпатические волокна, обеспечивающие сужение зрачка, проходят вдоль дорсомедиальной поверхности глазодвигательного нерва, поэтому так легко подвергаются компрессии при росте аневризм задней соединительной артерии ВСА. Однако, если аневризма начинает компримировать глазодвигательный нерв в точке, где парасимпатических волокон нет, функции зрачка могут быть сохранены. В первые часы развития окуломоторных расстройств зрачковая иннервация остается интактной, необходимо осматривать пациента через 24–48 ч, так как расширение зрачка и утрата реакции зрачка на свет при аневризмах возникают отсроченно. Следует иметь в виду, что одной из частых причин офтальмопареза может быть диабетическая невропатия, однако при этом зрачковые функции страдают редко, так как диабетическое ишемическое повреждение затрагивает преимущественно лишь сердцевину нерва, поэтому расположенные по периферии пупилломоторные волокна не страдают. Офтальмопарез, вызванный поражением ядер глазодвигательных нервов на уровне ствола головного мозга, практически никогда не проявляется изолированно, сопровождается глазодвигательными расстройствами с обеих сторон и характеризуется сопутствующими «симптомами по соседству». Поражения внутримозгового корешка глазодвигательного нерва, как правило, сопровождаются альтернирующими симптомами. Поскольку неврологический дефицит в обоих случаях исчерпывался односторонним расстройством глазодвигательных функций, это топически соответствовало инфрануклеарному экстрацеребральному уровню поражения, именно тому участку, где глазодвигательный нерв прободает твердую мозговую оболочку и ложится в наружную стенку пещеристой пазухи снаружи от ВСА, рядом с блоковым нервом (IV пара) и I, II ветвями тройничного нерва пары (V пара). Это и есть та локализация патологического процесса, при которой возможно вовлечение в процесс всех вышеперечисленных нервов. Патология в области верхней глазничной щели была исключена ввиду сохранной функции отводящего нерва (VI пара), а интактность зрительного нерва (II пара) исключила вариант локализации патологического процесса в области орбиты. 

Источник информации: Алексеева Т.М., 
Назинкина Ю.В., Косачев В.Д. и др. Аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии 
в практике невролога (описание клинических случаев). Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 101–4. 
DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.101-104
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 78
Предыдущая статьяЛегкая черепно-мозговая травма
Следующая статьяНетравматическое субарахноидальное кровоизлияние

Поделиться ссылкой на выделенное